托烷司琼预防乳腺癌术后恶心呕吐的临床观察
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【摘要】目的 通过与氟哌利多比较，观察托烷司琼预防乳腺癌根治术后恶心呕吐的治疗效果。方法 选择60例ASA Ι级～Ⅱ级行乳腺癌根治术的患者，随机分为三组，手术结束前10min,分别予静脉注射生理盐水5ml(S组)、氟哌利多2.5mg(F组)、托烷司琼5mg(T组)。结果 三组患者在24小时内恶心的发生率无统计学意义(P>0.05)，F组和T组恶心伴呕吐发生率明显低于S组(P〈0.01)；T组恶心伴呕吐的发生率低于F组(P<0.05)。结论 乳腺癌根治术患者于手术结束前10min静脉注射托烷司琼5mg能有效减少术后恶心呕吐(PONV)的发生率，疗效明显优于静脉注射氟哌利多2.5mg,且无镇静作用及锥体外系等不良反应。
【关键词】乳腺癌 恶心 呕吐 托烷司琼 氟哌利多
中图分类号：R737.9 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-210-02
术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting PONV)是外科术后最常见的并发症之一，严重 PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。PONV的发生率随着患者的个体因素、手术种类及持续时间、麻醉药物和方法、术前焦虑状态等不同而不同，临床上一般采用去除诱因和药物治疗PONV。本研究观察托烷司琼预防乳腺癌术后恶心呕吐的治疗效果及不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行乳腺癌根治术的患者60例，ASA Ι级～Ⅱ级，年龄20～59岁，体重指数18-25 kg·m-2，所有患者术前心、肺、肝、肾功能及电解质基本正常，无明显胃肠道疾病及无恶心呕吐的症状，且术前均未用止吐药。将60例患者按照完全随机设计的原则分为3组：生理盐水组(S组)，氟哌利多组(F组)，托烷司琼组(T组)。
1.2 麻醉方法
所有患者术前禁食8小时，入手术室后所有患者均连接多功能监护仪(Philips IntelliVue MP30 多参数监护仪，上海爱宝医疗器械公司)连续监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)。开放外周静脉通道，输入羟已基淀粉130/0.4氯化钠注射液10ml·kg-1，面罩吸氧3min，缓慢静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg·kg-1、丙泊酚2mg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1、咪达唑仑0.06 mg·kg-1。待患者意识消失，肌松满意后行气管插管，气管插管后接麻醉机(Aestiva/5麻醉机，Detex-Ohmeda公司)行机械通气，潮气量VT8～10ml·kg-1，呼吸次数f 10～12 bpm·min-1，维持PETCO2在30～35mmHg。术中以丙泊酚、瑞芬太尼静脉微量泵持续泵注，顺式阿曲库铵间断静脉注射维持麻醉，根据术中具体情况调整用药。麻醉诱导给氧去氮时尽量避免气体进入胃内，如果术中发现胃肠胀气，插入胃管行胃肠减压，手术结束时拔去胃管。手术结束前10min,分别予S组、F组、T组静脉注射生理盐水5ml、氟哌利多(上海旭东海普药业有限公司，批号：100301)2.5mg、托烷司琼(商品名：赛格恩，西南药业股份有限公司，批号：110303)5mg。观察患者用药前、用药后5、10、20min的MAP和HR。双盲观察术后12、24、48h内PONV发生率，恶心呕吐参照Senthirkumarsadhasivam评定标准[1]：0级没有恶心呕吐，Ⅰ级只有恶心，Ⅱ级呕吐1次，Ⅲ级呕吐2次以上。观察术后口渴、头晕、腹部不适等并发症。
1.3 统计分析
应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，PONV发生率的比较采用Wilcoxon检验。
2 结果
三组患者的一般情况、性别、手术时间差异均无统计学意义。三组患者在用药前及用药后5min、10min、20min的MAP和HR的变化无统计学意义(表1)。三组患者在24小时内恶心的发生率无统计学意义(P〉0.05)，F组和T组恶心伴呕吐发生率明显低于S组(P〈0.01)；T组恶心伴呕吐的发生率低于F组(P<0.05)(表2)。术后发生头痛、头晕、便秘、眩晕、腹痛和腹泻的并发症极少。
表1 三组患者用药前后MAP和HR的变化(x±s)
3 讨论
PONV是手术和麻醉最常见的并发症，术后24小时内的发生率约为30%[2]。呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央[3]。除由晕动病引起的呕吐外，均与5-HT3受体密切相关。而女性乳腺肿瘤切除术后PONV的发生，除上述外，目前认为主要原因有三点[4]：乳腺手术患者多为女性，性别在PONV的发生率中的重要性，由于促性腺激素和荷尔蒙的水平不同导致的，特别是女性患者血浆中性激素黄体酮含量高；乳腺是多种激素的靶器官，其腺体细胞浆、细胞核中有雌激素、孕激素受体；手术刺激可能改变激素水平，从而改变脑干对催吐刺激的敏感性[5]。麻醉药物的应用对PONV的发生也有一定的影响，所以预防性的给予止吐药是很有必要的。
本研究比较了氟哌利多和托烷司琼预防乳腺癌根治手术后PONV的疗效，研究结果表明两者都有明显的治疗效果。托烷司琼是外周神经元及中枢神经系统5-羟色胺3(5-HT3)受体的强效、高选择性的竞争拮抗剂。其主要通过选择性地阻断外周神经元的突触前5-HT3受体而抑制呕吐反射，其止吐作用也可能与通过对中枢5-HT3受体的直接阻断而抑制最后区得迷走神经的刺激作用有关。氟哌利多属于丁酰苯类抗精神病药，氟哌利多是多巴胺D2受体拮抗剂，也是5-HT受体拮抗剂、α1受体和较弱的α2受体激动剂。其止吐作用是通过多种机制实现的[6]。虽有较强的镇静和镇吐作用，但不能有效抑制迷走神经兴奋引起的上腹部不适和严重的恶心、呕吐反射。其抑制作用是非特异性的，因此氟哌利多组治疗效果不如托烷司琼组。另外氟哌利多其锥体外系反应和Q-T间期延长[7,8]等相关不良反应均与剂量有关，从而影响到它在临床上的应用。
本研究结果表明在乳腺癌根治术后托烷司琼和氟哌利多能有效降低PONV的发生率。但两者相比较托烷司琼的治疗效果优于氟哌利多，而且托烷司琼无镇静及锥体外系等不良反应。因此，托烷司琼能更安全有效地预防乳腺癌根治术患者PONV的发生。
参考文献
[1] Senthirkumar sadhasivam MD, Abhasaxena MD, Kathirvel MD ......
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