进展期胃癌淋巴结清扫研究进展(1)
摘要：胃癌的手术范围在过去30年里一直存在争议，关于淋巴结清扫范围的选择、是否需常规联合胰尾/脾脏、腹主淋巴结清扫及其对患者生存获益的利弊一直是胃肠外科研究方向。本文结合国内外相关研究，通过比较不同淋巴结清扫范围并发症发生率、疾病特异性病死率、长期生存获益等差异，总结出较优方案，旨在为临床提供一定理论参考。
关键词：胃癌;淋巴结清扫;手术范围
中图分类号：R73;R81 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.018
文章编号：1006-1959(2019)07-0057-04
Abstract：The surgical scope of gastriccarcinoma has been controversial for the past 30 years. The choice of lymph node dissection， the need for routine combination of pancreatic tail/spleen， abdominal main lymph node dissection and its pros and cons to benefit patients have been a gastrointestinal surgery studydirection. In this paper， combined with relevant research at home and abroad， by comparing the differences in the incidence of complications of different lymph node dissection， disease-specific mortality， long-term survival benefit， and summarizing the better program， the aim is to provide a theoretical reference for clinical.
, 百拇医药
Key words：Gastric carcinoma;Lymph node dissection;Scope of surgery
胃癌(gastric carcinoma)是全球癌症死亡第2大原因，发病率在世界各地有差异，我国发病率居第2，死亡率第3[1]。在日本因属于常规筛查，往往检出胃癌较早，生存率优于其他国家[2]。内窥镜下粘膜内胃癌切术适用于早期胃癌，而进展期胃癌唯一的治愈措施是手术切除。目前，淋巴结清扫范围一直是医疗界争论的问题，1980年后，亚洲国家胃癌的标准术式是扩大胃癌根治术，手术方式参照日本胃癌研究会制定胃癌的规约[3，4]，对于胃体胃癌根治术包括近端、远端和全胃胃癌根治术3种，具体方式与肿瘤位置、大小、病理分型、分期的不同和术者个人的经验相关[5，6]。总体上胃部分切除术与全胃切除术相比，并发症发生率较低，长期生存率相同[7]，但切缘阳性者除外，这指出每次手术冷冻切片检查的必要性，特别是对于分化程度低的肿瘤，在这种情况下，有观点认为需对所有肿瘤分化差的患者进行全胃切除术[8]。中外观点大致相同，但关于淋巴结清扫方式选择，亚洲国家多选择D2淋巴结清扫，而欧美国家则更多应用D1淋巴结清扫，直至2010年才开始将D2淋巴结清扫纳入治疗范围，这种淋巴结清扫范围差异可能是的东方国家胃癌患者生存率较高的因素。本文结合国内外研究，分析了进展期胃癌淋巴结清扫手术方式的选择，总结如下。
, 百拇医药
1胃癌淋巴结解剖
随着原发性肿瘤浸润胃壁层次增加，淋巴结转移的风险增加。目前定义了胃周围16个不同的淋巴结站[3]，将这些淋巴结站进一步分为4组。胃癌D1淋巴结清扫包括胃(近端、远端或全胃)加上胃周淋巴结(第1～6站);胃癌D2淋巴结清扫，增加了胃左淋巴结，肝总动脉淋巴结，脾门淋巴结和左肝十二指肠动脉淋巴结(第7～11站);D3和D4淋巴结清扫扩大到包括肝十二指肠淋巴结和主动脉旁淋巴结(第12和第16站)。根据肿瘤的位置，可以对该淋巴结站进行微小的调整[6，9]。
2淋巴结清扫范围选择
1881年Billroth首次进行胃癌胃切除术时，手术移出了一些肿大的淋巴结，但是患者因手术后肿瘤复发，4个月后死于肝转移。自此，淋巴结清扫的程度一直是胃癌手术争论的话题。研究认为，大范围清扫淋巴结可以提高治愈的機会，但当无淋巴结转移，或未侵犯该淋巴结时，无需扩大切除范围;当胃癌已经广泛转移或发展为全身性疾病，手术治疗则会增加并发症的发生率和死亡率。
, 百拇医药
2.1 D2与D1淋巴结清扫 在20世纪80年代，与美国相比，日本的胃癌各分期特异性5年生存率更高[7]。造成这些差异原因之一是淋巴结清扫程度的不同。为了证明各期特异性存活率的差异是由于淋巴结清扫范围的不同，西方国家做许多了D1和D2术式的随机对照试验。
Cuschieri A等认为D2组比D1组患者术后并发症(D1 vs D2，28% vs 46%)、死亡率(术后30 d 4.5% vs 10.5%)和总住院天数(9.8% vs 13%)显著增加，该研究D2组进行了较多胰尾和脾联合脏器切除[10]。随后，MRC试验团队再次发布了5年随访结果[11]，结果为两组5年生存率、胃癌相关死亡率均无显著差异，但D2组术后并发症和围术期死亡率显著增加。同时，他们观察到D2组在排除了胰体尾/脾切除因素的亚组分析中显示出生存优势。最终结论为不联合胰体尾/脾切除的D2淋巴结清扫可能获益较大。Bonenkamp JJ[12]等进行了一项多中心随机对照试验，选取荷兰80家医学中心711例胃癌患者进行分组，D1组 380例，D2组331例。结果示D2组和D1组的5年生存率和复发风险无显著差异(47% vs 45%)， D2组死亡率(10% vs 4%)、并发症发生率(43% vs 25%)高于D1组， D2组的平均住院时间明显延长(22 d vs 18 d)，再次手术率更高(16% vs 8%)。Cuschieri A和Bonenkamp JJ试验中D2淋巴结切除术后的高死亡率原因考虑主要因素：①入组中心太多，手术质量无法评估;②随访时间过短，D2生存获益在5年随访中有逐渐增加趋势。基于此，Degiuli M[13]等进行了D1-D2随机对照实验，结果显示，与D1相比，保留胰/脾的D2并未增加术后并发症(10.5% vs 16.3%，P<0.05)、围手术期死亡率(1.3% vs 0，P<0.05)和再次手术率(2.6% vs 3.4%，P<0.05)。说明在保留胰/脾的情况下，D2具有与D1相同的并发症发生率和死亡率[13-15]。但患者是否存在D2的生存获益，尚不明确。, 百拇医药(张印 张军)
关键词：胃癌;淋巴结清扫;手术范围
中图分类号：R73;R81 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.018
文章编号：1006-1959(2019)07-0057-04
Abstract：The surgical scope of gastriccarcinoma has been controversial for the past 30 years. The choice of lymph node dissection， the need for routine combination of pancreatic tail/spleen， abdominal main lymph node dissection and its pros and cons to benefit patients have been a gastrointestinal surgery studydirection. In this paper， combined with relevant research at home and abroad， by comparing the differences in the incidence of complications of different lymph node dissection， disease-specific mortality， long-term survival benefit， and summarizing the better program， the aim is to provide a theoretical reference for clinical.
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Key words：Gastric carcinoma;Lymph node dissection;Scope of surgery
胃癌(gastric carcinoma)是全球癌症死亡第2大原因，发病率在世界各地有差异，我国发病率居第2，死亡率第3[1]。在日本因属于常规筛查，往往检出胃癌较早，生存率优于其他国家[2]。内窥镜下粘膜内胃癌切术适用于早期胃癌，而进展期胃癌唯一的治愈措施是手术切除。目前，淋巴结清扫范围一直是医疗界争论的问题，1980年后，亚洲国家胃癌的标准术式是扩大胃癌根治术，手术方式参照日本胃癌研究会制定胃癌的规约[3，4]，对于胃体胃癌根治术包括近端、远端和全胃胃癌根治术3种，具体方式与肿瘤位置、大小、病理分型、分期的不同和术者个人的经验相关[5，6]。总体上胃部分切除术与全胃切除术相比，并发症发生率较低，长期生存率相同[7]，但切缘阳性者除外，这指出每次手术冷冻切片检查的必要性，特别是对于分化程度低的肿瘤，在这种情况下，有观点认为需对所有肿瘤分化差的患者进行全胃切除术[8]。中外观点大致相同，但关于淋巴结清扫方式选择，亚洲国家多选择D2淋巴结清扫，而欧美国家则更多应用D1淋巴结清扫，直至2010年才开始将D2淋巴结清扫纳入治疗范围，这种淋巴结清扫范围差异可能是的东方国家胃癌患者生存率较高的因素。本文结合国内外研究，分析了进展期胃癌淋巴结清扫手术方式的选择，总结如下。
, 百拇医药
1胃癌淋巴结解剖
随着原发性肿瘤浸润胃壁层次增加，淋巴结转移的风险增加。目前定义了胃周围16个不同的淋巴结站[3]，将这些淋巴结站进一步分为4组。胃癌D1淋巴结清扫包括胃(近端、远端或全胃)加上胃周淋巴结(第1～6站);胃癌D2淋巴结清扫，增加了胃左淋巴结，肝总动脉淋巴结，脾门淋巴结和左肝十二指肠动脉淋巴结(第7～11站);D3和D4淋巴结清扫扩大到包括肝十二指肠淋巴结和主动脉旁淋巴结(第12和第16站)。根据肿瘤的位置，可以对该淋巴结站进行微小的调整[6，9]。
2淋巴结清扫范围选择
1881年Billroth首次进行胃癌胃切除术时，手术移出了一些肿大的淋巴结，但是患者因手术后肿瘤复发，4个月后死于肝转移。自此，淋巴结清扫的程度一直是胃癌手术争论的话题。研究认为，大范围清扫淋巴结可以提高治愈的機会，但当无淋巴结转移，或未侵犯该淋巴结时，无需扩大切除范围;当胃癌已经广泛转移或发展为全身性疾病，手术治疗则会增加并发症的发生率和死亡率。
, 百拇医药
2.1 D2与D1淋巴结清扫 在20世纪80年代，与美国相比，日本的胃癌各分期特异性5年生存率更高[7]。造成这些差异原因之一是淋巴结清扫程度的不同。为了证明各期特异性存活率的差异是由于淋巴结清扫范围的不同，西方国家做许多了D1和D2术式的随机对照试验。
Cuschieri A等认为D2组比D1组患者术后并发症(D1 vs D2，28% vs 46%)、死亡率(术后30 d 4.5% vs 10.5%)和总住院天数(9.8% vs 13%)显著增加，该研究D2组进行了较多胰尾和脾联合脏器切除[10]。随后，MRC试验团队再次发布了5年随访结果[11]，结果为两组5年生存率、胃癌相关死亡率均无显著差异，但D2组术后并发症和围术期死亡率显著增加。同时，他们观察到D2组在排除了胰体尾/脾切除因素的亚组分析中显示出生存优势。最终结论为不联合胰体尾/脾切除的D2淋巴结清扫可能获益较大。Bonenkamp JJ[12]等进行了一项多中心随机对照试验，选取荷兰80家医学中心711例胃癌患者进行分组，D1组 380例，D2组331例。结果示D2组和D1组的5年生存率和复发风险无显著差异(47% vs 45%)， D2组死亡率(10% vs 4%)、并发症发生率(43% vs 25%)高于D1组， D2组的平均住院时间明显延长(22 d vs 18 d)，再次手术率更高(16% vs 8%)。Cuschieri A和Bonenkamp JJ试验中D2淋巴结切除术后的高死亡率原因考虑主要因素：①入组中心太多，手术质量无法评估;②随访时间过短，D2生存获益在5年随访中有逐渐增加趋势。基于此，Degiuli M[13]等进行了D1-D2随机对照实验，结果显示，与D1相比，保留胰/脾的D2并未增加术后并发症(10.5% vs 16.3%，P<0.05)、围手术期死亡率(1.3% vs 0，P<0.05)和再次手术率(2.6% vs 3.4%，P<0.05)。说明在保留胰/脾的情况下，D2具有与D1相同的并发症发生率和死亡率[13-15]。但患者是否存在D2的生存获益，尚不明确。, 百拇医药(张印 张军)