甲状腺手术中喉返神经损伤的临床研究(1)
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【摘要】 目的 查找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因，讨论喉返神经损伤的预防措施及损伤后的处理方法。方法 收集并分析557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的临床资料，分成手术中显露喉返神经组，手术中不显露喉返神经组。寻找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因。结果 显露喉返神经组，喉返神经损伤的发生率为0.70%，不显露喉返神经组喉返神经损伤率3.36%。结论 熟悉喉返神经的解剖，完善术前检查(如B超，CT等)，术前设计合适的手术方式，手术中显露喉返神经等可降低喉返神经损伤的发生率。
【关键词】 甲状腺手术；喉返神经；避免损伤；处理方法
甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等[1]，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。我们收集557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法[2]。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集手术中喉返神经损伤病人557例的临床资料，男304例，女253例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿237例，双侧结节性甲状腺肿213例，甲状腺乳头癌79例甲亢11例，未分化癌9例。
1.2 治疗方法 显露喉返神经289例，不显露喉返神经268例，50例选择全麻，507例选择颈丛麻醉。沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。
2 结果
甲状腺手术中显露喉返神经组较不显露喉返神经组，喉返神经损伤比例明显减少，详见表1。
3 讨论
甲状腺手术中喉返神经解剖变异较多，由此而带来的损伤几率加大，手术显露喉返神经，加以保护，可以避免喉返神经的损伤，但喉返神经解剖复杂，变异较多，有关于重要神经的手术，均应在直视下操作。这样才能保证安全，不损伤神经。[3]且显露喉返神经后可以更加彻底地切除甲状腺。喉返神经最容易出现损伤的三个解剖位置分别是：颈下部，中1/3跨越甲状腺下动脉处，环甲关节处。常见的损伤原因：术者对喉返神经的解剖不熟及在操作中手法粗暴照成对喉返神经的损害。出现切断，缝扎，钳夹等损害喉返神经[4]。术后引流不畅或不引流造成血肿或水肿对喉返神经的压迫。当组织恶化程度高时，喉返神经损伤几率同样升高。喉返神经损伤的预防，①术中留置引流，防止渗液，渗血压迫喉返神经造成喉返神经功能障碍。②肿瘤包裹、浸润喉返神经，加大了手术难度，增大了神经损伤的极度[5]。术前完善相关检查，如CT、B超等，详细了解病变范围。以便设计选择手术方式。③尽量使用部分麻醉，以便在术中与患者交流，在接近喉返神经时，嘱患者反复发声，可及时发现神经是否被钳夹，切断及缝扎等[6]。④术中在接近喉返神经时尽量避免使用电刀或电凝，以防止导热，引起喉返神经损害[7]。⑤熟悉喉返神经走行，显露喉返神经，在直视下操作，常见的喉返神经显露方法有以下几种，气管食管路径，双侧喉返神经由迷走神经发出，绕右锁骨下动脉和主动脉弓下方向上行走，左侧喉返神经比右侧喉返神经与食管成角小[8]。甲状腺软骨下角路径，沿假装软骨下角前下方0.5-1.0cm内寻找。甲状腺下动脉路径，沿甲状腺下动脉进入甲状腺下动脉、颈总动脉、气管形成的解剖三角，在其结缔组织中寻找喉返神经。喉返神经损伤的处理，如手术中发现喉返神经被钳夹，缝扎等，应立即停止钳夹，拆除缝线等。在松解损伤的神经。术后发现喉返神经损伤，①术后喉返神经损伤在3个月内的单侧损伤患者，应早期探查喉返神经，目前的检查手段还无法明确喉返神经是被切断还是被缝扎[9]。喉返神经探查术就成为明确后返神经损伤程度的唯一手段。通过喉返神经减压，松解，等多种手段能够恢复和部分恢复喉返神经的功能。在探查中如发现神经有缝线缝扎或疤痕黏连，因给予拆除缝线，松解疤痕。尽早行神经探查，可提高术后神经恢复的效果，一般可在术后半年后功能得到恢复。如半年后仍无任何改善，可取自体腱膜及脂肪，行支撑喉镜下声带注射术。如果喉返神经被切断，无法恢复功能，可直接取脂肪及筋膜行喉镜下声带注射术。②如损伤时间在3个月以上，则不行喉返神经探查术，采用其他手术方式来改善功能[10]。③如发现术后出现双侧喉返神经损伤，如呼吸困难较重，早期即行气管切开术。如损伤在3个月内则喉返神经探查术，6个月后如神经功能仍无法恢复则行杓状软骨切除术。如探查是发现双侧喉返神经已经被切断，则同时行杓状软骨切除术。如果双侧喉返神经损伤时间超过3个月，则行杓状软骨切除术扩大声门。
综上所述，甲状腺手术中显露喉返神经，熟悉喉返神经的解剖特点，解剖喉返神经在直视下从操作，避免操作粗暴，术前完善检察，详细了解肿块情况，充分做好术前准备，术中留置有效引流，可使喉返神经损伤的发病率明显降低。喉返神经损伤后应早期采取喉返神经探查术 ......
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