试析绝经后宫腔积脓的诊治
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2010年8月1日
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宫腔积脓是妇科感染性疾病之一,其发生率随年龄增长而上升,好发于绝经后女性。本病在临床上较为少见,往往因其症状不典型加之医生对本病认识不足,常易出现误诊。我院2002～2009年收治该类患者23例,现总结分析如下:
1临床资料
1.1 一般资料患者28例,年龄51～79岁,平均65岁。绝经年限8～30年,平均18年。除1例系宫颈癌放疗后人工绝经,余27例均为自然绝经。28例患者中,有慢性盆腔炎病史者16例,宫腔内仍有节育环者11例,有高血压病史者16例,合并糖尿病者7例,就诊的同时诊断为老年性阴道炎20例,子宫脱垂2例,子宫颈癌及子宫内膜癌各1例。有4例误诊为卵巢肿瘤,2例误诊为盆腔脓肿(子宫外),误诊率为21.4%。
1.2病史及临床表现
1.2.1病史28例患者中,3例无任何症状,系体检发现本病,余22例均有程度不同的下腹坠胀、隐痛不适。12例合并尿频或排尿困难,5例症状明显,同时伴随发热,2例有阴道排液和(或)出血病史。
1.2.2查体19例能明显查及盆腔肿物,肿物呈囊性或囊实性,境界较清,有程度不等的压痛,肿物活动程度不一。余9例因腹壁过厚或其他原因未能查清盆腔的异常改变。查有老年性阴道炎者19例,子宫脱垂2例,宫颈形态明显异常改变者1例(后证实为宫颈癌)。
1.3辅助检查所有28例患者均行盆腔超声、血、尿常规检查,4例行CT检查,5例行宫颈活检。超声提示宫腔积液者20例,疑为卵巢肿物者5例,盆腔脓性(子宫外)包块者3例。血常规示白细胞升高者10例,尿常规提示合并尿路感染者12例。行CT检查的4例患者中,有2例明确诊断为宫腔积脓,余2例仍未明确性质。
1.4治疗方法行手术治疗10例,其中6例因盆腔包块(性质待定)行剖腹探查术,术中明确诊断为子宫积脓;2例术前诊断为子宫积脓,但考虑脓肿大,引流欠充分,遂行手术治疗。此8例患者均行全子宫+双侧附件切除术。另2例经宫颈活检或诊刮,送病理行细胞学检查后,分别诊断为宫颈癌并宫腔积脓及子宫内膜癌并宫腔积脓,予全身广谱抗生素治疗,再行相应范围的手术治疗。全部10例手术患者,术中均留置经盆底腹腔引流,并全身抗感染治疗。余13例患者则行经阴道宫颈扩张引流+宫腔冲洗术。宫颈扩张不必强求达到6号扩张棒进入,扩张困难者可于术前6～12h应用米索前列醇或卡孕栓后穹隆放置,有宫内节育器者取出。宫腔冲洗液为生理盐水、双氧水、甲硝唑及庆大霉素。所用引流管为双腔导尿管。引流管留置时间视病情而定。引流液分送细菌培养+药敏试验及病理细胞学检查。对B超报告子宫内膜增厚(≥5mm)或宫腔内呈异常回声者,予诊刮术。
2结果
28例患者均痊愈出院(宫颈癌及子宫内膜癌患者,继续辅助治疗)。痊愈标准:盆腔B超、实验室检查无异常;停抗生素治疗,体温连续3天正常;保守治疗患者子宫体、盆腔无明显压痛。随访:3个月后复查有19例未见异常,2例复发,7例失访。
3讨论
3.1宫腔积脓形成的原因本病的发生有2个必要条件:(1)脓液生成。可初始即为脓液,亦可先为非炎性积液、积血,后合并感染;(2)颈管狭窄闭锁。子宫内膜炎是发生本病的最直接原因。事实上,年轻妇女子宫内膜炎并不少见,但形成宫腔积脓者却不多见,原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。而绝经后女性,雌激素水平下降,使宫颈萎缩,腺体分泌减少,宫颈、阴道的功能减退,致病原微生物自阴道逆行上侵时,使颈管粘连、狭窄或闭锁,最终导致宫腔积脓。本资料28例患者中,有19例合并阴道炎,证实了该病在宫腔积脓发生发展中的作用。子宫内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁,继而合并感染,使宫腔积脓成为必然。本资料还发现有相当一部分宫腔积脓患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病和(或)合并子宫内节育器,说明全身免疫状况及局部炎症潜伏在本病形成过程中有相关作用。
3.2准确诊断,合理治疗老年妇女反应迟钝、对症状不敏感,故发病隐匿,症状不典型,极易误诊 。本资料误诊率为21.4%,小的宫腔积脓常不易误诊,但大的积脓则可使子宫壁变薄,体积变大,易误诊为卵巢、膀胱肿瘤或盆腔脓肿,病情严重者可致子宫穿孔,发生急性炎症,有被误诊为消化道穿孔的可能。超声诊断对本病有重要参考价值,超声多提示:宫腔内有无回声液性暗区或非纯液内掺杂散在的强回声光点,同时伴有子宫增大,宫腔拉长变薄,有时宫颈与宫体成角,压迫子宫可见流砂波 。笔者认为为判断子宫与肿物关系,可在超声引导下,消毒后经阴道放置宫腔探针,一旦脓液流出,诊断则可确立。总之,对老年患者疾病的诊断应拓宽思路,加强责任心。
单纯小的宫腔积液可不治疗,而对诊断明确的宫腔积脓,则视情况施保守或手术治疗。手术指征:(1)子宫大于孕8周;(2)合并盆腔肿物如卵巢肿瘤;(3)宫颈引流欠充分,可能再复发者;(4)全身情况可耐受手术者。年龄大不是手术禁忌证。手术方式可采用全子宫+双侧附件切除术。值得一提的是,术中需放置经阴道盆腔引流,而术后则应取半卧位+广谱抗生素治疗。
对保守治疗的患者应注意以下几点:(1)引流尽可能充分,引流管留置时间应足够长;(2)引流液应分送细菌培养+药敏试验及病理细胞学检查;(3)实施诊刮可参照超声提示有无子宫内膜增厚及宫腔占位,但需在全身应用广谱抗生素基础上进行,术中慎防子宫穿孔 ......
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