四川藏区9例全心衰低血压患者的护理体会
全心衰指左、右两侧心脏同时或先后发生心力衰竭，又称双侧心力衰竭。老年慢性心衰重症患者大多数心功能为3-4级，病程长，病情复杂，反复发作，蛋白质-热能营养不良发生率高，预后不良[1]。心力衰竭不可逆发展，心脏射血功能降低，血流瘀滞，低血压，体位性低血压，脑供血不足等临床事件发生率高。老年人死亡率与血压呈 J 形关系， 低血压人群死亡率较正常人群增高[2]。
目前，全心衰伴低血压临床治疗，护理还没有具体的操作指南或路径。由于藏区独特的饮食，人文文化，我科对收治的9例藏区老年全心衰低血压患者，住院期间给予全面，全程的护理观察，指导，现将护理总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择收治全心衰低血压住院患者9例，均为男性，平均年龄69.2岁，心功能均在3-4级，均诊断为慢阻肺，肺心病。患者入院评估均有明显临床症状：呼吸困难，发绀，咳嗽咳痰，颜面及双下肢浮肿，血压异常。皮肤有破溃5例，纳差8例，大便或小便异常9例，压疮高危9例，跌倒坠床高危9例，生活上均需要家属照顾。
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1.2 复发及诱发因素 患者均系老年患者，慢性病程，病情反复，病况复杂，危重，本次入院均有明确诱因—呼吸道感染。
1.3 转归 9例患者入院后经积极抗感染，合理氧疗，改善通气，纠正心功能以及强心，改善循环，纠正电解质紊乱及低蛋白水肿，营养支持对症治疗和精心的护理措施，住院时间最短16天，最长27天，平均20.6天，9例患者心衰均得以纠正，病情稳定，好转出院。
2 护理
2.1 入院指导 休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担[3]。根据患者心功能，疾病并发症，遵医嘱急性期绝对卧床休息24-48小时。根据患者病情需要，给予合理氧疗。指导患者床上大小便，不宜自行如厕，以预防体位性低血压及用力解大便后的其他伴发事件。加强皮肤护理及安全指导，指导患者及家属预防压疮以及预防坠床、跌倒。指导患者及家属24小时陪伴。
, 百拇医药 2.2 体位 心力衰竭急性期取半坐位或坐位，双下肢下垂减少回心血量，伴阵发性呼吸困难的患者，可取端坐卧位。伴随低血压的患者取平卧位、中凹卧位。观察9例处于低血压状态的患者，平时基础血压低，收缩压不高于90mmHg，舒张压不高于60mmHg，均卧床休息。这种低血压状态，伴随患者时间比较长，可能耐受，患者体位多喜斜坡卧位(15度-25度)，患者体位变换，活动，以及全身血供调节，具有特殊性。其中一例在床上进餐(半坐位)后改为斜坡位休息的过程中，突然发生意识丧失，颈动脉搏动消失，经及时行胸外心脏按压，抢救成功，患者意识神志回复好。
2.3 饮食 藏区人民多以糌粑酥油奶茶为主食，饮食以高能量，高脂肪，高蛋白，低纤维素饮食为特点，无规律，餐次少。部分人群以油炸食品，面饼，手抓肉(牛肉)为主食，以高热量，高脂肪，低蛋白，低纤维素为特点，一日两餐，食物久置或变质仍食用。藏区人民多认为酥油是属于高营养食物，老年人患病后，进食酥油增多，导致不消化。藏区老年患者饮食一般并未与家庭其他成员正常饮食区分独立，水分摄入不足，饮食营养不均衡，方式，方法不合理，难以支持老年患者的营养需求，故而绝大多数老年患者入院时营养不良，多以消瘦、贫血，低蛋白性水肿为主要表现。食物质硬，难以消化，常常造成腹痛，腹胀，反酸，呕心，呕吐以及便秘等。藏区老年患者饮食指导以患者进食软食或流质饮食为主，饮食特点高热量，低盐低脂肪，高蛋白，低纤维素，清淡饮食，充分保证患者水分摄入(根据病情需要，保持负平衡的患者，限制水分摄入)。指导患者不进食坚硬，油炸，难以消化的食物。少食多餐，适量添加绿色蔬菜及水果。
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2.4 疾病护理重点 患者入院后以抢救泵衰竭为重点，根据具体情况强心利尿，改善循环对症治疗。根据病危患者临床护理要求观察患者生命体征，心率，尿量及病情变化，如有异常要及时与医生联系，配合处置或抢救。9例患者入院时指尖血氧饱和度最低69%，不高于80%，经低流量氧气吸入，均能改善，配合改善通气及抗感染相关药物治疗，氧和能够达到90%以上。
2.5 低血压对症护理 本组患者9例入院时即存在低血压，由于患者基础血压低，消瘦，心功能差，住院补液扩容量不宜过大，患者血压上升不应过快，幅度不应过高。患者发生低血压，常常表现为供血不足相关症状。脑供血不足，患者表现为头昏头痛，长期脑供血不足则表现为意识淡漠，记忆力，智力下降等。消化系统器官供血不足，常常导致胃，肠微循环障碍，从而造成消化，吸收功能障碍，成为患者营养不良，胃肠功能紊乱的根源。藏区不当的饮食在此基础上，进一步加重胃肠负担，导致临床中全心衰伴随低血压状态的重症患者多伴随消化系统疾患。其他重要内脏器官供血不足，表现为尿少，便秘，内分泌功能障碍等。低血压患者，均取适当体位，保证重要器官血供，同时遵医嘱适当补液，为患者用药(升压药，改善循环药物)。参麦注射液有激活网状内皮系统， 改善循环， 兴奋垂体-肾上腺皮质系统，促使糖皮质激素分泌，增强心肌收缩力作用[5]。老年低血压患者使用参麦注射液后血压、心输出量及心脏指数较治疗前明显提高，症状明显改善，且无明显不良反应[6]。
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2.6 出院指导 避免呼吸道感染，避免过度体力活动，合理饮食，监测血压，持续长期家庭氧疗，保障患者安全，预防并发症。患者低血压状态经治疗，5例纠正，收缩压均可维持在100mmHg水平；4例仍处于低血压状态，伴或不伴头昏头痛，可能耐受，对患者基本生活有轻微限制。
3 讨论
全心衰低血压患者持续低血压水平，经临床治疗，护理可能改善。针对患者临床低血压状态，精心的护理对策是患者安全，顺利康复的保证。部分患者，由于心功能不可逆发展，泵衰竭持续进展，低血压临床治疗效果不明显，低血压状态及伴发症状可能伴随患者整个疾患过程，对患者提供精心的护理对策，科学的护理指导非常重要。
参考文献
[1] 蔡松.老年慢性心衰患者营养状况与预后的关系[J].心血管康复医学杂志，2010，19(2)：164-165.
, 百拇医药
[2] At t ila K，Haavist o M，Rajala S，et al.Blood pressure and f ive year survival in the very old[J].BMJ，1988，296：887- 889.
[3] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：232.
[4] 赵月霞.慢性心衰患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策[J].国际护理学杂志，2009，28(7)：888-890.
[5] 徐亚利，董建荣.参麦注射液强心效应的实验性研究[J].江西医药，1993，28(4)：323- 326.
[6] 宋宁燕，胡新华，刘蓓.参麦注射液治疗老年低血压32例[J].江西中医药，2006 ，37(284)., 百拇医药(陈贵儒 陈翠)
目前，全心衰伴低血压临床治疗，护理还没有具体的操作指南或路径。由于藏区独特的饮食，人文文化，我科对收治的9例藏区老年全心衰低血压患者，住院期间给予全面，全程的护理观察，指导，现将护理总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择收治全心衰低血压住院患者9例，均为男性，平均年龄69.2岁，心功能均在3-4级，均诊断为慢阻肺，肺心病。患者入院评估均有明显临床症状：呼吸困难，发绀，咳嗽咳痰，颜面及双下肢浮肿，血压异常。皮肤有破溃5例，纳差8例，大便或小便异常9例，压疮高危9例，跌倒坠床高危9例，生活上均需要家属照顾。
, 百拇医药
1.2 复发及诱发因素 患者均系老年患者，慢性病程，病情反复，病况复杂，危重，本次入院均有明确诱因—呼吸道感染。
1.3 转归 9例患者入院后经积极抗感染，合理氧疗，改善通气，纠正心功能以及强心，改善循环，纠正电解质紊乱及低蛋白水肿，营养支持对症治疗和精心的护理措施，住院时间最短16天，最长27天，平均20.6天，9例患者心衰均得以纠正，病情稳定，好转出院。
2 护理
2.1 入院指导 休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担[3]。根据患者心功能，疾病并发症，遵医嘱急性期绝对卧床休息24-48小时。根据患者病情需要，给予合理氧疗。指导患者床上大小便，不宜自行如厕，以预防体位性低血压及用力解大便后的其他伴发事件。加强皮肤护理及安全指导，指导患者及家属预防压疮以及预防坠床、跌倒。指导患者及家属24小时陪伴。
, 百拇医药 2.2 体位 心力衰竭急性期取半坐位或坐位，双下肢下垂减少回心血量，伴阵发性呼吸困难的患者，可取端坐卧位。伴随低血压的患者取平卧位、中凹卧位。观察9例处于低血压状态的患者，平时基础血压低，收缩压不高于90mmHg，舒张压不高于60mmHg，均卧床休息。这种低血压状态，伴随患者时间比较长，可能耐受，患者体位多喜斜坡卧位(15度-25度)，患者体位变换，活动，以及全身血供调节，具有特殊性。其中一例在床上进餐(半坐位)后改为斜坡位休息的过程中，突然发生意识丧失，颈动脉搏动消失，经及时行胸外心脏按压，抢救成功，患者意识神志回复好。
2.3 饮食 藏区人民多以糌粑酥油奶茶为主食，饮食以高能量，高脂肪，高蛋白，低纤维素饮食为特点，无规律，餐次少。部分人群以油炸食品，面饼，手抓肉(牛肉)为主食，以高热量，高脂肪，低蛋白，低纤维素为特点，一日两餐，食物久置或变质仍食用。藏区人民多认为酥油是属于高营养食物，老年人患病后，进食酥油增多，导致不消化。藏区老年患者饮食一般并未与家庭其他成员正常饮食区分独立，水分摄入不足，饮食营养不均衡，方式，方法不合理，难以支持老年患者的营养需求，故而绝大多数老年患者入院时营养不良，多以消瘦、贫血，低蛋白性水肿为主要表现。食物质硬，难以消化，常常造成腹痛，腹胀，反酸，呕心，呕吐以及便秘等。藏区老年患者饮食指导以患者进食软食或流质饮食为主，饮食特点高热量，低盐低脂肪，高蛋白，低纤维素，清淡饮食，充分保证患者水分摄入(根据病情需要，保持负平衡的患者，限制水分摄入)。指导患者不进食坚硬，油炸，难以消化的食物。少食多餐，适量添加绿色蔬菜及水果。
, 百拇医药
2.4 疾病护理重点 患者入院后以抢救泵衰竭为重点，根据具体情况强心利尿，改善循环对症治疗。根据病危患者临床护理要求观察患者生命体征，心率，尿量及病情变化，如有异常要及时与医生联系，配合处置或抢救。9例患者入院时指尖血氧饱和度最低69%，不高于80%，经低流量氧气吸入，均能改善，配合改善通气及抗感染相关药物治疗，氧和能够达到90%以上。
2.5 低血压对症护理 本组患者9例入院时即存在低血压，由于患者基础血压低，消瘦，心功能差，住院补液扩容量不宜过大，患者血压上升不应过快，幅度不应过高。患者发生低血压，常常表现为供血不足相关症状。脑供血不足，患者表现为头昏头痛，长期脑供血不足则表现为意识淡漠，记忆力，智力下降等。消化系统器官供血不足，常常导致胃，肠微循环障碍，从而造成消化，吸收功能障碍，成为患者营养不良，胃肠功能紊乱的根源。藏区不当的饮食在此基础上，进一步加重胃肠负担，导致临床中全心衰伴随低血压状态的重症患者多伴随消化系统疾患。其他重要内脏器官供血不足，表现为尿少，便秘，内分泌功能障碍等。低血压患者，均取适当体位，保证重要器官血供，同时遵医嘱适当补液，为患者用药(升压药，改善循环药物)。参麦注射液有激活网状内皮系统， 改善循环， 兴奋垂体-肾上腺皮质系统，促使糖皮质激素分泌，增强心肌收缩力作用[5]。老年低血压患者使用参麦注射液后血压、心输出量及心脏指数较治疗前明显提高，症状明显改善，且无明显不良反应[6]。
, 百拇医药
2.6 出院指导 避免呼吸道感染，避免过度体力活动，合理饮食，监测血压，持续长期家庭氧疗，保障患者安全，预防并发症。患者低血压状态经治疗，5例纠正，收缩压均可维持在100mmHg水平；4例仍处于低血压状态，伴或不伴头昏头痛，可能耐受，对患者基本生活有轻微限制。
3 讨论
全心衰低血压患者持续低血压水平，经临床治疗，护理可能改善。针对患者临床低血压状态，精心的护理对策是患者安全，顺利康复的保证。部分患者，由于心功能不可逆发展，泵衰竭持续进展，低血压临床治疗效果不明显，低血压状态及伴发症状可能伴随患者整个疾患过程，对患者提供精心的护理对策，科学的护理指导非常重要。
参考文献
[1] 蔡松.老年慢性心衰患者营养状况与预后的关系[J].心血管康复医学杂志，2010，19(2)：164-165.
, 百拇医药
[2] At t ila K，Haavist o M，Rajala S，et al.Blood pressure and f ive year survival in the very old[J].BMJ，1988，296：887- 889.
[3] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：232.
[4] 赵月霞.慢性心衰患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策[J].国际护理学杂志，2009，28(7)：888-890.
[5] 徐亚利，董建荣.参麦注射液强心效应的实验性研究[J].江西医药，1993，28(4)：323- 326.
[6] 宋宁燕，胡新华，刘蓓.参麦注射液治疗老年低血压32例[J].江西中医药，2006 ，37(284)., 百拇医药(陈贵儒 陈翠)
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