卢秉久教授从脾胃入手分阶段论治肝硬化之经验(1)
摘要：介绍卢秉久教授从脾胃入手分阶段论治肝硬化的经验。卢秉久教授认为肝硬化的发生发展过程与肝、脾、肾三脏有着密切联系，在起病及病机演变上肝、脾占主导地位。在治疗上，以分阶段论治为纲，以调理脾胃、疏利气机为基本原则，保护脾胃的思想必须贯穿整个疾病治疗的始终。
关键词：王文彦;卢秉久;名医经验;肝硬化;脾胃;中医药疗法
中图分类号：R6573+1文献标志码：A文章编号：1007-2349(2019)11-0001-04[FL(K8mm]
肝硬化(livercirrhosis)是由一种病因或多种病因长期、反复作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝损害，是我国临床常见肝病之一[1]。肝硬化病情发展缓慢，在早期常无明显症状，仅有胃肠道的轻微不适，随着病情的发展会逐渐出现周身乏力、恶心、呕吐、肝区不适、皮疹、黄疸、蜘蛛痣、腹水等症状或体征，形态学特征为：弥漫性肝纤维化伴异常结节形成[2]。
在中医古籍记载中并未见肝硬化之名，但肝硬化所表现之症状与传统中医中臌胀、胁痛、黄疸、痞块、积聚、癥瘕等病之症状颇有相似之处。近现代中医家对肝硬化的病因病机阐述颇多，卢师继承王文彦先生的学术思想，并在王老的基础上总结出其病因多由七情内伤，肝失条达;或饮食内伤，脾失健运，或黄疸迁延不愈而致。在病机方面：应时刻关注肝、脾二脏的关系，因肝藏血，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，调节气机之升降出入以及血液之灌注流通。脾主运化，为气血生化之源，能升清降浊，运化水谷及代谢水液。肝脾两脏在功能上密切相关，在疾病发展变化过程中相互影响。肝之疏泄失调则致气机不畅，进而导致行血功能下降，终致气滞血瘀，同时妨碍脾之运化，导致水谷不化，湿停于内。脾失健运，水湿内停，亦可引起土壅木郁，肝失疏泄，最终导致肝脾同病，气滞湿阻，水停中洲之臌胀[3]。
王文彦教授为全国第一批名老中医，辽宁中医药大学建院元老之一。王老精研脏腑理论，尤其重视对后天之本脾胃的调养，对于肝胆、脾胃疾病的医治造诣很深，王老在临证治疗时重视后天以养先天，强调扶正才能祛邪，这是王老融会诸家精粹自成一体学术之见。
卢秉久教授，辽宁省名中医，国家级优秀中医人才，博士生导师。从事肝病诊治和研究30余年，是国家级名老中医王文彦教授的关门弟子。临床辨证遣方经验丰富，尤其在肝硬化的辨证施治上深有造诣。
1从脾胃论治肝硬化的理论依据
11生理相依肝脾皆位于中焦，肝在五行属木，主疏泄，调畅气机，为刚脏，体阴而用阳，其性条达;脾在五行属土，主运化水谷精微，为气机升降之枢纽。具体关系为：(1)调畅气机：脾土得肝木条达之性，加以疏泄，方可疏泄有常，升降有序;脾土运化正常，气血生化旺盛，可滋养肝脏。(2)同生气血：血从后天之本脾胃中生，藏于肝，故脾之运化生血功能正常则肝血充足，肝体得以滋养，则刚强之性不会太过，进而疏泄条达功能得以正常运行。
12病理相及肝气过盛，即木盛，木盛则会克制脾土，脾脏运化水湿功能下降。则脾胃被水湿所碍，故百病由此而生。肝气淤积在左胁，得不到疏散，胃气集聚，痞集在胃脘部，气机得不到疏利，郁滞日久，就会发生四肢拘挛不适，右胁或腹部之胀满不适等各种症状。
2从脾胃论治肝硬化的治法治则
早在《难经》即提出“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”。肝脏受邪，多会首先侵犯脾胃，脾胃为滋生人体气血阴阳的源泉，若脾胃安定，既可不受肝臟之邪，又可抑制肝脏之疾，且脾胃乃后天之本，脾胃健则人体气血充盈，亦有利于肝系疾病的恢复。故欲调肝脏当先调节脾胃之升降功能，蕴养中宫之土，脾胃健则肝之木得以调达，诸症可愈。
卢秉久教授从中医理论辨治肝硬化，认为应该注重肝与脾胃之间的密切关系，以分阶段论治为纲，以顾护脾胃，调理气机为基本治则，以活血调肝，化湿排浊为辅，治以多方兼顾，主次分明，调肝养肝之外，顾护脾胃之原则应贯穿始终。
3从脾胃论治肝硬化在不同发病阶段中的应用
31抑木扶土，疏肝理气法此法适用于肝硬化早期，多以胁肋部胀满疼痛、纳呆食少、嗳气、大便不成形或泄泻为症状特点，治疗用柴胡疏肝散加减，用疏肝解郁之柴胡、枳壳、香附，配合健脾利湿之党参、黄芪、茯苓、苍术、白术，同时注意气机之条达，以陈皮、厚朴来行湿除满，临床资料显示：柴胡疏肝散对慢性胆囊炎、胆囊内胆石症[4]、非酒精性脂肪肝[5]、慢性乙型肝炎[6]、肝硬化腹水[7]皆有较好疗效。
32培土荣木，健脾益气法此法适用于肝硬化中后期，或早期失治误治，导致脾胃虚弱，气血不足，多以气短乏力、四肢倦怠、面色萎黄、纳呆、便溏为症状特点。治疗用参苓白术散合六君子汤加减，重用黄芪、党参、白术、茯苓、当归以健脾益胃、益气养血，砂仁、陈皮、半夏醒胃运中，配泽泻、车前子利水消肿，白扁豆、薏苡仁、山药、莲子健脾渗湿止泻。祖国医学认为肝硬化腹水宜采用行气利水、健脾利水等方法治疗[8，9]，参苓白术散加减的应用可以有效改善肝硬化患者的肠道菌群的内环境，及其由腹水导致的不适症状[10，11]。
33燥湿健脾，清热利湿法此法适用于肝硬化进展期或急性发作期，多以口苦口干，恶心厌油腻，四肢困乏，小便短赤，大便秘结或溏泻，或见身黄，目黄等为症状特点，治疗常选择茵陈蒿汤合中满分消丸加减，用清热利湿之茵陈、栀子，行气除满之枳实、厚朴;辛开苦降，分理湿热之黄芩、黄连、干姜;健脾渗湿，扶脾固本之半夏，茯苓、白术、陈皮、砂仁、太子参、甘草，于分消解散法中兼补脾胃，泽泻、车前子利水渗湿，使湿热之邪从小便而走。当代研究发现茵陈蒿汤可以有效的预防肝损伤，防止肝纤维化，利胆退黄，降脂降糖，抗炎，保护胰腺组织，抗肿瘤以及免疫调节等作用[12]。茵陈蒿汤加减用以治疗各类肝系疾病都具有良好的效果，如慢性乙型病毒性肝炎[13～15]、急性黄疸型肝炎[16，17]及肝硬化腹水[18]等。, 百拇医药(王迪 王岩 卢秉久)
关键词：王文彦;卢秉久;名医经验;肝硬化;脾胃;中医药疗法
中图分类号：R6573+1文献标志码：A文章编号：1007-2349(2019)11-0001-04[FL(K8mm]
肝硬化(livercirrhosis)是由一种病因或多种病因长期、反复作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝损害，是我国临床常见肝病之一[1]。肝硬化病情发展缓慢，在早期常无明显症状，仅有胃肠道的轻微不适，随着病情的发展会逐渐出现周身乏力、恶心、呕吐、肝区不适、皮疹、黄疸、蜘蛛痣、腹水等症状或体征，形态学特征为：弥漫性肝纤维化伴异常结节形成[2]。
在中医古籍记载中并未见肝硬化之名，但肝硬化所表现之症状与传统中医中臌胀、胁痛、黄疸、痞块、积聚、癥瘕等病之症状颇有相似之处。近现代中医家对肝硬化的病因病机阐述颇多，卢师继承王文彦先生的学术思想，并在王老的基础上总结出其病因多由七情内伤，肝失条达;或饮食内伤，脾失健运，或黄疸迁延不愈而致。在病机方面：应时刻关注肝、脾二脏的关系，因肝藏血，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，调节气机之升降出入以及血液之灌注流通。脾主运化，为气血生化之源，能升清降浊，运化水谷及代谢水液。肝脾两脏在功能上密切相关，在疾病发展变化过程中相互影响。肝之疏泄失调则致气机不畅，进而导致行血功能下降，终致气滞血瘀，同时妨碍脾之运化，导致水谷不化，湿停于内。脾失健运，水湿内停，亦可引起土壅木郁，肝失疏泄，最终导致肝脾同病，气滞湿阻，水停中洲之臌胀[3]。
王文彦教授为全国第一批名老中医，辽宁中医药大学建院元老之一。王老精研脏腑理论，尤其重视对后天之本脾胃的调养，对于肝胆、脾胃疾病的医治造诣很深，王老在临证治疗时重视后天以养先天，强调扶正才能祛邪，这是王老融会诸家精粹自成一体学术之见。
卢秉久教授，辽宁省名中医，国家级优秀中医人才，博士生导师。从事肝病诊治和研究30余年，是国家级名老中医王文彦教授的关门弟子。临床辨证遣方经验丰富，尤其在肝硬化的辨证施治上深有造诣。
1从脾胃论治肝硬化的理论依据
11生理相依肝脾皆位于中焦，肝在五行属木，主疏泄，调畅气机，为刚脏，体阴而用阳，其性条达;脾在五行属土，主运化水谷精微，为气机升降之枢纽。具体关系为：(1)调畅气机：脾土得肝木条达之性，加以疏泄，方可疏泄有常，升降有序;脾土运化正常，气血生化旺盛，可滋养肝脏。(2)同生气血：血从后天之本脾胃中生，藏于肝，故脾之运化生血功能正常则肝血充足，肝体得以滋养，则刚强之性不会太过，进而疏泄条达功能得以正常运行。
12病理相及肝气过盛，即木盛，木盛则会克制脾土，脾脏运化水湿功能下降。则脾胃被水湿所碍，故百病由此而生。肝气淤积在左胁，得不到疏散，胃气集聚，痞集在胃脘部，气机得不到疏利，郁滞日久，就会发生四肢拘挛不适，右胁或腹部之胀满不适等各种症状。
2从脾胃论治肝硬化的治法治则
早在《难经》即提出“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”。肝脏受邪，多会首先侵犯脾胃，脾胃为滋生人体气血阴阳的源泉，若脾胃安定，既可不受肝臟之邪，又可抑制肝脏之疾，且脾胃乃后天之本，脾胃健则人体气血充盈，亦有利于肝系疾病的恢复。故欲调肝脏当先调节脾胃之升降功能，蕴养中宫之土，脾胃健则肝之木得以调达，诸症可愈。
卢秉久教授从中医理论辨治肝硬化，认为应该注重肝与脾胃之间的密切关系，以分阶段论治为纲，以顾护脾胃，调理气机为基本治则，以活血调肝，化湿排浊为辅，治以多方兼顾，主次分明，调肝养肝之外，顾护脾胃之原则应贯穿始终。
3从脾胃论治肝硬化在不同发病阶段中的应用
31抑木扶土，疏肝理气法此法适用于肝硬化早期，多以胁肋部胀满疼痛、纳呆食少、嗳气、大便不成形或泄泻为症状特点，治疗用柴胡疏肝散加减，用疏肝解郁之柴胡、枳壳、香附，配合健脾利湿之党参、黄芪、茯苓、苍术、白术，同时注意气机之条达，以陈皮、厚朴来行湿除满，临床资料显示：柴胡疏肝散对慢性胆囊炎、胆囊内胆石症[4]、非酒精性脂肪肝[5]、慢性乙型肝炎[6]、肝硬化腹水[7]皆有较好疗效。
32培土荣木，健脾益气法此法适用于肝硬化中后期，或早期失治误治，导致脾胃虚弱，气血不足，多以气短乏力、四肢倦怠、面色萎黄、纳呆、便溏为症状特点。治疗用参苓白术散合六君子汤加减，重用黄芪、党参、白术、茯苓、当归以健脾益胃、益气养血，砂仁、陈皮、半夏醒胃运中，配泽泻、车前子利水消肿，白扁豆、薏苡仁、山药、莲子健脾渗湿止泻。祖国医学认为肝硬化腹水宜采用行气利水、健脾利水等方法治疗[8，9]，参苓白术散加减的应用可以有效改善肝硬化患者的肠道菌群的内环境，及其由腹水导致的不适症状[10，11]。
33燥湿健脾，清热利湿法此法适用于肝硬化进展期或急性发作期，多以口苦口干，恶心厌油腻，四肢困乏，小便短赤，大便秘结或溏泻，或见身黄，目黄等为症状特点，治疗常选择茵陈蒿汤合中满分消丸加减，用清热利湿之茵陈、栀子，行气除满之枳实、厚朴;辛开苦降，分理湿热之黄芩、黄连、干姜;健脾渗湿，扶脾固本之半夏，茯苓、白术、陈皮、砂仁、太子参、甘草，于分消解散法中兼补脾胃，泽泻、车前子利水渗湿，使湿热之邪从小便而走。当代研究发现茵陈蒿汤可以有效的预防肝损伤，防止肝纤维化，利胆退黄，降脂降糖，抗炎，保护胰腺组织，抗肿瘤以及免疫调节等作用[12]。茵陈蒿汤加减用以治疗各类肝系疾病都具有良好的效果，如慢性乙型病毒性肝炎[13～15]、急性黄疸型肝炎[16，17]及肝硬化腹水[18]等。, 百拇医药(王迪 王岩 卢秉久)