产后出血80例临床分析
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2010年8月1日
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【摘要】目的探讨产后出血的原因、危险因素及防治措施 方法回顾分析本院近四年来收治的80例产后出血患者的分娩方式、出血原因及抢救措施。结果出血原因中宫缩乏力占62.5%、胎盘因素占20%、软产道损伤占17.5%、影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症和人流引产史。结论产后出血是多种原因和多种危险因素所致,应针对具体原因综合应用药物,进行各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。
【关键词】产后出血宫缩乏力高危因素
中国图分类号:R714.461 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)08-093-02
产后出血是产科常见而严重的并发症之一,也是导致产妇死亡的重要原因之一,在我国居产妇死亡原因的首位【1】本文回顾性分析本院4年来收治的80例产后出血患者的临床资料、以探讨产后出血的原因危险因素与防治措施报告如下:
1.1一般资料2007年4月—2010年6月在本院住院分娩2150例、其中阴道分娩1290例、剖腹产1060例诊断产后出血73例、发生率3.39%、另外还有7例在乡镇卫生院分娩发生产后出血、共80例。其中经阴道分娩65例、剖腹产15例、年龄20-43岁,平均27.3岁、孕周35-42周、平均39.4周,初产妇53例经产妇27例、有人工流产、引产史者60例。
1.2诊断标准产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量>500ml【2】失血性休克指组织低灌注致低血容量、血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏细数、严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3方法测量产后出血主要用容积法和称量法,剖宫产由医生在手术中测量出血量,在本院外分娩者利用目测法和休克指数相结合测定出血量。休克指数(脉率/收缩压)正常<0.5,表示血容量正常、0.5-1表示出血<20%、约<500-700ml、1表示约失血20%-30%、估计为1000-1500ml、>1表示失血30%-50%【3】最少500ml、最多达2000ml平均800ml、出血量>1000ml者19人、其中休克2人、输血16例。
2结果
2.1产后出血的原因宫缩乏力50例占62.5%、胎盘因素16例占20%其中宫缩乏力致胎盘滞留10例、胎盘植入1例、前置胎盘2例、胎盘残留1例、胎盘早剥2例、软产道裂伤14例占17.5%。其中阴道壁损伤9例,1例在院外分娩巨大儿阴道壁裂伤出血导致休克、宫颈裂伤5例、阴道壁血肿1例、凝血功能障碍0例。
2.2分娩方式 阴道分娩65例其中在乡镇卫生院分娩7例、剖宫产15例
2.3产后出血与引产流产关系 本资料中80例有引产或流产史60例,占75%、无引产流产史20例占25%。
2.4产后出血与高危因素的关系 高危因素主要有妊高症、妊娠脂肪肝 、贫血 羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤、有高危因素者65例占81.25%、无高危因素者15例、占18.75%。
3讨论
3.1产后出血的原因(1)本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因,可能与产妇过度紧张、疲劳、临产后休息不好、进食少、产程延长、临产时使用镇静剂过多、剖宫产麻醉过深、子痫前期患者过度使用镇静剂、子宫过度膨胀,如双胎、巨大儿羊水过多等有关,产妇贫血、妊娠合并子宫肌瘤等都可影响宫缩。(2)胎盘因素居第二位也是产后出血的常见原因占20%,曾经有引产流产史子宫内膜有不同程度的损伤,宫内感染机会增加,再次妊娠时发生胎膜粘连滞留胎盘、胎盘植入影响子宫收缩而致产后出血。(3)软产道损伤是产后出血的另一重要原因占17.5%,特别是院外分娩者主要为子宫颈和阴道裂伤,滥用缩宫素产程进展过快、胎儿过大分娩时保护会阴不当、阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。(4)凝血功能障碍是产后出血较少见的原因,主要是羊水栓塞、前置胎盘或妊娠合并肝病、血液病等严重危及生命。
3.2产后出血与分娩方式的关系本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高,其中包括7例在乡镇医院分娩者。而剖宫产由于本院严格掌握了剖宫产指征及手术时机,同时又提高了手术技巧和及时使用宫缩剂,减少了手术创伤,从而降低了产后出血。
3.3产后出血的预防
3.3.1宫缩乏力是导致产后出血的首要原因,警惕有可能引起宫缩乏力的个种原因并做好相应的准备。因此正确处理产程,防止产妇过度疲劳和体力消耗,及时补充水及能量,及时排空膀胱、认真分析绘制产程图,根据产程不同阶段及时采取有效的处理措施。必要时在第一产程可酌情肌肉注射杜冷丁,使产妇有休息机会,并静点缩宫素2.5单位、缓慢滴注调至有效宫缩。重视第二产程处理,指导产妇适时正确使用腹压,严格按照分娩机转娩出胎儿,对已有宫缩乏力者当胎肩娩出后即肌注缩宫素10单位,并继以静脉滴注缩宫素,以增强子宫收缩、减少出血。正确处理第三产程、准确收集并测量产后出血量、仔细检查胎盘胎膜是否完整,检查软产道有无裂伤或血肿、检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。胎盘娩出后产妇继续留在产房观察2h,因产后出血约80%发生在产后2h内,故应重点监护,但不能忽视12h以后的出血情况,应向产妇交待注意事项、医护人员定期巡视,发现问题及时处理。失血较多尚未有休克征象者应及时补充血容量。其效果远较发生休克后再补同等血量为好。加强产科医师的责任心、防止产程异常、滞产而导致的产后出血。对有可能引起产后出血的高危因素,如巨大儿、羊水过多、多胎以及产程明显延长的,立即肌注缩宫素10单位、舌下含服米索前列醇200ug,有可能引起产后迟缓性宫缩乏力的,可以产后继续静点缩宫素维持良好宫缩、避免出血,并提倡母乳喂养、早吸吮促进宫缩。
3.3.2软产道损伤也是导致产后出血的重要因素
软产道是子宫颈、阴道、盆底及会阴等软组织所组成的弯曲管道,在分娩过程中均可导致不同程度的软产道损伤,本院大部分软产道裂伤多是因为有阴道或宫颈的炎症,导致组织水肿、质脆、弹性较差而发生裂伤,因此产前积极治疗阴道炎、加强卫生宣教。其次是因为胎头的位置不正常,如不均倾位、胎头长时间压迫宫颈组织局部淤血水肿发生裂伤。另外还要注意软产道本身发育的问题、以及防止过强宫缩、急产等。所以严重的裂伤不可避免,原则上可以放宽剖宫产的指征。
3.3.3重视胎盘因素引起的产后出血因宫缩乏力引起的胎盘滞留加强宫缩后多可自行娩出,其次是胎盘粘连、主要多胎多产以及有多次流产史者,都有不同程度子宫内膜损伤或继发感染,都是引起胎盘粘连或附着异常的原因。因此,加强健康教育、做好避孕指导,减少人工流产次数、同时,如胎儿娩出30分钟胎盘未娩出者行人工剥离胎盘术。如胎盘粘连或植入导致部分残留、如出血不多不需立即清宫,可用缩宫素及抗炎治疗1周后再钳取,可以避免剖宫取胎盘给产妇带来手术创伤。
3.3.4凝血功能异常引起出血产前仔细完善相关化验、如血凝三项、血常规、仔细询问病史,必要时可以终止妊娠。如有血液病,如妊娠合并肝病、原发性血小板减少等,产时应做好输血准备,并请内科医生会诊采取剖宫产预防产后大出血。
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