2.2 全面的MTM

    临床控制患者急性上消化道出血后，MTM药师于患者住院期间针对其所有用药进行了全面的MTM，包括患者为其疾病和健康状况正在服用的所有处方药、非处方药、中成药以及营养补充剂，对于其中涉及个体差异较大的氯吡格雷，进行药物基因检测。患者氯吡格雷基因检测CYP2C19酶活性正常，出血风险不增加，可按常规剂量使用。患者原有诊断6项、在用药品9项，经整理分析，患者存在疾病医疗问题11项，其中在适应证(7项)、有效性(2项)、安全性(1项)、依从性(1项)等4个维度上存在MRP，通过对上述MRP进行实际、潜在分类，按权重进行MTR。所有用药MTM的MTR见表3。

    2.3 药物重整

    患者老年、用药依从性差且存在遗传因素用药差异，依据MRP进行药物重整同时考量用药频率及老年患者可能依从性。本环节药师主要以患者出院带药进行用药重整、用药教育、监测指导、家属交代、方案执行、预约回诊等服务，随访表明，用药重整后患者用药依从性显著提高，未发生用药不良事件。用药重整前后服药信息见表4，全天服药明细见表5。

    3 讨论

    3.1 药物基因检测的临床应用

    药物基因检测技术在华法林临床应用的最大的潜在益处在于抗凝治疗早期可以通过基因多态性评估药物剂量，缩短INR达标时间，改善INR在治療范围内的时间并减少INR>4.0的发生次数，从而降低出血和血栓栓塞事件风险[7]。影响华法林体内代谢过程的主要基因多态性为CYP2C9和VKORC1[8]。CYP2C9的基因多态性与华法林药动学有关 ......