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平价药房热中的冷思考
http://www.100md.com 2004年1月1日 《大众医学》 2004年第1期
     “仓储式超市”“量贩”“全开架销售”,当这些字眼与药店挂上钩的时候,一种全新的平价开放式药品销售模式开始在全国各地萌生,很快,即呈现出热旺景象。把药品当日用品卖,将药品当大米囤积,药品可以这样买卖吗?“平价药房”出现了,医院药价会不会变化?编辑部收到了很多读者的询问,为此,我们特邀三位资深药学专家,就有关问题为读者指点迷津。

    主持人:平价药房是从外地引进上海的,当时,上海有关部门是如何考虑的?

    郑主任:对外地平价药房的进驻,上海市政府、药监局、物价局等有关部门非常慎重,经过实地考察后认定,平价药房有利于老百姓的医药消费,为此,先后批准了三家大型的平价药房进驻上海。为了体现这种药品销售模式的属性,有关部门建议将平价药房更名为经济药房。应该提醒人们的是,平价药房的降价幅度并非广告上宣传的45%,这仅指少数几种药品的降价幅度,一般药价的平均降幅为15%以上,有的药品价格甚至与其他药房一样,没有任何下降。
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    主持人:平价药房的出现,说明以往药房的药价存在虚高现象,这是什么原因造成的?

    郑主任:因为药房不像一般商店,在软件和硬件上都有其特殊的要求,如要求有空调的恒温环境,以便于药物保存;营业员必须经过严格的专业培训,否则,发错药将致人于死地。由于药房的入市“门槛”比其他行业要高些,所以药房的药价多年来保持一种平衡,定价也是按照物价局和药监局核定的。但是,老百姓为了治病的需要,普遍要求降低药品价格,特别是在流通环节产生的虚高部分,这也是合情合理的。大型平价药房的进驻,不仅给广大老百姓带来了实惠,而且对药房形成了巨大的冲击。一些国有大型药房的经营者已能正确认识和对待平价药房,自觉采取降价措施,适应老百姓的需求。据最新统计,上海有500多家药房不同程度地降低了药价,平均降幅为10%~15%,这些降价药房占了药房总数的三分之一。相信这种势头还将持续下去。

    主持人:药价下降确实给老百姓带来了实惠,但人们担心药品的质量会因此下降。药监部门对此有没有具体措施?
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    郑主任:上海在引进三家平价药房的同时,市药监局采取了一系列相应措施。一是积极扶持平价药房这一新生事物,凡符合开办条件的,快速审批,但对入市“门槛”还是严格控制,从源头把好质量关。二是积极扶持某些已经开办但质量管理规范还有差距的平价药房,促其早日达标,并定期做好监管工作。三是加强对平价药房的质量监管,保证用药和购药的安全性,引导市民从科学的角度,理性地购药和用药。首先,应认识到药物具有有效期,一次性买得太多会变质,不需要将药品贮备在家。其次,一定要在医生和药师的指导下用药。目前,一些药房已率先开展帮助市民清理家庭小药箱活动,这在发达国家已很普遍。药监局积极倡导平价药房能将这类药师服务活动纳入发展方向,相信随着经营理念的不断改进,平价药房能为老百姓带来真正的实惠。

    主持人:对于平价药房,社会上众说纷纭,应该如何看待这种销售模式呢?

    钟主任:凭心而论,所谓平价,是商业炒作行为。社会药房是商业机构,以利润作基础,不是慈善机构。社会药房的药品若从生产厂家直接进货,减少了一些中间环节,药品价格自然可有较大幅度的下降,而其原有利润仍可保持,这也是平价药房能够运行的关键所在。需要提醒的是,药品是一种治病救人的特殊产品,不是日用品,不能简单地用便宜这一标准来衡量。对药品而言,首先要考虑有效性,包括用药的适应证、剂量、服用时间,药物本身的时效性等。如果考虑价格,也应该以药物经济学的尺度来衡量,即单位时间里用药产生的疗效与价格之比。举个最简单的例子,鼻塞,你怎么知道是鼻炎引起的而不是鼻咽癌,即便你买到 了最便宜的治疗鼻塞的药,但如果是鼻咽癌引起的,这样的便宜非但毫无意义,而且延误治疗。要作出诊断,只有上医院。医院的病人病史卡,过了 5年、10年都可以查,医生可以从中了解病人的用药过程,发现问题,可以在最短的时间里找到病人。所以,药品并非便宜就能解决所有问题。
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    主持人:平价药房的出现对医院有何冲击?

    钟主任:应该说,平价社会药房的出现,从药物的价格上给了老百姓一定的优惠,是件利民的好事。作为医院,作为药剂科,我们表示欢迎。按照目前的经营模式,医院与社会药房是两个完全不同的概念,医院提供的是检验、诊断、治疗、随访、配药等一整套综合性医疗服务,而社会药房只是提供单一的药品销售服务,两者无法相互置换,所以也不存在冲击一说。但是,社会药房的出现对医院的医疗服务是一种激励,医院将进一步做好利民服务,在原有基础上提高服务内涵,提升服务质量。站在职业药师的角度,我们衷心希望善意的竞争。如果病人被商业炒作误导,有100 万人随意买药服药,这100万人半年内完全有可能到医院报到,这是谁都不愿看到的事。

    主持人:平价药房让利于民,为什么医院的药价居高不下?

    蔡主任:平价社会药房出现后,很多老百姓埋怨医院的药价太贵,医院赚钱太厉害。其实,医院的药房是不赚钱的。因为国家对医院没有财政支持,医院必须自负盈亏。对病人而言,医院提供的是一整套优质的医疗服务,药品只是其中一环。除药品外,医生提供的软性医疗服务项目,如初诊、复诊、检验、随访等的收费是很低的,完全处于亏损状态,只有通过药品这一块来补贴。所以,从表面看,医院的药房是赚钱的,但从医院整体而言,则是不赚钱的。作为公益性医院,只能以药养医。应该看到,人们上医院的目的是为了看病,并不是为了买药。医院也不是药品销售机构,而是综合性医疗服务机构。
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    主持人:国外有没有类似情况?

    蔡主任:国外的情况与我们不同。在国外,医生看门诊要预约,门诊费七八十美元,是不报销的。可以通过医保报销的部分收费也很高,如医院每天的床位费为400美元,如果是重症监护病房,则为1000美元。生孩子顺产接生费为2000美元,一般小手术都要10000美元以上。国外是靠医生的价值来体现医疗服务的,相比之下,药品的价格就要便宜了。这是一种完善的医疗保险体制。

    主持人:医院的药价会否因平价药的出现而下调?

    钟主任:这不是医院能够决定的事。就像前面所言,以药养医是医疗体制的问题,牵一发而动全身,所以短时间内改变的可能性不大。更何况,医院的药价也不是医院定的,医院所有有关药品的经营都有国家政策,每粒药的批发价、零售价都由物价局核实。当然,药价下调是发展趋势,到时,医疗等软性服务的价格将上涨,而药品在任何销售部门的价格都一样,整个医疗服务系统就会进入良性的发展轨道。
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    主持人:既然医院的药价暂不下调,那么,“到医院看病,到药房 买药”是否合理?

    蔡主任:医药分开是将来医疗发展的趋势。国外无论公立医院,还是大学的附属医院,临床药师的主要工作是为医生、护士提供药学服务,直接与病人打交道,不像国内药师在药房柜台前发药。药品的供应在院外,门诊病人凭医生处方到社会药房买药,处方上注明是初诊还是复诊。这种社会药房不是独立的大卖场,而是设立在大超市一隅的连锁药房,有统一的标识。每一个连锁药房都有执业药师驻店,不是普通的收银员,他们要向病人提供详尽的有关药物知识,包括药物的服用方法、药物之间的配伍禁忌、如何应对药物的副作用等。病人回家后有任何疑问,仍可打电话到药房咨询。为体现执业药师的工作,药品的价格就包括了执业药师的咨询费。执业药师的工资很高,仅次于医生,一小时37美元,可见对此的重视。至于非处方药,则放在货架上供顾客选择,顾客可以到超市收银处付钱。

    相比之下,目前我国的院外药房技术配备还没有达到国外的先进水平。主要问题是:一、对处方药的管理不严。心血管药、抗生素、镇痛药等处方药在国外严控,而国内的病人可以随意购买,不需要出示医生处方,由此导致的后果非常严重,如滥用抗生素现象比比皆是。二、院外药房的药师力量不强。定点药房的营业员可能是学药出生,药学、医学知识相对于大卖场药房的营业员强得多,但终究还没达到医院临床药师的水平。医院的药剂师都受过专业训练,从处方里可以捕捉到临床医生可能忽略的问题,他们所提供的服务是外面的定点药房所不能比拟的。所以,从专业的角度而言,目前还不适合实行“到医院看病,到药房买药”。
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    主持人:不过期的药品就是有效药吗?

    钟主任:决定一种药品是否有效,除了掌握好用药的适应证外,还牵涉到两个问题,一是药品出厂时间,二是药品储藏条件。药品的有效期一般为 2年,从出厂到上柜至少要经过3个月时间。从药效的角度而言,药品一般在失效前的6个月内就应作削价处理,越接近失效期,药物的疗效受影响越大,尽管此时药品仍在有效期内。社会药房里的药品上柜时间不清楚,但可以肯定的是,医院药房原则上不进6个月内即将失效的药品,一般药房里的药品一到两星期就一个轮回,周转很快,不存在失效问题。除了出厂时间,药品还有储藏条件的限制。药物除去包装,储藏条件就有变化,也会影响药物的疗效。

    主持人:进口药为什么都很贵?

    蔡主任:进口药一般是研发出来的,生产一种新药需要5~10年,从 10000种化合物中才能筛选出一种药品,还要经过严格的临床试验,可以说是过五关、斩六将。所以,对这类新药需要全面保护。一则让研发药厂在销售中收回成本,二则限制仿制药品的出现。否则,研发药厂就不能再产出新药,人类健康也就失去了支撑。所以,我们应该用发展的眼光去理解,不能只考虑一点。
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    主持人:同类药品的价格为什么会有很大差异?

    钟主任:事实上,真正的同类药品价格相差并不大,比如进口的同类降压药,价格的差异就很有限。造成同类药品价格差异的根本原因,是原创药品与仿制药品之间的差异。仿制药品一般都是在原创药品上市5~10 年、有了更新一代新药后出现的,由于前期投入大不相同,仿制的药品价格明显便宜,但内在质量肯定不同。虽然仿制药品都是经过药检局批准的合格产品,但生物利用度不同。如果原创进口药的生物利用度为100%,则第一个仿制药品的生物利用度以80%以上为合格,第二个仿制药品只要达到第一个仿制药品的80%以上也为合格,可以说仿制药品的内在质量有一代不如一代的可能。个中差别老百姓搞不清楚,但医院的医生和药剂师很清楚。所以,就此而言,药品的便宜并不是最主要的,它的疗效、质量才最为可靠。调查表明,一个人的医疗费用,在临终前半年中所用的占一生中的90%,而漫长岁月中的医疗费仅占10%。对此,我们应该更理性一些。

    主持人:到平价药房买药需注意哪些问题?
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    蔡主任:第一,不能盲目抢购。买药像买紧俏商品一样的景观肯定不正常,因为药品不是普通的商品。以前怕米涨价,买很多米囤积起来,结果米霉了,只能倒掉。药物比这些食用品的要求更严格,有的需要冷藏、避光、防潮,有些条件在家里很难做到。何况油盐酱醋每天都要用,而不生病是不会用药的。所以,医院对药量都有3天、7天的限制,如果为了便宜提着篮子去买药,结果反而得不偿失。

    第二,要有医生处方。尽管平价药房对此规定不严,但病人应该本着对自身健康负责的态度,在医院做好相关检查后,由医生开出药方。也许有人说久病成良医,但病人毕竟不是医生,即便是医生生了病,也得找别的医生看,光靠判断是不行的,还需各种检查。现在的平价药房最多给病人免费测量血压,进一步的检查做不了。

    第三,定期到医院随访。病人不能买了药就跟医院脱钩,即便是慢性病患者,病情也不是一成不变的,应遵照医嘱定期到医院随访,让医生根据治疗状况及时调整用药。

    第四,严格挑选品种。一般非处方药的副作用较小,可以适量购买,如感冒药、解热止痛药、皮肤科外用药、跌打损伤药等。需要特别提醒的是,千万不要自行购买抗生素,因全民滥用抗生素导致的耐药问题已非常严重。如果任其发展,我们将守着一堆失效的抗生素,重新回到没有抗生素的时代。在美国,抗生素的管理非常严。有人戏言,在美国可以很容易地找到一把枪,但很难找到一粒抗生素。第五,注意药品的有效期。购买时,应尽量选择离出厂时间近的药品。, 百拇医药(王 萱)