成人松果体实质细胞肿瘤的治疗方法以及临床疗效观察
摘要：目的 探讨成人松果体实质细胞肿瘤的治疗方法以及临床疗效。方法 回顾性分析2011年10月～2014年8月我院神经外科收治的成人松果体实质细胞肿瘤38例患者的临床资料，其中13例为松果体细胞瘤，16例为中分化松果体实质肿瘤，其余9例为松果体母细胞瘤。所有患者均行手术进行治疗，其中18例行肿瘤全切除术，13例行肿瘤次全切除术，6例行肿瘤部分切除术，仅1例患者行肿瘤活检，无1例患者手术死亡。结果 术后随访中发现4例患者因复发肿瘤死亡，中分化松果体实质肿瘤患者平均生存期为35.3个月，松果体母细胞瘤平均生存期为28.9个月。结论 成人松果体实质细胞肿瘤采用手术治疗可取得良好的效果，手术治疗也是松果体母细胞瘤、中分化松果体实质肿瘤的首选治疗方法，放化疗治疗效果有待于进一步研究。
关键词：成人松果体实质细胞肿瘤；治疗方法；临床疗效
发生于松果体区的肿瘤约占颅内全部肿瘤的0.5%～1%，而松果体实质细胞肿瘤可占松果体区肿瘤的15%～28%[1]。松果体实质细胞肿瘤主要分为PC(松果体细胞瘤)、PB(松果体母细胞瘤)、PPTID(中分化松果体细胞瘤)[2]。PPTID多见于儿童期，是松果体区较为原始的神经外胚层肿瘤，一般预后不良。成人松果体实质细胞肿瘤的首选治疗方法是手术。本文旨在探讨成人松果体实质细胞肿瘤的治疗方法以及临床疗效，具体报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究的38例患者中男21例，女17例；年龄20～64岁，平均年龄(35.6±10.7)岁；病程2～46个月，平均9.5个月。患者临床表现主要为：恶心呕吐、头痛、视视力下降或视物模糊、不能上视、外展受限或复视、肢体无力、步态不稳等。其中1例患者是偶然体检中发现，无任何临床症状。内分泌检查所有患者均无异常。术前所有患者均行CT、MRI检查，多数患者脑部存在明显的积水，肿瘤大小及形态不同，最大肿瘤直径为3～5cm。典型CT、MRI表现为浅分叶状、类圆形病变，边界清楚，强化均匀，邻近结构未受到浸润。影像上难以区分PPTID和PB，大多为形态不规则、边分叶状、界不清，可使邻近结构受到广泛侵犯，增强后强化不均匀。
1.2方法 根据患者耐受情况及影像学检查结果制定治疗方案。对头痛、呕吐症状较明显合并脑积水的患者行腹腔-脑室分流术。1例患者行立体定向肿瘤活检术；1例患者在脑室镜下行肿瘤活检、第三脑室底造瘘术。13例经胼胝体穹窿间入路进行手术，20例经枕下小脑幕上入路进行手术，3例经颞枕三角区入路进行手术，仅1例患者行肿瘤活检。术后利用伽马刀治疗未全切除松果体细胞瘤。对松果体母细胞瘤、中分化松果体细胞瘤进行放疗、化疗[3]。
2结果
2.1手术结果 所有患者均行手术进行治疗，其中18例行肿瘤全切除术，13例行肿瘤次全切除术，6例行肿瘤部分切除术，仅1例患者行肿瘤活检，无1例患者手术死亡。术后出现硬膜下出血、硬膜外血肿、脑内血肿者各1例，2例出现术区出血，以上患者均行二次手术治疗，其余患者均经保守治疗。出现右基底节梗死、一过性缄默、一过性双眼上视不能者分别各1例，出现颅内感染、持续昏迷者各2例。
2.2病理结果 本组病例中13例(34.2%)为松果体细胞瘤，16例(42.1%)为中分化松果体实质肿瘤，其余9例(23.7%)为松果体母细胞瘤。
2.3随访结果 38例患者均得到4个月～5年的随访，平均随访时间为(36.1±6.4)个月。其中恢复良好者23例，患者的高颅压症状得到明显缓解，可生活自理；术后出现复视者1例，出现视野缺损者2例，出现中度残疾者3例，其中2例为不全偏瘫，1例为失语。13例松果体细胞瘤患者中1例局部复发肿瘤，利用伽马刀治疗后肿瘤无进展。松果体母细胞瘤、中分化松果体细胞瘤患者中5例复发局部肿瘤，3例出现脑转移，2例出现脊髓转移，4例死亡。中分化松果体实质肿瘤患者平均生存期为35.3个月，松果体母细胞瘤平均生存期为28.9个月。
3讨论
松果体区肿痛属于颅内较为罕见的肿瘤，松果体区肿瘤中最常见的是生殖细胞肿。临床症状主要包括神经受压迫的相关症状(视物重影、视力下降、眼球运动障碍、听力下降等)，颅内压增高的相关症状(恶心、头痛、呕吐等)、内分泌症状等[4]。
松果体实质肿瘤的诊断：主要依靠肿瘤的免疫表型及病理组织学形态，辅助诊断为分子检测、影像学特点。松果体细胞的构成为与成熟松果体细胞相似的多量分化较好肿瘤细胞，肿瘤细胞体积较小、大小一致、核椭圆形或圆形，核仁不清晰。该肿瘤的特征性结构为肿瘤细胞围绕成一个较大无核区，导致松果体细胞瘤性菊形团的形成，提示肿已神经分化。PC常见胞突从肿瘤细胞内伸出并在血管壁上附着，噬银染色可将这种现象显现出来；肿瘤神经分化的另一个特点是肿瘤细胞出现怪异细胞核和丰富染色质大神经节样细胞的变形，但未发生病理性核分裂。PB主要由数量较多的小细胞呈无结构的紧密排列，与原始神经母细胞瘤或神经外胚叶肿瘤排列方式相似；肿瘤细胞核质比高、胞界不清、核不规则形或圆形，核浓染，病理性核坏死和分裂象。PPTID与神经细胞瘤类似，细胞呈弥漫分布，细胞密度中等，可见轻度或中度的核异型、低等到中等的核分裂。肿瘤具有松果体母细胞瘤区域、松果体细胞瘤区域及二者移形区域，同时出现上述三种区域或仅出现二者移形区域，肿瘤分级这就会出现一定的困难，临床应根据具体情况进行诊断。
松果体实质细胞肿瘤的治疗：主要治疗方法包括手术、化疗及放疗。松果体位于颅内深部区域，与很多颅内重要结构毗邻，所以，该肿瘤的手术操作具有一定的难度和专业性。松果体区肿瘤手术的主要入路方式包括皮质造瘘经脑室入路、半球问纵裂入路、幕下小脑上入路、枕下入路等；多数松果体实质肿瘤的边界不清，一般会与周围脑组织、丘脑、中脑、大脑大静脉、脑室壁及其他深部引流静脉相粘连。手术过程中需认真操作，使重要结构免受破坏，降低术后严重并发症的出现。比如不可强行剥离侵袭静脉的肿瘤，大脑大静脉一旦出血不可电灼，需先用明胶海绵进行压迫止血，然后再用生物胶进行固定，若出血量大可利用动脉瘤夹阻断以帮助临时止血。个别肿瘤血供较丰富，切除时需尽量沿着肿瘤边缘分离，分离过程中需将供血血管电凝阻断，阻断大部分供血后方可分块的切除和严密止血。
综上所述，手术是松果体实质细胞肿瘤的首选治疗方法，可以取得良好的治疗效果。
参考文献：
[1]于洮，王光华，任晓辉，等.松果体实质肿瘤的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志，2012，28(5)：504-508.
[2]吴楠，彭李博，吴晋蓉，等.松果体实质肿瘤25例临床病理观察[J].临床与实验病理学杂，2014，30(5)：506-510.
[3]李海龙，马振宇，王贵怀.松果体实质细胞肿瘤的诊断与临床治疗分析[J].临床神经外科杂志，2013，10(1)：19-21.
[4]邱炳辉，漆松涛，方陆雄.松果体区肿瘤诊治策略的探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27(1)：7-9.
编辑/许言, 百拇医药(李文玉)
关键词：成人松果体实质细胞肿瘤；治疗方法；临床疗效
发生于松果体区的肿瘤约占颅内全部肿瘤的0.5%～1%，而松果体实质细胞肿瘤可占松果体区肿瘤的15%～28%[1]。松果体实质细胞肿瘤主要分为PC(松果体细胞瘤)、PB(松果体母细胞瘤)、PPTID(中分化松果体细胞瘤)[2]。PPTID多见于儿童期，是松果体区较为原始的神经外胚层肿瘤，一般预后不良。成人松果体实质细胞肿瘤的首选治疗方法是手术。本文旨在探讨成人松果体实质细胞肿瘤的治疗方法以及临床疗效，具体报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究的38例患者中男21例，女17例；年龄20～64岁，平均年龄(35.6±10.7)岁；病程2～46个月，平均9.5个月。患者临床表现主要为：恶心呕吐、头痛、视视力下降或视物模糊、不能上视、外展受限或复视、肢体无力、步态不稳等。其中1例患者是偶然体检中发现，无任何临床症状。内分泌检查所有患者均无异常。术前所有患者均行CT、MRI检查，多数患者脑部存在明显的积水，肿瘤大小及形态不同，最大肿瘤直径为3～5cm。典型CT、MRI表现为浅分叶状、类圆形病变，边界清楚，强化均匀，邻近结构未受到浸润。影像上难以区分PPTID和PB，大多为形态不规则、边分叶状、界不清，可使邻近结构受到广泛侵犯，增强后强化不均匀。
1.2方法 根据患者耐受情况及影像学检查结果制定治疗方案。对头痛、呕吐症状较明显合并脑积水的患者行腹腔-脑室分流术。1例患者行立体定向肿瘤活检术；1例患者在脑室镜下行肿瘤活检、第三脑室底造瘘术。13例经胼胝体穹窿间入路进行手术，20例经枕下小脑幕上入路进行手术，3例经颞枕三角区入路进行手术，仅1例患者行肿瘤活检。术后利用伽马刀治疗未全切除松果体细胞瘤。对松果体母细胞瘤、中分化松果体细胞瘤进行放疗、化疗[3]。
2结果
2.1手术结果 所有患者均行手术进行治疗，其中18例行肿瘤全切除术，13例行肿瘤次全切除术，6例行肿瘤部分切除术，仅1例患者行肿瘤活检，无1例患者手术死亡。术后出现硬膜下出血、硬膜外血肿、脑内血肿者各1例，2例出现术区出血，以上患者均行二次手术治疗，其余患者均经保守治疗。出现右基底节梗死、一过性缄默、一过性双眼上视不能者分别各1例，出现颅内感染、持续昏迷者各2例。
2.2病理结果 本组病例中13例(34.2%)为松果体细胞瘤，16例(42.1%)为中分化松果体实质肿瘤，其余9例(23.7%)为松果体母细胞瘤。
2.3随访结果 38例患者均得到4个月～5年的随访，平均随访时间为(36.1±6.4)个月。其中恢复良好者23例，患者的高颅压症状得到明显缓解，可生活自理；术后出现复视者1例，出现视野缺损者2例，出现中度残疾者3例，其中2例为不全偏瘫，1例为失语。13例松果体细胞瘤患者中1例局部复发肿瘤，利用伽马刀治疗后肿瘤无进展。松果体母细胞瘤、中分化松果体细胞瘤患者中5例复发局部肿瘤，3例出现脑转移，2例出现脊髓转移，4例死亡。中分化松果体实质肿瘤患者平均生存期为35.3个月，松果体母细胞瘤平均生存期为28.9个月。
3讨论
松果体区肿痛属于颅内较为罕见的肿瘤，松果体区肿瘤中最常见的是生殖细胞肿。临床症状主要包括神经受压迫的相关症状(视物重影、视力下降、眼球运动障碍、听力下降等)，颅内压增高的相关症状(恶心、头痛、呕吐等)、内分泌症状等[4]。
松果体实质肿瘤的诊断：主要依靠肿瘤的免疫表型及病理组织学形态，辅助诊断为分子检测、影像学特点。松果体细胞的构成为与成熟松果体细胞相似的多量分化较好肿瘤细胞，肿瘤细胞体积较小、大小一致、核椭圆形或圆形，核仁不清晰。该肿瘤的特征性结构为肿瘤细胞围绕成一个较大无核区，导致松果体细胞瘤性菊形团的形成，提示肿已神经分化。PC常见胞突从肿瘤细胞内伸出并在血管壁上附着，噬银染色可将这种现象显现出来；肿瘤神经分化的另一个特点是肿瘤细胞出现怪异细胞核和丰富染色质大神经节样细胞的变形，但未发生病理性核分裂。PB主要由数量较多的小细胞呈无结构的紧密排列，与原始神经母细胞瘤或神经外胚叶肿瘤排列方式相似；肿瘤细胞核质比高、胞界不清、核不规则形或圆形，核浓染，病理性核坏死和分裂象。PPTID与神经细胞瘤类似，细胞呈弥漫分布，细胞密度中等，可见轻度或中度的核异型、低等到中等的核分裂。肿瘤具有松果体母细胞瘤区域、松果体细胞瘤区域及二者移形区域，同时出现上述三种区域或仅出现二者移形区域，肿瘤分级这就会出现一定的困难，临床应根据具体情况进行诊断。
松果体实质细胞肿瘤的治疗：主要治疗方法包括手术、化疗及放疗。松果体位于颅内深部区域，与很多颅内重要结构毗邻，所以，该肿瘤的手术操作具有一定的难度和专业性。松果体区肿瘤手术的主要入路方式包括皮质造瘘经脑室入路、半球问纵裂入路、幕下小脑上入路、枕下入路等；多数松果体实质肿瘤的边界不清，一般会与周围脑组织、丘脑、中脑、大脑大静脉、脑室壁及其他深部引流静脉相粘连。手术过程中需认真操作，使重要结构免受破坏，降低术后严重并发症的出现。比如不可强行剥离侵袭静脉的肿瘤，大脑大静脉一旦出血不可电灼，需先用明胶海绵进行压迫止血，然后再用生物胶进行固定，若出血量大可利用动脉瘤夹阻断以帮助临时止血。个别肿瘤血供较丰富，切除时需尽量沿着肿瘤边缘分离，分离过程中需将供血血管电凝阻断，阻断大部分供血后方可分块的切除和严密止血。
综上所述，手术是松果体实质细胞肿瘤的首选治疗方法，可以取得良好的治疗效果。
参考文献：
[1]于洮，王光华，任晓辉，等.松果体实质肿瘤的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志，2012，28(5)：504-508.
[2]吴楠，彭李博，吴晋蓉，等.松果体实质肿瘤25例临床病理观察[J].临床与实验病理学杂，2014，30(5)：506-510.
[3]李海龙，马振宇，王贵怀.松果体实质细胞肿瘤的诊断与临床治疗分析[J].临床神经外科杂志，2013，10(1)：19-21.
[4]邱炳辉，漆松涛，方陆雄.松果体区肿瘤诊治策略的探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27(1)：7-9.
编辑/许言, 百拇医药(李文玉)