关于血压的基础知识及测量方法(1)
编者按
各种辅助检查的兴起，大大提高了，临床诊断的准确性，然而也使部分医生对此产生过度依赖，从而使体格检查被淡化。而事实上，无论是对于三甲医院的医生还是对于基层医生而言，体格检查都应该是初步诊断疾病及判断病情的非常重要的方法。结合患者主诉及病史进行全面且有重点的体格检查，然后再有针对性地选择辅助检查，最后得出结论，这一过程不但可节约临床资源，还可历练临床思维。为此，本刊设立“体格检查”栏目，并从基层实际出发，分别详细讲解体格检查的方法及对检查结果可能性的判定。
本栏目文章侧重、触、叩、听相结合，体征与病史相结合，体征与辅助检查相结合，即不是为了查体而查体，而是在掌握正确查体基本功的基础上，发现异常体征，并能由此联想到相关疾病，最终使基层医师提高解决临床问题的能力。
正常血压的标准及影响血压的因素
正常血压的标准 正常血压标准为收缩压《120 mmHg，舒张压<80 mmHg。正常高值：收缩压120～139 mmHg以下，舒张压80～89 mmHg以下。
影响血压的主要因素 血压是血管壁单位面积的压力，尽管影响血压的因素很多，但主要的因素是心输出量和血管阻力，二者的增高都会使血压升高。
血压差异性的相关因素 一天中血压值并不是一成不变的，正常人清晨时血压较低，以后逐渐升高，在17：00-19：00最高。也有下午高或者晚上高者。另外，血压值的高低与年龄、性别等因素也有相关性，左右臂、上下肢血压也有差异。
血压与年龄 我国正常青壮年，平均血压为110/70 mmHg，一般在90～120/60～80mmHg的范围内。随年龄增长，收缩压和舒张压均有逐渐增高趋势，但收缩压升高比舒张压的升高更为显著，对于>40岁者，每增长10岁，收缩压约增高10 mmHg。舒张压正常约在80mmHg上下。
血压与性别 10岁以前无显著差异；11～15岁女孩的收缩压和舒张压比同龄男孩皆高，16～18岁时相反；中年(40～50岁)以前，男性比女性要高5～10mmHg；中年与老年，两性相差不大或女性略高。女性在更年期前，血压低于男性；更年期后，血压升高，差别较小。
血压与体位 一般在平卧位与坐位吋的血压无明显差异。正常人在站立后收缩压可暂时下降(在20 mmHg范围之内)，舒张压不变。通常在30～40s内，因直立反射血压可迅速回升至正常。如站立后血压下降过大(>50 mmHg)，而且持久，则称为体位性低血压。如果出现这种血压变化，可考虑以下情况：植物神经功能失调、重病之后、营养不良、肾上腺皮质功能减退、糖尿病、血卟啉病；或服用某些药物，如氯丙嗪、氢氯噻嗪、胍乙啶等。
左右臂血压差异 一般右臂比左臂血压高，收缩压高约5～10 mmHg，舒张压高约5 mmHg。高血压患者的此种差异更为显著。如果差异过大，应查明锁骨下动脉或腋动脉等是否有受压、狭窄或阻塞等情况。
上下肢血压差异 平卧位时，股动脉的血压正常比肱动脉高约20～40 mmHg，但舒张压基本相同，股动脉血压在站立位时比平卧时高。如果上肢血压比下肢高，说明下肢动脉可能受阻。
饭前饭后血压差异 进食后约1h左右，血压(主要是收缩压)可暂时上升。
睡眠与血压差异 睡眠时的收缩压可降低20～30 mmHg；长期卧床者可能更低。
季节性与地区性血压差异 正常人，在严冬季节或高山地区，其血压比夏季、热带地区或平原时要高些。准确测量血压的方法
测量血压前的准备 测量血压前患者必须休息5～15 min，同时应避免影响血压的因素，如吸烟、饮酒、饮茶、喝咖啡、饱餐、焦虑、生气、疼痛等，否则会影响血压测量的准确性。
血压的测量方式 分为直接测量法和间接测量法，前者测量精确，为有创方式，适用于危重、疑难患者；后者为袖带加压法，广泛用于临床。
测量血压的常用工具 水银柱(汞柱)式血压计(图1)、电子血压计(图2)、气压表(弹簧)式血压计(图3)。
血压测量的方案 ①诊室血压：是临床诊断和分期的标准。②家庭自测血压：可了解生理常态血压水平，避免因白大衣反应引起血压升高，防止误诊误治；或了解日常血压状况，以改善治疗依从性。③动态血压监测：可评估短时变异和昼夜节律高血压。凡是疑有单纯性高血压(白大衣血压)、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作[生高血压或低血压患者，均应考虑将动态血压监测作为常规血压监测的补充。
链接 关于动态血压监测
意义 动态血压监测可较全面地了解血压水平，昼夜节律状况，血压变化规律；有利于白大衣高血压的诊断；有利于对高血压的严重程度进行评估；有利于对降压药物进行科学选择，并观察药物效果；有利于对高血压引起的心脏结构及功能改变的跟踪观察，从而制定干预措施；有利于对高血压预后进行评估。
正常值 动态血压监测的正常值如下：24h平均值<130/80mmHg，白昼血压平均值<135/85 mmHg，夜间血压平均值<125/75 mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%～15%。
注意事项 ①测量应使用经验证合格的动态血压仪，按设定的间隔时间，24h连续地记录血压。一般设白昼时间为6：00-22：00，每15 min或20min测血压1次；晚间为22：00至次日6：00，每30min记录1次。②测血压时受试者上臂要保持伸展和静止状态。③指导受试者日常活动，避免剧烈运动。④如受试者首次检查由于伪迹较多，而使读数<80%的预期值，应再次测量。
测量血压的具体细节
患者采取卧位或坐位，脱掉一侧上肢衣袖，裸露上肢，伸直并外展45°，身体放松，右上肢血压计和心脏放在同一水平，手掌朝上。一般以测量右上肢为准。
臼使用血压表前，检查血压表是否正常。如为汞柱血压表，充气前水银的平面应对准“0”。然后将袖囊平整地缠在上臂上(松紧要合适，不能过松与过紧)，一般以伸进1指为宜。使袖囊下缘在肘窝内肱动脉搏动明显处之上2～3cm。袖带中央位于肱动脉表面。左手触摸患者桡动脉脉搏，右手持气囊注气至桡动脉搏动消失后再继续充气，使水银柱再升高20～30mmHg，然后左手将听诊器膜式件置于肘窝动脉最强处。也可束好袖囊之后，一开始就将听诊器膜式件置于肘窝动脉搏动最强处，一边充气，一边听最后一个声响时，再继续充气，使水银柱再升高20。30 mmHg，开始放气放松气囊压力。 (刘凤奎等)
各种辅助检查的兴起，大大提高了，临床诊断的准确性，然而也使部分医生对此产生过度依赖，从而使体格检查被淡化。而事实上，无论是对于三甲医院的医生还是对于基层医生而言，体格检查都应该是初步诊断疾病及判断病情的非常重要的方法。结合患者主诉及病史进行全面且有重点的体格检查，然后再有针对性地选择辅助检查，最后得出结论，这一过程不但可节约临床资源，还可历练临床思维。为此，本刊设立“体格检查”栏目，并从基层实际出发，分别详细讲解体格检查的方法及对检查结果可能性的判定。
本栏目文章侧重、触、叩、听相结合，体征与病史相结合，体征与辅助检查相结合，即不是为了查体而查体，而是在掌握正确查体基本功的基础上，发现异常体征，并能由此联想到相关疾病，最终使基层医师提高解决临床问题的能力。
正常血压的标准及影响血压的因素
正常血压的标准 正常血压标准为收缩压《120 mmHg，舒张压<80 mmHg。正常高值：收缩压120～139 mmHg以下，舒张压80～89 mmHg以下。
影响血压的主要因素 血压是血管壁单位面积的压力，尽管影响血压的因素很多，但主要的因素是心输出量和血管阻力，二者的增高都会使血压升高。
血压差异性的相关因素 一天中血压值并不是一成不变的，正常人清晨时血压较低，以后逐渐升高，在17：00-19：00最高。也有下午高或者晚上高者。另外，血压值的高低与年龄、性别等因素也有相关性，左右臂、上下肢血压也有差异。
血压与年龄 我国正常青壮年，平均血压为110/70 mmHg，一般在90～120/60～80mmHg的范围内。随年龄增长，收缩压和舒张压均有逐渐增高趋势，但收缩压升高比舒张压的升高更为显著，对于>40岁者，每增长10岁，收缩压约增高10 mmHg。舒张压正常约在80mmHg上下。
血压与性别 10岁以前无显著差异；11～15岁女孩的收缩压和舒张压比同龄男孩皆高，16～18岁时相反；中年(40～50岁)以前，男性比女性要高5～10mmHg；中年与老年，两性相差不大或女性略高。女性在更年期前，血压低于男性；更年期后，血压升高，差别较小。
血压与体位 一般在平卧位与坐位吋的血压无明显差异。正常人在站立后收缩压可暂时下降(在20 mmHg范围之内)，舒张压不变。通常在30～40s内，因直立反射血压可迅速回升至正常。如站立后血压下降过大(>50 mmHg)，而且持久，则称为体位性低血压。如果出现这种血压变化，可考虑以下情况：植物神经功能失调、重病之后、营养不良、肾上腺皮质功能减退、糖尿病、血卟啉病；或服用某些药物，如氯丙嗪、氢氯噻嗪、胍乙啶等。
左右臂血压差异 一般右臂比左臂血压高，收缩压高约5～10 mmHg，舒张压高约5 mmHg。高血压患者的此种差异更为显著。如果差异过大，应查明锁骨下动脉或腋动脉等是否有受压、狭窄或阻塞等情况。
上下肢血压差异 平卧位时，股动脉的血压正常比肱动脉高约20～40 mmHg，但舒张压基本相同，股动脉血压在站立位时比平卧时高。如果上肢血压比下肢高，说明下肢动脉可能受阻。
饭前饭后血压差异 进食后约1h左右，血压(主要是收缩压)可暂时上升。
睡眠与血压差异 睡眠时的收缩压可降低20～30 mmHg；长期卧床者可能更低。
季节性与地区性血压差异 正常人，在严冬季节或高山地区，其血压比夏季、热带地区或平原时要高些。准确测量血压的方法
测量血压前的准备 测量血压前患者必须休息5～15 min，同时应避免影响血压的因素，如吸烟、饮酒、饮茶、喝咖啡、饱餐、焦虑、生气、疼痛等，否则会影响血压测量的准确性。
血压的测量方式 分为直接测量法和间接测量法，前者测量精确，为有创方式，适用于危重、疑难患者；后者为袖带加压法，广泛用于临床。
测量血压的常用工具 水银柱(汞柱)式血压计(图1)、电子血压计(图2)、气压表(弹簧)式血压计(图3)。
血压测量的方案 ①诊室血压：是临床诊断和分期的标准。②家庭自测血压：可了解生理常态血压水平，避免因白大衣反应引起血压升高，防止误诊误治；或了解日常血压状况，以改善治疗依从性。③动态血压监测：可评估短时变异和昼夜节律高血压。凡是疑有单纯性高血压(白大衣血压)、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作[生高血压或低血压患者，均应考虑将动态血压监测作为常规血压监测的补充。
链接 关于动态血压监测
意义 动态血压监测可较全面地了解血压水平，昼夜节律状况，血压变化规律；有利于白大衣高血压的诊断；有利于对高血压的严重程度进行评估；有利于对降压药物进行科学选择，并观察药物效果；有利于对高血压引起的心脏结构及功能改变的跟踪观察，从而制定干预措施；有利于对高血压预后进行评估。
正常值 动态血压监测的正常值如下：24h平均值<130/80mmHg，白昼血压平均值<135/85 mmHg，夜间血压平均值<125/75 mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%～15%。
注意事项 ①测量应使用经验证合格的动态血压仪，按设定的间隔时间，24h连续地记录血压。一般设白昼时间为6：00-22：00，每15 min或20min测血压1次；晚间为22：00至次日6：00，每30min记录1次。②测血压时受试者上臂要保持伸展和静止状态。③指导受试者日常活动，避免剧烈运动。④如受试者首次检查由于伪迹较多，而使读数<80%的预期值，应再次测量。
测量血压的具体细节
患者采取卧位或坐位，脱掉一侧上肢衣袖，裸露上肢，伸直并外展45°，身体放松，右上肢血压计和心脏放在同一水平，手掌朝上。一般以测量右上肢为准。
臼使用血压表前，检查血压表是否正常。如为汞柱血压表，充气前水银的平面应对准“0”。然后将袖囊平整地缠在上臂上(松紧要合适，不能过松与过紧)，一般以伸进1指为宜。使袖囊下缘在肘窝内肱动脉搏动明显处之上2～3cm。袖带中央位于肱动脉表面。左手触摸患者桡动脉脉搏，右手持气囊注气至桡动脉搏动消失后再继续充气，使水银柱再升高20～30mmHg，然后左手将听诊器膜式件置于肘窝动脉最强处。也可束好袖囊之后，一开始就将听诊器膜式件置于肘窝动脉搏动最强处，一边充气，一边听最后一个声响时，再继续充气，使水银柱再升高20。30 mmHg，开始放气放松气囊压力。 (刘凤奎等)