2型糖尿病患者社区精细化管理干预的效果评价(1)
摘 要 目的：探讨不同干预方法对糖尿病患者的管理效果，探索社区卫生服务中心对2型糖尿病患者的优化管理模式。方法：收治纳入社区慢病管理的2型糖尿病患者300例，随机分为干预组和对照组，各150例。干预组以全科医师一内分泌专家共同参与的健康管理团队(全一专团队)对糖尿病患者进行精细化管理，对照组采用全科医生常规的糖尿病一般管理模式。结果：干预后，干预组患者对糖尿病相关知识的掌握程度及空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯等较干预前有明显改善(P<0.05)，与对照组比较改善明显(P<0.05)。总胆固醇、低密度脂蛋白及体重指数干预后较干预前有明显改善(P<0.05)。结论：社区卫生资源联合综合医院技术优势，建立全科医生一内分泌专家团队，有利于提高全科医师的糖尿病管理能力，同时可提高患者对糖尿病相关知识的掌握程度，改善糖尿病患者血糖和糖化血红蛋白等相关代谢指标。
关键词 2型糖尿病；全一专团队；综合管理
经济发展引起的生活方式改变、老龄化和肥胖等因素，导致糖尿病患病率显著上升，并呈现年轻化趋势。《中国慢性病及其危险因素监测(2013)》的全国性调查数据表明，中国成人糖尿病患病率约10.9%，糖尿病前期的比率约35.7%[1]。我国居民糖尿病知晓率、治疗率、控制率低，引发多种并发症，致残、致死率高，带来沉重疾病负担，严重危害劳动人口健康，影响经济社会可持续发展[2]。上海市的研究发现，城市社区卫生服务中心实际上是糖尿病管理的薄弱环节：①血糖控制差，达标率仅10%，远低于综合性医院的达标率50%；②忽视并发症筛查，并发症发现晚，预后差；③缺乏糖尿病综合管理团队，导致糖尿病防治效能低下[3]。因此，需要探索有效的糖尿病管理模式，以提高社区糖尿病患者血糖控制达标率，为今后社区糖尿病科学管理提供改进依据。
“全一专团队”服务模式是由专科医师、社区全科医师、社区护士组成的团队，对患者进行膳食、运动、行为、自我管理等方面进行指导，进行全程规范的个体化干预，来管理疾病的一种方式。本研究选择杨浦区5家社区卫生服务中心的300例已签约家庭医生的2型糖尿病患者，依托“全一专联合”的技术支持策略和移动信息技术平台的支持，进行为期1年的糖尿病综合规范管理，探索社区卫生服务中心对2型糖尿病患者的优化管理模式，以期为今后杨浦区家庭医生对糖尿病患者进行强化管理提供依据。
资料与方法
2016年3月-2017年2月在杨浦区5家社区卫生服务中心遵循自愿参与的原则，筛选居住在本社区，并已建立健康档案和家庭医生签约的2型糖尿病患者300例，按随机数字表随机分成干预组和对照组。干预组男79例，女71例，平均年龄(58.6±12.2)岁。对照组男81例，女69例，平均年龄(58.9±10.5)岁。
入选标准：①依据1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病者；②年龄40～75岁；③签署知情同意书。
排除标准：①并存疾病：严重脏器功能不全(心、肺、肝、肾)、恶性肿瘤、脑血管意外急性期、严重眼底病变、老年痴呆、体内存在应激状态；②严重急、慢性糖尿病并发症：如严重感染、心衰、急性脑梗、酮症酸中毒未纠正期、糖尿病足；③有语言、行为、沟通和学习能力障碍，严重躯体疾病及精神障碍等；④预期生存时间<1年；⑤存在可能不依从或失访情况者。
方法：干预组实施精细化管理。①“全一专团队”：即以社区全科医师一综合医院内分泌专家共同参与的健康管理团队，提高家庭医生糖尿病防治技能。每个月进行1次随访，内分泌专家直接参与、指导糖尿病患者的全程连续管理；定期举行糖尿病健康教育专题讲座、发放宣传资料，堅持患者行为干预与药物治疗并重；建立社区与综合性医院双向转诊体系，对糖化血红蛋白(HbA1)>9%或发生严重并发症的患者转诊至内分泌科进一步诊治，病情稳定者返回社区并连续服务。②日常管理：门诊诊疗；每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、糖化血红蛋白，测量身高、体重、腰臀围，每0.5年检测肝肾功能、血脂谱等；填写随访卡。③门诊长处方：病情稳定一次性开具2～4周用药；④建立医患互动平台：关注家庭医生微信公众号，定期接收健康教育资讯；家庭医生联系电话；服务站点固定电话等。⑤个体化管理：制定个体化运动方案、饮食营养指导等。⑥参与糖尿病自我管理小组活动，进行同伴教育。⑦提供家属教育。对照组按照区疾控中心糖尿病管理要求予日常管理。每季度1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、糖化血红蛋白，测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝肾功能、血脂谱等；填写随访卡。
观察指标：①实验室指标：用罗氏230型全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbA1)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。②物理指标：测量身高、体重，计算体重指数(BMD；全自动血压仪测量血压，即收缩压(SBP)，舒张压(DBP)。③糖尿病相关知识问卷调查：问卷涉及糖尿病基础知识、饮食、运动、并发症等7方面内容。干预对照时间1年。
统计学方法：采用SPSS 17.0统计学方法进行统计检验。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
干预管理1年，干预组失访4例，完成研究者146例，管理率97.33%；对照组失访9例，完成研究者141例，管理率94.OO%。两组患者糖尿病相关代谢指标、血压变化及BMI见表l。
干预组糖尿病患者FPG、2hPBG、HbAi。、TG、SBP、DBP干预后较干预前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组在TC、LDL-C、BMI虽数值较低，但差异无统计学意义(P>0.05)；HDL-C较干预前稍有提高，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。, 百拇医药(蒋伟萍 韩君华 葛军 顾春光 朱磊 杨翠 王必莲)
关键词 2型糖尿病；全一专团队；综合管理
经济发展引起的生活方式改变、老龄化和肥胖等因素，导致糖尿病患病率显著上升，并呈现年轻化趋势。《中国慢性病及其危险因素监测(2013)》的全国性调查数据表明，中国成人糖尿病患病率约10.9%，糖尿病前期的比率约35.7%[1]。我国居民糖尿病知晓率、治疗率、控制率低，引发多种并发症，致残、致死率高，带来沉重疾病负担，严重危害劳动人口健康，影响经济社会可持续发展[2]。上海市的研究发现，城市社区卫生服务中心实际上是糖尿病管理的薄弱环节：①血糖控制差，达标率仅10%，远低于综合性医院的达标率50%；②忽视并发症筛查，并发症发现晚，预后差；③缺乏糖尿病综合管理团队，导致糖尿病防治效能低下[3]。因此，需要探索有效的糖尿病管理模式，以提高社区糖尿病患者血糖控制达标率，为今后社区糖尿病科学管理提供改进依据。
“全一专团队”服务模式是由专科医师、社区全科医师、社区护士组成的团队，对患者进行膳食、运动、行为、自我管理等方面进行指导，进行全程规范的个体化干预，来管理疾病的一种方式。本研究选择杨浦区5家社区卫生服务中心的300例已签约家庭医生的2型糖尿病患者，依托“全一专联合”的技术支持策略和移动信息技术平台的支持，进行为期1年的糖尿病综合规范管理，探索社区卫生服务中心对2型糖尿病患者的优化管理模式，以期为今后杨浦区家庭医生对糖尿病患者进行强化管理提供依据。
资料与方法
2016年3月-2017年2月在杨浦区5家社区卫生服务中心遵循自愿参与的原则，筛选居住在本社区，并已建立健康档案和家庭医生签约的2型糖尿病患者300例，按随机数字表随机分成干预组和对照组。干预组男79例，女71例，平均年龄(58.6±12.2)岁。对照组男81例，女69例，平均年龄(58.9±10.5)岁。
入选标准：①依据1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病者；②年龄40～75岁；③签署知情同意书。
排除标准：①并存疾病：严重脏器功能不全(心、肺、肝、肾)、恶性肿瘤、脑血管意外急性期、严重眼底病变、老年痴呆、体内存在应激状态；②严重急、慢性糖尿病并发症：如严重感染、心衰、急性脑梗、酮症酸中毒未纠正期、糖尿病足；③有语言、行为、沟通和学习能力障碍，严重躯体疾病及精神障碍等；④预期生存时间<1年；⑤存在可能不依从或失访情况者。
方法：干预组实施精细化管理。①“全一专团队”：即以社区全科医师一综合医院内分泌专家共同参与的健康管理团队，提高家庭医生糖尿病防治技能。每个月进行1次随访，内分泌专家直接参与、指导糖尿病患者的全程连续管理；定期举行糖尿病健康教育专题讲座、发放宣传资料，堅持患者行为干预与药物治疗并重；建立社区与综合性医院双向转诊体系，对糖化血红蛋白(HbA1)>9%或发生严重并发症的患者转诊至内分泌科进一步诊治，病情稳定者返回社区并连续服务。②日常管理：门诊诊疗；每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、糖化血红蛋白，测量身高、体重、腰臀围，每0.5年检测肝肾功能、血脂谱等；填写随访卡。③门诊长处方：病情稳定一次性开具2～4周用药；④建立医患互动平台：关注家庭医生微信公众号，定期接收健康教育资讯；家庭医生联系电话；服务站点固定电话等。⑤个体化管理：制定个体化运动方案、饮食营养指导等。⑥参与糖尿病自我管理小组活动，进行同伴教育。⑦提供家属教育。对照组按照区疾控中心糖尿病管理要求予日常管理。每季度1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、糖化血红蛋白，测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝肾功能、血脂谱等；填写随访卡。
观察指标：①实验室指标：用罗氏230型全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbA1)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。②物理指标：测量身高、体重，计算体重指数(BMD；全自动血压仪测量血压，即收缩压(SBP)，舒张压(DBP)。③糖尿病相关知识问卷调查：问卷涉及糖尿病基础知识、饮食、运动、并发症等7方面内容。干预对照时间1年。
统计学方法：采用SPSS 17.0统计学方法进行统计检验。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
干预管理1年，干预组失访4例，完成研究者146例，管理率97.33%；对照组失访9例，完成研究者141例，管理率94.OO%。两组患者糖尿病相关代谢指标、血压变化及BMI见表l。
干预组糖尿病患者FPG、2hPBG、HbAi。、TG、SBP、DBP干预后较干预前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组在TC、LDL-C、BMI虽数值较低，但差异无统计学意义(P>0.05)；HDL-C较干预前稍有提高，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。, 百拇医药(蒋伟萍 韩君华 葛军 顾春光 朱磊 杨翠 王必莲)