老年肺结核合并肺癌误诊结核原因分析
摘要：目的 探讨60岁以上肺结核并存肺癌患者的临床特点，提高肺结核并存肺癌的诊断率。方法 回顾性分析2006年1月～2011年l2月我院收治的29例60岁以上肺结核并存肺癌患者的临床资料。结果 60岁以上肺结核并存肺癌以鳞癌为主，大部分患者由于受到结核病的影响，没有及时发现肺癌，延误了诊断和治疗。结论 老年肺结核与肺癌在临床表现及影像学特点相似，两者并存更易误诊、漏诊，定期复查X线胸片或CT，可做到早发现、早诊断、早治疗。
关键词：老年肺结核合并肺癌；延误诊断；原因
肺结核实严重危害公共健康的呼吸道传染病，根据WHO的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，目前我国结核病年发患者数为130万例，位于全球第二位。近几年由于环境污染及吸烟等因素影响，肺癌发病率呈上升趋势，我国肺癌发病率48.9/10万，占全部肿瘤新发病例数的18.39%，是我国常见的恶性肿瘤，肺癌的死亡率43.48/10万，占恶性肿瘤死亡率的25.30%，是我国首要的癌症死因[1]。近年来肺结核与肺癌两病并存逐渐增多，特别是老年人比较常见。由于两病的临床上有诸多相似之处，诊断肺癌就更加困难，极易被漏诊和误诊。近年来随着结核患者寿命延长，老年肺结核增多，特别是对于结核菌素试验出现强阳性、痰涂片结核菌也出现阳性的肺癌患者，经常给鉴别工作带来许多麻烦，是值得重视的 问题[2]。为了提高肺结核与肺癌并存的认识，现将我院2008年1月～2013年12月收治的29例6O岁以上肺结核合并肺癌患者进行临床分析。
1资料与方法
1.1一般资料 29例患者中，男性24例、女性5例，年龄60～80岁，平均年龄(66.8±5.26)岁。29例患者中既往有肺结核病史的2l例，时间为2月～30年不等，平均病程(4.74±2.33)年。其中20例有吸烟史，有13例吸烟长达20年以上。
1.2诊断依据
1.2.1肺结核的诊断根据病史、痰结核菌检查阳性或者痰结核菌检查阴性，且动态CT检查均示肺结核，经抗结核治疗临床有效。
1.2.2肺癌的诊断根据纤维支气管镜、痰细胞学以及肺穿刺活检病理检查结果确诊。
1.3临床症状及体征 29例患者均有咳嗽症状，逐渐加重者21例，多呈刺激性咳嗽或干咳，服用止咳对症药物不能缓解症状。18例长期痰中带血，其中4例中量以上咯血，15例盗汗、乏力、体重减轻， 11例不规则发热，l5例持续性胸痛，伴发胸腔积液5例。体检时在病变相应部位发现呼吸音降低18例，局部出现干湿性罗音哕音6例，临床转移征象：颈部淋巴结肿大6例，腋窝淋巴结肿大3例，声音嘶哑1例。
1.4 CT表现及病变部位 29例CT特点：12例患者在抗结核药物治疗下病灶继续增大，出现新鲜阴影；5例在陈旧结核灶处出现结节状或团块状阴影，并出现边缘短毛刺或脐状凹陷或分叶征；4例右上肺叶不张，1例右下肺叶不张，2例左上肺叶不张；5例胸腔积液。病变部位：肺结核：右上肺11例，右下肺4例，左上肺5例，双侧9例；肺癌：右肺18例，左肺10例，双肺1例
1.5病理与分型 29例肺结核患者均为继发型肺结核，其中痰涂片或培养抗酸杆菌阳性20例，阴性9例。肺癌：鳞癌22例，腺癌6例(其中肺泡癌1例)，小细胞未分化癌1例。
1.6统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析。
2结果
29例肺结核合并肺癌男女之比为4：1，吸烟占68.97%，临床表现多以咳嗽、咳痰、不规则发热、盗汗、乏力、呼吸困难等为主，部分患者有肺外表现。患者从发病到确诊1～3月9例，4～6月l7例，6月以上者3例，最长者达12个月。发病3月以后确诊者总计20例，占68.96%。由此可见，大部分患者由于受到结核病的影响，没有及时发现肺癌的存在，肺结核病并发肺癌的早期诊断困难，有些患者因此失去了根治手术的机会，直接影响患者的预后。
3讨论
近年来老年肺结核发病率有增高趋势，同时肺癌的发病率不断上升，两者并存机会增多，据肺结核尸检资料统计，肺结核与肺癌并存率为0.44%～0.75%；肺癌尸检资料统计，肺癌合并活动性肺结核占1.8%～3.8% ；一般临床资料，肺结核合并肺癌的发病率为2%～8%[3]。目前认为肺结核是肺癌的主要诱发因素之一，大量资料表明具有20年以上肺结核病史患者，其出现肺癌的几率是正常人群的2.5倍，甚至还要高。美国癌症学会将肺结核列为肺癌的发病因素之一，肺结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。通常老年肺结核患者的临床症状不典型，结核病灶常常会掩盖肺癌病灶，导致出现误诊或漏诊现象，尤其是超过60岁的老人被认为是肿瘤的高发期，因此，更要引起高度重视。对于出现持续性胸痛或血痰，并有l0年以上吸烟史的老年性肺结核患者，医师更应该高度重视。肺内活动性肺结核通过常规的抗结核治疗后未见理想效果或病灶进一步发展时，就必须要高度重视。在老年人的肺结核出现痰结核菌阳性时，也应尽早做好肿瘤的各项检查[4，5]。
本组的全部患者在肺癌确诊前均实施正规的抗结核治疗，诊断大多延迟，患者从发病到确诊1～3月9例，4～6月l7例，6月以上者3例，最长者达12个月，其原因可能是：①临床医生对以肺外表现为首发症状的肺癌认识不够充分，从而忽略了对原发病灶的检查。肺癌早期症状多与肺结核、肺炎相似，如咳嗽、咯血、发热等均缺乏特异性。但是肺癌患者更易发生咯血、胸痛，肺结核患者更易发生发热等症状。②肺结核容易并发肺癌，是导致误诊的常见原因。肺癌与肺结核并存是造成肺癌误诊的原因之一，特别是痰结核菌阳性，肺部有结核病灶，缺乏肺癌典型的X线征像，常认为是结核的恶化，忽略了肺癌的临床表现，放松了针对肺癌的必要检查。③单凭X线胸片作诊断依据，未作痰和其他一些必要的检查。本组病例人院前均未做痰脱落细胞及纤维支气管镜检查，仅凭X线检查和痰结核菌检查结果作为诊断依据也是造成误诊原因之一。肺外表现为首发症状者，更容易忽视肺癌的可能。只有依据病史、临床表现、老年肺结核并发肺癌的特点及X线表现、实验室检查综合分析，必要时行纤维支气管镜、经胸壁肺穿刺活检、胸腔镜等特殊检查，才能提高早期诊断率[6]。总之，为了提高老年肺结核合并肺癌患者的早期诊断率，提高患者的远期存活率，对老年肺结核患者，特别是复发患者，病情迁延不愈者，应结合临床资料常规进行肿瘤相关指标、CT、纤维支气管镜、脱落细胞学等检查，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的[7]。肺结核合并肺癌为双重疾病，应同时给予抗结核治疗与肿瘤的综合治疗，双重治疗的效果明显好于只对肺结核或肺癌作单一治疗[8，9]。
参考文献：
[1]陈万青，郑荣寿，张思维，等.2003-2007年中国肺癌发病与死亡分析[J].实用肿瘤学杂志，2012，26(1)：6-10.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：131.
[3]马玛，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：454-455.
[4]安顺乾.宁夏彭阳县2006～2008年初治涂阳肺结核患简介[J].中国防痨杂志，2010，32(8)：43l-432.
[5]李传资，陈向红，黄菁慧，等.肺结核合并肺癌的临床表现及其肺内占位CT特征对比研究[J].实用医学杂志，2010，26(13)：240l-2403.
[6]陈克林.活动性肺结核合并支气管肺癌[J].临床放射学杂志，2004，3(1)：l5-16.
[7]汪洁.肺结核合并肺癌48例临床分析[J].临床合理用药杂志，2009，2(4)：50-51.
[8]Dixon B. Diabetes and Tuberculosis：an unhealthy partnership[J].Lancet Infectious Diseases，2007(07).
[9]谢希，陈进伟，高洁生.结核感染T细胞斑点试验在结核诊断中的应用[J].临床内科杂志.2010(06).编辑/申磊, 百拇医药(纪青 陈智慧 孙诗学 等)
关键词：老年肺结核合并肺癌；延误诊断；原因
肺结核实严重危害公共健康的呼吸道传染病，根据WHO的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，目前我国结核病年发患者数为130万例，位于全球第二位。近几年由于环境污染及吸烟等因素影响，肺癌发病率呈上升趋势，我国肺癌发病率48.9/10万，占全部肿瘤新发病例数的18.39%，是我国常见的恶性肿瘤，肺癌的死亡率43.48/10万，占恶性肿瘤死亡率的25.30%，是我国首要的癌症死因[1]。近年来肺结核与肺癌两病并存逐渐增多，特别是老年人比较常见。由于两病的临床上有诸多相似之处，诊断肺癌就更加困难，极易被漏诊和误诊。近年来随着结核患者寿命延长，老年肺结核增多，特别是对于结核菌素试验出现强阳性、痰涂片结核菌也出现阳性的肺癌患者，经常给鉴别工作带来许多麻烦，是值得重视的 问题[2]。为了提高肺结核与肺癌并存的认识，现将我院2008年1月～2013年12月收治的29例6O岁以上肺结核合并肺癌患者进行临床分析。
1资料与方法
1.1一般资料 29例患者中，男性24例、女性5例，年龄60～80岁，平均年龄(66.8±5.26)岁。29例患者中既往有肺结核病史的2l例，时间为2月～30年不等，平均病程(4.74±2.33)年。其中20例有吸烟史，有13例吸烟长达20年以上。
1.2诊断依据
1.2.1肺结核的诊断根据病史、痰结核菌检查阳性或者痰结核菌检查阴性，且动态CT检查均示肺结核，经抗结核治疗临床有效。
1.2.2肺癌的诊断根据纤维支气管镜、痰细胞学以及肺穿刺活检病理检查结果确诊。
1.3临床症状及体征 29例患者均有咳嗽症状，逐渐加重者21例，多呈刺激性咳嗽或干咳，服用止咳对症药物不能缓解症状。18例长期痰中带血，其中4例中量以上咯血，15例盗汗、乏力、体重减轻， 11例不规则发热，l5例持续性胸痛，伴发胸腔积液5例。体检时在病变相应部位发现呼吸音降低18例，局部出现干湿性罗音哕音6例，临床转移征象：颈部淋巴结肿大6例，腋窝淋巴结肿大3例，声音嘶哑1例。
1.4 CT表现及病变部位 29例CT特点：12例患者在抗结核药物治疗下病灶继续增大，出现新鲜阴影；5例在陈旧结核灶处出现结节状或团块状阴影，并出现边缘短毛刺或脐状凹陷或分叶征；4例右上肺叶不张，1例右下肺叶不张，2例左上肺叶不张；5例胸腔积液。病变部位：肺结核：右上肺11例，右下肺4例，左上肺5例，双侧9例；肺癌：右肺18例，左肺10例，双肺1例
1.5病理与分型 29例肺结核患者均为继发型肺结核，其中痰涂片或培养抗酸杆菌阳性20例，阴性9例。肺癌：鳞癌22例，腺癌6例(其中肺泡癌1例)，小细胞未分化癌1例。
1.6统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析。
2结果
29例肺结核合并肺癌男女之比为4：1，吸烟占68.97%，临床表现多以咳嗽、咳痰、不规则发热、盗汗、乏力、呼吸困难等为主，部分患者有肺外表现。患者从发病到确诊1～3月9例，4～6月l7例，6月以上者3例，最长者达12个月。发病3月以后确诊者总计20例，占68.96%。由此可见，大部分患者由于受到结核病的影响，没有及时发现肺癌的存在，肺结核病并发肺癌的早期诊断困难，有些患者因此失去了根治手术的机会，直接影响患者的预后。
3讨论
近年来老年肺结核发病率有增高趋势，同时肺癌的发病率不断上升，两者并存机会增多，据肺结核尸检资料统计，肺结核与肺癌并存率为0.44%～0.75%；肺癌尸检资料统计，肺癌合并活动性肺结核占1.8%～3.8% ；一般临床资料，肺结核合并肺癌的发病率为2%～8%[3]。目前认为肺结核是肺癌的主要诱发因素之一，大量资料表明具有20年以上肺结核病史患者，其出现肺癌的几率是正常人群的2.5倍，甚至还要高。美国癌症学会将肺结核列为肺癌的发病因素之一，肺结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。通常老年肺结核患者的临床症状不典型，结核病灶常常会掩盖肺癌病灶，导致出现误诊或漏诊现象，尤其是超过60岁的老人被认为是肿瘤的高发期，因此，更要引起高度重视。对于出现持续性胸痛或血痰，并有l0年以上吸烟史的老年性肺结核患者，医师更应该高度重视。肺内活动性肺结核通过常规的抗结核治疗后未见理想效果或病灶进一步发展时，就必须要高度重视。在老年人的肺结核出现痰结核菌阳性时，也应尽早做好肿瘤的各项检查[4，5]。
本组的全部患者在肺癌确诊前均实施正规的抗结核治疗，诊断大多延迟，患者从发病到确诊1～3月9例，4～6月l7例，6月以上者3例，最长者达12个月，其原因可能是：①临床医生对以肺外表现为首发症状的肺癌认识不够充分，从而忽略了对原发病灶的检查。肺癌早期症状多与肺结核、肺炎相似，如咳嗽、咯血、发热等均缺乏特异性。但是肺癌患者更易发生咯血、胸痛，肺结核患者更易发生发热等症状。②肺结核容易并发肺癌，是导致误诊的常见原因。肺癌与肺结核并存是造成肺癌误诊的原因之一，特别是痰结核菌阳性，肺部有结核病灶，缺乏肺癌典型的X线征像，常认为是结核的恶化，忽略了肺癌的临床表现，放松了针对肺癌的必要检查。③单凭X线胸片作诊断依据，未作痰和其他一些必要的检查。本组病例人院前均未做痰脱落细胞及纤维支气管镜检查，仅凭X线检查和痰结核菌检查结果作为诊断依据也是造成误诊原因之一。肺外表现为首发症状者，更容易忽视肺癌的可能。只有依据病史、临床表现、老年肺结核并发肺癌的特点及X线表现、实验室检查综合分析，必要时行纤维支气管镜、经胸壁肺穿刺活检、胸腔镜等特殊检查，才能提高早期诊断率[6]。总之，为了提高老年肺结核合并肺癌患者的早期诊断率，提高患者的远期存活率，对老年肺结核患者，特别是复发患者，病情迁延不愈者，应结合临床资料常规进行肿瘤相关指标、CT、纤维支气管镜、脱落细胞学等检查，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的[7]。肺结核合并肺癌为双重疾病，应同时给予抗结核治疗与肿瘤的综合治疗，双重治疗的效果明显好于只对肺结核或肺癌作单一治疗[8，9]。
参考文献：
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