小切口非乳化白内障摘除人工晶体植入术的临床观察
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【摘要】 目的 探讨隧道式小切口人工晶体植入术治疗白内障的临床效果。方法 回顾性分析310例白内障患者行小切口白内障摘除人工晶体植入术的手术效果。结果 术后第1天，裸眼或矫正视力≥0.5者占52%，第7天≥0.5者占62%,术后1个月≥0.5者占83%。结论 反眉状巩膜隧道式小切口白内障摘除人工晶体植入术安全、有效、简便、经济，适于基层医院开展。
【关键词】 白内障；隧道式小切口；非乳化；人工晶体植入术
白内障是致盲的首要原因，白内障超声乳化手术具有组织损伤切口愈合好，角膜散光小和视力恢复快等特点[1]。迅速在临床广泛开展，但超乳设备昂贵、技术难度大，且对硬核处理有一定的局限性[2]。而笔者运用巩膜隧道式小切口人工晶体植入术，治疗各种类型的白内障手术310例，取得了良好效果，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 白内障手术310例共310眼，其中老年性白内障271例，并发性白内障12例，外伤性白内障20例，发育性白内障7例，年龄3岁~93岁，术前视力均为光感至眼前手动，1米光定位红绿色均正常。在常规进行裂隙灯、测量眼压、眼B超等检查的同时，常规进行全身检查及实验室检查，发现问题及时处理，如全身情况较差，不能承受手术者先由相关科室进行治疗，待全身情况允许后再行手术。
2.手术方法 术前用托品酰胺充分散瞳,常规双路球后麻醉。以穹隆部为基底结膜瓣，在上象限角膜缘后2 mm用长6~6.5 mm反眉状巩膜隧道切口，深及巩膜1/2厚度，隧道分离至透明角膜内1 ~1.5 mm，用尖刀刺入前房，向房内注入粘弹剂，连续环形囊或开罐式截囊，扩大切口使内口大于外口，充分水分离和水分层使内核游离并将完整的内核脱入或半脱入前房，将粘弹剂注入核与后囊之间，用圈匙伸入核下，将核缓娩出，若核较大，嵌于切口，可用显微有齿镊抵住外露之核表面，两器械相向用力将核劈开分次娩出，用粘弹剂针头伸入前房，边注水边轻压切口后唇，使残留的外层核及部分皮质冲出，残留皮质用注吸针头吸出。囊袋内植入后房型人工晶体状，冲洗粘弹剂，注水加深前房。检查切口有无渗漏；切口不缝合或间断缝合1针~2针，结膜瓣下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5 mg,使其覆盖于巩膜外切口。术后单眼包扎1 d，全身及局部应用抗生素和皮质类固醇激素，连续3 d，第4天出院。
结果
1.术后视力 术后第1天,裸眼视力≥0.5者161眼(占52%)，术后第7天裸眼视力≥0.5者193眼(占62%),术后1个月,裸眼视力≥0.5者258眼(占83%)，术后20眼低视力为糖尿病视网膜病变、青光眼视神经病变或因角膜外伤后瘢痕形成引起。
2.术后眼内反应及散光 310只眼术后前房形成良好,有34只眼发现眼内色素脱落,晶状体表面有色素沉着。患者术后7d平均散光为0.75+0.50 D，术后30 d散光基本消失。
3.并发症 小切口术后角膜水肿一般轻，大多数发生在小切口周围水肿,后弹力层皱折。310只眼中78只眼术后第1天出现角膜水肿,第2天消失,20只眼角膜水肿，术后第4天消失。8只眼术中因为后囊破裂，玻璃体脱出，行前段玻璃体切除后，注入粘弹剂清除残余皮质后植入人工晶状体。
讨论
白内障摘除联合人工晶体植入术是白内障患者复明的理想手术。但传统囊外摘除由于切口大带来的手术源性散光是影响术后视力恢复的主要原因，超声乳化白内障摘除人工晶体植入术切口小，可减少手术源性散光，术后视力恢复快，是目前较理想的复明手术方法，但多数患者就诊时，白内障为成熟期或近成熟期，晶体状核较大而硬后囊弹性差、悬韧带脆弱，显然不是超声乳化术式的适应证。小切口非乳化术，该术式具有切口小、恢复快、术后散光小等优点。随着技术的不断改进其效果可以与超声乳化术相媲美，通过实践体会如下：
1.手术方法 右上反眉状隧道切口非超声乳化人工晶状体植入术具有以下优点：①操作方便。大多数人右手使用比较灵活，黄种人的鼻梁较低，右上切口操作方便[3]。②切口闭合良好。反眉状隧道切口，切口的两端远离角膜缘，产生有力的悬吊作用，有效地防止切口下唇下垂，使切口闭合良好。③术后散光小，视力恢复好。白内障摘除手术术后形成的散光是影响术后裸眼视力的重要原因。影响散光的主要因素为切口的结构，其次是切口的长度及切口与视轴的距离。小切口长6~6.5 mm,切口中心距角膜缘2 mm，远离视轴。隧道式切口闭合好，不缝线，右上切口又不受上直肌牵引的影响，角膜外形结构改变较少。术后散光小，视力恢复快且好。④费用低廉，手术安全，并发症少。角膜并发症与超声能量和乳化时间成正比。在我国贫困地区，白内障多为成熟或过熟期，对较硬的核进行超声乳化，所需时间长，能量大，眼内组织损伤的危险性加大，如处理不当，可出现严重并发症。
2.手术技巧 ①切口：切口反眉弓弦长6 mm，最前点距角膜缘1.5~2 mm为宜,太靠后前巩膜隧道太短，不宜保持前房适宜深度，太靠后会给手术操作带来困难[4]。巩膜瓣的厚度以1/2为宜,太薄分离巩膜隧道困难，术后易漏水，太厚易穿破球壁损伤睫状体。隧道的前端应进入透明角膜区内1~1.5 mm，这样形成的前房不消失。如果晶体核较大或植入晶体光学部分直经较大的人工晶体，最好扩大内外切口，以减少对角膜内皮的操作。该切口的优点是隧道式,自然闭合较好，不需缝合,愈合快，从而控制散光，尽快恢复视力。②晶状体水分离和套出：前囊膜撕开后，注水充分水分离，使核旋转并浮于前房内，晶状体核上、下方注入粘弹剂，既有利于保护角膜内皮，又有利于注水圈伸入游离晶状体核的下方，将其轻轻托住套出。术中套出核时尽可能轻压切口后唇，避免核与角膜内皮接触，减少角膜内皮损伤。③缝合：切口不需缝线，但对于年龄大、活动不便、习惯性便秘及慢性支气管炎的患者，要适当缝合1针~2针更为安全。由于术中操作多，术后早期角膜水肿是常见的并发症，主要见于早期的手术后，可能与手术操作尚不熟练有关。局部激素治疗后角膜水肿可于术后3 d左右消失。
总之，隧道式小切口白内障摘除术创面组织损伤少，术后反应轻，创口愈合快，减轻了术后散光，视力恢复迅速，适用于晚期硬核白内障，也适用于其他类型的白内障。不需要特殊设备，操作相对简便，易于掌握。只是需要手术者术中做到精、细、轻、巧、准即可获得理想的手术效果。
参考文献
[1]王超英，唐 慧，白亚萍.高度近视白内障小切口非乳化摘出人工晶状体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术)，2003，25：556-557.
[2]杨慧玲，卜继普，杨合皋，等.小切口白内障囊外摘出术中双刀劈核法的应用[J].眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术)，2003，25：246-247.
[3]孔庆兰.小切口硬核白内障摘除人工晶体植入术临床观察[J].临床眼科杂志，2003，11：131-132.
[4]张秀芝，牛贺平，贾乃伟.复明医疗小切口非乳化白内障手术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25：614-615.
(编辑：潘明志)
(山东省济宁医学院附属金乡医院，山东金乡 272200)
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