胆囊十二指肠瘘30例临床分析
【摘要】 目的 探讨胆囊十二指肠瘘诊治特点。方法 对自2000年1月至2011年8月入住我院的30例胆囊十二指肠瘘患者的临床资料作回顾性分析。结果 本组患者的主要症状为间断性右上腹疼痛，腹部超声检查发现胆囊结石25例，术前内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊5例，上消化道泛影葡胺造影确诊2例，均进行手术治疗，术后十二指肠漏2例、胃肠吻合口漏2例，均治愈，1例术后发现瘘口处癌变。结论 胆囊十二指肠瘘临床表现不典型，术前确诊困难，ERCP可明确诊断，术中处理易造成副损伤，应根据病情采取不同手术方式治疗。
【关键词】 胆囊十二指肠瘘；胆囊结石；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.078 文章编号：1004-7484(2012)-08-2476-02
The Clinic Analysis of 30 Cases of Cholecystoduodenal Fistula
DAI Bing，LIU Chi，WAN Chun，SONG Zhan
Nanyang Central Hospital of Henan Province，Nanyang 473000，China
【Abstract】Objective To evaluate the diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fistula.Methods The clinical data of 30 inpatient cases were studied retrospectively from January 2000 to August 2011.Results The main symptom of the patients is intermittent right upper quadrant pain.25 cases were found with gallstones in B-mode ultrasound.The definite diagnosis were made ，including 5 cases with ERCP and 2 cases with Diatrizoate contrast.The post-operation complications were 2 dudenal fistulas and 2 Gastrointestinal anastomotic leakages，which were all cured.1 case was found canceration.Conclusion The cholecystoduodenal fistula has atypical clinical manifestation，preoperaive diagnosis is difficult，and ERCP can make the accuate diagnosis.Encountering the different conditions in surgery，the different surgerical treament should be adopted.
【Key words】 Cholecystoduodenal fistula；Gallstone；Operation
胆囊十二指肠瘘是胆囊结石或十二指肠溃疡的少见并发症，通常仅有非特异性的消化系统症状，术前确断率低，术前确诊者仅占该病例的10%- 30% [1]，多在术中确诊。本文就2000-2011年南阳市中心医院收治的30例胆囊十二指肠瘘进行临床分析。
1 材料方法
30例患者中，男l6例，女14例；年龄33-80岁。其主要症状为间断性右上腹部间断性疼痛，其他症状包括恶心、呕吐、腹胀、发热、黄染、消化道出血等。术前检查发现胆囊结石22例，发现胆总管结石5例、肝内胆管结石1例、十二指肠球部溃疡并胆汁瘘5例，其中1例可见活动性出血、胆石性肠梗阻6例、胆囊萎缩20例、胆管积气16例、小肠结石3例。
上消化道泛影葡胺造影确诊2例，内镜逆行胰胆管造(ERCP)检查确诊5例。术中见胆囊萎缩24例。术中发现胆石嵌顿于空肠1例、回肠6例。行胆囊切除及十二指肠瘘修补术15例，十二指肠瘘修补、胆总管探查、T管引流术6例，胆总管探查、胃大部分切除、Billoth II式吻合术5例，十二指肠瘘修补、小肠切开取石术2例，单纯小肠切开取石术7例，30例中23例行胆囊切除术，有10例行十二指肠造瘘术。
2 结 果
术后十二指肠漏2例、胃肠吻合口漏2例，经保守治疗治愈。1例消化道出血手术，术后病理提示瘘口部组织癌变，现随访3月未见复发，无手术死亡病例。
3 讨 论
胆囊十二指肠瘘是指胆囊与十二指肠形成的内瘘，多发生在胆囊与十二指肠第一二段之间。胆囊十二指肠瘘多见于老年患者，本组病例60岁以上者占73.33%。胆囊十二指肠瘘作为胆囊结石的一种并发症，约占胆肠内瘘的80%。还有人认为胆囊结石的直接压迫及慢性炎症可导致胆囊壁与邻近十二指肠壁的坏死而形成内瘘。同时也可由十二指肠溃疡与胆囊之间形成内瘘。胆囊结石可通过瘘管进人肠道如结石过大则可能导致梗阻。胆囊十二指肠瘘术前确诊率低，主要因为症状无特异性，本组术前确诊7例。对胆囊十二指肠瘘，CT检查可以发现胆管积气、胆囊萎缩情况[2]胃肠道造影可发现胆囊十二指肠内瘘的存在。ERCP检查可以发现十二指肠壁上的瘘口，同时可插管造影确诊。本组术前ERCP检查确诊5例。胆囊十二指肠瘘手术治疗的原则是切除胆囊、清除结石、修补十二指肠。该手术应注意避免粘连局部强行分离，解剖不清时可打开胆囊或十二指肠探查，确定瘘口部位，以免副损伤发生。[3]十二指肠瘘口与幽门较近较大的瘢痕组织切除后，易致十二指肠狭窄，此时毕Ⅱ式胃大部切除术是安全有效的手术方法。对于该手术有人尝试经腹腔镜胆囊十二指肠瘘切除术[4]，但由于本病的术前确诊率低且术中不确定因素较多，一般采取开腹手术较为稳妥。对于合并胆石性肠梗阻的患者，可以同时行肠管切开取石。由于局部组织为慢性炎症改变，行十二指肠造瘘术，对于防止十二指肠漏的出现有积极作用。同时术中应送冰凍切片以明确诊断，指导手术方式[5]。
总之，对于胆囊十二指肠瘘患者的术前诊断较为困难，术中探查明确诊断对于手术方式的选择极为重要，术中对于十二指肠的处理应采取较为保守的态度，造瘘指征应适当放宽。对于胆道处理应充分探查防止遗漏结石，同时注意防止分离胆管时的副损伤。
参考文献
[1] Inal I，Oguz I，Aksungur E，et al.Biliary enteric fistulas：report of five cases and review of the literature [J].Eur Radiol，1999，9(6)：1145-1151.
[2] 张旭辉，夏进东，赵年，等.MSCT对胆囊结石并十二指肠瘘的诊断价值[J].放射学实践，2010，25(5)：526-528.
[3] 崔志刚，孔棣.胆囊十二指肠瘘34例分析.山东医药[J].2009，49(26)：57-28.
[4] Pradeep K，Chowbey A，Samik K，et al.Laparoseopic management of eholeeystoenterie fistulas[J].Laparoendo&Advan Surg Teekniq，2006，16(5)：467-472.
[5] 葛晓军.老年胆内瘘的诊治体会.中国老年学杂志，2007，27(14)：1414-1415., http://www.100md.com(戴兵 刘驰 万春 宋展)
【关键词】 胆囊十二指肠瘘；胆囊结石；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.078 文章编号：1004-7484(2012)-08-2476-02
The Clinic Analysis of 30 Cases of Cholecystoduodenal Fistula
DAI Bing，LIU Chi，WAN Chun，SONG Zhan
Nanyang Central Hospital of Henan Province，Nanyang 473000，China
【Abstract】Objective To evaluate the diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fistula.Methods The clinical data of 30 inpatient cases were studied retrospectively from January 2000 to August 2011.Results The main symptom of the patients is intermittent right upper quadrant pain.25 cases were found with gallstones in B-mode ultrasound.The definite diagnosis were made ，including 5 cases with ERCP and 2 cases with Diatrizoate contrast.The post-operation complications were 2 dudenal fistulas and 2 Gastrointestinal anastomotic leakages，which were all cured.1 case was found canceration.Conclusion The cholecystoduodenal fistula has atypical clinical manifestation，preoperaive diagnosis is difficult，and ERCP can make the accuate diagnosis.Encountering the different conditions in surgery，the different surgerical treament should be adopted.
【Key words】 Cholecystoduodenal fistula；Gallstone；Operation
胆囊十二指肠瘘是胆囊结石或十二指肠溃疡的少见并发症，通常仅有非特异性的消化系统症状，术前确断率低，术前确诊者仅占该病例的10%- 30% [1]，多在术中确诊。本文就2000-2011年南阳市中心医院收治的30例胆囊十二指肠瘘进行临床分析。
1 材料方法
30例患者中，男l6例，女14例；年龄33-80岁。其主要症状为间断性右上腹部间断性疼痛，其他症状包括恶心、呕吐、腹胀、发热、黄染、消化道出血等。术前检查发现胆囊结石22例，发现胆总管结石5例、肝内胆管结石1例、十二指肠球部溃疡并胆汁瘘5例，其中1例可见活动性出血、胆石性肠梗阻6例、胆囊萎缩20例、胆管积气16例、小肠结石3例。
上消化道泛影葡胺造影确诊2例，内镜逆行胰胆管造(ERCP)检查确诊5例。术中见胆囊萎缩24例。术中发现胆石嵌顿于空肠1例、回肠6例。行胆囊切除及十二指肠瘘修补术15例，十二指肠瘘修补、胆总管探查、T管引流术6例，胆总管探查、胃大部分切除、Billoth II式吻合术5例，十二指肠瘘修补、小肠切开取石术2例，单纯小肠切开取石术7例，30例中23例行胆囊切除术，有10例行十二指肠造瘘术。
2 结 果
术后十二指肠漏2例、胃肠吻合口漏2例，经保守治疗治愈。1例消化道出血手术，术后病理提示瘘口部组织癌变，现随访3月未见复发，无手术死亡病例。
3 讨 论
胆囊十二指肠瘘是指胆囊与十二指肠形成的内瘘，多发生在胆囊与十二指肠第一二段之间。胆囊十二指肠瘘多见于老年患者，本组病例60岁以上者占73.33%。胆囊十二指肠瘘作为胆囊结石的一种并发症，约占胆肠内瘘的80%。还有人认为胆囊结石的直接压迫及慢性炎症可导致胆囊壁与邻近十二指肠壁的坏死而形成内瘘。同时也可由十二指肠溃疡与胆囊之间形成内瘘。胆囊结石可通过瘘管进人肠道如结石过大则可能导致梗阻。胆囊十二指肠瘘术前确诊率低，主要因为症状无特异性，本组术前确诊7例。对胆囊十二指肠瘘，CT检查可以发现胆管积气、胆囊萎缩情况[2]胃肠道造影可发现胆囊十二指肠内瘘的存在。ERCP检查可以发现十二指肠壁上的瘘口，同时可插管造影确诊。本组术前ERCP检查确诊5例。胆囊十二指肠瘘手术治疗的原则是切除胆囊、清除结石、修补十二指肠。该手术应注意避免粘连局部强行分离，解剖不清时可打开胆囊或十二指肠探查，确定瘘口部位，以免副损伤发生。[3]十二指肠瘘口与幽门较近较大的瘢痕组织切除后，易致十二指肠狭窄，此时毕Ⅱ式胃大部切除术是安全有效的手术方法。对于该手术有人尝试经腹腔镜胆囊十二指肠瘘切除术[4]，但由于本病的术前确诊率低且术中不确定因素较多，一般采取开腹手术较为稳妥。对于合并胆石性肠梗阻的患者，可以同时行肠管切开取石。由于局部组织为慢性炎症改变，行十二指肠造瘘术，对于防止十二指肠漏的出现有积极作用。同时术中应送冰凍切片以明确诊断，指导手术方式[5]。
总之，对于胆囊十二指肠瘘患者的术前诊断较为困难，术中探查明确诊断对于手术方式的选择极为重要，术中对于十二指肠的处理应采取较为保守的态度，造瘘指征应适当放宽。对于胆道处理应充分探查防止遗漏结石，同时注意防止分离胆管时的副损伤。
参考文献
[1] Inal I，Oguz I，Aksungur E，et al.Biliary enteric fistulas：report of five cases and review of the literature [J].Eur Radiol，1999，9(6)：1145-1151.
[2] 张旭辉，夏进东，赵年，等.MSCT对胆囊结石并十二指肠瘘的诊断价值[J].放射学实践，2010，25(5)：526-528.
[3] 崔志刚，孔棣.胆囊十二指肠瘘34例分析.山东医药[J].2009，49(26)：57-28.
[4] Pradeep K，Chowbey A，Samik K，et al.Laparoseopic management of eholeeystoenterie fistulas[J].Laparoendo&Advan Surg Teekniq，2006，16(5)：467-472.
[5] 葛晓军.老年胆内瘘的诊治体会.中国老年学杂志，2007，27(14)：1414-1415., http://www.100md.com(戴兵 刘驰 万春 宋展)