标准四孔法腹腔镜下免钛夹胆囊切除76例临床观察
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【摘要】 目的 探讨标准四孔法腹腔镜下用4号丝线代替钛夹处理胆囊动脉、胆囊管的可行性。方法 以行腹腔镜免钛夹胆囊切除的76例患者为观察组，以同期行开腹手术胆囊切除的80例患者为对照组，比较两组手术及并发症情况。结果 观察组术后无1例发生胆管损伤、胆汁漏、大出血等严重并发症，手术成功率93.4%(71/76)，5例患者中转为开腹手术，两组手术成功率无明显差异(P>0.05)。观察组手术时间、平均住院时间均明显短于对照组(P<0.01)。结论 标准四孔法腹腔镜下普通丝线替代钛夹胆囊切除术操作可行，值得在基层医院推广应用。
【关键词】 四孔法；腹腔镜；胆囊切除；钛夹
目前腹腔镜下胆囊切除(LC)手术术中对胆囊动脉、胆囊管多数采用金属钛夹进行处理[1]。而该类钛夹极易发生移位、滑落并进入胆总管而诱发胆管炎、胆管结石等疾病。为探讨更有效的胆囊动脉、胆囊管处理方法，我院于2008年9月-2012年9月对76例行腹腔镜胆囊切除的患者采取了免钛夹技术，并取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2008年9月-2012年9月于我院行腹腔镜免钛夹胆囊切除的76例患者为观察组，其中男44例，女32例；年龄28-67岁，平均(46.2±7.9)岁；其中急性胆囊炎并胆结石17例，慢性胆囊炎并胆结石16例，单纯胆囊结石40例，胆囊息肉3例；既往有上腹部手术史者18例。另随机抽取同期于我院行开腹胆囊切除的80例患者为对照组，其中男45例，女35例；年龄27-69岁，平均(45.9±8.2)岁；其中急性胆囊炎并胆结石18例，慢性胆囊炎并胆结石19例，单纯胆囊结石38例，胆囊息肉5例；既往有上腹部手术史者19例。两组一般资料比较未见显著性差异(P>0.05)，可比。
1.2 方法 观察组行标准四孔法腹腔镜手术。术前完善各项常规检查如血常规、肝肾功、心功能检查等，行腹部B超、胆道造影，同时向患者及其家属交代手术并发症及注意事项，并签署知情同意书。患者气管插管全麻后，成功建立气腹，并分别于患者脐部下方、剑突下4cm、腋前线右肋缘下2cm处穿刺建立镜孔、主操作孔、显露孔，如显露孔不能充分暴露胆囊三角解剖位置，另于患者右锁骨中线肋缘下2cm建立辅助显露孔。腹腔镜下电钩准确分离胆囊后三角、前三角，并游离出胆囊管、胆囊动脉。术中用4号丝线镜下结扎胆囊动脉、胆囊管远端，双重结扎胆囊管近端，并将胆囊动脉结扎线远端凝断，再将胆囊完全剥离。术中确定胆囊床无胆漏、无出血后经B孔处取出胆囊。对分离胆囊管困难、胆囊三角解剖位置不清患者可行逆行胆囊切除或顺逆行切除相结合的方法。对照组均行传统的开腹胆囊切除手术，患者平卧位下行硬膜外麻醉，取腹直肌切口顺行胆囊切除。
1.3 观察指标 观察两组手术成功情况，记录两组手术时间、平均住院时间及术后并发症情况。
1.4 统计学方法 对两组手术时间、平均住院时间经SPSS13.0行t检验；对两组手术成功率、术后并发症情况行卡方检验。P<0.05表示差异显著，有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组手术成功率、并发症比较 观察组手术成功71例，手术成功率为93.4%，其中4例患者胆囊、结肠粘连严重，1例胆囊三角解剖不清，均中转为开腹手术治疗。对照组手术成功80例，手术成功100.0%。两组手术成功率比较无统计学差异(P>0.05)。两组患者术后均愈合良好，术后无1例发生胆管损伤、胆汁漏、大出血等严重并发症。
2.2 两组手术时间、平均住院时间比较 见表1。观察组手术时间、平均住院时间均明显短于对照组(P<0.01)。
3 讨 论
目前LC手术因具有创伤小、恢复快等优点而成为了胆囊良性疾病的首选治疗方法[2]。其中经典的四孔法腹腔镜手术由于术中暴露充分、操作安全可靠等优点而在临床应用最多[3-4]。LC术中多采用钛夹进行胆囊动脉、胆囊管处理，但近些年关于体内留置钛夹的不良反应报道[5-6]越来越多。LC术中应用钛夹增加了患者术后发生胆漏、出血、黄疸、腹腔脓肿等并发症的风险，同时钛夹还可受磁场的影响，干扰CT、MRI等影像学检查，增加局部病变诊断的难度[7]。为探讨有效的胆囊动脉、胆囊管处理方法，不少临床医生探索用可吸收生物夹、可吸收线等替代钛夹应用，但这些替代物费用较高，在基层医院较难开展与推广[8]。
在本研究中，我们用4号普通丝线镜下结扎技术替代钛夹取得了良好效果，如观察数据显示，76例免钛夹LC手术患者术后愈合良好，无1例发生胆管损伤、胆汁漏、大出血等严重并发症，手术成功率也与常规开腹胆囊切除手术无统计学差异。而患者手术时间、平均住院时间均较对照组明显缩短。这充分说明应用普通丝线替代钛夹的腹腔镜下免钛夹胆囊切除操作可靠、手术成功率高、术后并发症少，术后康复快，是一种有效的胆囊管、胆囊动脉处理方法。但由于该方法对术者镜下结扎技术水平要求高，术者需经过一定时间的镜下结扎技术培训与训练后才能确保手术成功。同时对开展三孔法腹腔镜手术技术的医院，如拟采取免钛夹胆囊切除，我们建议将三孔法改为四孔法腹腔镜手术，以增加镜下视野显露，提高手术成功率。
总之，四孔法腹腔镜下普通丝线镜下结扎胆囊管、胆囊动脉，既可成功切除胆囊，又可避免钛夹应用相关并发症，安全有效，价格低廉，可于基层医院临床推广。
参考文献
[1] 张礼才，赵士冲.免钛夹腹腔镜胆囊切除术96例临床研究[J].肝胆胰外科杂志，2011，23(1)：45-46.
[2] Podolsky ER，CurcilloII PG，Rottman SJ，et a1.Single portaccess (SPA) surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across urgical specialties [J].Surg Endose，2008，22(Supp1)：s172.
[3] 江群刚，程真平，朱求实，等.标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用(附358例报告) [J] ......
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