鼻内窥镜下鼻中隔矫正60例疗效分析
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【关键词】 鼻内窥镜；鼻中隔偏曲；鼻中隔矫正术
自上世纪80年代以来，在奥地利学者Messerklinger 等人的倡导下，鼻内窥镜手术在世界范围内得到了迅速的推广，极大地推动了鼻科学的发展，与传统鼻科手术相比，具有照明良好，影像放大，定位准确，所达位置深等优点，已经逐渐取代了许多传统的鼻外科手术术式，并已经成为鼻外科发展的一个主要方向[1，2]。我科自2004年3月~2005年4月在鼻内窥镜下行鼻中隔矫正术60例，取得了满意的疗效，报道如下。
资料与方法
1.临床资料 60例中，男40例，女20例，年龄18~66岁，患者术前均行鼻内窥镜检查和鼻窦冠状位CT检查而确诊。其中，头痛，鼻部不适42例，单侧鼻塞、反复鼻出血18例，并发变态反应性鼻炎5例，慢性鼻窦炎、鼻息肉13例。CT扫描显示，“C”型弯曲28例，“S”型弯曲14例，嵴10例，棘突8例；中隔前端偏曲33例，高位偏曲19例，后端偏曲8例。所有患者入院后均按常规术前检查，排除心、肺、肝、肾等疾患后行手术治疗。
2.手术器械 直径4 mm，视角为0°和3°硬性鼻内窥镜及STRYKER摄像监视系统，吸引器剥离子，以及传统鼻中隔矫正术所用的剥离子及咬骨钳。
3.手术方法 手术在局部麻醉鼻内窥直视下进行，患者取15°仰卧位，用1%丁卡因溶液加0.1%肾上腺素注射液棉片做双侧鼻腔黏膜表面麻醉；再以1%利多卡因注射液加0.1%肾上腺素注射液于切口处做浸润麻醉。采用Killian切口，也可以在鼻中隔嵴或棘突前方做弧形切口[3]，切开黏软骨膜，必要时可沿嵴或棘突向后做横切口，在鼻内窥镜下将黏膜软骨膜和鼻中隔软骨、鼻中隔骨质部分分离，向上分离至鼻中隔上缘，向后、向下分离至偏曲部的后方、下方，在切口后方2 mm处切透切开鼻中隔软骨，分离对侧黏膜软骨膜及黏膜骨膜，用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的鼻中隔软骨和筛骨垂直板、梨骨，用小平凿凿除上颌骨和腭骨骨嵴，至偏曲完全矫正后仔细检查术腔无出血，无残留小棉球后，再将黏膜骨膜复位，缝合或不缝合切口。双侧鼻腔以凡士林纱条填塞嗅裂，以高膨胀海绵填塞总鼻道，膨胀海绵内注入含利多卡因的抗生素生理盐水。术后48小时取出膨胀海绵及凡士林纱条。对伴有其他鼻腔、鼻窦疾病者同时实施相应手术。
结果
随访6~12个月，60例患者术后均取得满意通气效果。57例伴有头痛、脓涕、嗅觉减退或消失、鼻出血的患者，术后症状都消失；伴有变应性鼻炎的患者，其症状也较术前明显缓解。术后无一例出现鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿及鼻中隔脓肿等并发症。
讨论
鼻中隔偏曲常导致鼻腔鼻窦的生理功能障碍，严重者导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，危害严重。手术是唯一有效的治疗方法。Killian 1904年首创的鼻中隔黏膜下切除术是现代矫正鼻中隔偏曲的经典术式即为传统术式。由于该术式是借助额镜反光照明下进行的，术者往往只能看到鼻中隔前1/3，术野欠清，对后端和高位偏曲操作具有一定的盲目性，容易损伤或撕裂黏膜软骨膜及黏膜骨膜，造成鼻中隔穿孔。由于鼻中隔高位、后端偏曲的全貌很难窥清，深在的部位需要摸索操作，所以术者常有过分矫正易致鼻梁塌陷，而鼻窦炎症状仍无好转。
通过对60例鼻内窥镜下鼻中隔矫正术后随访6~12个月，我们体会鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术相对传统术式有以下优点：①鼻内窥镜特有的光源及摄像显示系统，使术者能在显示器上直接观察到清晰放大的术野，尤其是可以充分显示深部病变。②传统术式由于受肉眼视角及距离的限制，对鼻中隔中后部结构观察有困难，手术中往往是靠术者的手上感觉摸索操作，容易造成鼻中隔黏膜软骨膜的撕裂而造成鼻中隔穿孔等并发症。鼻内窥镜由于视点的自由移动和贴近术野，使手术自始至终在直视下进行，可以对鼻中隔中后部的梨骨、筛骨垂直板以及骨缝交界处的纤维粘连带进行清晰地观察，保证了手术的准确性和安全性。③手术切口选择的灵活性，利用鼻内窥镜观察视角的灵活性，根据鼻中隔嵴或棘的具体位置和侧别，使术者可灵活选择手术切口的位置和侧别，以尽量靠近嵴或棘的前缘，并使嵴或棘的突起位于手术切口一侧，从而避免了传统术式中常规左侧Killian切口所造成的对一侧鼻中隔正常区域的损伤，同时减少了分离嵴或棘突处时黏膜软骨膜撕裂的危险性。此优点在鼻中隔后部的偏曲治疗中体现得尤为突出。④如果术野出血不多，由于手术的直视操作动作加快，手术时间可大大缩短。⑤对于伴有鼻腔及鼻窦病变的鼻中隔偏曲患者，可同期进行鼻中隔偏曲矫正和鼻腔、鼻窦病变的清除，提高了鼻部疾病的治疗效率，减轻了此类患者的精神和经济负担。
虽然在鼻内窥镜下实施鼻中隔偏曲矫正术，克服了传统手术的诸多不足之处，但在手术中，术者一手持鼻内窥镜，一手持鼻中隔剥离子，无法做到边剥离边吸血。当剥离黏骨膜时，出血较多，无法看清术野，势必影响操作，而使用传统吸引器吸引分泌物时，又无法剥离，往往造成首尾不能相顾的局面。如此反复，手术进展缓慢，且鼻内窥镜极易被血污染，需反复擦拭镜头，大大延长了手术时间[4]。对此，在手术中我们采用以下应对措施：①操作时将含肾上腺素纱条填入术腔，撑开黏膜以扩大术腔空间，具有止血作用，并可以减少镜面污染机会，较中隔窥器灵活且不影响操作。②以吸引器剥离子代替传统的鼻中隔剥离子，可边剥离边吸血、术腔洁净无污染，确保手术始终在清晰的视野下进行，且黏骨膜有一定的韧性，在使用吸引器剥离子分离骨膜中，能保证术中最大限度地减少黏膜损伤。
总之，鼻内窥镜下鼻中隔矫正术与传统鼻中隔偏曲黏膜下切除术比较，具有直观、微创、精细、安全、疗效持久、并发症少等优点，具有较好的临床应用价值。
参考文献
[1]May M,Hoffmann DF,Sobol SM.Video endoscopic sinus surgery:A two-handed technique[J].Laryngoscope,1990;100(1):430-432.
[2]Lesserson JA,Schaefer SD.Instrumentation for endoscopic sinus surgery[J].Laryngoscope,1994;76(1):522-531.
[3]王光荣，许 庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解[M].北京：解放军出版社，2000：54-57.
[4]邢淑英，李金海.吸引器头在内窥镜鼻中隔矫正术中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(8)：374-375.
(编辑：潘明志)
(广东省江门市江门中心医院耳鼻喉科，广东江门 529071)
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