青少年肘管综合征手术治疗25例分析
【关键词】 肘管综合；青少年；手术治疗
文章编号：1003-1383(2012)06-0871-02 中图分类号：R 745.061 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.050
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一，其发病率仅次于腕管综合征[1]，临床表现为尺神经支配区感觉障碍，骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2，3]，在青少年中少见。儿童肘关节损伤，部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤而致肘关节的外翻畸形，随着年龄增大，逐渐发生尺神经慢性炎症，出现肘管综合征。本院对25例青少年患者进行临床手术治疗，效果满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 25例均为2008年至2010年收治患者。男15例，女10例，年龄14～25岁，平均20岁。病程3周到2年，平均5个月。优势手9例，非优势手16例。有肘部骨折史6例，无骨折史19例。学生9例，文员及其他16例。25例均有患小指麻木，手掌尺侧麻木8例，手第一骨间背侧肌及小鱼际肌萎缩14例，手握笔无力、手指不灵活13例。单纯切开11例，屈肌筋膜下前置14例。
, 百拇医药
2.临床检查 14例手内肌、第一背侧骨间肌及小鱼际肌萎缩(++++)。9例呈爪形手畸形。13例环、小指掌关节伸直不能并拢。全部病人手内在肌肌力减弱，拇、示指相捏力减弱。患尺侧一指半刺痛觉明显减退者22例，手掌尺侧刺痛觉明显减退者11例，手背尺侧针刺痛觉明显减退6例，前臂内侧感觉未见异常。15例肘过伸时外翻角达17～25度，其中8例健侧肘过伸时外翻角同样可达17～23度，有7例健侧外翻角<15度。10例屈肘试验1 min内诉环小指发麻。肘部Tinel’s征阳性19例，Froment test阳性10例。
肌电图检查发现25例患者第一骨间背肌、小鱼际肌均有纤颤电位，且在肘段测尺神经传导速度明显下降，最明显的1例仅19 m/s。
3.治疗方法 25例患者均行手术治疗，手术过程中发现尺神经病变不是很严重，其外膜的营养血管仍较清晰，回充盈良好，但用手触之质地稍硬，其中5例于肘管近端的尺神经侧膨大，远侧明显偏细，外膜的营养血管回充盈不佳，质地较硬但无粘连。手术切开肘管表面的纤维组织后作被动屈肘，均可见尺神经明显较伸直时绷得更紧，在头戴式放大25倍的显微镜下观察绷紧后神经外膜，见神经外膜的营养血管变细，血管内的血流向两侧，出现有2.0～2.5 cm长的一段外膜变苍白的神经。25例患者中11例单纯切开肘管减压，14例除肘管减压外，尚将尺神经前置至肌筋膜内。将屈肌浅层筋膜的一部分从肱骨内上髁处往前游离，长3.5～40 cm，然后将尺神经前移于肌筋膜内，并将游离的屈肌浅层筋膜起始前移1.5 cm后与深层的屈肌缝合，形成一条肌筋膜通道，确保尺神经在肌筋膜通道内不受压迫。其中18例术中并行尺神经外膜松解术， 并注意保护外膜纵行血管，在未切开外膜侧注入2～3 ml曲安奈德注射液。术中所有病例均行术中神经肌电图检查，肘段尺神经传导速度均较术前快8 m/s 以上，最快1例达14 m/s。术后用石膏托固定肘关节于屈曲135度位3周，去除石膏托后开始逐步进行功能锻炼。
, 百拇医药
结 果
术后随访均在半年以上，最长3年。25例患指感觉均有明显恢复，12例肌力明显好转，7例爪形手畸形消失。22例自觉症状消失，但有2例仍感觉无明显改善。23例刺痛觉消失，1例小指刺痛觉仍存在。环、小指掌关节伸直不能并拢的13例，术后6个月均能并拢，拇对掌功能良好。骨间肌肌力均不如健侧，但拇示指捏力恢复明显。14例第一骨间背肌和小鱼际肌的肌肉萎缩(+)。
讨 论
1.青少年肘管综合征发生的原因 ①屈肘姿势。彭峰等人在解剖研究中证实屈肘位对尺神经牵拉作用[3]。本组25例青少年患者从职业上看均以学生、文员居多，工作学习时均经常性长期保持屈肘的动作，部分患者习惯用手垫头睡觉，长期的屈肘动作均可对尺神经的牵拉，使其在肘管的近端入口处受压加重[3，4]，肘管的局部充血、水肿及组织纤维化，韧带增厚、肘管的骨性通道骨质增生、内聚等，使本身就狭小的骨纤维隧道变得更窄，压迫在其中通过的尺神经。同时屈肘时牵拉或摩擦神经更严重，从而产生肘管综合征[5]。②外伤。儿童跌倒时常为手先撑着地，这时肘部最容易损伤，常出现肱骨髁上骨折、肱骨小头骨折等，明显的肘部骨折一般都会得到较好的诊治，尽管有可能出现部分肘外翻，但出现肘外翻畸形的机会毕竟相对较少，而一些轻微的外伤常常不被重视，尤其是骨骺的损伤不如骨折移位明显，早期往往得不到及时的诊治，就会影响后期的骨生长发育[4]，出现肘内翻或外翻。本组19例虽然无明显肘部骨折史，但均反映儿童时期经常跌倒，在手术过程中发觉其尺神经在肘管内的病变很明显。15例的肘外翻角并不完全相同，提示肘关节在发育上存在差异，很可能是早期的骨骺损伤影响后期骨的生长发育所致。15例肘外翻角较大，达17至25度，屈肘时深筋膜绷得很紧，使肘管内压力增高，对尺神经的压迫就更加严重。尤其是6例有肘外伤骨折史患儿的肘关节外翻更大，超过20度以上，所以肘部屈曲活动时其尺神经受到的牵拉、摩擦就更为严重，尺神经的炎症更明显，从而产生肘管综合征。
, http://www.100md.com
2.早期诊断及早期手术治疗 青少年的肘管综合征一经确诊保守治疗往往很难解除其致病因素，故强调及早诊断和早期进行手术治疗[6]，尤其是重度的神经卡压，临床表现严重者，越早手术就越有利于尺神经的恢复。是否行束间松解应根据病情和受压神经的情况来定[7]。做束间松解时可在头戴式放大2.5倍的显微镜下，先绷紧神经外膜后用显微剪刀进行尺神经外膜剪开松解，注意保护外膜营养血管，可注入2～3 ml曲安奈德注射液于外膜表面，以减少瘢痕形成、软化纤维组织等。本组25例病人单纯切开11例，前置14例，均行术中神经肌电图检查，肘段尺神经传导速度均较术前快8 m/s 以上，最快1例达14 m/s。神经前置术和单纯减压术，对术后肌电图运动神经传导速度和术后评分的影响均没有差异[8]。因此，笔者认为，青少年肘管综合征保守治疗是无效的，确诊后应及早手术治疗。对尺神经卡压不是很严重、临床表现较轻的患者，单纯肘管切开减压术是首选术式。该术式的优点是手术操作较简单，小伤口即可解决问题，对患者创伤较小，手术安全性亦高，效果也理想。但对重度的神经卡压，可能出现近段神经轴浆积聚形成瘤体，临床表现严重者，应采用头戴式放大2.5倍的显微镜下尺神经束间松解术+屈肌筋膜下前置术。该术式的优点是手术切口比较小，创伤亦较小，手术操作也不复杂，术后疼痛症状轻、并发症亦少，手术效果较好。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]1 Dinh PT，Gupta R.Subtotal medical epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9(1)：5259.
[2]MacNicol MF.Extraneural pressure affecting the ulnar nerve atthe elbow[J].Hand，1982，14(1)：511
[3]彭 峰，陈德松，顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究[J].中华手外科杂志，1996，12(2)： 107109.
[4]陈德松， 彭 峰， 陈 琳.青少年肘管综合征6例[J].上海医学， 2000，23(7)：438439.
, http://www.100md.com
[5]李文军 ，顾玉东， 史其林 .肘管综合征的研究进展[J].中华创伤杂志，2003，19(6)：375377.
[6]王福成，解云川，唐华羽，等.尺神经炎显微外科治疗的随访[J].中华显微外科杂志，2005，28(3)：284285.
[7]卢 伟，赵同生.尺神经前置术治疗肘管综合征45例[J].临床医学，2011，31(4)：7980.
[8]陈江涛，荀传辉，宋兴华，等. 神经前置术与单纯减压术治疗肘管综合征的系统评价[J].新疆医学，2010(40)：49.
(收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-12-10)
(编辑：崔群飞), 百拇医药
------
黄家良 张瀚 梁树威 林树体 广西钦州市第一人民医院骨科;
【摘要】正肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一,其发病率仅次于腕管综合征[1],临床表现为尺神经支配区感觉障碍,骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2,3],在青少年中少见。儿童肘关节损伤,部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤而致肘关
【关键词】 肘管综合 青少年 手术治疗
【分类号】R687.3
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一,其发病率仅次于腕管综合征[1],临床表现为尺神经支配区感觉障碍,骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2,3],在青少年中少见。儿童肘关节损伤,部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤(黄家良 张瀚 梁树威 林树体)
文章编号：1003-1383(2012)06-0871-02 中图分类号：R 745.061 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.050
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一，其发病率仅次于腕管综合征[1]，临床表现为尺神经支配区感觉障碍，骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2，3]，在青少年中少见。儿童肘关节损伤，部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤而致肘关节的外翻畸形，随着年龄增大，逐渐发生尺神经慢性炎症，出现肘管综合征。本院对25例青少年患者进行临床手术治疗，效果满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 25例均为2008年至2010年收治患者。男15例，女10例，年龄14～25岁，平均20岁。病程3周到2年，平均5个月。优势手9例，非优势手16例。有肘部骨折史6例，无骨折史19例。学生9例，文员及其他16例。25例均有患小指麻木，手掌尺侧麻木8例，手第一骨间背侧肌及小鱼际肌萎缩14例，手握笔无力、手指不灵活13例。单纯切开11例，屈肌筋膜下前置14例。
, 百拇医药
2.临床检查 14例手内肌、第一背侧骨间肌及小鱼际肌萎缩(++++)。9例呈爪形手畸形。13例环、小指掌关节伸直不能并拢。全部病人手内在肌肌力减弱，拇、示指相捏力减弱。患尺侧一指半刺痛觉明显减退者22例，手掌尺侧刺痛觉明显减退者11例，手背尺侧针刺痛觉明显减退6例，前臂内侧感觉未见异常。15例肘过伸时外翻角达17～25度，其中8例健侧肘过伸时外翻角同样可达17～23度，有7例健侧外翻角<15度。10例屈肘试验1 min内诉环小指发麻。肘部Tinel’s征阳性19例，Froment test阳性10例。
肌电图检查发现25例患者第一骨间背肌、小鱼际肌均有纤颤电位，且在肘段测尺神经传导速度明显下降，最明显的1例仅19 m/s。
3.治疗方法 25例患者均行手术治疗，手术过程中发现尺神经病变不是很严重，其外膜的营养血管仍较清晰，回充盈良好，但用手触之质地稍硬，其中5例于肘管近端的尺神经侧膨大，远侧明显偏细，外膜的营养血管回充盈不佳，质地较硬但无粘连。手术切开肘管表面的纤维组织后作被动屈肘，均可见尺神经明显较伸直时绷得更紧，在头戴式放大25倍的显微镜下观察绷紧后神经外膜，见神经外膜的营养血管变细，血管内的血流向两侧，出现有2.0～2.5 cm长的一段外膜变苍白的神经。25例患者中11例单纯切开肘管减压，14例除肘管减压外，尚将尺神经前置至肌筋膜内。将屈肌浅层筋膜的一部分从肱骨内上髁处往前游离，长3.5～40 cm，然后将尺神经前移于肌筋膜内，并将游离的屈肌浅层筋膜起始前移1.5 cm后与深层的屈肌缝合，形成一条肌筋膜通道，确保尺神经在肌筋膜通道内不受压迫。其中18例术中并行尺神经外膜松解术， 并注意保护外膜纵行血管，在未切开外膜侧注入2～3 ml曲安奈德注射液。术中所有病例均行术中神经肌电图检查，肘段尺神经传导速度均较术前快8 m/s 以上，最快1例达14 m/s。术后用石膏托固定肘关节于屈曲135度位3周，去除石膏托后开始逐步进行功能锻炼。
, 百拇医药
结 果
术后随访均在半年以上，最长3年。25例患指感觉均有明显恢复，12例肌力明显好转，7例爪形手畸形消失。22例自觉症状消失，但有2例仍感觉无明显改善。23例刺痛觉消失，1例小指刺痛觉仍存在。环、小指掌关节伸直不能并拢的13例，术后6个月均能并拢，拇对掌功能良好。骨间肌肌力均不如健侧，但拇示指捏力恢复明显。14例第一骨间背肌和小鱼际肌的肌肉萎缩(+)。
讨 论
1.青少年肘管综合征发生的原因 ①屈肘姿势。彭峰等人在解剖研究中证实屈肘位对尺神经牵拉作用[3]。本组25例青少年患者从职业上看均以学生、文员居多，工作学习时均经常性长期保持屈肘的动作，部分患者习惯用手垫头睡觉，长期的屈肘动作均可对尺神经的牵拉，使其在肘管的近端入口处受压加重[3，4]，肘管的局部充血、水肿及组织纤维化，韧带增厚、肘管的骨性通道骨质增生、内聚等，使本身就狭小的骨纤维隧道变得更窄，压迫在其中通过的尺神经。同时屈肘时牵拉或摩擦神经更严重，从而产生肘管综合征[5]。②外伤。儿童跌倒时常为手先撑着地，这时肘部最容易损伤，常出现肱骨髁上骨折、肱骨小头骨折等，明显的肘部骨折一般都会得到较好的诊治，尽管有可能出现部分肘外翻，但出现肘外翻畸形的机会毕竟相对较少，而一些轻微的外伤常常不被重视，尤其是骨骺的损伤不如骨折移位明显，早期往往得不到及时的诊治，就会影响后期的骨生长发育[4]，出现肘内翻或外翻。本组19例虽然无明显肘部骨折史，但均反映儿童时期经常跌倒，在手术过程中发觉其尺神经在肘管内的病变很明显。15例的肘外翻角并不完全相同，提示肘关节在发育上存在差异，很可能是早期的骨骺损伤影响后期骨的生长发育所致。15例肘外翻角较大，达17至25度，屈肘时深筋膜绷得很紧，使肘管内压力增高，对尺神经的压迫就更加严重。尤其是6例有肘外伤骨折史患儿的肘关节外翻更大，超过20度以上，所以肘部屈曲活动时其尺神经受到的牵拉、摩擦就更为严重，尺神经的炎症更明显，从而产生肘管综合征。
, http://www.100md.com
2.早期诊断及早期手术治疗 青少年的肘管综合征一经确诊保守治疗往往很难解除其致病因素，故强调及早诊断和早期进行手术治疗[6]，尤其是重度的神经卡压，临床表现严重者，越早手术就越有利于尺神经的恢复。是否行束间松解应根据病情和受压神经的情况来定[7]。做束间松解时可在头戴式放大2.5倍的显微镜下，先绷紧神经外膜后用显微剪刀进行尺神经外膜剪开松解，注意保护外膜营养血管，可注入2～3 ml曲安奈德注射液于外膜表面，以减少瘢痕形成、软化纤维组织等。本组25例病人单纯切开11例，前置14例，均行术中神经肌电图检查，肘段尺神经传导速度均较术前快8 m/s 以上，最快1例达14 m/s。神经前置术和单纯减压术，对术后肌电图运动神经传导速度和术后评分的影响均没有差异[8]。因此，笔者认为，青少年肘管综合征保守治疗是无效的，确诊后应及早手术治疗。对尺神经卡压不是很严重、临床表现较轻的患者，单纯肘管切开减压术是首选术式。该术式的优点是手术操作较简单，小伤口即可解决问题，对患者创伤较小，手术安全性亦高，效果也理想。但对重度的神经卡压，可能出现近段神经轴浆积聚形成瘤体，临床表现严重者，应采用头戴式放大2.5倍的显微镜下尺神经束间松解术+屈肌筋膜下前置术。该术式的优点是手术切口比较小，创伤亦较小，手术操作也不复杂，术后疼痛症状轻、并发症亦少，手术效果较好。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]1 Dinh PT，Gupta R.Subtotal medical epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9(1)：5259.
[2]MacNicol MF.Extraneural pressure affecting the ulnar nerve atthe elbow[J].Hand，1982，14(1)：511
[3]彭 峰，陈德松，顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究[J].中华手外科杂志，1996，12(2)： 107109.
[4]陈德松， 彭 峰， 陈 琳.青少年肘管综合征6例[J].上海医学， 2000，23(7)：438439.
, http://www.100md.com
[5]李文军 ，顾玉东， 史其林 .肘管综合征的研究进展[J].中华创伤杂志，2003，19(6)：375377.
[6]王福成，解云川，唐华羽，等.尺神经炎显微外科治疗的随访[J].中华显微外科杂志，2005，28(3)：284285.
[7]卢 伟，赵同生.尺神经前置术治疗肘管综合征45例[J].临床医学，2011，31(4)：7980.
[8]陈江涛，荀传辉，宋兴华，等. 神经前置术与单纯减压术治疗肘管综合征的系统评价[J].新疆医学，2010(40)：49.
(收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-12-10)
(编辑：崔群飞), 百拇医药
------
黄家良 张瀚 梁树威 林树体 广西钦州市第一人民医院骨科;
【摘要】正肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一,其发病率仅次于腕管综合征[1],临床表现为尺神经支配区感觉障碍,骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2,3],在青少年中少见。儿童肘关节损伤,部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤而致肘关
【关键词】 肘管综合 青少年 手术治疗
【分类号】R687.3
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一,其发病率仅次于腕管综合征[1],临床表现为尺神经支配区感觉障碍,骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2,3],在青少年中少见。儿童肘关节损伤,部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤(黄家良 张瀚 梁树威 林树体)