针刺治疗重型颅脑损伤昏迷的研究进展
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)11-0055-01
脑外伤是各种工伤、车祸意外的常见损伤，重型颅脑损伤昏迷因其疗住院费用高、治疗周期长、疗效欠佳、预后差，对患者、家庭及社会带来很大的负担和影响，成为临床的难题，探讨中医针刺在重型颅脑损伤昏迷促醒治疗的进展，为临床提供治疗思路。
1脑外伤昏迷机制
原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑水肿、颅内压升高、氧自由基损伤等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可加重原发性脑损伤的病理改变。脑细胞受损后处于抑制休眠状态，导致意识、肢体感觉、运动障碍。现代医学研究证明脑干网状上行激活系统对维持动物觉醒有十分重要的作用。通过非特异性投射系统将来自脑干网状结构的上行冲动弥散地投射到大脑皮层的各层中，维持大脑皮层细胞的兴奋，使人与动物处于觉醒状态。若损伤脑干网状结构、轴索、大脑皮层等可以破坏脑干网状激活系统，感觉的传导及中枢整合过程失去的调节，兴奋受抑制，从而处于昏迷状态。
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2针灸治疗的机理
此症的病机在祖国医学巨著《医宗金鉴》及《外科正宗》中均认为是痪血内停，疲血不去则清窍蒙蔽，新血不生则气血不行，气机紊乱，络阻窍闭所致[1]。治宜活血祛瘀，开窍醒神。经络是人体气血运行、联络脏腑、沟通内外串通上下的通路，针灸能舒通经络、运行气血、调和阴阳[2]作用，调控生理、病理及脏腑功能。有研究表明针刺治疗可直接扩张脑血管，增加脑缺血区氧气和血流的供应，激活脑干-网状系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒，并能降颅内压作用和改善脑组织血流量，促进脑循环和脑功能的恢复[3]。醒脑开窍法是石学敏院士1972创立并推广施行的治疗脑血管意外损伤的方法，特别针对蒙蔽脑窍致“窍闭神匿，神不导气”的意识障碍患者。重型颅脑损伤后脑觉醒功能障碍与脑血管意外意识障碍机制相近，治疗方法也应相通。醒脑开窍针刺法的主穴为人中、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包经之络穴，有养心安神、疏通气血之功。人中为督脉、手足阴阳之合穴。督脉起与胞中，上行入脑达巅，故泻人中可调督脉，开窍启闭以健脑宁神。三阴交系足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾经之交会，该穴有补肾滋阴生髓的功能。髓主精，精生髓，脑为髓海，髓海有余于脑有益[4]。极泉、尺泽、委中可疏通经络、运行气血，改善肢体运动功能。
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3针刺促醒临床应用
侯可强等[5]应用醒脑开窍针刺法治疗重型颅脑损伤昏迷，治疗组患者临床疗效及功能预后良好的例数、百分率与对照组比较有显著差异(P<0.01)，临床疗效及功能预后重残的例数和百分率与对照组比较有差异(P<0.05)。杨博等[2]高压氧配合针刺重型颅脑损伤昏迷患者，对照组给予神经外科常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗的基础上施以高压氧配合针刺治疗，针刺采用石学敏院士创立的醒脑开窍法。选取：人中、印堂、双侧内关和曲泽、双侧三阴交配百会、四神聪、涌泉等，分别于治疗前、1个疗程后及3个疗程后进行GCS评分及促醒率的观察，1个疗程后治疗组的促醒率为36.4%，对照组为6.7%；3个疗程后治疗组的促醒率为86.7%，对照组为46.7%。涂小华等[6]将102例重型颅脑损伤患者随机分为针刺组和电刺激组，每组51例。在神经外科常规治疗护理基础上，针刺组给予针刺治疗，穴取水沟、内关、三阴交为主；电刺激组给予功能性电刺激(FES)，选择性地刺激患侧上肢肌肉。30天后比较两组的昏迷转清醒率、苏醒时间及临床疗效。结果：针刺组患者昏迷转清醒率为82.4%，高于电刺激组的56.9%(P<0.01)，针刺组苏醒时间较电刺激组明显缩短(P<0.01)，临床疗效亦明显优于电刺激组(P<0.01)。丁晶[7]等选取60例重症颅脑损伤昏迷患者，分为针刺治疗组和对照组，分两疗程治疗。结果表明第1疗程后治疗组患者的GCS评分10.93±3.44评分明显优于对照组8.93±3.41(P<0.05)；第2疗程后治疗组患者的GOS评分3.67±1.12、语言3.33±0.99与运动功能4.13±1.07均明显优于对照组GOS评分2.67±0.08、语言2.27±1.03与运动功能2.70±1.29(P<0.05)，有统计学意义。冯仁梅[8]将84例颅脑损伤患者(GCS≤8)分为针刺治疗组44例，对照组40例，结果针刺治疗组预后恢复有效为86%，显著高于对照组62%(P<0.01)，两组死亡率差异无显著性意义(P>0.05)。观察组1个月内清醒38例，对照组20例(P<0.01)。彭璠[9]等将重型颅脑损伤昏迷患者随机分成观察组(29例)和对照组(27例)，两组均予常规西医治疗，观察组在此基础上加用以内关为主穴的持续电针治疗1个月后苏醒率为72.4%，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；苏醒时间与对照组相比明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗3个月后苏醒率为86.2%，与对照组相比，差异没有统计学意义(P>0.05)，苏醒时间与对照组相比明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组能明显缩短患者苏醒时间。
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4小结
颅脑损伤引起脑觉醒功能障碍的原因为脑干、皮质、轴索、丘脑、下丘脑的受损[6]。研究表明针刺疗法可以缓解脑血管痉挛，抑制血小板聚齐，改善微循环，使组织灌流量增加，减轻缺血缺氧状态；提高其Na+、K+、Mg2+及Ca2+-ATP酶的活性，减轻钙超载，避免神经细胞继发性损害；提高脑外伤患者脑组织中多巴胺(DA)、肾上腺素(N)、去甲肾上腺素(NE)神经递质含量，提高肾上腺能神经的活性，增强中枢NE的代谢，进而促进大脑皮质能量代谢，减轻其自由基反应，减少再灌注损伤，保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展，促进半暗带组织功能恢复，以促进脑功能的恢复[10]。使脑干-网状上行激活系统兴奋性增加，向大脑皮层的投射功能逐渐恢复，改善觉醒状况，使昏迷患者近早清醒[2]。尽管针刺已经成为重型颅脑损伤昏迷的一种经济、有效治疗方法，但多数报道仍以临床经验总结为主，缺乏随机对照试验，针刺治疗有效疗程、最佳治疗间隔时间、最佳针刺时机、最佳施术时间、最佳有效刺激量、最佳针刺频率等参数缺乏统一标准。因此我们在今后对重型颅脑损伤昏迷针刺促醒的研究应探讨出最佳方案，着重于建立一套简便、实用、可行性高的针刺手法量学操作标准，更好地指导临床工作。
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参考文献
[1]吴学群等.电针催醒治疗重型颅脑损伤昏迷30例[J].中国针灸，2005，25(3)：200
[2]杨博，滕进忠，黄春玲.高压氧配合针刺治疗重型颅脑损伤昏迷患者的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2011，22(1)：23-24
[3]陈永斌，黄李平，陈业强.活血开窍醒神法治疗重型颅脑损伤昏迷的临床研究[J].广西医科大学学报，2006，23(6)：943
[4]石学敏.醒脑开窍针刺法[M].天津科学技术出版社，1998.113
[5]侯可强，丁宁，何广云.早期应用醒脑开窍针刺法对重型颅脑损伤患者功能恢复的临床观察[J].中国中医药信息，2008，5(5)：72-73
, 百拇医药 [6]涂小华，何增义，符晓等.针刺治疗重型颅脑损伤脑觉醒功能障碍[J].中国针灸，2010年12月，30(12)：974-976
[7]丁晶，董国丰，宋英轩等.针刺治疗急性重型颅脑损伤临床疗效对比观察[J].中国针灸，2002，22(7)：445-446
[8]冯仁梅.醒脑开窍针法配合刺激性康复疗法用于重型颅脑损伤昏迷患者的促醒治疗[J].中国临床康复，2005，9(9)：172
[9]彭璠，陈泽奇，罗杰坤.持续电针为主促醒重型颅脑外伤昏迷患疗效观察[J].中国针灸，2010，30(6)：465-467
[10]彭璠，陈泽奇，罗杰坤.持续电针为主促醒重型颅脑外伤昏迷患者疗效观察[J].中国针灸，2010，30(6)：468, http://www.100md.com(王新平)
脑外伤是各种工伤、车祸意外的常见损伤，重型颅脑损伤昏迷因其疗住院费用高、治疗周期长、疗效欠佳、预后差，对患者、家庭及社会带来很大的负担和影响，成为临床的难题，探讨中医针刺在重型颅脑损伤昏迷促醒治疗的进展，为临床提供治疗思路。
1脑外伤昏迷机制
原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑水肿、颅内压升高、氧自由基损伤等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可加重原发性脑损伤的病理改变。脑细胞受损后处于抑制休眠状态，导致意识、肢体感觉、运动障碍。现代医学研究证明脑干网状上行激活系统对维持动物觉醒有十分重要的作用。通过非特异性投射系统将来自脑干网状结构的上行冲动弥散地投射到大脑皮层的各层中，维持大脑皮层细胞的兴奋，使人与动物处于觉醒状态。若损伤脑干网状结构、轴索、大脑皮层等可以破坏脑干网状激活系统，感觉的传导及中枢整合过程失去的调节，兴奋受抑制，从而处于昏迷状态。
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2针灸治疗的机理
此症的病机在祖国医学巨著《医宗金鉴》及《外科正宗》中均认为是痪血内停，疲血不去则清窍蒙蔽，新血不生则气血不行，气机紊乱，络阻窍闭所致[1]。治宜活血祛瘀，开窍醒神。经络是人体气血运行、联络脏腑、沟通内外串通上下的通路，针灸能舒通经络、运行气血、调和阴阳[2]作用，调控生理、病理及脏腑功能。有研究表明针刺治疗可直接扩张脑血管，增加脑缺血区氧气和血流的供应，激活脑干-网状系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒，并能降颅内压作用和改善脑组织血流量，促进脑循环和脑功能的恢复[3]。醒脑开窍法是石学敏院士1972创立并推广施行的治疗脑血管意外损伤的方法，特别针对蒙蔽脑窍致“窍闭神匿，神不导气”的意识障碍患者。重型颅脑损伤后脑觉醒功能障碍与脑血管意外意识障碍机制相近，治疗方法也应相通。醒脑开窍针刺法的主穴为人中、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包经之络穴，有养心安神、疏通气血之功。人中为督脉、手足阴阳之合穴。督脉起与胞中，上行入脑达巅，故泻人中可调督脉，开窍启闭以健脑宁神。三阴交系足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾经之交会，该穴有补肾滋阴生髓的功能。髓主精，精生髓，脑为髓海，髓海有余于脑有益[4]。极泉、尺泽、委中可疏通经络、运行气血，改善肢体运动功能。
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3针刺促醒临床应用
侯可强等[5]应用醒脑开窍针刺法治疗重型颅脑损伤昏迷，治疗组患者临床疗效及功能预后良好的例数、百分率与对照组比较有显著差异(P<0.01)，临床疗效及功能预后重残的例数和百分率与对照组比较有差异(P<0.05)。杨博等[2]高压氧配合针刺重型颅脑损伤昏迷患者，对照组给予神经外科常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗的基础上施以高压氧配合针刺治疗，针刺采用石学敏院士创立的醒脑开窍法。选取：人中、印堂、双侧内关和曲泽、双侧三阴交配百会、四神聪、涌泉等，分别于治疗前、1个疗程后及3个疗程后进行GCS评分及促醒率的观察，1个疗程后治疗组的促醒率为36.4%，对照组为6.7%；3个疗程后治疗组的促醒率为86.7%，对照组为46.7%。涂小华等[6]将102例重型颅脑损伤患者随机分为针刺组和电刺激组，每组51例。在神经外科常规治疗护理基础上，针刺组给予针刺治疗，穴取水沟、内关、三阴交为主；电刺激组给予功能性电刺激(FES)，选择性地刺激患侧上肢肌肉。30天后比较两组的昏迷转清醒率、苏醒时间及临床疗效。结果：针刺组患者昏迷转清醒率为82.4%，高于电刺激组的56.9%(P<0.01)，针刺组苏醒时间较电刺激组明显缩短(P<0.01)，临床疗效亦明显优于电刺激组(P<0.01)。丁晶[7]等选取60例重症颅脑损伤昏迷患者，分为针刺治疗组和对照组，分两疗程治疗。结果表明第1疗程后治疗组患者的GCS评分10.93±3.44评分明显优于对照组8.93±3.41(P<0.05)；第2疗程后治疗组患者的GOS评分3.67±1.12、语言3.33±0.99与运动功能4.13±1.07均明显优于对照组GOS评分2.67±0.08、语言2.27±1.03与运动功能2.70±1.29(P<0.05)，有统计学意义。冯仁梅[8]将84例颅脑损伤患者(GCS≤8)分为针刺治疗组44例，对照组40例，结果针刺治疗组预后恢复有效为86%，显著高于对照组62%(P<0.01)，两组死亡率差异无显著性意义(P>0.05)。观察组1个月内清醒38例，对照组20例(P<0.01)。彭璠[9]等将重型颅脑损伤昏迷患者随机分成观察组(29例)和对照组(27例)，两组均予常规西医治疗，观察组在此基础上加用以内关为主穴的持续电针治疗1个月后苏醒率为72.4%，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；苏醒时间与对照组相比明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗3个月后苏醒率为86.2%，与对照组相比，差异没有统计学意义(P>0.05)，苏醒时间与对照组相比明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组能明显缩短患者苏醒时间。
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4小结
颅脑损伤引起脑觉醒功能障碍的原因为脑干、皮质、轴索、丘脑、下丘脑的受损[6]。研究表明针刺疗法可以缓解脑血管痉挛，抑制血小板聚齐，改善微循环，使组织灌流量增加，减轻缺血缺氧状态；提高其Na+、K+、Mg2+及Ca2+-ATP酶的活性，减轻钙超载，避免神经细胞继发性损害；提高脑外伤患者脑组织中多巴胺(DA)、肾上腺素(N)、去甲肾上腺素(NE)神经递质含量，提高肾上腺能神经的活性，增强中枢NE的代谢，进而促进大脑皮质能量代谢，减轻其自由基反应，减少再灌注损伤，保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展，促进半暗带组织功能恢复，以促进脑功能的恢复[10]。使脑干-网状上行激活系统兴奋性增加，向大脑皮层的投射功能逐渐恢复，改善觉醒状况，使昏迷患者近早清醒[2]。尽管针刺已经成为重型颅脑损伤昏迷的一种经济、有效治疗方法，但多数报道仍以临床经验总结为主，缺乏随机对照试验，针刺治疗有效疗程、最佳治疗间隔时间、最佳针刺时机、最佳施术时间、最佳有效刺激量、最佳针刺频率等参数缺乏统一标准。因此我们在今后对重型颅脑损伤昏迷针刺促醒的研究应探讨出最佳方案，着重于建立一套简便、实用、可行性高的针刺手法量学操作标准，更好地指导临床工作。
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参考文献
[1]吴学群等.电针催醒治疗重型颅脑损伤昏迷30例[J].中国针灸，2005，25(3)：200
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[7]丁晶，董国丰，宋英轩等.针刺治疗急性重型颅脑损伤临床疗效对比观察[J].中国针灸，2002，22(7)：445-446
[8]冯仁梅.醒脑开窍针法配合刺激性康复疗法用于重型颅脑损伤昏迷患者的促醒治疗[J].中国临床康复，2005，9(9)：172
[9]彭璠，陈泽奇，罗杰坤.持续电针为主促醒重型颅脑外伤昏迷患疗效观察[J].中国针灸，2010，30(6)：465-467
[10]彭璠，陈泽奇，罗杰坤.持续电针为主促醒重型颅脑外伤昏迷患者疗效观察[J].中国针灸，2010，30(6)：468, http://www.100md.com(王新平)