全科医学中的心理健康病案研究(十三)
【关键词】双相情感障碍；躁狂；抑郁；妊娠；全科医学；精神卫生服务
安娜？布朗，24岁的已婚妇女，没有孩子，在一家餐馆做兼职厨师。1年前，在第一次躁狂(mania)发作后，她被诊断为双相情感障碍(bipolar affective disorder)。她刚刚发现自己已经怀孕20周，并停用了治疗情感障碍的锂剂。她丈夫带她来诊所看病，他很担心她的双相情感障碍会复发。
其他病史
安娜5个月前第二次躁狂发作，之前她停用了锂剂，因为她认为自己没有病。这次复发的特征是性的去抑制化(sexual disinhibition，她对餐馆的男性顾客做出不适宜的性评论)、夸大妄想(她相信自己不久将成为世界闻名的厨师)以及冒险行为(包括在高速公路上不守规矩地飙车)。这些行为与她1年前第一次发作的行为很相似。她的家族中有人患双相情感障碍(她的父亲和叔叔)。她没有药物滥用史，也没有明显的药物副作用。在使用锂剂的时候，她的情绪比较稳定。
体 检
安娜的穿着打扮得体，在交谈过程中心情不错。她丈夫看上去很焦虑。她的情绪看上去是正常的，心情既不高昂也不忧郁，也没有言语压力。她没有古怪的或异常的思想内容，也否认有任何感知障碍。因此，心理状态检查是正常的。此外她一直坚持认为自己没有精神疾病，也认为自己不用吃药。她还说她知道锂剂会损伤她的胎儿，所以怀孕后就不再用锂剂。 躯体检查没有异常发现。没有足部水肿，血压110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿常规检查正常，剑突与耻骨距离20 cm。体检结果不提示有甲状腺肿或甲状腺机能减退的征象。
提 问
问题1：如果她不重新开始服药，可能会发生什么？
问题2：如果她现在重新开始使用锂剂，会给胎儿带来什么危险？
问题3：在怀孕前20周她使用锂剂，胎儿是否已经暴露在哪些危险中？你应该做哪些检查？
问题4：在孕期和产后可以采用哪些治疗措施？
问题解答
问题1的解答
安娜的病史提示，她一年内有2次躁狂发作。这种发作频率提示她可能有更多的发作，她应该通过服药来预防心理障碍的再次发生。通常的建议是，如果发生过2次或更多的发作(无论抑郁还是躁狂)，或第一次发作很严重，就要维持需要的药量。此外，她以前曾经突然停用锂剂。突然停用锂剂所导致的复发危险，特别是对于躁狂来说，会明显地增加；而在几个月内缓慢减少药量的做法，所导致的复发危险就比较低[1]。
问题2的解答
现在安娜怀孕20周，如果她现在重新开始使用锂剂，如果血清锂的水平维持在治疗范围(0.6～1.0 mmol/L)，则对胎儿的危险很小。曾有报告显示新生儿甲状腺肿、早产或出生体质量高于妊娠月份的病例[2]。
问题3的解答
安娜怀孕前20周使用锂剂对胎儿的主要危险是先天畸形。研究表明，会增加Ebstein畸形的危险。这类心血管畸形的发生率很低，在一般人群中发生率为0.005%，在妊娠前3个月使用锂剂的发生率则为0.01%～0.05%[2]。为了验证锂剂是否对安娜的胎儿造成影响，应该给胎儿做高分辨超声检查和胎儿超声心动图。应该鼓励安娜补充叶酸，从而降低胎儿畸形的危险，这也是所有孕妇的常规预防方法。
问题4的解答
对安娜来说，最重要的优先措施是重新开始服药，以避免她在怀孕期间发生双相情感障碍(特别是躁狂)的反复。因为她已经怀孕20周，所以应该重新开始使用锂剂(这时已经过了致畸危险期)，或者使用另外的情绪稳定剂(mood stabiliser)。在妊娠期间要尽量避免使用抗癫痫情绪稳定剂，如卡马西平和丙戊酸钠，因为它们存在的致畸危险可以延续到妊娠前3个月之后。第三种常用情绪稳定剂是非典型抗精神病药，最常用的是奥氮平。一项对奥氮平妊娠期间服用危险和疗效的比较结果表明，它的疗效(预防孕产期间疾病复发)远大于对母亲和胎儿的危险[3]。安娜的主要危险是超重，所以这会增加妊娠糖尿病的危险。因此，胎儿的主要危险还包括超重。
产后早期是患双相情感障碍妇女的高危时期。产后可以发生抑郁和躁狂，最大的危险是在产后最初几天出现躁狂反复。这段时间发病往往非常严重，而且治疗效果不好。因此，有必要在产后早期继续使用情绪稳定剂。选择奥氮平来替代锂剂的好处是奥氮平对安娜哺乳来说是安全的，可以在哺乳的同时持续服药。相反，如果母亲哺乳则不推荐使用锂剂，因为药物会浓缩在乳汁中，给婴儿造成锂中毒。因此如果安娜在孕期使用锂剂，而且还计划要哺乳的话，她需要在生产后换药。在这种情况下，需要对她进行密切监测，因为产后换药也会增加复发的危险。
如果有可能的话，应该让安娜在生产后在产科病房多住几天。这样可以对她的情绪进行密切监测，也可以观察到任何躁狂反复的迹象，让她能够得到比较好的睡眠和休息。如果她希望哺乳，要帮助她掌握哺乳的方法。出院后，还应该继续监测安娜的情绪，把监测作为双相情感障碍持续管理措施的一部分。
译者注
情绪稳定剂：对急性躁狂和(或)双相情感障碍抑郁的治疗及其预防发作的有效药物。
维持药物：对双相情感障碍的患者预防躁狂或抑郁周期发作的药物成分。, 百拇医药(Fiona Judd Grant Blashki Leon Piterman)
安娜？布朗，24岁的已婚妇女，没有孩子，在一家餐馆做兼职厨师。1年前，在第一次躁狂(mania)发作后，她被诊断为双相情感障碍(bipolar affective disorder)。她刚刚发现自己已经怀孕20周，并停用了治疗情感障碍的锂剂。她丈夫带她来诊所看病，他很担心她的双相情感障碍会复发。
其他病史
安娜5个月前第二次躁狂发作，之前她停用了锂剂，因为她认为自己没有病。这次复发的特征是性的去抑制化(sexual disinhibition，她对餐馆的男性顾客做出不适宜的性评论)、夸大妄想(她相信自己不久将成为世界闻名的厨师)以及冒险行为(包括在高速公路上不守规矩地飙车)。这些行为与她1年前第一次发作的行为很相似。她的家族中有人患双相情感障碍(她的父亲和叔叔)。她没有药物滥用史，也没有明显的药物副作用。在使用锂剂的时候，她的情绪比较稳定。
体 检
安娜的穿着打扮得体，在交谈过程中心情不错。她丈夫看上去很焦虑。她的情绪看上去是正常的，心情既不高昂也不忧郁，也没有言语压力。她没有古怪的或异常的思想内容，也否认有任何感知障碍。因此，心理状态检查是正常的。此外她一直坚持认为自己没有精神疾病，也认为自己不用吃药。她还说她知道锂剂会损伤她的胎儿，所以怀孕后就不再用锂剂。 躯体检查没有异常发现。没有足部水肿，血压110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿常规检查正常，剑突与耻骨距离20 cm。体检结果不提示有甲状腺肿或甲状腺机能减退的征象。
提 问
问题1：如果她不重新开始服药，可能会发生什么？
问题2：如果她现在重新开始使用锂剂，会给胎儿带来什么危险？
问题3：在怀孕前20周她使用锂剂，胎儿是否已经暴露在哪些危险中？你应该做哪些检查？
问题4：在孕期和产后可以采用哪些治疗措施？
问题解答
问题1的解答
安娜的病史提示，她一年内有2次躁狂发作。这种发作频率提示她可能有更多的发作，她应该通过服药来预防心理障碍的再次发生。通常的建议是，如果发生过2次或更多的发作(无论抑郁还是躁狂)，或第一次发作很严重，就要维持需要的药量。此外，她以前曾经突然停用锂剂。突然停用锂剂所导致的复发危险，特别是对于躁狂来说，会明显地增加；而在几个月内缓慢减少药量的做法，所导致的复发危险就比较低[1]。
问题2的解答
现在安娜怀孕20周，如果她现在重新开始使用锂剂，如果血清锂的水平维持在治疗范围(0.6～1.0 mmol/L)，则对胎儿的危险很小。曾有报告显示新生儿甲状腺肿、早产或出生体质量高于妊娠月份的病例[2]。
问题3的解答
安娜怀孕前20周使用锂剂对胎儿的主要危险是先天畸形。研究表明，会增加Ebstein畸形的危险。这类心血管畸形的发生率很低，在一般人群中发生率为0.005%，在妊娠前3个月使用锂剂的发生率则为0.01%～0.05%[2]。为了验证锂剂是否对安娜的胎儿造成影响，应该给胎儿做高分辨超声检查和胎儿超声心动图。应该鼓励安娜补充叶酸，从而降低胎儿畸形的危险，这也是所有孕妇的常规预防方法。
问题4的解答
对安娜来说，最重要的优先措施是重新开始服药，以避免她在怀孕期间发生双相情感障碍(特别是躁狂)的反复。因为她已经怀孕20周，所以应该重新开始使用锂剂(这时已经过了致畸危险期)，或者使用另外的情绪稳定剂(mood stabiliser)。在妊娠期间要尽量避免使用抗癫痫情绪稳定剂，如卡马西平和丙戊酸钠，因为它们存在的致畸危险可以延续到妊娠前3个月之后。第三种常用情绪稳定剂是非典型抗精神病药，最常用的是奥氮平。一项对奥氮平妊娠期间服用危险和疗效的比较结果表明，它的疗效(预防孕产期间疾病复发)远大于对母亲和胎儿的危险[3]。安娜的主要危险是超重，所以这会增加妊娠糖尿病的危险。因此，胎儿的主要危险还包括超重。
产后早期是患双相情感障碍妇女的高危时期。产后可以发生抑郁和躁狂，最大的危险是在产后最初几天出现躁狂反复。这段时间发病往往非常严重，而且治疗效果不好。因此，有必要在产后早期继续使用情绪稳定剂。选择奥氮平来替代锂剂的好处是奥氮平对安娜哺乳来说是安全的，可以在哺乳的同时持续服药。相反，如果母亲哺乳则不推荐使用锂剂，因为药物会浓缩在乳汁中，给婴儿造成锂中毒。因此如果安娜在孕期使用锂剂，而且还计划要哺乳的话，她需要在生产后换药。在这种情况下，需要对她进行密切监测，因为产后换药也会增加复发的危险。
如果有可能的话，应该让安娜在生产后在产科病房多住几天。这样可以对她的情绪进行密切监测，也可以观察到任何躁狂反复的迹象，让她能够得到比较好的睡眠和休息。如果她希望哺乳，要帮助她掌握哺乳的方法。出院后，还应该继续监测安娜的情绪，把监测作为双相情感障碍持续管理措施的一部分。
译者注
情绪稳定剂：对急性躁狂和(或)双相情感障碍抑郁的治疗及其预防发作的有效药物。
维持药物：对双相情感障碍的患者预防躁狂或抑郁周期发作的药物成分。, 百拇医药(Fiona Judd Grant Blashki Leon Piterman)