目录

    序言

    前言

    基础篇

    为什么年轻人罹患乳腺癌特别多？

    为什么老有明星因乳腺癌去世？

    乳腺癌的患病因素有哪些？

    哪些食物可能含有雌激素？

    服用避孕药会导致乳腺癌吗？

    遗传性乳腺癌有什么特点？

    乳腺癌怎么筛查？

    乳腺纤维腺瘤，是良性，是恶性？

    乳腺癌怎么确诊？

    乳腺癌怎么分类？

    乳腺癌病理报告怎么读？

    治疗篇

    乳腺癌都有哪些疗法？

    激素受体阳性乳腺癌如何治疗？CDK46抑制剂是什么？

    HER2阳性乳腺癌如何治疗？

    三阴性乳腺癌怎么治疗？

    乳腺癌中哪些免疫疗法靠谱？

    孕产妇患了乳腺癌怎么办？

    乳腺癌的替代疗法有哪些？

    如何避免过度治疗？

    辅助篇

    舒缓治疗

    治疗后的随访

    乳腺癌患者的饮食指南

    心理康复

    故事篇

    患癌之后

    我和妈妈一起抗癌的这五年

    24岁，我在美抗癌的这一年

    姐姐也确诊乳腺癌之后，我才发现真相

    参考文献序言

    众所周知，乳腺癌是世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，而且随着经济发展，乳腺癌发生率呈现上升趋势，我国乳腺癌发病率以每年3.9%的速度增长。虽然乳腺

    癌很常见，但整体死亡率相对其他恶性肿瘤比如肺癌、肠癌、胃癌等并不高，美国

    的数据是女性乳腺癌的整体5年生存率高达90%。

    2018年发表的CONCORD-3研究显示，我国乳腺癌5年生存率达到了83.2%，但我

    们不能掉以轻心，因为调查人口仅占总人口的2.3%，且大部分来自城市地区，欠发

    达地区情况不容乐观，我国乳腺癌的整体5年生存率仍与发达国家存在显著差距。

    究其原因，一个重要因素是国内大众对乳腺癌意识不足和筛查不足，数据显

    示，即使在北京也只有5.2%的新发乳腺癌患者是通过筛查发现的。

    提高公众乳腺癌防治意识的主要途径是科普宣传，癌症科普大咖李治中(菠

    萝)博士，近些年来一直坚持致力于癌症科学知识的传播，他的科普深入浅出，风

    趣幽默，易于被公众接受，消除了很多人对癌症的恐慌，也让很多患者及家属少走

    弯路。

    介绍乳腺癌的科普书市面上不少，但真正写得清楚，能让读者喜欢的不多，治

    中的《她说：菠萝解密乳腺癌》比较系统全面地介绍了乳腺癌的起因、预防、筛

    查、前沿疗法以及饮食指南、心理康复等，这些知识专业、靠谱，这本书像他的其

    他书一样有料、有趣、有温度。

    相信这本书能在一定程度上提升广大读者的乳腺癌防治意识，也相信这本书能

    让患者及家属进一步理性面对乳腺癌、树立战胜疾病的信心。

    向大家推荐此书!

    徐兵河

    主任医师，教授，博士生博士后导师

    国家癌症中心中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤医院内科主任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第七届主任委员

    北京乳腺病防治学会理事长

    北京肿瘤学会副理事长兼秘书长

    国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员

    国家癌症中心“中国乳腺癌筛查与早诊早治指南”专家委员会主任委员

    St.Gallen早期乳腺癌治疗国际共识专家团成员

    晚期乳腺癌治疗国际共识指南专家团成员

    前言

    有三个问题，经常有人问我：

    1. 你为什么选择做癌症新药研究？

    2. 你为什么坚持不懈做科普？

    3. 你为什么字里行间充满人文气息？

    凡事都有原因。其实，三个问题的核心答案都是一个：在我大四那年，我妈妈

    突然被诊断为乳腺癌，彻底改变了我的人生轨迹。

    我成了一名癌症患者家属。

    这绝对不是一个好的经历。那段时间我们一家遇到的各种挑战，成为我未来所

    有选择的基础。

    回答第一个问题：我为什么选择做癌症新药研究？

    因为在我妈妈生病过程中，我意识到我们对癌症的理解是多么肤浅，好的抗癌

    药又如此缺乏。即使进入21世纪，我们“最好的”选择却依然是全乳切除手术+化

    疗。我永远都记得妈妈手术后接受化疗时候的痛苦。粥都无法下咽，用生不如死来

    形容并不为过。所以，我选择去生物医学研究最领先的美国留学，在杜克大学专攻癌症生物

    学。在做了5年基础科研后，我又在诺华做了8年的转化医学和新药开发。我试图从

    各个角度学习最新的关于癌症的知识，也尽自己最大的努力对癌症前沿研究做点贡

    献。

    回答第二个问题：我为什么坚持不懈做科普？

    因为我永远记得妈妈患癌后，全家发蒙的状态。

    虽然我在清华学的是生物学专业，但在那之前，我对乳腺癌一无所知。既不知

    道多少人生病，也不知道治疗方法是什么，更不知道乳腺癌居然还能分为几类，每

    一类的治疗方法都不同。

    医生没时间和我们讲解细节，上网也不知道去哪里找信息。我个人经历了所有

    癌症家属都会经历的恐慌和迷茫，经历了看到亲人接受化疗时候的痛苦，也经历了

    面临各种偏方时候的困难抉择。

    我做科普的目的，就是要帮助和我当年一样的人。我希望通过自己10多年的专

    业积累，把准确的专业信息用老百姓都能明白的语言进行解释，帮助大家消除恐

    慌，少走弯路，不再迷茫。

    回答第三个问题：我为什么字里行间充满人文气息？

    很多读者都说我写的科普和市面上的癌症科普书很不一样。我强调科学，但同

    时也有很深的人文关怀。

    实话实说，这一点其实我自己并没有意识到。但回头想想也不奇怪，因为我具

    有双重身份，既是癌症科研工作者，也是曾经的癌症患者家属。在我写科普的时

    候，我是置身事外的科学家，希望把好的知识传递给大家，同时，我是感同身受的

    患者家属，希望安抚正在经历我们一家曾经历过的那些事的人。

    患者不是一个冷冰冰的研究对象，家属也不是纯靠逻辑算法做决定的机器。他

    们从科普中需要的，不仅是简单的数据，还有对他们的关心，以及看到未来的希

    望。有温度的科普，是我写每一篇文章都希望实现的目标。

    我已经写过两本综合性的癌症科普书：《癌症·真相》和《癌症·新知》，受到了

    不少关注和鼓励，也解决了不少人的疑惑。

    我一直在想，下一本书写什么？今年我想明白了，要针对不同癌症种类写一套

    更加细致的科普手册。

    以往的两本书更多的是向大家介绍很多基础的概念，澄清一些常见误区。但具

    体到某一种癌症，往往谈得不够深刻，无法满足求知欲强的患者和家属的需求。所

    以，我写了《深呼吸：菠萝解密肺癌》，随后，我就写了这本书。

    本书的题目叫《她说：菠萝解密乳腺癌》，之所以主书名叫“她说”，是因

    为“她”契合本书乳腺癌的主题；同时，“她”的英文是“HER”，而HER2蛋白是

    乳腺癌分类的一个重要标志物，HER2阴性和HER2阳性乳腺癌的预后和治疗方案都截

    然不同，我希望更多人能理解这个概念。

    在本书中，我会通过文字和图片配合，详细介绍乳腺癌的基础生物学、预防筛

    查方式、前沿治疗手段、康复和心理调整等全方位知识。

    我最大的愿望就是，大家读完这本书后，不需要再经历我大四时候的迷茫。

    基础篇为什么年轻人罹患乳腺癌特别多？中青年女性癌症发病率高于同龄男性

    通常，我们说男性癌症发病率高于女性。

    确实，从统计上来看，男性的患癌比例是略高于女性的，比如，美国最新数据

    显示，42%的男性和37%的女性，一生中都会至少患一种癌症。

    几乎所有主流癌症类型，男性发病率都高于女性。这背后的原因是复杂的，既

    有先天因素，比如男女激素区别，生长激素更旺盛的人患癌概率更高，同时也有后

    天因素，比如男性吸烟、喝酒比例远比女性高。

    但如果仔细看男性和女性的癌症整体发病率曲线(图1)，大家会发现一个特别

    的现象，那就是两条曲线有交叉：虽然55岁以后，男性发病率就显著高于女性，但

    在30~55岁之间，也就是中青年时，女性是显著高于男性的，这是为什么？

    图1 男性和女性的癌症整体发病率曲线

    其实原因很简单，就是因为女性中乳腺癌患者很多，而且发病比较早。无论中美，乳腺癌都是女性最常见的癌症类型。

    2015年，中国有430万新增癌症患者，其中女性占178万，而女性中高达15%都

    是乳腺癌，每年27万，而且数量在不断增加。

    乳腺癌之所以特别受人关注，是因为它不止多，而且患者经常挺年轻。

    在中国主要的癌症肿瘤类型中，相对肺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌等，乳

    腺癌的平均发病年龄是最小的。

    在美国，乳腺癌的平均诊断年龄是62岁，但这个数字目前在中国要大大提前。

    中国诊断为乳腺癌的平均年龄为50岁左右，比西方女性要年轻接近10岁。

    事实上，乳腺癌是年轻人中的第一大癌症，占了所有40岁以下患者的20%，每年

    全世界有高达20万年轻女性被诊断出乳腺癌(图2)。图2 20~39岁年轻人癌症图谱

    好消息是，虽然乳腺癌很常见，但死亡率并不高。美国数据显示女性乳腺癌的

    整体5年生存率高达90%。

    在中国，乳腺癌生存率也很高，超过80%。它虽是女性最常见类型，但因此去世

    的人数却排在肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌之后。虽然我们都听说过姚贝

    娜、陈晓旭、阿桑等明星因病去世的消息，但事实上，有更多的患者是能被临床治

    愈的，只是实在太常见，缺乏噱头而没有报道罢了。

    乳腺癌虽然在中国和欧美生存率都不错，但也有做得很不好的国家。比如，西非年轻乳腺癌患者的死亡率高达48%(欧美不到10%)!

    造成这种区别的因素是综合性的，包括筛查、诊断到治疗。更早地发现、确

    诊，更好、更个性化的治疗方法，都是提升乳腺癌生存率的重要法宝。

    乳房结构与其中细胞

    乳房是个复杂的器官，内部有各种细胞和结构，包括肌肉、脂肪、结缔组织、血管、乳腺腺体等(图3)。和其他肿瘤一样，乳腺癌也是自身细胞积累基因突变，并逃脱免疫系统监管后失控生长的产物。

    图3 乳房的结构

    乳房中任何细胞都会癌变吗？不是的。

    几乎所有的乳腺癌都来自乳腺导管和腺泡的上皮细胞，而不是其他细胞。比

    如，乳房中很多的脂肪细胞，就极少会癌变。了解了这个，你就会明白为什么并不

    是乳房越大，患乳腺癌风险就会越高，如果主要是脂肪，并不会有更大危险(详见

    后文《乳腺癌的患病因素有哪些？》)。

    男性也会患乳腺癌

    乳腺癌是分类最清楚，也是最复杂的癌症类型之一，是精准医疗的典范。

    比如，从细胞转移程度来看，有从手术就可治愈的早期原位癌，也有需要化疗

    等综合手段的浸润性癌症。

    从原发位置来看，有来自乳腺小叶的小叶癌，也有来自输乳管的乳管癌。

    从是否表达HER2蛋白表达来分，有HER2阳性亚型，也有HER2阴性亚型。

    所以，当被诊断乳腺癌的时候，首先就得了解具体亚型，因为不同乳腺癌的治

    疗是完全不同的(详见后文《乳腺癌怎么分类？》)。

    虽然99%的乳腺癌患者都是女性，但男性患者也是有的。据估计，中国一年有大

    约4000名男性乳腺癌患者。男性也有乳腺，也会患乳腺癌

    你可能要问，男性没有乳房，为什么会得乳腺癌？答案很简单，男性虽然通常没有明显的乳房(其实不少人有，有的还不

    小……)，但100%都有乳腺组织，有能够癌变的上皮细胞。

    在进化中，男女的结构没有那么大的差异，主要的区别来自生长时期的激素。

    对于男性，青春期没有激素刺激乳房发育，因此乳腺组织长期很低调地趴在胸口。

    但无论如何，乳腺细胞还是有的，它们虽然没啥功能，但在极少数时候，却有

    可能恶化。

    男性患乳腺癌很罕见，通常发生都是因为一些特殊原因。比如激素分泌失调、雌激素过多，或者先天携带致癌突变。

    后者特别值得重视。在男性乳腺癌患者中，很高比例的人携带遗传性基因突

    变，比如BRCA1或者BRCA2基因突变。如果直系亲属中有男性乳腺癌患者，大家应该

    考虑做遗传基因检测，了解自己是否有较高的患癌风险。

    好了，这里先开个头，在后续的20余篇文章中，菠萝会系统性地介绍乳腺癌，包括它的发病机制、预防检测手段、精准治疗方法、康复期注意事项等。希望帮助

    大家了解疾病，不再恐慌。

    致敬生命!

    小结

    · 就癌症整体而言，男性发病率高于女性。但在30~55岁之间，女性是显著高

    于男性的，因为乳腺癌高发期较早。

    · 女性癌症患者中15%都是乳腺癌，每年全世界有高达20万年轻女性被诊断出

    乳腺癌。

    · 乳房中的脂肪细胞极少会癌变。所以并不是乳房越大，患癌风险就会越高。为什么老有明星因乳腺癌去世？每天很多女性，包括年轻女性，都会被乳腺癌的诊断而被震惊：“天哪，我居然被查出乳腺癌？!到底能活多久？”

    我们似乎总能听到明星患乳腺癌并且离开的新闻。比如87版电视连续剧《红楼

    梦》中“黛玉”扮演者陈晓旭(41岁)、歌手姚贝娜(33岁)、歌手阿桑(34

    岁)、歌唱演员叶凡(37岁)、日本艺人小林麻央(34岁)，还有最近的《樱桃小

    丸子》作者樱桃子(53岁)。

    这些人不仅是名人，而且去世的时候还都很年轻。

    不是说乳腺癌的生存率很高，接近90%吗？为什么还有如此多的名人年纪轻轻就

    得乳腺癌去世了呢？

    “整体生存率很高”和“老是听到名人去世的新闻”这种矛盾的背后，有三个

    重要原因。

    第一，不同类型乳腺癌患者生存率有差异。

    首先，可以肯定的是，无论中国还是美国，乳腺癌的整体5年生存率都是很高

    的。在美国是90.2%，在中国，这个比例稍低，是83.2%，但也不算差，事实上，乳

    腺癌是中国生存率最高的癌症类型之一。

    但如果细分一下，大家会知道乳腺癌之所以整体治疗效果好，是因为通常发现

    比较早，患者中癌症早期和中期比例高。这些患者发现癌症后如果尽早手术，加上

    放疗及药物配合，很多人都有治愈的机会，因此整体生存率高。而晚期乳腺癌的生

    存率就相对要低很多，根据美国癌症协会的数据，最晚期乳腺癌的5年生存率也只有

    20%(表1)。所以，如果名人患癌的时候是晚期，风险还是比较高的。

    表1 乳腺癌分期与5年生存率从这个角度看，乳腺癌的年轻化趋势也不一定都是坏事，因为有些年轻的乳腺

    癌患者是因为早期筛查水平提高而被发现的。对于这些人，由于没有症状，以往只

    是在不知不觉中等待癌细胞的进一步恶化。现在，由于技术提高了，更早地发现了

    早期的肿瘤，包括治愈率接近100%的原位癌，因此相当于提前排雷了，治疗效果大

    大提高。

    除了分期，不同乳腺癌亚型的生存率也不同。

    根据癌细胞表面表达的蛋白分子，乳腺癌主要可以简单分为激素受体阳性、HER2阳性以及三阴性这样几种(少数有激素受体和HER2同时阳性的情况)。

    整体而言，激素受体阳性和HER2阳性乳腺癌有比较好的靶向药物，而三阴性的

    治疗还是以化疗为主，因此后者的治疗效果和生存率目前是最差的。

    第二，好事不出门，坏事传千里。惨的故事总是更容易引起人的共鸣和同情，也更容易传播。无论是国外的罗密

    欧与朱丽叶，还是中国的梁山伯和祝英台，都是一样的。毕竟，与从头到尾一帆风

    顺，让人羡慕嫉妒的爱情相比，红颜薄命、劳燕分飞更让人印象深刻，这就是所谓

    的“悲剧效应”。

    好事不出门，坏事传千里放到乳腺癌这里，也是一样。其实有很多治疗效果很好的乳腺癌名人患者，只

    不过大家都没什么印象。

    随便举几个例子。

    宋美龄查出乳腺癌后，做了手术，几年后复发，再次手术，然后她一直活到了

    106岁。

    香港艺人汪明荃，2002年发现乳房有肿瘤，及时做了手术切除，如今过着后中

    年少女的生活，2018年6月开了“汪明荃50周年演唱会”，7月与罗家英到俄罗斯看

    世界杯，8月28日在微博上庆祝自己的生日!

    国外也有，秀兰·邓波儿，42岁时查出乳腺癌，做了手术切除，然后一直活到了

    85岁。

    这些都是满满的正能量。

    我绝对相信还有更多治愈的名人乳腺癌患者，只不过她们没有公开，大家不知

    道罢了。疾病面前，人人平等，名人不会运气更好，但肯定也不会更倒霉。

    第三，有的明星不愿意接受规范治疗。

    按照逻辑，明星的整体治疗效果应该更好，因为对她们而言，治疗费用不是问

    题，只要愿意接受正规治疗，用上最好的药，机会应该比老百姓更好。

    但是，一些明星因为种种原因，不愿意接受标准疗法，而寻求“替代疗法”，最后结果也比较遗憾。

    最著名的例子就是“黛玉”陈晓旭。她在发现乳腺癌后，不愿意接受手术治

    疗，而采取了佛系态度，直接遁入空门，结果一年左右就去世了。自己生命自己做

    主，个人选择无法反驳。但无论站在专业的角度，还是站在粉丝的角度，陈晓旭在

    被诊断乳腺癌后直接放弃治疗，短短时间就去世，是非常令人惋惜的。

    诚然，标准疗法并不完美，不能治愈所有的患者，或者副作用还挺大的，但

    是，这并不代表任何替代疗法更好。事实上，最近欧美对几百位癌症患者进行研究

    后发现，如果患者彻底放弃标准治疗，而选择各种各样的替代疗法，整体生存期是明显缩短的。

    有些非现代医学的方法，包括按摩、针灸，或许可以帮助患者缓解不适，包括

    某些化疗副作用，但它们更多是在调理患者状态，并不能直接对抗癌细胞，不能指

    望单独靠它们就能治好癌症。我身边即使接受传统医学训练的中医，也是认可这个

    理念的。

    总之，我们谈到乳腺癌的时候，没有必要恐慌，它的整体生存率是很高的，但

    具体情况需要具体分析，无论分期还是分型，都会对预后有影响。

    癌症的治疗越来越强调精准。每个人情况都不太相同，大家可以在标准治疗基

    础上，配合一些自己的选择，无论是补充治疗、宗教信仰，还是饮食调养。但请一

    定先相信科学，不要轻信身边或者网络上的谣言。无论个例说得再天花乱坠，也和

    你没有关系。

    无数血泪教训告诉我们，相信隔壁老王，结果通常都不好。

    小结

    · 不同类型、不同阶段乳腺癌患者生存率有差异，整体而言，癌症晚期比早期

    生存率差，三阴性比其他亚型更差。

    · 媒体时代，大家更容易听到治疗失败的新闻，因为治好的人太多了，没有新

    闻点。

    · 如果癌症患者放弃正规治疗，生存期通常要大打折扣。乳腺癌的患病因素有哪些？最大的两个风险因素

    乳腺癌第一大风险因素是什么？

    是当女人!

    99%乳腺癌患者都是女性，所以要躲避乳腺癌，最好的办法就是当个男的。

    乳腺癌第二大风险因素是什么？

    是变老!

    和绝大多数癌症一样，乳腺癌随着年龄增加，发病率逐步提高(图4)。吃个仙

    丹，永葆青春是个防癌的好办法。

    图4 乳腺癌发病率随着年龄增加曲线

    这两个因素听起来很搞笑，但从科学统计上而言，确实如此。从中还可以得出一个明确推论：随着中国女性人口老龄化，乳腺癌人数肯定会

    越来越多。

    其他风险因素

    除了刚才说的两个因素，乳腺癌还有哪些明确的风险因素呢？

    大致可以分为先天因素和后天因素。

    先聊聊先天因素。

    第一是激素水平。

    多数乳腺癌细胞生长依赖雌激素。研究表明，女性一生中受雌激素影响时间越

    长，发病可能性就会越高。月经初潮早(12岁以前)，闭经晚(55岁以后)，没有

    分娩经历，没有母乳喂养经历等都会让女性受到更高水平的雌激素影响，因此，统

    计上来讲这些都会增加乳腺癌风险。

    第二是遗传基因。

    一些先天基因突变会增加乳腺癌发病率，其中最主要的就是BRCA1和BRCA2这两

    个基因。如果携带BRCA12突变，乳腺癌发病概率会增加几十倍，甚至上百倍。好

    莱坞女星朱莉就是因为不幸从妈妈那里遗传了BRCA1突变，而不到40岁就预防性切

    除了乳腺和卵巢。

    第三是乳腺致密程度。

    这一点绝大多数人都不知道。研究发现，致密型乳腺患癌概率更高。这不是摸

    起来的感觉，而是指医学影像中的特征。通常，脂肪越少，腺体越多的乳房，致密

    度越高。

    图5中，从左到右，致密程度逐渐增加。最左边乳腺含大量脂肪，致密度最低，因此影像上有很多看似透明的区域；而最右边则几乎全是腺体，致密度非常高。图5 乳腺致密程度图

    所以，并不是简单的罩杯大就容易得乳腺癌。如果是脂肪为主，那么风险并不

    会增加。

    为什么致密乳腺发病率更高？目前还不完全清楚，但可能和乳腺癌来源有关。

    前面提到过，乳腺癌通常来自乳腺导管和腺泡的上皮细胞，而不是脂肪细胞。因

    此，含腺体多的致密型乳腺，或许有更多可能癌变的细胞。

    致密性乳腺还带来另一个麻烦，就是使得X射线难以检测出肿瘤，这导致筛查难

    度增加，容易耽误早期干预机会。

    相对欧美来讲，中国女性致密型乳腺比较多，因此要特别注意，筛查需要加上

    不同项目，同时尽量避开其他生活方式带来的致癌风险。

    下面再讲讲后天因素，也就是生活方式带来的乳腺癌风险。下面三点是研究最

    多，也是最应该避免的。

    第一是喝酒。

    16%的女性乳腺癌是喝酒导致的。女性尽量别喝酒

    世界卫生组织早就把所有含酒精的饮品，无论红酒、白酒还是啤酒，都列为一

    级致癌物。因为酒精进入体内会被代谢成为乙醛，而乙醛能引起细胞内DNA不可逆的

    突变，从而导致癌变。中国社会最大的谎言之一，就是每天靠电视广告狂给人洗脑

    的所谓“养生酒”。红酒特别值得一提。很多女性开始喝红酒，是因为听说它可能降低心血管疾病

    风险，这其实是有争议的。但没有争议的是，红酒对女性是确定致癌因素!2017年

    对超过1200万名女性的数据分析后发现，即使每天只喝一小杯酒，女性乳腺癌概率

    也会显著增加。

    所以，如果女性想要防癌，官方推荐很简单直接：最好别喝酒，实在不行也尽

    量少喝酒。

    第二是肥胖。

    由于高热量食物的流行，全世界范围内，肥胖都成了越来越大的社会问题。苗条是为了健康

    超重会带来很多健康风险，包括心血管疾病、糖尿病、骨关节炎，也包括乳腺

    癌。

    体重增加会显著增加乳腺癌风险。研究显示，超重或肥胖的中老年女性，乳腺

    癌发病率会增加30%~60%。因此，对于绝经后的女性来说，体重需要好好控制。

    为什么肥胖会增加罹患乳腺癌风险呢？目前认为有两个可能原因。其一，脂肪细胞中含有芳香化酶，能把女性肾上腺分泌的雄激素转化为雌激素。前面说了，雌

    激素水平高会增加乳腺癌风险。其二，肥胖人体内通常胰岛素水平比较高，这和乳

    腺癌发病率也是正相关的。

    第三是经常熬夜或上夜班。

    我们都知道熬夜对身体不好，但可能很少人知道熬夜会致癌。早在2007年，国

    际癌症研究机构(Internati onal Agency for Research on Cancer, IARC)

    已经把“熬夜倒班”定义为2A类致癌因素。有两项大规模的独立研究都发现，经常

    需要值夜班的护士，罹患乳腺癌的概率比普通人群更高。另一项研究发现，经常需

    要倒时差的空姐，罹患乳腺癌概率也有所提高。经常倒时差不好

    注意：这里不是说“晚睡晚起”不如“早睡早起”，而是说频繁改变生活和睡

    眠节奏，导致生物钟紊乱，这有害于健康。如果有规律地晚睡晚起，也比不断改变

    要好得多。

    如何降低患病风险说了这么多增加乳腺癌风险的因素，那么有什么办法能降低风险吗？

    当然有。

    下面两点是有明确数据支持的。

    第一是锻炼。

    2017年，通过分析144万人的大数据，发现锻炼能显著降低至少13种癌症的发

    病率，其中就包括乳腺癌(图6)。而且即使对肥胖的人，锻炼依然有防癌的效果!

    图6 长期锻炼可使癌症发病率降低

    专家通常推荐每天30~60分钟的运动和锻炼时间。要想防癌，运动量很重要，什

    么锻炼方式不那么重要，而且也不需要剧烈运动。跑步、球类、太极拳、广场舞……

    选一种喜欢的、适合自己的运动，坚持下来就很好。第二是多吃蔬菜和水果。

    通过对10多项研究结果的综合分析，科学家发现女性多吃蔬菜，或者多吃水果

    都能稍微降低一些乳腺癌发生率。但防癌效果最好的，是蔬菜和水果都多吃的群

    体。

    多吃蔬菜水果不止能防癌，还能降低心血管疾病、中风和很多其他慢性疾病的

    风险。因此实在没有道理不照做。

    《中国居民膳食指南》推荐大家每天摄入300~500g蔬菜，其中深色蔬菜占

    12。同时天天吃水果，保证每天摄入200~350g新鲜水果。注意：不能用果汁代

    替，因为它缺了一些重要成分，比如纤维。

    总结一下，乳腺癌的风险因素是很多的，既有先天因素也有后天因素。先天因

    素我们改变不了，但良好的生活习惯是可以选择的。不抽烟、不喝酒、不熬夜、多

    锻炼、多吃蔬菜水果，等等，都能有效地降低每个人乳腺癌的发生概率。

    希望大家了解疾病，不再恐慌。

    小结

    · 岁数越大，罹患乳腺癌概率越高。随着中国女性人口老龄化，乳腺癌患者数

    肯定会越来越多。

    · 激素水平、遗传基因和乳腺致密程度是主要的先天风险因素。

    · 喝酒、肥胖和作息不规律是主要的后天风险因素。哪些食物可能含有雌激素？[1]前面说了，长期雌激素水平过高可能增加罹患乳腺癌风险，也可能刺激已有乳

    腺癌细胞的生长。

    因此，无论是健康人还是患者，大家都特别关心两个问题：

    1. 什么食物含雌激素多，应该少吃？

    2. 什么食物能抑制体内雌激素，应该多吃？

    豆浆能不能喝

    说起含雌激素的食物，很多人的第一反应就是豆浆。

    确实，网上有大量文章说豆浆含有雌激素，因此女性不能多喝。甚至国内一些

    医生也推荐乳腺癌患者不喝豆浆，以防万一。

    但这并不是专家的共识。不仅美国根本没有这个说法，当我咨询北上广顶尖三

    甲肿瘤医院的医生时，他们也都表示没听说豆浆有问题。所以，这只是个坊间传

    言。

    那么为什么会有这种传言出现呢？豆浆可以放心喝，豆腐可以放心吃

    豆制品之所以被人质疑，是因为大豆中含有一种物质叫异黄酮，它的化学结构

    和人体雌激素接近，因此被称为植物雌激素。

    关键问题就是，异黄酮多了会不会起到人体激素的作用，甚至引起乳腺癌或者

    卵巢癌发生呢？这是个非常好的科学问题。

    幸运的是，豆制品作为食物在世界各地都被广泛食用，所以不止中国人关心，全世界各个地方的人都很关心。因此，有大量研究数据来考察豆制品到底能否导致

    乳腺癌。

    最近有几位研究者把横跨几大洲、几十个国家、几十年的研究结论综合了一下，得出了一致的结论：目前没有证据显示大豆制品会导致乳腺癌。

    恰恰相反，食用大豆还有可能减少乳腺癌发生，尤其是在东方人和更年期妇

    女。比如，在日本的一个研究中发现，更年期妇女食用大豆制品(包括豆腐、豆浆

    等)，乳腺癌的风险能减少30%。爱吃豆腐、爱喝豆浆的各位可以松一口气了。

    吃女人豆腐不行，但女人可以多吃豆腐!

    含雌激素的补品

    到底哪些食物里有雌激素，比较危险呢？

    首先大家要明白，直接含大量人类雌激素的食物几乎不存在，除非你天天吃胎

    盘。更多的情况是，食物中的某些东西具有类似人体雌激素的活性，或者能增强人

    体本身雌激素的水平。

    目前通过科学研究，被质疑比较多的有蜂王浆、高丽人参、鹿茸等。没错，全

    是所谓的“高端补品”。看来人穷还有防乳腺癌的功能。

    先说说蜂王浆。

    蜂王浆在我们小时候，曾经流行一时，作为营养补品，人们都喜欢花钱给老人

    和孩子买。现在蜂王浆没那么火了，但还是有不少铁杆粉丝，估计是小时候吃得太

    多，“蜂王浆是好东西”这个印象已经深深植入脑海中。

    但是粉丝们不知道，蜂王浆含有不少具有雌激素活性的物质!

    没吃过蜂王浆的人以为它会像蜂蜜一样甜，吃过的人才知道味道是酸的。这酸

    味，来自蜂王浆里的大量脂肪酸。最近有研究发现，蜂王浆里的这些脂肪酸能增加

    人体雌激素活性!

    蜂王浆对女性患癌影响有多大？现在还没有一个定论。但是在临床研究里已经

    观察到蜂王浆能够改变女性的更年期症状，说明它的影响并非只是杞人忧天。

    2013年，重庆市肿瘤医院就收治过一名7岁的恶性乳腺癌患儿，居然是男童。据

    家长介绍，孩子从小因为身体不好，有长期服用蜂王浆等补品的历史。因此乳腺科主任推测，可能和激素过量有关。

    这当然更像八卦故事，单单一个病例无法确定真正的原因。但无论如何，真没

    必要顶着风险去跟蜜蜂抢这酸酸的东西吃!

    高丽人参和雌激素的关系也很有意思。

    人参的主要成分叫“人参皂苷”，本身没有任何雌激素活性。问题出在那些附

    着在人参上的真菌。真菌代谢的时候，会产生一类化合物，叫霉菌毒素

    (mycotoxin)。如果人参没有被清洗干净，就可能带上这些霉菌毒素。

    霉菌毒素有很多种，功能千差万别。

    研究发现，有些霉菌毒素能增强雌激素功能。还有一些，比如玉米赤霉烯酮，长得本身就极像人体雌激素，能够直接结合雌激素受体，刺激乳腺癌细胞生长。

    除了雌激素功能，另外一些霉菌毒素能诱发细胞基因突变而直接致癌。著名的

    黄曲霉毒素是肝癌发病诱因之一。它也是一种霉菌毒素。世界卫生组织已经把一些

    霉菌毒素(包括黄曲霉毒素)，列为一类致癌物。

    另一个值得一提的，是用来“滋阴”的一些中草药中也含雌激素活性。

    比如，柴胡里的柴胡皂苷D、杜仲里的黄酮类化合物，在体外试验和动物试验中

    都能测到雌激素活性。从这一点上来看，柴胡、杜仲出现在用来调节妇女月经的

    《益经汤》中还真是有点道理的。

    当然，无论疗效还是毒性，剂量都是关键。无论蜂王浆、高丽参，还是中草

    药，并非一点都不能吃，也不是说偶尔吃了就会致癌。只想告诉大家，任何东西，即使高级补品，都有一定风险，不是百利而无一害。大家都别胡乱吃，尤其是长期

    胡乱吃。

    更何况，很多中国的“天然补品”其实一点都不天然。很多商家为了达到效

    果，壮阳的添加伟哥，滋阴的添加雌激素。关键在于，你不知道他加了多少。

    所谓，“天然”负责宣传，“人工”负责疗效。一不小心，你就花了冤枉钱。抑制雌激素的食物

    那反过来，有没有天然抑制雌激素的食材呢？

    还真有!

    食物的成分如果能抑制正常雌激素在人体内的合成，就可能降低雌激素水平。

    芳香化酶，就是体内合成雌激素的重要催化酶。事实上，在乳腺癌治疗中，经常使

    用的来曲唑等抗雌激素药物，实际上就是芳香化酶的抑制剂。

    有趣的是，在很多蘑菇里(香菇、双孢菇、褐菇、小褐菇等)，都发现有芳香

    化酶的抑制物质!

    重要的是，蘑菇里的这类抑制物有两个很好的特性，第一，耐热；第二，溶于

    水。这意味着它们能够经受住烹煮过程的考验，并在烹煮过程中，容易进入汤水。

    所以，如果蘑菇煮汤的话，一定要把汤也喝了。

    韩国曾有研究发现，饮食中如果有比较多的蘑菇，更年期前患乳腺癌的风险显

    著降低(减少了65%~70%)。理论上，卵巢癌也与雌激素有关，因此，适量食用某

    些蘑菇，也有助于卵巢癌的预防。适当吃点蘑菇挺好

    当然，我一直强调，什么东西，不管多好，也应该适量。蘑菇再好，也别天天

    当饭吃。

    记住，最健康的饮食，永远都是均衡的简单饮食!

    小结

    · 豆浆、豆腐等豆类制品不会增加乳腺癌风险，大家可以放心食用。

    · 一些高端补品中可能含有增强雌激素的物质，一定要谨慎。? 很多蘑菇里都有芳香化酶抑制物，可能调节激素水平，建议适量食用。

    服用避孕药会导致乳腺癌吗？避孕药与患癌风险

    对广大女性而言，各种避孕手段是伟大的发明，因为它们让性和怀孕分开了。

    最简单的避孕手段就是两种：安全套和口服避孕药。很多女性会倾向口服避孕药，有的人是因为安全套影响身体快感，也有的人是因为信不过男人，觉得还是把主动

    权掌握在自己手上比较好。

    但与安全套相比，避孕药有两个问题值得讨论。

    首先，安全套和避孕药并不完全一样。虽然它们都可以有效避孕，但是安全套

    还有个非常强大的功能，就是帮助抵挡各种性传播疾病，包括能引起艾滋病的HIV[2]和引起宫颈癌的元凶HPV[3]

    ，等等。这个是避孕药替代不了的。所以，如果性伙伴来

    历不明，菠萝还是强烈建议使用安全套，避免中招。

    其次，坊间有传闻，说如果长期使用避孕药，得乳腺癌的概率会提高。这是真

    的吗？

    在一定程度上，这句话是真的，因为世界卫生组织2012年把主流的口服避孕药

    (混合激素型)直接列入了一类致癌物(图7)。

    图7 世界卫生组织将口服避孕药列为一类致癌物

    真的这么吓人吗？为什么避孕药可能增加患乳腺癌风险呢？

    要回答这个问题，大家首先要知道女性怀孕的必要条件以及目前主流的避孕药

    是怎么工作的。

    女性之所以怀孕，是因为卵巢生成的卵子遇到了精子，成为受精卵。随后，受

    精卵移动到子宫，在内膜上着床，然后在那里吸收营养和氧气，慢慢发育成一个婴

    儿。

    从科学上看，怀孕简直堪称奇迹，因为它实在是个非常难的事儿。从排卵到着

    床，任何一个过程被打破，都无法成功。

    现在市面上的主流避孕药就是靠干扰上面提到的多个步骤，从而有效避免怀

    孕。

    第一，避孕药能直接阻止身体排卵；第二，避孕药会改变宫颈黏液，从而使精

    子很难通过子宫颈，从而无法碰到卵子；第三，避孕药也会改变子宫内膜，从而阻

    止受精卵着床。总而言之，避孕药就像《西游记》里捣蛋的神仙、妖怪，设置各种障碍，不让

    唐僧取经成功。

    避孕药为什么有这些效果呢？

    靠激素!目前的主流避孕药属于混合激素型，含有一定剂量的两种人造激素：

    雌激素和孕激素。

    正是这两种激素，起到了调节女性生理功能，进而发挥避孕的作用。也正是这

    两种激素，让人担心长期服用会增加乳腺癌功能。

    确实，不少乳腺癌的生长都依赖雌激素和孕激素，从直觉来看，使用更多的激

    素确实让人担心，这不是伪科学，而是真实存在的风险。

    研究数据到底是怎么样的呢？

    1万与1

    欧美从20世纪60年代开始就广泛使用避孕药，时间要远远早于中国，所以他们

    这方面的数据比较多。从目前欧美的研究来看，避孕药确实有风险。

    通过大规模观察比较长期使用避孕药和不使用避孕药的女性，发现长期使用避

    孕药的女性，乳腺癌和宫颈癌风险有一定程度增加。这就是为什么世界卫生组织把

    它列入了一类致癌物。

    咱们看一些具体的数据吧。

    1996年的《柳叶刀》发表论文，通过研究15万女性的数据，发现使用过避孕药

    的女性乳腺癌相对风险增加了7%~24%。如果女性停止使用避孕药，风险就开始下

    降，如果停药超过10年，那乳腺癌风险恢复到和普通人一样。

    随后，又有好几篇类似文章建立了类似的联系。

    但是这个结论一直饱受争议，一个重要原因，就是以前的研究里，女性使用的

    是老一代避孕药，里面的激素含量比现代的更高。那新一代激素含量更低的避孕药是否还有风险呢？

    为了解决这个问题，丹麦科学家对国内180万15~49岁的女性进行了10多年的跟

    踪统计，结果发表在2017年的《新英格兰医学杂志》上。

    研究发现，长期服用新一代避孕药的女性，乳腺癌风险依然比不使用的女性平

    均要高20%。而且这个风险和使用了多少年的药有关，如果低于一年，风险只增加

    9%，如果超过10年，风险就增加38%。

    所以，目前证据确实显示，无论是老一代还是新一代避孕药，都和乳腺癌风险

    增加有关。

    但是大家也不用恐慌，就像研究者在文章末尾特别指出：虽然避孕药会增加乳

    腺癌风险，但其实中招的概率依然不高。

    如果1万名女性连续使用1年的避孕药，你猜其中会有多少人未来会因此得乳腺

    癌？

    大约1个!

    乳腺癌家族史会强化风险

    有人可能会问，刚才说的是普通女性，但如果有乳腺癌家族史，尤其是携带遗

    传风险因素，比如好莱坞影星朱莉那样的具有BRCA1或BRCA2基因突变的女性，还能

    使用避孕药吗？会不会增大风险呢？这是个好问题。事实上，有科学家专门研究过

    这个。

    《美国医学会杂志》上发表的一项研究发现，有乳腺癌家族史的女性，如果服

    用过避孕药，那么患乳腺癌的概率会增加11倍。

    需要强调的一点，参与这项研究的多数女性都是在1975年之前服用避孕药的，当年药片的雌激素和孕激素水平比现在的高不少。因此这个数据可能对现在没有太

    强指导意义。

    这种风险还可能和个体特定的基因突变有关。比如最近的一些研究表明，服用

    避孕药增加了携带BRCA1基因突变的女性患乳腺癌风险，但没有增加携带BRCA2基因突变的女性患癌风险。这背后的原因并不完全清楚。

    总之，如果有乳腺癌家族史或携带BRCA12基因突变的女性，避孕药中的激素

    对她们的影响很可能比对普通人群更强。在服用之前确实应该更加谨慎，提前与医

    生讨论和咨询，看是否可行，或是否有替代的办法。

    利大于弊

    如果避孕药会增加乳腺癌风险，那为什么医药主管部门没有禁止它的使用，我

    们还能继续买到它呢？

    因为对于大多数女性，避孕药的整体好处大于风险。

    一方面，避孕药给女性生活带来了很多便利，绝对不可忽视。

    另一方面，也是更重要的，是避孕药和癌症之间的关系很复杂。虽然它有可能

    略微增加患乳腺癌的风险，但是也同时可能降低患子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌

    风险。

    什么？避孕药还能降低癌症发病率？

    是的。

    比如，2018年的一项研究发现，长期服用避孕药的女性，子宫内膜癌的风险至

    少下降30%。

    关于卵巢癌和结直肠癌的研究更多，显示服用避孕药的女性卵巢癌风险下降

    30%~50%，而且服用避孕药时间越长，似乎保护效果越好。多个研究显示，这些女

    性结直肠癌的风险也下降15%~20%。

    这就很有趣了。

    为什么含有激素的避孕药能降低子宫内膜癌、卵巢癌和结直肠癌呢？

    这个并不是完全清楚，其中研究还在积极进行，目前认为的一些机制包括：

    激素能抑制子宫内膜细胞生长，从而降低子宫内膜癌发生概率。避孕药会抑制排卵，所以能降低女性一生中的排卵总数。这导致天然雌激素分

    泌减少，从而降低了卵巢癌概率。

    避孕药能降低胆酸浓度，从而降低结直肠癌风险。

    总而言之，从数据来看，并不能简单地说避孕药是致癌物。

    加之一些其他益处，对于大多数女性，尤其是年轻女性，它的整体好处大于风

    险，依然是一个值得考虑的选择，无须因噎废食。避孕药利大于弊

    最后要强调一点，本文中的避孕药是指长期服用的药物，不包括紧急避孕药，后者成分和作用机制完全不同，对女性身体可能带来额外风险，请各位男士保护女

    士，尽量避免使用。

    小结? 口服避孕药如果含有激素，可能增加乳腺癌发病风险。风险和使用了多少年

    避孕药直接有关，时间越长，风险越高。

    · 如果有乳腺癌家族史或携带BRCA12基因突变，使用避孕药需要更加谨慎。

    · 服用避孕药整体利大于弊，而且长期使用避孕药的女性，子宫内膜癌、卵巢

    癌、结直肠癌风险降低。

    遗传性乳腺癌有什么特点？遗传性BRCA基因突变

    基因突变是癌症发生的必要因素，所有的癌细胞都有突变。对于乳腺癌来讲，多数患者的突变是后天环境和生活因素造成的，但对少数人而言，先天因素起了决

    定性作用。

    这些人出生就已经携带了某些基因突变，导致患乳腺癌的概率大幅提高。这突

    变有可能来自父母遗传，也可能是怀孕过程中出现了随机突变。

    目前和乳腺癌相关的先天突变主要来自下面这些基因(表2)。

    表2 与乳腺癌相关的突变基因

    其中最主要的是BRCA1和BRCA2两个基因(下面统称BRCA基因)。

    遗传性乳腺癌或卵巢癌患者，很多都是由于这两个基因的其中一个突变导致

    的。整体来看，约5%的乳腺癌患者是因此生病，但这个比例在三阴型患者，尤其在

    年轻患者中高很多，接近20%。

    为什么有遗传的BRCA基因突变更容易患乳腺癌呢？

    因为细胞容易积累更多突变。

    由于自身代谢和环境的影响，我们身体里随时随地都在发生DNA突变，而BRCA

    基因编码的蛋白是负责修复体内DNA错误的重要成员。一旦它们突变失效，DNA修复

    能力就会大大减弱，细胞会更容易积累突变，患癌概率也就大大增加了(图8)。图8 女性70岁之前患癌概率

    全世界最著名的遗传性BRCA基因突变携带者就是好莱坞影星安吉莉娜·朱莉。

    这位好莱坞评出的“最性感女人”，不幸携带了母亲遗传下来的BRCA1基因突

    变，于是她在事业巅峰期，37岁做了预防性双侧乳腺切除，39岁又做了卵巢切除，震惊世界。遗传BRCA基因突变女性更容易得乳腺癌了解家族史的重要性

    朱莉之所以想到去检测BRCA基因突变，是因为她的家族史。

    她的母亲56岁因卵巢癌去世，外婆45岁因癌症去世，曾外婆53岁因卵巢癌去

    世。除此之外，她的姨妈也很年轻就得了晚期乳腺癌。

    所以，很显然她的母亲一方有先天的乳腺癌卵巢癌风险因素。果然，通过基

    因检测，确认了朱莉携带BRCA1突变，预测有87%概率会在70岁之前得乳腺癌或者卵

    巢癌。

    所以她选择了“壮士断腕”。

    一位乳腺癌或卵巢癌患者，如果直系血亲里有下面情况之一要特别留意，因为

    本人携带BRCA基因突变概率会比较高：

    50岁前得乳腺癌了解家族史非常重要

    一人两侧乳房都得乳腺癌一人同时得乳腺癌和卵巢癌

    多位亲人得乳腺癌或卵巢癌

    男性得乳腺癌

    预防性手术的优缺点

    大家可能会问，如果不幸地发现自己或者家人带有BRCA基因突变，是否都应该

    义无反顾地和朱莉一样，切除乳腺和卵巢吗？

    并不是，因为预防性手术有优点，但是也有风险。

    朱莉做出这个选择，是因为手术的优点。

    研究已经证明，如果携带BRCA12突变，切除乳腺几乎可以完全避免乳腺癌发

    生。而切除卵巢不仅显著降低80%~90%的卵巢区域癌变，同时还会降低50%的乳腺癌

    发生率，因为卵巢分泌的雌激素对乳腺癌发生有促进作用。因此“预防性切除手

    术”在控制癌症上的效果是毋庸置疑的。

    在美国，预防性切除手术在有家族病史的患者身上是比较常见的。如果确定有

    遗传性BRCA12基因突变，20%左右的美国人会选择切除乳腺，20%~30%的人会切除

    卵巢和输卵管。

    但在中国，做预防性切除比例要低很多，很多医生不推荐预防性切除，尤其是

    切除卵巢的。为什么呢？因为它有明显风险，尤其在中国医疗不发达的情况下，甚

    至有可能弊大于利。

    首先手术都是有风险的，从麻醉开始，手术每一步都不是100%安全的。除此之

    外，切除乳腺会带来美观问题和心理变化。而切除卵巢则更是有非常直接的生理影

    响。

    卵巢是雌激素的主要产生地点，切除卵巢最明显的影响包括：

    失去自然怀孕能力。提前进入更年期。

    出现明显骨质疏松。

    增加心血管疾病概率。

    卵巢切除手术造成的更年期症状，包括脸部发红发烫、情绪激动焦虑、长期失

    眠、记忆力衰退等，比正常过程更为严重。

    因为平时进入更年期是一个跨越很多年的缓慢过程，会给身体和心理很长时间

    准备和适应。而手术则是导致激素瞬间消失，对身体的冲击难以想象。做了卵巢切

    除手术的人基本都得长期服用人造雌激素，以减少相关的副作用。但即便如此，很

    多女性都会出现不同程度的心理和精神疾病，比如抑郁、焦虑等。

    所以，要不要做预防性切除，100%是个人选择，别人不能给你正确答案。自己

    身体自己做主。只要能懂得科学，咨询专家了解优缺点，然后就走自己的路，让别

    人说去吧。

    总而言之，遗传性乳腺癌值得特别关注。每个人都应该了解自己的家族史，如

    果真的携带遗传风险因素，那是否要进行预防性手术，应该和专业人士商量后自己

    决定。如果已经生病，那积极了解最新的疗法进展，包括PARP抑制剂，才能做出对

    自己最有利的选择。

    小结

    · 与乳腺癌相关的遗传基因有十几个，最主要的是BRCA1和BRCA2。

    · 了解自己的家族史非常重要，如果多位亲属出现乳腺癌或卵巢癌，要引起重

    视。

    · 是否进行预防性手术是个人选择，没有绝对的对错，因人而异。乳腺癌怎么筛查？筛查是个技术活

    就防癌、抗癌来讲，预防是上策，筛查是中策，治疗是下策。对于乳腺癌也是

    如此，最理想的状态，是通过避免生活中致癌因素，比如喝酒和肥胖，来降低风

    险。但肿瘤发生有随机因素，再健康的生活，也不可能绝对保证不长肿瘤，尤其在

    岁数大了以后。

    怎么办呢？

    筛查!癌症的发生通常需要10~20年，在开始的时候通常是良性的，然后才逐步

    恶化。早期肿瘤用局部治疗手段，比如手术和放疗，就很有可能治愈。任何癌症筛

    查的目的，都是在尽量早的时候发现它，早发现、早治疗、早治愈。

    乳腺癌也是一样。它的预后基本就取决于分期，晚期乳腺癌生存率有限，而早

    期乳腺癌的治愈率接近100%!好的筛查必须具备三个特点

    很遗憾的是并不是所有的癌症都可以筛查。这很大程度上取决于有没有技术手

    段能准确高效地检查到某种早期的肿瘤。胰腺癌、胆管癌、卵巢癌这些癌症通常一

    发现就是晚期，主要就是因为早期通常没有症状，很难自我发现，而且缺乏有效的筛查手段。

    要成为真正有效的癌症筛查方法，必须同时具备以下3点：

    有效性和特异性：可以灵敏地发现早期癌变。

    安全性：对健康人没有明显副作用。

    经济性和方便性：可以用于大量人群的筛查。

    说起筛查，还有两点大家必须首先知道。

    目前每一种癌症的有效筛查方式都是不同的。

    虽然很多公司都在努力开发能广谱筛查癌症的技术，无论是靠影像学，血液检

    测还是其他手段。但现在还没有一种筛查手段被临床证明能有效、靠谱地在普通大

    众中检查多种癌症。如果有人宣传一种简单方法就能筛查出很多种不同癌症，不能

    说肯定是骗子，但100%是夸大。每个人都应该多了解不同癌症的筛查方式，以及推

    荐开始筛查的年龄(并不是越早越好)。

    高危人群筛查价值最高，而且需要提早筛查。

    癌症筛查对高危人群最有价值。而且如果是某类癌症的高危人群，比如吸烟者

    (肺癌)、乙肝病毒携带者(肝癌)、BRCA1基因突变者(乳腺癌)，筛查的时间通

    常会推荐比普通人提前。

    目前哪些癌症有比较可靠颇有成效的筛查方法呢？

    美国专家通常推荐遵循USPSTF(U. S. Preventive Services Task

    Force，美国预防服务工作组)发布的指南。这是一个成立于1984年的独立组织，由全美知名的疾病预防和循证医学专家组成，主要提供疾病预防筛查方面的指导。

    目前USPSTF对4种癌症有明确的筛查指南：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、结直肠

    癌。具体方法大家可以直接查询网站(USTSPF网站：

    https:www.uspreventiveservicestaskforce.orgPageNamerecommendations)乳腺癌筛查手段

    前面说了，每种癌症筛查方式不同，而且并不是说越贵的手段就越好。任何手

    段要被专家认可，都需要有多年研究数据的支持。

    大家现在经常听到的基因检测、PET-CT、肿瘤标记物等，都没有被证明是有效

    的乳腺癌筛查手段。

    那什么是有效手段呢？

    除了自检，目前美国官方推荐手段主要是乳腺X线钼靶摄影，辅以磁共振成像。

    乳腺X线钼靶摄影(mammography)：这是最主要的筛查手段，性价比高。研究

    已经证明常规的X线钼靶摄影可以降低死于乳腺癌的风险。

    磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)：磁共振检查一般与X线

    钼靶摄影一起使用。由于MRI价格明显高，而且有时会有假阳性，所以通常只适用于

    高风险的人群。女性筛查推荐乳腺X线钼靶摄影，辅以磁共振成像

    有一点需要特别提一下，就是相对欧美女性来说，中国女性乳腺癌单用钼靶的早期筛查效果要差一些。

    主要原因是欧美女性乳房通常脂肪多，X射线穿透效果好，成像清晰，而亚洲女

    性很多属于致密性乳房，脂肪少而腺体和结缔组织多，对乳腺X线检查可产生干扰而

    检查的假阴性率较高。

    怎么办呢？

    一方面是配合其他技术，比如中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中，就专门

    强调了对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

    另一方面是积极开发新的筛查技术!

    比如2011年后出现了一种“数字化乳房断层合成技术”(digital breast

    tomosynthesis)，研究显示它的灵敏度和特异性都远优于传统X线钼靶摄影，可提

    高致密乳腺的肿瘤检出率。希望更多这样的创新，能帮助更多的中国早期乳腺癌患

    者。

    乳腺癌什么时候筛查

    下一个问题是什么时候筛查最好。中国和美国对于乳腺癌筛查的推荐大方向是

    一致的，但略有不同，主要是人种差异，尤其是乳房致密程度。以下是中国抗癌协

    会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)：

    非高危人群：

    20~39岁：不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。

    40~49岁：适合机会性筛查，每年1次乳腺X线检查，推荐与临床体检联合，对

    致密型乳腺推荐与B超检查联合。

    50~69岁：适合机会性筛查和人群普查，每1~2年1次乳腺X线检查，推荐与临床

    体检联合，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

    70岁或以上：适合机会性筛查，每2年1次乳腺X线检查，推荐与临床体检联合，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。高危人群：

    建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(20~40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛

    查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用

    MRI等影像学手段。

    在美国，乳腺癌的筛查是相对成熟的操作，也是被广泛接受的。其标准与国内

    筛查大致相同，但有一点不一样，就是他们对于74岁以上人群的乳腺癌筛查是不推

    荐的。

    美国专家提出的最主要理由，是在岁数大了以后，即使发现早期乳腺癌也意义

    有限，因为如果治疗，很可能弊大于利。一是老年人做手术风险显著增加，二是老

    年人癌细胞通常进展不快，患者反而更可能死于别的疾病。权衡利弊，老年人通常

    都不推荐做癌症筛查。

    但现实中，中美都有不少老年人依然在做筛查。由于这个事情依然争议很大，菠萝也无法给出简单的答案，只能靠大家和医生讨论后做决定。

    总而言之，乳腺癌可以早发现、早治疗。它的筛查有明确的指南和管理方案。

    大家应该在医生指导、遵循指南的大前提下，结合个人的情况有所调整。我们既要

    避免错失干预的良机，又要避免过度检查和过度治疗。

    小结

    · 每一种癌症的筛查方式都是不同的，对于乳腺癌而言，目前官方推荐手段主

    要是乳腺X线造影(钼靶)，还可辅以磁共振成像检查。

    · 中国和美国乳腺癌筛查推荐略有不同，整体而言，对于40~74岁的女性最推

    荐筛查。

    · 中国女性由于致密性乳房比例高，单用钼靶筛查效果不如欧美女性，需要配

    合其他技术手段。乳腺纤维腺瘤，是良性，是恶性？什么是乳腺纤维腺瘤？洗澡的时候突然摸到一个肿块!女孩蒙了，天哪，难道中招了吗？

    第二天，赶快到医院去检查，医生说：“还好，是乳腺纤维腺瘤。”

    乳腺纤维腺瘤？是癌症吗？会恶化吗？会影响生活吗？相信这是每一位被查出

    来的女性都特别关心的问题。

    在乳房上摸到肿块肯定是很吓人的经历，但幸运的是，并不是每一个肿块都是

    恶性的，也并不都需要复杂的治疗。乳腺纤维腺瘤，就是一个良性的肿瘤，很容易

    治疗的“小问题”。

    纤维腺瘤，英文名是fibroadenoma，是一种由腺体和纤维组织增生而形成的良

    性肿瘤。它不仅会出现在乳腺，还可能会出现在子宫、卵巢、肺部等地方。

    乳腺的纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，理论上青春期后的女性都有可能出

    现，但统计上来看，通常是发生在30岁以下的女孩。

    纤维腺瘤到底摸起来什么样呢？首先，有些纤维腺瘤特别小，根本摸不到，只

    能靠影像学检查(超声或者X线)才会被发现。

    长大的纤维腺瘤能摸到，特点也很鲜明，那就是和周围组织感觉区别特别明

    显，有非常明确的边缘和形状。如果你去挤压，会发现它可以整体在皮肤下移动，滑来滑去。其次，这种包块除了摸着有感觉以外，通常并没有任何显著的症状，不

    痛，也没有乳头溢液，这些和恶性的乳腺癌是有明显区别的。

    容易和纤维腺瘤混淆的是乳腺增生(乳腺结节)。区分它俩有个比较实用的办

    法，那就是看肿块是否随着经期而变化。

    如果经期前后肿块大小明显变化，尤其是经期前变大，那么这个肿块是乳腺增

    生的概率很大；但如果这个肿块无论什么时候，大小都没有明显变化，那它就更可

    能是一个纤维腺瘤。

    当然，要明确它们的性质，还是得靠金标准：病理检查。通过穿刺获取一些组

    织样本，然后请专业的病理科医生在显微镜下来判断它到底是什么。

    纤维腺瘤是什么引起的？确切的原因目前尚不清楚。一个重要的影响原因是激素，尤其是雌激素。如果

    雌激素水平失调，可能会直接影响肿瘤生长。同时，有研究发现，在20岁之前长期

    使用口服避孕药，会增加纤维腺瘤发病概率。

    如果完全不管，纤维腺瘤大小有可能会变化，比如怀孕期间它可能会长大，而

    到了更年期，又经常会萎缩。有时候，纤维腺瘤甚至会自己消失。

    由于纤维腺瘤和激素有关，所以含雌激素的补品或刺激方法应该要避免。有时

    候，医生会看到哭笑不得的情况，比如，有些人企图用精油乳房按摩的办法来消除

    纤维腺瘤。

    这是明显的不讲科学胡闹。

    纤维腺瘤不是堵奶，它是细胞增生的产物，又不是什么管子堵住了，光靠按摩

    怎么可能消失呢？关键很多精油里面还含有高浓度的雌激素，可能让人皮肤变好，感觉更年轻，但同时弄不好会刺激纤维腺瘤，让肿块变得更大。

    所以，没搞明白科学的时候，千万别靠直觉来操作。

    还有些人认为纤维腺瘤与一些带刺激性的饮料，比如茶、咖啡、碳酸饮料等有

    关系，所以推荐少喝来改善纤维腺瘤症状。虽然这方面的故事和个例不少，但目前

    还没有严格的对照试验能证明喝这些饮料和纤维腺瘤有关。

    当然，由于这些饮料都不是生活必需的，而且碳酸饮料肯定是喝得越少越好，所以如果大家愿意少喝，完全没有问题。

    纤维腺瘤会不会恶化？

    大家最关心的一个问题还是，纤维腺瘤到底会不会恶化？会不会增加乳腺癌的

    发病率？

    早年研究发现纤维腺瘤患者患乳腺癌的风险有增加，但后来更多试验都无法重

    复这些结论。目前专家普遍认为，乳腺纤维瘤和乳腺癌之间的直接关联非常弱，它

    直接癌变的可能非常低，几乎可以忽略。

    总之，如果只是有纤维腺瘤，并不增加乳腺癌的风险。稍微展开一点来讲的话，根据病理形态，纤维腺瘤可以分为两类，简单纤维腺

    瘤和复杂纤维腺瘤。简单纤维腺瘤在显微镜下看起来形态都一样，很统一，而复杂

    纤维腺瘤结构比较多样，含有其他成分，比如囊胞、钙化点等。

    其中，简单纤维腺瘤是肯定不增加乳腺癌发病风险的。而复杂纤维腺瘤也只是

    从统计上略微增加一点风险。即使发现有复杂纤维腺瘤，注意每年体检和复查就

    好，不需要特别担心。纤维腺瘤是良性的

    比较值得留意的情况是，如果有单个特别大的肿块(有些能长大至十几厘

    米!)。这时候，要注意它发展成低恶性的分叶状肿瘤的可能性。但即使如此，只

    要及时发现整体治疗效果依然很好，只是稍微复杂一些。

    网上有很多关于纤维腺瘤癌变的传言，其实都是夸大，甚至是欺骗性的宣传。

    目的嘛，就是有些骗子医院或诊所为了吸引不明真相的患者，去他们那里接受所谓

    的防癌根治。在正规医院很便宜就搞定的事情，去那些地方可能就会成为天价。可

    能还会被忽悠，买各种各样完全无效的防复发保健品。

    纤维腺瘤怎么治疗？

    如果被诊断为纤维腺瘤，手术是最彻底有效的治疗方式，而且这是一个特别简

    单的手术，风险极小。

    但是，大家不一定必须要做手术，也可以选择保守观察。事实上，如果没有症

    状，肿瘤个头又不大，医生很可能会推荐观察。

    具体怎么选择，取决于很多因素，包括患者症状、家庭病史和个人心态，等

    等。

    如果出现下面这些情况之一，通常会推荐手术切除纤维腺瘤：

    如果影响了乳房的形状。

    如果引起了疼痛。

    如果患者特别担心它发展成癌症。

    如果患者有乳腺癌家族史。

    如果活检结果提示有恶性的风险。

    绝大多数纤维腺瘤切除后不会复发，但部分年轻患者可能会在手术部位附近或

    者其他地方长出新的纤维瘤。这依然不代表会恶化。在偶然的情况下，纤维腺瘤的患者会是未成年的儿童。这种情况下，治疗的整

    体逻辑依然是一样的，但是手术与否的决定会更加保守。

    总而言之，纤维腺瘤是一种年轻女性中很常见的情况，而且几乎没有恶化的风

    险，大家不用特别担心。一旦确诊，请到正规医院按规范治疗，无论是观察还是手

    术，都可以选择。

    真正的危险，就是有人迷信网上的“神医”，掉入陷阱，那结果就很难讲了。

    小结

    · 纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，通常发生在30岁以下的女性。

    · 纤维腺瘤和激素相关，如果完全不管，纤维腺瘤可能变大或变小。

    · 纤维腺瘤并不显著增加患乳腺癌的风险。

    乳腺癌怎么确诊？你一直都很在意健康，但某一天，洗澡的时候突然摸到乳房里有个包块，或者

    每年常规体检的时候在X线影像上看到一团阴影，这时候大家肯定会有点慌。

    到底是不是乳腺肿瘤，是良性还是恶性的，下一步应该怎么办？

    首先，当怀疑乳腺癌时，最重要的一件事情就是不要慌，一定要先确诊。最忌

    讳的就是，还没有确诊就把自己吓坏了，开始道听途说，寻求各种偏方神药。

    很多时候，包块或者阴影都是虚惊一场。可能是完全无害的良性纤维瘤，也有

    可能是暂时的炎症。退一万步说，即使真的是乳腺癌，绝大多数也不是绝症。乳腺

    癌是整体治疗效果较好的癌症类型，尤其是早期，治愈率非常高。

    那么，如何诊断乳腺癌呢？

    诊断乳腺癌有三大类检查手段：观察和触诊、影像学检查和病理学检查。

    通常到医院后，都是从医生观察触诊和各类影像检查开始，包括B超、X线摄

    影、磁共振等。这些检查能确定乳房内有包块，有经验的医生也能基本判断它的性

    质。但需要明确的是，这些都无法100%确诊，因为它并没有直接分析肿瘤细胞。

    要真正板上钉钉，还得靠病理学检查，这才是诊断乳腺癌的金标准。病理学检查才是诊断乳腺癌的金标准

    什么是病理学检查？

    简单而言，就是把肿瘤细胞取出一部分，通过各种特殊的染色后，由病理科医

    生放到显微镜下分析(图9)。图9 病理图

    取肿瘤细胞主要有两种方法。有时是直接手术切除肿瘤，然后拿一部分来检

    查。也有时会使用创伤更小的穿刺活检：用一根比较粗的针刺入肿瘤，吸出少量细

    胞来进行病理检查(图10)。图10 穿刺

    经验丰富的病理学专家根据染色后的肿瘤细胞在显微镜下呈现的形态和特性，就能准确判断疾病性质，比如，肿瘤是良性还是恶性，具体是哪一种乳腺癌，进展

    到了什么阶段，等等。

    准确的病理诊断至关重要，因为它直接决定了下一步怎么治。

    如果被确诊为乳腺癌，那么你肯定有很多问题想和医生交流。但时间有限，哪

    些问题最重要呢？下面8个问题是很好的开始。

    1. 患者的乳腺癌是哪种病理类型？

    “病理类型”就是所谓的组织学分类，包括导管原位癌、小叶原位癌、浸润性

    导管癌、浸润性小叶癌，等等。不同的病理类型所应采取的治疗措施和手段也是不

    一样的。病理检查结果是诊断恶性肿瘤的最权威依据。前面说了，如果乳腺癌是通过查

    体或者影像学发现的，那么通过进一步的穿刺活检来明确病理诊断是非常有必要

    的。

    2. 患者的乳腺癌是哪种亚型？

    患者的病理免疫组化报告单上可能会有“ER”“PR”“HER2”等字眼，目前最

    经典的乳腺癌分型方法就是根据这些指标将其分为4个亚型，不同亚型对应的治疗方

    案也是非常不同的。

    3. 患者的乳腺癌目前是癌症几期？

    通过一系列检查，医生会根据肿瘤大小、淋巴结转移情况以及远处器官转移情

    况，对患者进行肿瘤分期。不同分期对应的治疗手段不同，如果想对未来生存期等

    问题有个心理准备，也可以请医生通过这个分期来进行初步的估计。

    4. 患者有基因突变吗？可以选靶向治疗吗？

    除了传统的病理分型之外，目前还有不少特定的基因突变检测可以指导治疗方

    案的选择。通过基因检测，患者可以和医生讨论，看看是否携带有对症靶向药物的

    基因突变，比如PIK3CA、mTOR、CDK46、BRCA12等。

    5. 应该怎么治疗？

    患者需要了解病情，是否可以手术治疗，术前术后是否需要放疗、化疗、内分

    泌治疗或者靶向治疗，具体什么时间开始、用什么方案……

    医生会根据患者具体情况(比如身体情况、绝经与否、病理类型、分期等)和

    发展趋势，将手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等一系列现有的治疗手

    段，合理地有计划、有步骤地进行组合，目的是为了尽可能让患者活得长、活得

    好。6. 该选哪种手术方式，要切乳房吗？

    目前临床上主要的乳腺癌手术方式有乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房手术

    (简称为保乳术)。如果医生综合考虑患者的情况后认为可以手术，而患者又对保

    留乳房有一定的愿望，那么还需要根据患者的肿瘤距离乳头的位置、大小、多少以

    及前哨淋巴结活检情况来综合决定最终的手术方式。

    7. 患者很想保留乳房，但病情不允许，怎么办？

    很多患者有保留乳房的强烈愿望，但是病情实在是不允许。不过，也不用太难

    过，目前一些医院是可以在乳腺癌根治术后直接就进行即刻乳房再造的，一般是用

    自身肌肉组织或者硅胶水囊来填充、再塑乳房外形。

    8. 应当多久复查一次，查些什么？

    为了更早发现疾病复发、及时调整治疗方案，最好是在完成术后辅助放化疗的

    头两年，每3~6个月复查一次；术后2年以上，至少每6个月复查一次；术后5年以

    上，复发风险就相对比较低了，1年来复查一次即可。

    每次都需要进行常规的查体、X线胸片、B超以及血常规、生化、肿瘤标志物的

    检查。如果患者处于围绝经期，还需要检测血激素水平。

    小结

    · 诊断乳腺癌有三大类检查手段：观察和触诊、影像学检查和病理学检查。其

    中病理学检查是金标准。

    · 病理学检查需要肿瘤组织，一般通过手术或者穿刺来获取样品。

    · 确诊后，要第一时间了解乳腺癌的分期、分型和分类，因为它与治疗方法、生存期等都密切相关。乳腺癌怎么分类？都是乳腺癌，为什么有些人很快去世，而有些人却治愈了呢？

    都是乳腺癌，为什么有些人手术后只需要观察，而有些人却需要再做放疗、化

    疗呢？都是乳腺癌，为什么隔壁病床王姐用的药是他莫昔芬，而我要用紫杉醇呢？

    这些问题的答案，核心都一样，那就是：乳腺癌是几十种疾病的集合体，不同

    患者的情况千差万别，治疗方法和治愈概率也截然不同。

    被诊断乳腺癌后，最重要的问题之一就是，到底是哪一种乳腺癌。具体而言，就是要知道分型和分期。

    乳腺癌的分型

    乳腺癌的分型有两大类方法：病理分型与分子分型。

    病理分型，是通过在显微镜下观察肿瘤细胞特征，从而判断它的性质。按照这

    个系统，通常可以把乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性癌等。

    非浸润性癌属于早期，包括常见的原位导管癌，通常预后很好，相反，浸润性

    癌整体预后就要差一些，要想达到好的效果，通常需要比较综合的治疗。浸润性癌

    最常见，占了80%以上，它又可以再细分为浸润性导管癌、浸润性小叶癌等。

    分子分型，是指对乳腺癌进行基因和蛋白水平检测，根据基因突变和蛋白表达

    的特性来进行分组。

    乳腺癌的分子分型不止一种系统，最经典的是通过癌细胞是否表达ER(雌激素

    受体)、PR(孕激素受体)和HER2(人表皮生长因子受体2)三种蛋白来分类。其

    中ER和PR可以合称激素受体(HR)。根据它们表达的阳性和阴性，形成了不同的组

    合，也带来了不同的乳腺癌亚型。比如：

    如果是ER或PR阳性、HER2阴性(ER+或PR+；HER2-)，那么我们称它为激素受

    体阳性乳腺癌(也可写作HR+乳腺癌，HR=hormone receptor)。

    如果是ER阴性、PR阴性、HER2阳性(ER-PR-；HER2+)，那么我们称它为HER2

    阳性乳腺癌。

    如果是ER阴性、PR阴性、HER2阴性(ER-PR-；HER2-)，那么我们称它为三阴

    性乳腺癌。病理分型(显微镜观察)和分子分型(基因检测)

    这些不同类型的乳腺癌，无论治疗方法还是预后都是非常不同的。激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类，它在乳腺癌中占60%~70%，而且也是发

    展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。因为这类乳

    腺癌的生长离不开激素，因此通过药物抑制体内雌激素活性，通常能很好地抑制癌

    症生长。最常用的药物是抗雌激素(比如他莫昔芬)或芳香化酶抑制剂。对于晚期

    患者，内分泌治疗一般需要持续5~10年，以保证完全杀灭肿瘤细胞。由于这类是乳

    腺癌患者中的大多数，而且早中期较多治疗效果不错，因此乳腺癌整体存活率比较

    高。

    HER2阳性乳腺癌占大约20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌

    症比上一种生长更快，也更容易转移。

    三阴性乳腺癌最少见，占10%~15%，但这是最让人头痛的一类。一方面，它的

    激素受体或HER2都是阴性，因此内分泌治疗和HER2靶向治疗对它都无效，一般只能

    靠化疗药物，效果不理想。另一方面，它又恰巧是所有乳腺癌中最恶性的一种，发

    展迅速，容易转移和复发。40岁以下的乳腺癌患者只占患者总数的5%，但由于这类

    患者里三阴性比例最高，因此整体复发率比40岁以上患者要高。

    幸运的是，随着科学发展，情况在持续好转，比如最近发现三阴性乳腺癌还可

    以进一步细分，其中携带BRCA12基因突变的部分患者，使用新的PARP靶向新药效

    果明显好于化疗。乳腺癌病理可以分为激素受体阳性、HER2阳性和三阴性三大类

    乳腺癌的分期

    除了分型，分期也很重要。

    对临床医生来说，通常会使用专业的TNM分期系统。它有三个重要指标：肿瘤大

    小(T)、淋巴结是否转移和转移数目(N)以及是否转移到了其他器官(M)。通常对三者综合分析，得出乳腺癌的分期。

    但TNM分期系统非常复杂，大众很难理解，因此医生向患者解释的时候，通常会

    用更简单的“临床分期”。

    乳腺癌临床分期，根据恶性程度，可以分为0期、I期、II期、III期和IV期。

    其中又可以再细分，比如III期又可以分为III a、III b和III c。

    乳腺癌的分期与患者治疗方案、治疗效果和复发风险等方面密切相关。0期是原

    位癌，治愈率几乎100%，完全不用担心，而IV期是晚期转移乳腺癌，预后相对较

    差，通常意味着比较复杂和长期的混合治疗方案。

    总之，对于每一位乳腺癌患者，必须第一时间了解自己的具体分型和分期，只

    有这样，才能准确判断疾病风险，做好各种准备，同时，也能更好地和医生沟通，理解对治疗方案的选择，争取达到最佳治疗效果。

    小结

    · 乳腺癌的分型有两大类方法：病理分型和分子分型。

    · 病理分型，是通过在显微镜下观察肿瘤细胞特征，从而判断它的性质，包括

    是否侵犯周围组织、是否转移等。

    · 分子分型，是根据基因突变和蛋白表达的特性来进行分组，可以分为激素受

    体阳性、HER2阳性、三阴性三大类，它们的治疗方法是完全不同的。乳腺癌病理报告怎么读？

    病理报告包括哪几部分？去正规医院的乳腺癌患者，绝大多数都会被要求做病理检测。它是判断病情的

    金标准，和乳腺癌的分期、分型、分类都密切相关。

    一个好的病理检查，是取得良好治疗效果的前提。乳腺癌的治疗已经进入精准

    医疗阶段，每个患者的情况不尽相同，只有明确病理，才能对症下药，做出最好的

    选择。

    但是病理报告通常是比较复杂的，比如图11就是一个典型的三甲医院出具的乳

    腺癌病理报告样本。

    图11 乳腺癌病理报告样本

    普通人一看，基本就蒙了。

    病理诊断那几句话如果还可以勉强看懂，那下面这么多的免疫组化指标到底都

    是什么？意味着什么呢？

    今天就给大家简单地介绍一下。

    首先，大家看到了，病理报告大概分两部分，第一部分叫“病理诊断”，是病

    理科医生用肉眼和显微镜对样品进行观察后，做出的大方向判断。第二部分叫免疫

    组化，是对肿瘤分子(基因)水平的分析。

    通过这几个综合指标，我们就能对乳腺癌进行比较准确的分期、病理分型和分

    子分型。

    病理诊断相对简单一些，主要是看送来的肿瘤样品整体特性，包括肿瘤长什么样(病理分型)、是否已经转移(分期)、组织学分级等，用以评估病情到底进展

    到了什么程度。

    比如，上面这个样品的病理分型就属于浸润性导管癌，已经转移到多个淋巴

    结，因此属于III期。也有的时候，发现得更早，可能是非浸润性癌(原位癌)或早

    期浸润癌。

    病理报告解读

    下面重点讲讲免疫组化的那些数据。

    大家需要先明白的是，报告里(-)代表阴性，而(+)代表阳性。ER(-)就说

    明是ER这个指标阴性。有些时候，阳性还会分级，强阳性可能写成3+或者+++，不

    同医院使用的格式可能不同。

    比如，图12就是不同强度的HER2染色，从阴性到强阳性。浅蓝色是底色，而棕

    色越深，就说明HER2的表达越高。值得一提的是在临床上，一般HER2要3+，才会真

    正被定义为阳性，2+的话，需要进一步用其他方法确认。而0或1+，则被认为是阴

    性。

    图12 不同强度的HER2染色

    虽然免疫组化里有很多项，但对乳腺癌而言，最重要的是前3个：ER、PR、HER2。

    这3个指标直接决定了乳腺癌的分子分型：激素阳性，HER2阳性，还是三阴性。

    其中激素阳性的乳腺癌又可以细分为Luminal A型和Luminal B型。

    首先，ER、PR和HER2是3个蛋白的英文代号。翻译过来，ER是雌激素受体，PR

    是孕激素受体，HER2是人表皮生长因子受体2。如果ER或者PR是阳性，就属于激素阳性乳腺癌。这是最常见的乳腺癌亚型，也

    是相对治疗药物最多，效果最好的一种亚型。

    如果肿瘤既没有ER也没有PR，而单独表达HER2蛋白，那就是HER2阳性乳腺癌。

    本文上面的这个例子，就是个典型。报告里面的ER(-)、PR(-)，说明它不表达

    ER或PR，都是阴性的。而HER2(3+)，说明它表达HER2蛋白，而且表达很多。通常

    HER2表达有“0(或-)，1，2，3”这4档，3+是真正的阳性。前面讲了，有些医院

    会写成HER2(+++)来表示。

    如果肿瘤没有ER，没有PR，也没有HER2，那就属于三阴性乳腺癌。这类肿瘤无

    论是治疗方法还是预后，都和前两种截然不同，需要特殊对待。

    关于不同类型乳腺癌的特性和治疗方法，具体的情况后文会详细介绍。

    总之，如果拿到一个乳腺癌的病理报告，最先就要看ER、PR和HER2这3个指

    标。有些医院会把HER2写成erbB-2，其实都是一个意思。

    除了前面3个，另一个国内病理报告中常见的指标是Ki-67。

    上面例子中的Ki-67(60%)是什么意思？

    Ki-67也是一种细胞内的蛋白，研究发现它和细胞的生长密切相关。无论是正常

    细胞还是癌细胞，只要是正在快速分裂的细胞通常都会表达Ki-67，相反，如果一个

    细胞不生长，那么就是Ki-67阴性的。因此，临床医生通过分析样品中的Ki-67阳性细胞比例，来判断里面到底有多少

    正在分裂的细胞。

    Ki-67的数值应该是在0~100%之间。通常而言，Ki-67数字越大(指数越高)，说明肿瘤细胞生长越活跃。整体来看，Ki-67的值是随着肿瘤恶性程度增加而增加

    的。良性肿瘤或原位癌的Ki-67数字低，而晚期癌症的数值高。在上面的例子中，60%是个比较大的值，说明这个肿瘤是比较活跃的，要密切注意。

    即使Ki-67高，大家也不要特别恐慌。因为Ki-67高的癌细胞，通常对于化疗也

    更加敏感，因为化疗药是专门擅长干掉生长快的细胞的嘛。

    有研究表明，对于激素阳性的乳腺癌，如果Ki-67指数高，手术后的辅助化疗会

    很有价值，患者从中受益更大。

    需要说明的是，Ki-67的值只是做参考，不是绝对的。一方面，不同癌症类型的

    Ki-67差异巨大，另外，有些良性肿瘤Ki-67值也可能高，而恶性肿瘤数字也可能

    低。

    免疫组化中还有一些其他的指标，包括E-Cad、CK56、CK14、P63、Cal poni

    n等，都是为了进一步帮助医生来判断乳腺癌的特性，细分肿瘤亚型。

    它们结合在一起，能对乳腺癌进一步细分，比如是属于囊内性乳头状癌还是导

    管内乳头状瘤、是原位癌还是浸润癌，等等。

    但这些指标对患者而言，意义没有那么大，大家知道它们大概的目的就好，不

    用太纠结。

    总之，看懂病理报告很重要，这样你就会更好地理解医生做出的治疗方案。比

    如，很多人总是问：为什么邻床患者手术后用内分泌药物，而我非要用化疗？

    现在你知道了，可能就是ER、PR、HER2这些蛋白表达不同。看似差不多的乳腺

    癌，其实并不是一种病。

    小结

    · 乳腺癌病理报告通常分两部分，第一部分叫病理诊断，第二部分叫免疫组

    化。

    · 免疫组化中最重要的指标是前3个：ER、PR、HER2。

    · Ki-67标记活跃分裂的细胞，数字越大(指数越高)，说明肿瘤细胞生长越

    活跃。[1] 注：本文共同作者为张洪涛(一节生姜)。

    [2] HIV: human immunodeficiency virus，人类免疫缺陷病毒。

    [3] HPV: human papillomavirus，人乳头瘤病毒。

    治疗篇乳腺癌都有哪些疗法？乳腺癌治疗方式

    从本文开始，我们具体介绍与乳腺癌相关的主要治疗方法。从整体方法上来讲，治疗乳腺癌的方式和其他肿瘤类似，主要是下面几类：手

    术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等。

    医生会从这些治疗方案中选择不同的手段。一位优秀的医生在做决定的时候，随时都需要平衡两个方面：一方面选择有针对性的强有力疗法组合，尽量杀死肿瘤

    细胞，另一方面要减少不必要的治疗，降低对患者身体的伤害。

    一般而言，治疗方法选择主要取决于几个方面：

    乳腺癌的类型

    乳腺癌的分期

    患者年龄和整体健康状况

    以往治疗方案和效果

    患者个人意愿

    因此，两位乳腺癌患者，可能会使用完全不同的治疗方法。

    把乳腺癌治疗方法再归纳一下的话，可以分为局部治疗和系统治疗。

    局部治疗包括手术和放疗，它是为了有效去除某个部位(乳房、淋巴等)的肿

    瘤，或者防止肿瘤在局部复发。

    系统治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，这些基本都是药物治

    疗，能随着血液循环到达全身，杀死可能转移到其他器官和组织的乳腺癌细胞。

    对于乳腺原位癌，通常“保乳手术+放疗”或“乳房切除术”这样的局部治疗

    就可以治愈。有时候，医生会在局部治疗后，再进行一段时间的内分泌治疗，来进

    一步降低复发概率。这类患者通常不需要化疗。

    相反的，对于晚期转移的乳腺癌，除了手术和放疗，就必须要使用系统治疗

    了。下面就是一些最常使用的乳腺癌系统治疗药物。

    乳腺癌系统治疗药物化疗药物：这类药物基本原理是杀死快速分裂的细胞。

    用于乳腺癌治疗的化疗药物有很多种，包括蒽环类药物(如多柔比星)、紫杉

    类药物(如紫杉醇)、抗代谢类药物(如吉西他滨)等。通常医生都不会使用单一

    化疗药，而是用药物组合。因为副作用或疗效原因，同一位患者有可能中途需要换

    药，所以从开始到结束，用到4种以上不同化疗药也很正常。

    局部治疗VS.系统治疗

    内分泌治疗：这类药物基本原理是抑制体内激素活性。对于激素受体(ER或PR)阳性的患者，癌细胞的生长通常依赖激素活性，因此

    内分泌治疗是非常重要的治疗方法。根据绝经与否、耐药与否，患者使用的药物会

    有不同。最常见的内分泌药物是他莫昔芬(也叫三苯氧胺)。除此之外，还有芳香

    化酶抑制剂(比如依西美坦、来曲唑、阿那曲唑等)、氟维司群、戈舍瑞林等。

    靶向治疗：这类药物基本原理是抑制癌细胞特异(过高)表达的基因活性。

    靶向治疗是指在乳腺癌治疗中越来越重要。最早开始使用的靶向药物是针对

    HER2阳性乳腺癌的HER2靶向药曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等。近年来，新型靶向药物

    的出现给其他乳腺癌亚型患者也带来了福音，其中最重要的包括CDK46靶向药，比

    如哌柏西利(palbociclib；商品名：Ibrance?，爱博新?)，它和内分泌疗法组

    合使用，对激素阳性患者治疗效果很不错。还有PARP抑制剂，比如奥拉帕利

    (olaparib；商品名：Lynparza?，利普卓?)，给携带BRCA12突变的患者带来新

    的希望。严格意义上来讲，内分泌治疗也算靶向药物治疗，但习惯上通常单独作为

    一类。

    免疫治疗：这类药物基本原理是激活体内自身免疫细胞，来攻击癌细胞。

    免疫治疗是近年来最热门的话题之一，尤其是PD-1抑制剂，对于黑色素瘤、肾

    癌等效果很明显。但这类药物在乳腺癌治疗方面整体效果不够理想，有效率低，目

    前不可能成为主要治疗方式。但对部分患者，如果其他疗法效果不佳的情况下，免

    疫疗法的临床试验或许值得参与。比如，针对难治和复发的三阴性乳腺癌，PD-1抑

    制剂在临床试验中有效率是15%~20%。

    乳腺癌辅助治疗与新辅助治疗

    说起乳腺癌的治疗，还有两个概念需要解释，就是辅助治疗和新辅助治疗。

    乳腺癌的辅助治疗(adjuvant therapy)，是指在手术过后，对患者的进一步

    巩固治疗。目的是杀死可能存在的残余癌细胞，尤其是那些已经转移到淋巴结或其

    他器官，但无法检测到的癌细胞。研究表明，辅助治疗可以显著降低肿瘤复发风

    险。根据不同的乳腺癌亚型，可能使用放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。如

    果使用化疗，通常都是使用两种以上药物的组合疗法。

    乳腺癌的新辅助治疗(neoadjuvant therapy)，是指在手术之前给患者的治疗方法，通常是化疗、内分泌治疗或靶向治疗。新辅助治疗的概念始于20世纪70年

    代，主要目的是为了帮助更好地完成手术。比如，有的肿瘤体积太大，无法直接实

    施保乳手术，只能实施乳房全切。但在使用药物进行新辅助治疗后，通常肿瘤可以

    大幅缩小，这就为完成保乳手术提供了可能性。如果肿瘤细胞转移到了腋下淋巴结

    造成肿大，用新辅助治疗也可缩小转移灶，让手术切除效果更好。

    每位患者都要记住一点，无论是辅助治疗还是新辅助治疗，都是因人而异、因

    病而异。对于激素受体阳性乳腺癌，通常化疗和内分泌治疗是主力，现在也可能加

    入CDK46抑制剂，而对于HER2阳性乳腺癌，一般都需要使用曲妥珠单抗或加入帕妥

    珠单抗。辅助治疗，追杀惨烈的癌细胞

    总之，乳腺癌的治疗是典型的精准医疗。医生可选择的方案很多，需要根据不

    同患者的情况来具体权衡，争取达到最佳效果。对于不同的治疗方法优缺点，以及最有效的针对人群，在后文中还会具体展开讨论。

    小结

    · 乳腺癌的治疗选择取决于多种因素，包括肿瘤类型、分期、患者年龄和整体

    健康状况、以往治疗方案和效果、患者个人意愿，等等。

    · 治疗方式可以分为局部治疗和系统治疗。局部治疗包括手术和放疗，系统治

    疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等。

    · 适当的用药物进行辅助治疗和新辅助治疗，可以提高手术成功率和效果，降

    低复发概率。

    激素受体阳性乳腺癌如何治疗？激素受体阳性乳腺癌特点

    在现代乳腺癌诊断的流程中，有一个步骤必不可少，那就是检验它是否表达激

    素受体(hormone receptor, HR)，以及是否表达HER2蛋白。这两个指标是阳性

    还是阴性，是区分乳腺癌亚型最重要的依据。

    有两个指标，就有4个可能的组合：HR+HER2-，HR+HER2+，HR-HER2+，HR-

    HER2-。

    从现在开始，我们会开始分别讲讲不同亚型的乳腺癌的特点和治疗方法。本文

    我们先讲HR+HER2-(HR阳性，HER2阴性)这种亚型，因为它最常见，占了所有乳腺

    癌的大约70%。我们通常称之为激素受体阳性(HR+)乳腺癌。

    其实所谓的激素受体有两种，分别是雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)，只要表达其中一个，就称之为激素受体阳性(HR+)，当然，有的肿瘤两个受体都是

    阳性的。

    除了最常见、患者数量最多，HR+乳腺癌还有两大特点：

    第一，它是一种激素依赖性肿瘤，它的发生和进展与患者体内的雌激素水平密

    切相关。

    第二，整体来看它比其他亚型长得更慢，治疗效果更好，患者存活期更长。

    正因为这些特点，每一位乳腺癌患者都会在第一时间检测ER和PR表达。这不仅

    能有效指导乳腺癌患者的后续治疗方案，比如是否适合内分泌治疗，而且对患者预

    后的判断也有重要意义。

    图13就是一个典型的乳腺癌病理检测报告。图13 病理检测报告

    检测指标很多，但大家首先要看的就是ER、PR和HER2三个。可以看出，这位患

    者的ER和PR都是阳性的，90%检查的细胞表达ER，5%细胞表达PR。同时，它不表达

    HER2。

    这就属于最标准的激素受体阳性(HR+)乳腺癌。

    激素受体阳性乳腺癌怎么治疗呢？

    首先，与所有别的类型乳腺癌一样，手术、放疗、化疗都是可能的选择。除了

    特殊情况，比如患者年龄太大，身体不好，或主动选择保守治疗，不然手术是几乎

    肯定需要的。至于是否要放疗和化疗，则需要主治医生根据综合因素来判断。

    值得一提的是，最近有个趋势是越来越多人选择“保乳手术+放疗”来代替全

    乳切除手术。数据显示前者生存率并不低于后者，但从身体创伤和心理创伤来说，前者有明显优势。

    HR+乳腺癌真正的治疗特点，在于内分泌疗法，也叫抗雌激素疗法。

    内分泌疗法，是采用药物等手段来降低体内雌激素水平，或者阻断癌细胞的雌

    激素信号通路。

    它之所以对HR+乳腺癌有效，就是因为这类肿瘤细胞生长特别依赖雌激素。相

    反，如果是HR-乳腺癌，比如三阴性，说明癌细胞极可能使用的是其他生长信号，用

    内分泌疗法是无效的。内分泌疗法是为了阻断雌激素信号

    表3是最常见的一些内分泌治疗药物。

    表3 常见内分泌治疗药物这些虽然都叫内分泌药物，但作用机制是非常不同的。大体上可以分为几大

    类，包括选择性雌激素受体调节剂(如他莫昔芬和托瑞米芬)、雌性激素受体下调

    剂(如氟维司群)、芳香化酶抑制剂(如依西美坦和阿那曲唑)、脑垂体促黄体生

    成素释放激素类似物(如戈舍瑞林和亮丙瑞林)，等等。

    大家不用担心这些复杂的专业名词。只需要记住，由于不同内分泌治疗药物作

    用机制不同，所以一方面适用人群不同，副作用也不同；另一方面，患者对一种内

    分泌药物耐药后，换另一种内分泌药物依然可能起效。

    少数情况下，医生会建议乳腺癌患者摘除卵巢，这本质上也是一种内分泌治

    疗，因为卵巢是体内雌激素的主要来源。

    大量证据显示，在传统的手术、放疗、化疗之外，再加上内分泌治疗，能显著

    提高HR+乳腺癌患者的生存期，对于早中期患者，治愈并非遥不可及。

    由于HR+乳腺癌占绝大多数，所以可以说，正是因为有内分泌治疗药物的加入，才让乳腺癌的整体生存率大幅提高。

    但这还并没有完。

    虽然多数患者一开始治疗效果都不错，生存期也不短，但依然有不少晚期的

    HR+乳腺癌患者会出现耐药，出现复发。因此，对于新药的研发从来就没有停止过。近两年来，最大的突破来自于一类叫CDK46的新型靶向药物，其中第一个在美

    国。上市的是辉瑞公司的哌柏西利。

    它并不是单独使用，而是配合内分泌治疗，增强效果。无论作为一线治疗，还

    是二线治疗，都在HR+患者中取得了很不错的效果。比如用在一线治疗的时候，组合

    疗法把中位无进展生存期从14.5个月一下提高到了24.8个月。更具体的数据和作用

    原理，会在下文详细介绍。

    值得一提的是哌柏西利2018年7月也在国内上市了，给很多HR+乳腺癌患者带来

    了新的希望。

    小结

    · 细胞如果表达雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)其中一个，就称之为激

    素受体阳性(HR+)乳腺癌。

    · HR+乳腺癌是患者数量最多的亚型，也是整体治疗效果最好的一类亚型。

    · 除了手术、放疗和化疗，HR+乳腺癌的一个重要治疗手段是内分泌疗法，也

    叫抗雌激素疗法。

    CDK46抑制剂是什么？CDK46抑制剂

    最近大家都在谈免疫药物，但其实靶向药物也取得了很大的进步，预计到2022

    年，全球销售额最高的前6种抗肿瘤药中，3种是免疫药，3种是靶向药物，平分天

    下。

    其中最热的一个靶向药，就是CDK46抑制剂。第一个上市的哌柏西利已经有超

    过16万患者使用，年销售额近40亿美元!

    顾名思义，CDK46抑制剂是针对CDK4和CDK6两个蛋白的靶向药物。

    CDK46是对细胞生长非常重要的基因，控制着“细胞周期”。细胞周期是指细

    胞每次分裂，包括DNA复制的整个过程。对于癌细胞来说，经过一个细胞周期，一个

    坏细胞就变成了两个坏细胞。

    研究发现，很多癌细胞非常依赖CDK46，就像车依赖发动机一样。如果没有这

    两个蛋白，这些癌细胞无法正常生长，甚至可能会死亡，因此开发针对它们的靶向

    药物成为很多药厂的重点项目。

    有一些公司成功了!CDK46是癌细胞生长的发动机

    目前这类药物上市的共有三个，除了率先上市的哌柏西利，ribociclib和

    abemaciclib[1]

    随后也在欧美上市了。从生物学和试验数据看，这类药物最终会被用于多种肿瘤。但目前在临床上数

    据最多，前景最明朗的，还是针对乳腺癌，准确来说，是激素受体阳性而HER2阴性

    (HR+HER2-)的乳腺癌。

    这类乳腺癌是最常见的一种，占了所有乳腺癌的70%以上。在这些患者中，CDK46抑制剂加上内分泌治疗，展现了比以往更好的疗效。

    为什么CDK46抑制剂对于HR+乳腺癌效果好？

    这背后的生物学有点复杂，咱们试试理顺一下。

    刚才说了，在癌细胞中，CDK46就像发动机，推动着细胞生长。但车要跑起

    来，光有发动机不行，还得有汽油。如果CDK46是发动机，那细胞内的汽油是什么？是一类叫cyclin的蛋白，其中

    最重要的是cyclinD。在cyclinD蛋白水平很低的时候，CDK46蛋白没什么活性，癌细胞也不会快速分裂。而一旦CDK46蛋白结合了cyclinD蛋白，就像发动机有了

    油，被真正启动，从而推动癌细胞生长。

    这和HR+乳腺癌有什么关系呢？因为HR+乳腺癌特别依赖cyclinD和CDK46。

    激素受体之所以能刺激乳腺癌生长，重要机制之一正是增加cyclinD的表达从

    而增加CDK46活性!内分泌治疗本身起效的主要原因之一，就是能降低cyclinD的

    表达，从而调低CDK46活性。

    如果用靶向药物直接抑制CDK46，也能阻断这个信号，从而诱导癌细胞停止生

    长。

    组合疗法

    但是有个问题，就是科学家很快发现单独给乳腺癌使用CDK46抑制剂效果并不

    是特别好，通常只能让肿瘤不生长，而不能让它缩小。

    怎么办呢？

    组合疗法。

    科学家开始尝试CDK46靶向药(抑制CDK46)+内分泌药物(抑制cyclinD

    等)，把生长信号从上游和下游都阻断，彻底给癌细胞断电。

    这一下子效果就明显了，尤其是在一线治疗的时候!

    比如，在用于一线治疗的时候，与安慰剂相比，哌柏西利配合内分泌药物来曲

    唑，把患者的无进展生存期从14.5个月提高到了24.8个月，整整增加了10个月以上

    (图14)。

    同时，哌柏西利+来曲唑的有效率也更高，疾病控制率超过84%，其中约有55%

    的患者肿瘤显著缩小。相比而言，对照组的疾病控制率是71%，肿瘤缩小比例是

    44%。

    还有一个很重要的信息，就是通过仔细分析，研究者发现哌柏西利是广泛有效

    的。

    无论患者身体状况如何，年龄如何，以前是否接受过化疗，在使用芳香化酶抑

    制剂(包括来曲唑)治疗的时候加入哌柏西利都能有所帮助。图14 哌柏西利与来曲唑配合使用

    这使这类靶向药的应用相对容易，因为患者不需要做进一步的检查和分类。毫

    无疑问，哌柏西利会成为很多符合条件患者的标准疗法的一部分。

    二线治疗

    任何癌症患者都面临耐药的风险。

    虽然HR+乳腺癌患者通常对一线内分泌治疗响应，但经常在使用一段时间以后会

    出现耐药。这些耐药的癌细胞经常是因为找到了别的途径，包括新的基因突变，来

    绕过药物的抑制作用。

    这时候就需要换二线治疗了。

    最常用的二线治疗药物之一是氟维司群，一种作用机制相对特别的内分泌药

    物。一部分患者会响应这个药物，但整体效果依然不够理想，患者中位无进展生存

    期通常不到4个月。怎么办呢？

    研究发现，很多耐药的乳腺癌细胞，虽然不响应一线甚至二线的内分泌疗法，却依然依赖CDK46!于是很自然的，科学家开始尝试把CDK46抑制剂加入二线治

    疗。

    结果确实有进步。

    在三期大型双盲临床试验中，与对照组(安慰剂+氟维司群)相比，哌柏西利

    +氟维司群把患者的无进展生存期从3.8个月提高到了9.2个月，提升明显。

    疾病控制率哌柏西利+氟维司群是34%，对照组是19%(图15)。

    图15 哌柏西利与氟维司群联合使用

    与一线治疗情况类似，这种情况下哌柏西利依然是广泛有效的。

    无论患者年龄如何，无论癌细胞转移到哪里，无论以前是否接受过化疗，无论以前使用过多少药物，在使用氟维司群的时候加入哌柏西利都能有所帮助。

    这数据看起来没有一线治疗的时候漂亮，因为我们对付的是已经对很多药物耐

    药的乳腺癌类型。这时的癌细胞已经进化，非常难对付，有这个结果已经很不容

    易。

    站在患者角度这也提醒大家，好的药物不应该总想留到最后一刻。早一点使

    用，可能获得更好的结果，也赢得了更多等待新药上市的时间。

    未来可期

    无论是用于一线还是二线治疗，CDK46抑制剂的价值都被大规模临床试验所验

    证。它能提高响应率，延长无进展生存期。所以，毫无疑问会改变HR+乳腺癌患者的

    标准治疗方案。

    但CDK46抑制剂的未来舞台可不只是乳腺癌的治疗。

    从生物学上讲，很多其他癌细胞的生长也都离不开CDK46。目前很多临床试验

    正在测试CDK46抑制剂在其他肿瘤类型里的效果。有些已经开始看到积极结果，包

    括脂肪肉瘤(尤其是CDK4基因扩增亚型)、套细胞淋巴瘤(尤其是CCND1基因易位

    亚型)、非小细胞肺癌(尤其是KRAS突变亚型)等。

    目前的难点在于，药物对不同患者的效果差异特别大。比如，在脂肪肉瘤试验

    中，多数患者并不响应，但有一位患者的肿瘤完全消失了!

    下一步的研究重点，就是如何寻找生物标记物，来预测靶向药对哪些患者效果

    最好。

    当然，需要提出的是，CDK46抑制剂也是有副作用的。比如可能降低白细胞数

    量，还有可能出现乏力、腹泻等。但和化疗相比，副作用通常要温和得多，而且是

    暂时的。通过临床监控，发现问题后及时减少药物剂量或暂时停药，就可以恢复正

    常。

    任何抗癌治疗都是风险和受益的平衡。就目前数据显示，HR+乳腺癌患者使用

    CDK46抑制剂，是利大于弊的，所以才受到大家关注和支持。虽然治愈晚期乳腺癌依然困难，但层出不穷的新药，使更多的乳腺癌成为慢性

    病变得越来越有希望。

    小结

    · CDK46抑制剂是最新的抗癌靶向药之一，能够抑制细胞周期和细胞生长。有

    3个此类药物已经在美国上市，中国上市的叫哌柏西利(palbociclib)，商品名爱

    博新。

    · CDK46靶向药需要和内分泌药物联合使用，才能达到最佳效果。

    · 无论是用于一线还是二线的组合治疗，CDK46抑制剂都能进一步提高治疗响

    应率，延长无进展生存期。它已经被加入了HR+乳腺癌患者的标准治疗方案。

    HER2阳性乳腺癌如何治疗？我们都知道化疗药物不完美。化疗药物最大的问题不是无效，而是副作用太

    强。化疗药物普遍对癌细胞有很强的杀伤力，但对正常生长的细胞，比如骨髓细

    胞、消化道表皮干细胞等也有很强杀伤力，因此是杀敌一千，自损八百。相对化疗药物而言，靶向药物能更好地针对性杀死癌症细胞。它的优势不是杀

    死癌细胞能力更强，而是杀死癌细胞的时候，尽量不杀死正常细胞。这样有两大好

    处：第一，副作用小，患者生活质量高；第二，能给患者使用更高剂量的药物，杀

    死更多的癌细胞。

    靶向药物在乳腺癌治疗中有着非常重要的价值。但并不是所有乳腺癌患者现在

    都有对应的靶向药物可以用。而且即使可以用，不同患者对应的靶向药物也是不同

    的。

    前面我们介绍了激素受体阳性乳腺癌所对应的内分泌治疗和CDK46新型靶向

    药。现在给大家介绍另一个亚型：HER2阳性乳腺癌，以及与它对应的HER2靶向治

    疗。

    HER2阳性乳腺癌

    HER2，中文名叫“人表皮生长因子受体”。HER2阳性乳腺癌，顾名思义，特点

    就是癌细胞表面过量表达一种叫HER2的蛋白，经常比普通细胞高几十倍，甚至几百

    倍(图16)。这个类型的患者占乳腺癌总患者数的20%左右。

    图16 正常细胞与HER2+乳腺癌细胞表面对比

    诊断HER2乳腺癌也是靠病理染色分析，图17就是典型的HER2阳性乳腺癌的病理

    报告。图17 HER2强阳性乳腺癌病理报告

    可以看出，这个肿瘤的激素受体ER和PR都是阴性的(0%表达)，而HER2是3+强

    阳性。对HER2的表达，我们一般分为0、1+、2+、3+四档。0和1+都认为是阴性，3+是阳性，如果是2+，则需要更多检测来确认。HER2强阳性乳腺癌细胞

    传统上，这类HR-HER+乳腺癌治疗效果不好。一方面，它通常比激素受体阳性

    乳腺癌生长更快，也更容易转移，另一方面，它对化疗响应不佳，很容易耐药。

    但随着生物学研究进展，科学家发现了它的一个软肋：HER2阳性的乳腺癌，不

    仅HER2蛋白表达高，而且生长依赖于HER2这条信号通路。这和激素受体阳性的乳腺

    癌生长依赖激素一样。这个特性就给开发针对HER2的靶向药物提供了思路和机会。

    靶向药物之曲妥珠单抗

    幸运的是，在过去10多年，科学家已经陆续开发出了好几个针对HER2的靶向

    药，专门用于治疗HER2阳性乳腺癌。其中包括1998年上市的第一代HER2靶向药——

    曲妥珠单抗(trastuzumab；商品名：Herceptin?，赫赛汀?)。该药已经在中国

    上市。

    曲妥珠单抗是第一代HER2抗体药物，也是历史上第一个上市的抗癌靶向药物。

    它就像一个橡皮泥一样，直接结合在癌细胞表面的HER2蛋白上，从而阻断信号通路

    (图18)。

    图18 曲妥珠单抗作用模拟

    这个药革命性地改变了HER2阳性乳腺癌的治疗方式和效果。

    2001年公布的大型临床试验结果显示，在化疗中加入曲妥珠单抗，可以使更多

    患者肿瘤缩小，而且响应持续时间更长。更为重要的是，它显著降低了死亡风险，患者存活时间也更长!

    曲妥珠单抗不仅对晚期患者有帮助，后续试验还证明，它对早中期的HER2阳性

    乳腺癌效果也很不错，能显著降低复发概率，延长患者寿命。

    因此，目前无论是什么分期的乳腺癌，只要HER2阳性，那曲妥珠单抗都会被首

    先考虑作为标准治疗的一部分。

    有三点值得说明一下：

    第一，曲妥珠单抗只适用于HER2阳性乳腺癌，对HER2阴性乳腺癌不适用。

    第二，曲妥珠单抗不能乱用，因为它也是有副作用的，比如对心脏的损伤，原

    因就是心肌细胞也表达HER2蛋白，曲妥珠单抗的抑制作用可能影响心肌细胞功能，有些患者对此比较敏感。

    第三，曲妥珠单抗已经进入了医保，而且它的专利已经过期，国外曲妥珠单抗

    的仿制药已经上市，而国内的仿制药在近期也会获批。这些都有望大幅降低这个药

    物的价格。

    靶向药物之帕妥珠单抗

    曲妥珠单抗效果不错，但并不是所有HER2阳性患者都能获益。对于早期HER2阳

    性患者而言，约25%会在10年内复发，尤其是淋巴结阳性(淋巴结里发现有癌细胞)

    或激素受体阴性(不表达ER和PR)患者，会具有更高的复发转移风险。更麻烦的

    是，一旦复发，很多就变成了晚期，很难再治愈。

    为什么呢？

    经过研究，发现主要是因为一些患者的癌细胞在HER2信号被抑制后，能启动一

    个备用信号通路：HER3。

    癌细胞也知道“备胎”的重要性!

    HER2和HER3蛋白属于表亲，都来自一个蛋白家族，长得很像。HER2是大哥，HER3是小弟。平时都是HER2自己说了算，控制着癌细胞生长。但

    当HER2被曲妥珠单抗抑制的时候，一部分癌细胞就启动了平时不那么重要的HER3，通过它和剩余HER2配合，来维持细胞生长。专业上，HER2和HER3的配合，被称

    为“异源二聚体”。

    这就像一个人平时都靠米饭(HER2)为生，但遇到饥荒没有米饭的时候，麸皮

    (HER3)也可以填饱肚子，足够让他活下去。

    了解这个原理，科学家意识到，要提高疗效，尽量“饿死”癌细胞，就得同时

    抑制HER2和HER3，抑制“异源二聚体”。但由于曲妥珠单抗特异性很强，对HER2有

    用，但对HER3没用，因此需要开发新药。

    于是出现了新一代靶向药物，2012年第二代HER2靶向药物帕妥珠单抗

    (pertuzumab；商品名：Perjeta?，帕捷特?)上市。2018年也已经在中国上市。

    它能配合曲妥珠单抗，同时阻断HER2和HER3信号(图19)。它主要通过两个机

    制起效：图19 帕妥珠单抗作用模拟图

    第一，帕妥珠单抗能阻止HER2与其他相关受体(除了HER3，还有HER1或

    HER4)，形成异源二聚体，从而和曲妥珠单抗形成互补，更好地抑制HER2信号传

    递，直接杀伤癌细胞。

    第二，帕妥珠单抗能配合曲妥珠单抗，更好地调动免疫系统杀伤癌细胞。作为

    抗体药物，曲妥珠单抗结合细胞表面后，不仅能直接抑制信号通路杀伤癌细胞，还

    能介导免疫细胞，尤其是自然杀伤细胞、巨噬细胞等对癌细胞进行攻击。专业上，这叫“抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用”(antibody-dependent

    cellmediated cytotoxicity, ADCC)。帕妥珠单抗的加入可以强化曲妥珠单抗

    的ADCC作用，更好地调动免疫系统攻击癌细胞。

    在针对HER2阳性乳腺癌患者的临床试验中，当把帕妥珠单抗加入化疗+曲妥珠

    单抗的治疗方案后，治疗效果又上升了一个台阶(图20)。

    图20 单用曲妥珠单抗与加用帕妥珠单抗后响应率对比

    首先，更多患者受益。HER2阳性患者有70%左右响应曲妥珠单抗，加上帕妥珠

    单抗以后，则有80%患者响应。其次，显著受益患者增加。单用曲妥珠单抗+化疗药物的时候，有21%是完全响

    应，也就是肿瘤检测不到了，而加入帕妥珠单抗后，这个比例一下子提高到了近

    40%!

    大家可能还发现了，单用帕妥珠单抗加化疗药物效果并不好。帕妥珠单抗必须

    和曲妥珠单抗联合使用效果才好(图21)。这是生物学特性决定的

    图21 不同组合间的响应率对比

    最后，也是更重要的，是加入帕妥珠单抗后，患者的生存期显著延长，中位生

    存从40.8个月延长到了56.5个月，增加了16个月左右(图22)。

    能高质量延长患者寿命，这才是最关键的数据。图22 加入帕妥珠单抗后患者生存期延长显著

    服药方式

    最后再讲一个小知识点。

    HER2靶向药还有个特点，就是曲妥珠单抗也好，帕妥珠单抗也好，都是注射药

    物。而前两章讲过的很多药物，包括CDK46靶向药都是口服的。

    为什么有这个区别？

    因为药物按照化学特性，可以分为两大类：化学药(小分子药)和生物药(大

    分子药)。

    多数我们熟悉的药物，无论是从自然界中分离的，比如青蒿素、青霉素，还是

    人工合成的，比如CDK46靶向药，都是小分子药。小分子药的特点就是个头小，很

    可能通过消化系统吸收而进入血液起效，因此很多都可以口服，使用方便。

    与小分子药对应的是大分子药，也叫生物药。

    顾名思义，大分子药特点就是大。看图23就直观地知道两者体型的区别了。图23 阿司匹林与帕妥珠单抗体型对比

    1982年上市的胰岛素是第一个现代生物药，在随后的30多年间，有上百个新型

    生物药被批准，其中不少是抗癌药。它们无法口服，需要去医院注射用药，使用相

    对麻烦。曲妥珠单抗和帕妥珠单抗都是大分子药。后面要讲的PD-1类免疫药也是大

    分子药。

    那为什么还要开发这些药物呢？因为它们也有特别的优势，比如特异性更好，在体内更稳定，起效时间更长，技术壁垒高，不易被仿制等，因此很多公司都非常

    重视生物药的开发。

    这两类药物并没有优劣之分。不管黑猫白猫，抓到老鼠就是好猫。无论小分子

    还是大分子，只要效果好，就是患者的福音。

    事实上，虽然大家最熟悉，也最常用的HER2靶向药曲妥珠单抗，是属于大分

    子，市面上也已经有针对HER2阳性乳腺癌的小分子药物被开发出来，包括进口的拉

    帕替尼(lapatinib)、来那替尼(neratinib)，以及今年刚刚上市，来自恒瑞

    的国产新药吡咯替尼。它们三个在很多方面比较类似，比如都是口服药，都同时抑

    制HER2和EGFR等重要信号通路。目前来那替尼还没有进入中国市场，而拉帕替尼和吡咯替尼在国内都可以买

    到。从临床前的模型以及临床试验数据来看，吡咯替尼数据不错，加之政策扶持本

    土企业创新，这个药在中国市场应该有光明的前景。

    目前HER2阳性乳腺癌患者的一线治疗依然会以曲妥珠单抗为主，因为它的数据

    最多，医生使用经验也最丰富。但各类新型的大分子靶向药、小分子靶向药也都有

    自己的价值，不应该被忽略。

    对患者而言，选择多一些是好事儿。虽然选起来有点头痛，但总比以前没药可

    用要强多了。

    小结

    · HER2阳性乳腺癌占了乳腺癌整体的20%左右，细胞大量表达HER2蛋白，同时

    生长也依赖于这个蛋白。

    · 曲妥珠单抗是第一代HER2抗体药物，也是历史上第一个上市的抗癌靶向药

    物。它能直接结合在癌细胞表面的HER2蛋白上，阻断癌细胞生长信号。

    · 更多后续的针对HER2及相关信号通路的大分子，小分子药物都被开发出来，给患者带来了更多选择和希望。

    三阴性乳腺癌怎么治疗？三阴性乳腺癌很多类型乳腺癌已经成为慢性病，大部分患者得以长时间生存，不少人能被治

    愈。但还有一种类型的乳腺癌很让人头痛，那就是三阴性乳腺癌。

    什么是三阴性乳腺癌呢？

    它是指病理染色报告中，3个重要指标都是阴性的乳腺癌亚型。这3个指标就是

    前面反复提到的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体

    2(HER2)。

    图24就是一个典型的三阴性乳腺癌的报告。

    图24 三阴性乳腺癌病理报告

    可以看出，这位患者的ER、PR和HER2表达都是阴性的。

    从前文大家应该知道对于乳腺癌而言，ER、PR和HER2不只是区分乳腺癌亚型的

    标记，也是重要的抗癌靶点。

    对于激素受体阳性(ER+、PR+或ER+PR+)乳腺癌来讲，生长依赖激素受体信

    号，所以可以使用各种内分泌治疗和CDK46等靶向药物。

    对于HER2阳性(HER2+)乳腺癌来说，生长依赖HER2蛋白，所以可以使用HER2

    靶向药物。

    而三阴性乳腺癌治疗效果之所以不理想，主要原因之一就是它不表达这些靶

    点，没有明确的靶向药可以用。多数患者的治疗药物还是以化疗为主。PARP抑制剂

    除了现有治疗方案落后外，三阴性乳腺癌还有几个危险的生物学特性：

    发病年龄早，高发于40岁以下的女性。

    癌细胞侵袭性高，容易转移。

    基因突变多，对化疗不敏感，容易耐药，容易复发。

    不同患者差异大，生物学复杂，研究难度大。

    前几年知名歌手姚贝娜因为乳腺癌去世，从她的年龄、疾病进展速度和治疗方

    案选择等综合因素来看，很可能是三阴性乳腺癌。

    正因为挑战很大，所以三阴性乳腺癌是目前乳腺癌研究的重中之重，也是新药

    开发针对的重点人群。

    那我们有进展吗？

    有的!

    最大的突破应该算是PARP抑制剂的出现。

    通过对三阴性乳腺癌患者的基因分析，发现其中有相当一部分携带了特定的

    BRCA1或BRCA2基因突变(下面统称BRCA突变)，不少都是先天遗传的。

    如果细胞携带了BRCA突变，就特别容易患癌。因为BRCA是抑癌基因，专门负责

    修复体内的DNA突变。由于环境的影响，我们身体里随时随地都在发生DNA突变，幸

    好有BRCA这样的守护神，保证了绝大多数突变都能被修护还原。但如果BRCA自己突

    变失效了，那DNA修复能力就大大减弱，细胞会更容易积累突变，患癌概率也就增加

    了。

    美国影星朱莉就是因为从母亲那里遗传了BRCA突变，预计有超过75%的概率会

    罹患乳腺癌，因此仅仅30多岁就选择预防性切除了乳腺。

    在过去10多年，药厂一直努力开发特异性药物来选择性杀死BRCA突变的癌细胞，最终开发出了一类新的靶向药：PARP抑制剂!

    2014年，FDA批准了第一个PARP抑制剂，阿斯利康的奥拉帕利(利普卓)上

    市，用于治疗BRAC突变的卵巢癌，2018年，它又被批准用于治疗携带遗传性BRCA基

    因突变的乳腺癌患者，其中很多都是三阴性乳腺癌。

    临床试验显示：对有BRCA突变的乳腺癌患者，奥拉帕利完胜化疗药物!

    客观响应率，奥拉帕利组59.9%，化疗组28.8%。新药1:0!

    显著副作用比例，奥拉帕利组36.6%，化疗组50.5%。新药2:0!

    无进展生存期，奥拉帕利组7个月，化疗组4.2个月。新药3:0!

    从各个指标来看，对BRCA突变的患者而言，奥拉帕利都比化疗药物更好。整体

    来看，新药降低了42%的肿瘤进展或死亡风险。对于三阴性乳腺癌的效果尤其明显。

    奥拉帕利并不是唯一显示出效果的PARP抑制剂。

    2017年底，辉瑞公司宣布它的PARP抑制剂talazoparib也在三期临床试验中取

    得成功，显著延长了携带遗传性BRCA12基因突变的晚期乳腺癌患者的无进展生存

    期：对照的化疗组只有5.6个月，而talazoparib组的数据是8.6个月，延长了3个

    月。客观响应率talazoparib也是完胜化疗，分别是62.6%和27.2%。这个数据都和

    奥拉帕利类似(图25)。

    这项研究的论文于2018年8月发表在《新英格兰医学杂志》上。图25 talazoparib与化疗药物临床试验对照

    目前talazoparib已经在美国和欧洲都提交了上市申请，不出意外的话，应该

    会被批准，给患者带来另一种选择。

    为什么这些研究中要反复强调BRCA突变呢？因为如果是没有BRCA突变的三阴性

    乳腺癌，PARP抑制剂整体效果不理想，甚至可能还不如化疗。

    为什么有这样的选择性？

    这就涉及BRCA和PARP的生物学功能了。刚才说了，BRCA是细胞内负责修复DNA

    突变的一类主要蛋白，PARP也是，这两组蛋白是守护我们细胞DNA稳定的“左右护

    法”。

    BRCA突变的癌细胞，对PARP抑制剂特别敏感，原因是它们比没有突变的细胞更

    离不开PARP。

    为什么呢？因为BRCA突变带来的DNA修复缺陷对癌细胞来说是双刃剑。

    一方面，它是优势，让癌细胞能更快地发生基因突变，进化得更快，更容易产

    生耐药性。

    另一方面，它是劣势，因为已经发生BRCA突变的癌细胞如果再没了PARP，就会

    导致彻底的DNA崩盘，很快就会死亡。一点混乱是优势，彻底混乱就崩盘了(图26)。

    图26 BRCA与PARP

    所以，PARP抑制剂对BRCA突变的乳腺癌或卵巢癌效果很好，但对没有BRCA突变

    的癌细胞效果有限。

    同样的原理，PARP抑制剂也不会大片杀死正常细胞，因为它们也有正常BRCA蛋

    白。这也保证了这个药物副作用比化疗更可控。

    PD-1PD-L1抑制剂

    除了PARP抑制剂，免疫疗法也是值得关注的点。

    这几年最热门的抗癌药，就是PD-1PD-L1类免疫药物，比如纳武单抗

    (nivolumab；商品名：Opdivo?，也叫O药，欧狄沃?)、派姆单抗(pembrolizumab；商品名：Keytruda?，也叫K药，可瑞达?)或阿特珠单抗

    (atezolizumab；商品名：Tecentriq?，也叫T药)。这些药物在一些晚期癌症患

    者身上取得了很好的疗效，尤其是黑色素瘤、肾癌、霍奇金淋巴瘤等。

    PD-1免疫药物在部分三阴性乳腺癌中也有效。

    比如，2017年公布的临床数据显示，如果三阴性乳腺癌高表达PD-L1蛋白，那

    么派姆单抗用于一线治疗的时候，40%的患者肿瘤得到控制，其中20%左右显著缩

    小。类似的，用阿特珠单抗作为一线药物治疗PD-L1高表达的晚期转移乳腺癌患者

    时，两年存活率接近50%，显著超过了历史数据。

    这些新闻都让人兴奋。

    现在问题是一线单独用药有一定效果，但用于二线治疗的时候就差多了，比

    如，用派姆单抗后，只有5%的肿瘤显著缩小。

    这些结果提示，如果三阴性乳腺癌要单独尝试免疫疗法，尽早使用成功概率更

    大。免疫疗法不应该等到最后才考虑

    对于已经对一线化疗耐药的患者怎么办呢？5%的肿瘤缩小比例显然很不给力。给下一步免疫疗法研究提出了两个重要方

    向：

    1. 寻找能预测这5%患者的生物标记物。从数据来看，虽然单独用药只有5%的

    肿瘤缩小，但一旦起效，就能对患者产生持续效果。如果能提前通过一些检测找到

    这5%会响应的患者，就能实现精准医疗。

    2. 寻找能和PD-1药物配合的其他疗法，提高响应率。对于另外95%单独使用

    PD-1疗法无效的患者，需要其他疗法。这或者是全新疗法，或者是包含PD-1药物的

    组合疗法。目前，化疗、放疗、靶向药物、其他免疫药物都是潜在能和PD-1联合使

    用的候选者。

    关于更多乳腺癌中的免疫疗法问题，我们会在后文详细讨论。

    除了PARP抑制剂、PD-1免疫疗法，还有很多别的新药在针对三阴性乳腺癌的临

    床试验中，包括trametinib(MEK抑制剂)、恩杂鲁胺(AR抑制剂)，甚至还有全

    新的治疗方式，比如溶瘤病毒、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)疗法等，有些已经开始露

    出一些曙光。

    毫无疑问，三阴性乳腺癌是目前乳腺癌中最棘手的一类。但随着精准医学的发

    展，新技术的不断涌现，我们完全有理由相信在不久的将来，三阴性乳腺癌也能够

    得到有效的控制，成为不再致命的慢性病!

    小结

    · 三阴性乳腺癌细胞不表达雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)或人表皮生

    长因子受体2(HER2)。它是目前乳腺癌中最棘手的一类，预后相对较差。

    · PARP抑制剂，包括奥拉帕利、talazoparib等的出现给携带BRCA突变的三阴

    性患者带来福音。

    · 免疫疗法对三阴性乳腺癌的治疗还在探索和优化中，部分患者会从中受益。乳腺癌中哪些免疫疗法靠谱？现在说起抗癌进展，最火爆的无疑是免疫疗法。所以这本书里，我也必须专门用一章来介绍乳腺癌中的免疫疗法。

    由于概念火热，现在很多疗法都称自己为免疫疗法或者生物疗法。其中靠谱的

    少，不靠谱的极多。不靠谱的里面，有些是还没有被证明，有夸大宣传的嫌疑，更

    多的则是纯粹忽悠，新瓶装老酒，把以前不靠谱的东西包装了一下，贴上“免疫疗

    法”的标签，再次出来招摇撞骗。

    我个人觉得，目前对乳腺癌患者而言，真正值得患者关注的免疫疗法主要有下

    面几种：

    1. 抗体靶向药物

    2. PD-1PD-L1抑制剂

    3. 肿瘤浸润淋巴细胞疗法

    抗体靶向药物

    我之所以推荐大家关注，是因为这三类免疫疗法都已经各自在乳腺癌中显示了

    一定的临床疗效。我们就一起来看看它们的战果吧。

    首先是抗体靶向药物。

    在乳腺癌里，主要就是针对HER2阳性亚型的大分子靶向药物，比如曲妥珠单抗

    等。这些药物虽然叫靶向药物，但是起效的原理却和免疫系统密切相关，准确地

    说，应该叫靶向免疫药物。

    曲妥珠单抗是针对癌细胞表面HER2蛋白的抗体，能够紧密地结合癌细胞上。由

    于一个癌细胞表面有无数的HER2蛋白，因此会结合很多的曲妥珠单抗。从远处看，曲妥珠单抗就像一层衣服一样，盖在了癌细胞上。

    这就要出事儿了。

    正常细胞表面是不会出现这么多抗体的，所以这种“穿衣服”的细胞显然很不

    正常。当免疫细胞(自然杀伤细胞、巨噬细胞等)经过的时候，很快就能识别这种

    穿着奇怪的细胞，并且干掉它(图27)。通过特异的抗体识别，来诱导免疫细胞杀伤特定的癌细胞，这就是曲妥珠单抗这类大分子靶向药起效的重要机制。在专业

    上，我们称这个现象为“抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用”(antibody-

    dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)。

    图27 免疫细胞、肿瘤细胞与特异性抗体

    好几个重磅的抗癌药都是主要通过ADCC机制来起效的。除了治疗乳腺癌的曲妥

    珠单抗，还有治疗淋巴瘤的利妥昔单抗(美罗华)，以及最近刚在欧美上市的治疗

    多发性骨髓瘤的新药daratumumab，等等。ADCC

    PD-1PD-L1抑制剂

    现在大家说“免疫疗法”，一般就是指PD-1PD-L1抑制剂这类药物。它们也被称为“免疫检验点抑制剂”。

    “免疫检验点”不太好理解，大家可以简单地理解成一个免疫反应的关卡，就

    像公路检查站一样，告诉免疫系统应该向前攻击目标还是应该打卡下班休息。

    免疫检验点是人体自然存在的控制免疫反应的重要临界点，同时有很多激活和

    抑制的力量在这里进行较量，如果最终激活力量占了上风，免疫系统就被激活，开

    始清除细胞或病原体；如果抑制力量占了上风，免疫反应就不会被激发。

    为什么免疫系统要设立免疫检验点呢？

    因为凡事都需要“阴阳平衡”。

    生物体的所有系统都是一个通过复杂正反馈和负反馈形成的平衡。正是由于免

    疫检验点的存在，才保证了免疫系统处在理想状态。如果免疫系统太弱，则容易被

    感染，容易出现癌细胞，但过犹不及，如果免疫系统被过度激活，就会开始攻击自

    身正常细胞，产生灾难性后果。很多自身免疫疾病，包括著名的红斑狼疮，就是免

    疫系统被过度激活的产物。

    如果把免疫系统比作一辆汽车，激活正信号就是油门，抑制负信号就像刹车。

    没有刹车，或者没有油门，都肯定是悲剧的。

    PD-1PD-L1是一条重要的抑制免疫细胞的信号通路，因此深受癌细胞的喜爱。

    癌细胞显然不愿意被清除，因此想尽各种手段来躲避免疫系统的攻击，其中一个常

    用办法就是激活PD-1PD-L1信号通路。当PD-1PD-L1信号被激活后，免疫系统就

    收到信号：“这里没事，回去休息吧!”。这种调控PD-1PD-L1的能力很多正常细

    胞都有，并不是癌细胞特有的功能，只是有些坏蛋很聪明，“拿来主义”窃取并放

    大了它的效用。

    PD-1PD-L1抑制剂，比如著名的O药、K药，作用就是解除PD-1PD-L1对免疫

    系统的抑制。所谓负负得正，通过抑制一个抑制免疫系统的机制，O药和K药这类药

    物就能重新启动免疫系统，从而对癌细胞进行攻击。

    在十多种癌症类型中，比如黑色素瘤、经典霍奇金淋巴瘤、MSI-H亚型结直肠癌

    等，这类免疫药物都取得了突破性的进展，让很多晚期无药可治的患者重拾高质量的生活，甚至是重拾整个生命。

    乳腺癌也是试验的一个热点。

    在各种乳腺癌亚型中，三阴性是目前治疗效果最差、最需要新药的。因此免疫

    疗法最大的试验田就是在这类患者中。几乎所有的免疫检验点抑制剂都在三阴性乳

    腺癌中进行过，或者正在进行临床试验。

    那这类免疫疗法在乳腺癌中的效果如何呢？

    一句话概括：有效果，但单药只是差强人意。

    比如默沙东的PD-1抑制剂K药，曾经进行过代号为KEYNOTE-086的一个二期临床

    试验，专门测试它在三阴乳腺癌中的效果。

    如果用于初治患者的一线治疗，整体缓解率(肿瘤明显缩小患者比例)为23%，其中完全缓解率(肿瘤检测不到的患者比例)为4%。这看着还可以。但问题是，如

    果用于接受过多线化疗的患者，效果就很差了，整体缓解率仅为4.7%，完全缓解率

    为0.6%。

    无独有偶，在另一个免疫药物，罗氏的PD-L1抑制剂阿特珠单抗，在临床试验中

    也展现了类似的情况。

    当用于初诊患者(PD-L1阳性)的时候，整体缓解率为26%，但用于接受过多线

    治疗患者时，整体缓解率低于10%。

    这些数据再次提醒了一点，那就是好药留到最后用不一定是最好的选择，早点

    用可能效果更佳。从数据来看，无论靶向药，还是免疫药，似乎都是如此。

    这并不难理解，由于免疫药物起效需要健康的免疫系统，因此趁患者治疗期

    短，身体状态好，尤其是免疫系统状态好点儿的时候，早一点开始使用免疫药，或

    许能达到更好的疗效。

    单药效果不理想，咋办呢？

    联合用药!这是最新的一大趋势。很多数据都显示，当免疫疗法结合化疗或放疗，可能产

    生协同效应，增加效果。

    比如，在K药联合化疗药艾日布林的早期研究中，整体缓解率为33.3%，这里面

    有初治患者，也有经过很多线治疗的患者。从这个数据看，确实比单药更好。

    阿特珠单抗也专门在一线患者中做了免疫+化疗联合方案，结果早期临床结果

    显示，整体缓解率高达70%!最近，公司已经宣布，在三期临床试验(代号为

    IMpassi on130)中，阿特珠单抗+紫杉醇作为一线治疗取得了成功，延长了患者

    的总生存期!

    这是全球第一个，针对三阴性乳腺癌取得成功的免疫疗法三期临床试验，也期

    待有更多的好消息。

    总之，PD-1PD-L1类免疫检验点抑制剂目前在乳腺癌治疗中整体缓解率偏低。

    但在一线治疗组，或者具有明确分子标记特征的患者中，获益更高一些。未来的重

    点，一方面是寻求更好的组合疗法，另一方面是找到能预测对单药响应患者的标记

    物。毕竟，能不用化疗就实现缓解是最好不过的了。

    肿瘤浸润淋巴细胞疗法

    最后一种要介绍的免疫疗法，叫作肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating

    lymphocyte, TIL)疗法。

    TIL疗法的原理并不复杂，基本就三步：

    1. 取出患者的肿瘤组织，从中提取免疫细胞，主要是T细胞。

    2. 在体外筛选能识别癌细胞的T细胞，并且大量扩增到几百亿甚至上千亿个细

    胞。

    3. 把扩增好的细胞输回患者体内，让它们去和癌细胞PK。

    说起来简单，但这是一个技术性要求很高的工作，尤其是第一步和第二步，全

    球没有几个地方能顺利完成。美国国家癌症研究所(National Cancer

    Institute, NCI)的史蒂文·罗森伯格(Steven Rosenberg)博士是这种技术的先行者和领军人物。

    为什么要从患者肿瘤组织里面提取免疫细胞？血液里面不是到处都是免疫细胞

    吗？

    因为不同地方的免疫细胞，识别肿瘤的能力迥异。

    大家可能不知道，咱们身体内免疫细胞是有明确分工的，并不是万能型。它们

    有的识别病毒，有的识别细菌，有的识别肿瘤。这就像一个社会中的人，有各种职

    业，都很重要，但分工不同。

    血液里面分离的免疫细胞，绝大多数都是针对细菌、病毒这些坏蛋的，能识别

    肿瘤细胞的比例极低，不到0.5%。而肿瘤组织里分离出的免疫细胞，识别肿瘤的比

    例要高很多。

    咱们不是简单地要更多免疫细胞，而是要更多能识别癌细胞的免疫细胞!如果

    不能识别，再多也是枉然，对患者来说没用。这就像要上战场，光人数多并没有太

    多用，因为里面可能很多人都晕血，无法打仗。要想打胜仗，关键是要战士多，特

    种兵更好。

    这项技术并不新，从20世纪80年代就已经用在患者身上，主要治疗黑色素瘤，有效率达到50%以上，很多晚期患者能被“临床治愈”。随着科学和临床进步，尤其

    是基因测序、免疫特异性检测技术，包括其他免疫疗法的成熟，最近它开始在其他

    癌症类型，包括乳腺癌中展现疗效。

    2014年，权威的《科学》杂志上发布了一个案例，一位6个孩子的妈妈美琳达·

    巴基尼(Melinda Bachini)被诊断为胆管癌，无药可治，结果使用两轮TIL疗法

    后，肿瘤快速缩小，她几乎恢复了正常的生活。

    现在的美琳达，在家照顾3个还未成年的小孩，每天遛狗跑步两英里[2]。同时她

    是“胆管癌研究基金会”的积极倡导者，在世界各地分享自己的故事，鼓励科学家

    和医生研究罕见癌症，鼓励患者参与临床试验。

    乳腺癌里也有成功的例子，比如2018年顶尖的《自然·医学》杂志上就发表了一

    个案例。现年52岁的工程师朱迪·珀金斯(Judy Perkins)，2003年曾因乳腺癌做过乳房

    切除手术，但在2015年，她体内的癌细胞又复发了，并且转移扩散到了肝脏。

    在没有特别好办法的情况下，朱迪选择参与TIL临床试验。

    和标准流程一样，研究者首先对患者肿瘤进行了DNA测序，找到了特定的基因突

    变，同时他们也采集了肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)。

    通过复杂的分子生物学和细胞生物学试验，科学家找到并提取出了患者体内针

    对癌细胞的免疫细胞，并且对这些免疫细胞进行了大量扩增。这就是体内抗癌

    的“特种部队”。

    大量的免疫细胞“特种部队”经过体外培养后，重新注入患者体内。为了增加

    疗效，科学家加入了另外两个能增加抗癌免疫力的药物：白介素2(IL2)和PD-1抑

    制剂派姆单抗。没错，就是前面我们聊过的免疫检验点抑制剂K药。

    这是不折不扣为患者量身订制的免疫疗法，而且是三管齐下。

    结果奇迹发生了!

    朱迪体内的癌细胞被完全消除，并且截至论文发表的时候，效果已经维持了近

    两年。朱迪是户外运动爱好者，最近她在美国佛罗里达州完成了一趟近2000千米的

    极限皮划艇之旅!她的感觉好极了!

    毫无疑问，TIL疗法是一个突破，给一些绝望的晚期患者带来了新希望，但它很

    长时间都处在试验阶段，一直没有办法推广。为什么呢？

    除了技术难度很大，很少有人能做以外，还有个重要的问题，那就是TIL疗法有

    效率比较低。这种治疗方法并不适用于多数患者。

    除了黑色素瘤等少见的肿瘤类型，TIL疗法在参与试验的人里面只有15%左右的

    有效率，目前还无法预测谁会从中获益。

    由于TIL疗法是个性疗法，操作复杂，价格很昂贵，如果7个人里面只有1人有

    效，实在很难上市推广。无论如何，TIL疗法很值得关注，它不可辩驳地证明了人体内天然存在能对抗癌

    症的免疫细胞，而且取决于每个人癌细胞突变不同，对抗癌细胞的免疫细胞也都是

    不一样的。这些结论，对于抗癌的精准医疗，有着非常重要的意义。

    未来，我们希望能找到预测TIL疗法效果的生物标记物，同时也需要大力尝试组

    合疗法，来提高它起效的比例。前面提到的，它和PD-1抑制剂的强强联用，也带来

    了临床全新的思路，有望帮助更多患者。

    总之，各种免疫疗法都在快速推进，也慢慢开始给以前治疗效果不太好的乳腺

    癌患者带来新的希望。大家有理由保持乐观，保持希望，因为永远不知道下一次突

    破什么时候就来了!

    小结

    · 乳腺癌中展示过疗效的免疫疗法包括抗体靶向药物，PD-1PD-L1抑制剂和肿

    瘤浸润淋巴细胞疗法等。

    · 三阴乳腺癌中单独使用PD-1PD-L1抑制剂效果不够理想，组合疗法是主流方

    向。

    · 肿瘤浸润淋巴细胞疗法在个别患者身上展示了惊人疗效，但它技术难度大，有效率不够高，目前还没有推广。

    孕产妇患了乳腺癌怎么办？关于乳腺癌与怀孕，有好多大家关心的问题，包括：怀孕期间会得乳腺癌吗？

    孕期得了乳腺癌，治疗有什么不同吗？

    乳腺癌治疗过程中，能给孩子喂奶吗？

    以前得了乳腺癌，还能怀孕吗？……

    孕妇会得乳腺癌吗？

    今天咱们就来聊聊这个特别的话题。

    坊间广泛流传一句话：孕妇不会得乳腺癌。

    真的吗？

    当然不是。

    虽然概率并不高，但有些孕妇或者刚生了孩子的新妈妈会被诊断为乳腺癌。怀

    孕本身当然不是致癌因素，但孕期由于雌激素分泌改变，有可能让乳腺癌生长加

    快，从而被发现。

    据美国统计，每3000位孕妇中就会有一位被诊断为乳腺癌，这个数字很可能会

    进一步提高。为什么呢？

    因为诊断乳腺癌的孕妇岁数一般偏大，集中在32~38岁之间。而随着社会转型，越来越多女性推迟生孩子时间，以前20多岁的产妇多，现在30多岁、40多岁的越来

    越多。落在32~38这个年龄段的孕妇增加，因而可以预想，其中出现乳腺癌的比例也

    会增加。

    比较麻烦的一点是，孕妇或产妇的乳腺癌相对而言更难发现。

    由于目前广泛的科普和教育，很多女性都有了自查乳房的习惯，但孕妇自查很

    有难度。主要的原因是，在这个阶段受到激素影响，乳房的状态会出现较大的改

    变，通常变得更大、更丰满。这些变化会让小一点的肿块不容易摸到，或者被忽略。

    自查不好使，如果拍片呢？

    也不太理想，一方面孕妇通常都不愿意做有辐射的X线等影像学检测，另一方

    面，中国女性还有一个特别的问题，就是女性的乳房结构通常比欧美的更致密，而

    在怀孕、生产或哺乳阶段，还可能变得更致密。致密乳房中如果出现肿块，即使用

    经典的乳腺X线钼靶检查，也可能是漏检。

    因为上面种种原因，让乳腺癌在特殊时期的女性中容易隐身，往往要相对较晚

    才被发现。

    孕期乳腺癌的治疗

    如果顺利发现了乳腺癌，那么就应该考虑治疗问题了。相比普通的患者，孕期

    的乳腺癌治疗有哪些特别的注意事项呢？

    出于对胎儿和孕妇的保护，无论哪种肿瘤，孕期治疗的时候都和平时不太一

    样，尤其对放疗和药物使用都是严格控制的。

    孕期乳腺癌的治疗难度相对比较大，原因就是很多有效的主流药物对胎儿或孕

    妇可能造成伤害，因此不能使用。比如很多化疗药是不能用的。部分化疗药本身能

    导致基因突变，因此不适合孕妇，只有作用机制比较特别的一类化疗药物能在孕期

    使用，而且即使要用，一般也要等到孕期超过3个月以后。

    很多内分泌治疗药物也基本没法用，因为它会造成全身性激素变化，影响胎儿

    发育。比如常用的他莫昔芬，就是明确标明“妊娠期或哺乳期禁用”(图28)。图28 他莫昔芬说明书(部分)

    一些靶向药物，比如曲妥珠单抗效果很好，但孕妇也不能用，因为会导致羊水

    过少、胎儿肺发育不全、骨骼异常，甚至新生儿死亡。

    所以，在乳腺癌治疗过程中，请大家务必和医生沟通，明确药物的安全性。

    放疗也可能对胎儿造成风险，因此使用是相当谨慎。早期肿瘤一般不用，即使

    要用，也最好是等到分娩后再用。

    在各种限制下，对于孕期乳腺癌，手术是最常见的治疗方法。对于早期乳腺

    癌，手术可能就够了。但对晚期乳腺癌，为了防止进一步扩散和转移，必要的时候

    还是得加上化疗和放疗。但出于对胎儿的保护，无论是化疗药物种类的选择，还是

    放疗的剂量和使用时间都有非常严格的限定。

    有人会问，如果这么麻烦，是不是得了乳腺癌最好直接终止妊娠？

    确实，有时候医生会推荐放弃妊娠。

    比如在怀孕早期就被诊断为乳腺癌晚期，为了治疗效果好，必须尽快开始用化

    疗。由于化疗药物对这么早期的胎儿肯定会造成伤害，因此终止妊娠可能是最好的

    选择。

    但并不是一旦被查出乳腺癌，就必须立刻终止妊娠。

    想终止妊娠的人通常有两方面考虑，一是为了孕妇，二是为了孩子。

    一方面，她们觉得乳腺癌和怀孕期激素紊乱有关，因而想说终止妊娠或许对孕

    妇更好。另一方面，她们担心乳腺癌本身或乳腺癌治疗会对胎儿造成影响，以后出

    现问题。

    这两种想法都是可以理解的。

    但目前没有证据显示终止妊娠就能改变乳腺癌患者的生存期，另外，也没有发

    现乳腺癌本身会对胎儿造成伤害。所以如果情况允许(不需要化疗、放疗)，并且

    孕妇愿意，妊娠是可以继续的。当然，要不要孩子永远是个人选择，不管出于什么原因，如果家庭觉得终止妊

    娠更好，或坚持继续妊娠，都完全可以理解。

    乳腺癌患者产后问题

    好了，经过九九八十一难，被诊断乳腺癌的女性没有放弃，和医生积极配合，顺利把孩子生下来了!一切平安!

    恭喜，坚强地和孩子一起渡过了第一道难关!

    这时另一个常见问题来了：能母乳喂养吗？

    这也没有统一答案，要根据个人情况，包括身体状态和治疗阶段来判断。

    有一些情况下，确实需要停止母乳喂养。

    第一，如果计划要做手术，应该停止母乳喂养。这可以减少进入乳房的血流

    量，有助于缩小癌肿的体积，降低手术难度，提高效果。

    第二，正在接受化疗的女性不应该母乳喂养。不少化疗药物，尤其是环磷酰胺

    和甲氨蝶呤，容易在母乳中积累到比较高的浓度，对婴儿造成伤害。

    乳腺癌患者如何备孕？

    刚才讨论的是孕期得乳腺癌怎么办，但其实这类人不多。相对的，怀孕前得乳

    腺癌的年轻人却不少。

    对她们而言，关心的是如果得过乳腺癌，还能怀孕吗？怀孕会增加复发概率

    吗？如果怀孕，有什么注意事项？等等。

    从目前研究来看，怀孕并不会造成更多乳腺癌复发，影响女性的生存期，因此

    简单答案是可以怀孕的。为怀孕做准备

    但想怀孕可能需要在治疗前就做好准备。

    不管是一胎，还是二胎，对于未来想生宝宝的乳腺癌患者，一定要了解更多有

    关生殖的知识。

    乳腺癌的化疗、放疗、内分泌治疗等，都可能对卵巢造成比较明显的伤害，因

    此部分患者在治疗后会失去生育能力。对于有生孩子意愿的女士，治疗中有两点必须和主治医生密切沟通：

    1. 争取在放疗、化疗、内分泌治疗等过程中，加入对卵巢的保护。

    2. 了解辅助生殖技术，考虑提前冻存卵子。

    如果乳腺癌治疗、生殖保护都一切顺利，一些医生还是建议女性在完成乳腺癌

    治疗以后，等待两年再尝试怀孕。背后有多个原因。

    一方面，刚治疗完毕的女性还有一定复发风险，而刚才说了，如果肿块不大，孕期的乳腺癌会更难被发现。因此，等待一段时间再怀孕，有利于留出时间来监控

    复发情况。早发现、早治疗、早治愈。

    另一方面，乳腺癌的治疗，无论手术、放疗，还是靶向药化疗，都可能对女性

    身体有伤害。由于怀孕也会给女性身体带来很大负担，因此等待一段时间有利于女

    性恢复身体，保证孕妇和胎儿的健康。

    每个人都有成为母亲的权利，科学家和医生只是希望尽量保护每一位母亲和每

    一个家庭。

    祝福所有人都梦想成真，健康平安!

    小结

    · 孕妇也可能被诊断乳腺癌。岁数一般偏大，集中在32~38岁之间。

    · 孕期乳腺癌的治疗难度相对较大，很多治疗方式，包括放疗、化疗、靶向药

    物都对胎儿或孕妇可能造成伤害，不能正常使用。

    · 乳腺癌的治疗可能对卵巢造成伤害。如果未来想生孩子，治疗中需要和主治

    医生探讨对卵巢的保护和卵子冻存技术。乳腺癌的替代疗法有哪些？无论手术、化疗、放疗、靶向治疗，还是免疫治疗，这本书到目前为止，我们讨论的全部都是对抗乳腺癌的主流疗法，都是现代医学的内容。

    但在面对癌症治疗的时候，每个人，在某个时候都难免会问一个问题：除了这

    些现代医学方法，值得尝试其他疗法吗？

    即使患者自己一开始非常坚决地选择主流治疗，但99%的患者身边都会不可避免

    地出现各种亲戚、朋友、同事、网友等，给大家介绍各种非主流的方法。与欧美国

    家相比，中国尝试偏方的患者比例很高，绝大多数人在治疗的某个阶段，都会尝试

    一些偏方。

    有些方法看着就很离谱，很容易鉴别，比如一些奇怪的偏方：生吃蛤蟆治胃

    癌、吃绿豆治白血病、请道士作法驱邪等。但还有更多听起来确实有些道理，不那

    么容易判断，比如各种保健品，还有各种所谓的“替代疗法”，包括针灸、按摩、瑜伽、冥想等。只用替代疗法，死亡概率显著增加

    那么，到底怎么看待这些非主流的方法？如果要尝试，有什么注意事项？怎么

    尽量保证最佳治疗效果？这里就从科学思维的角度，给一些建议，供大家参考。

    首先有一点要明确，就是不能放弃主流疗法。如果指望单靠其他偏方能治愈癌

    症，这成功的概率是极低的。尤其是对主流疗法效果很好的早期癌症。

    最近发表在《美国国家癌症研究所杂志》的一篇论文显示，对于早期乳腺癌和

    结直肠癌患者来说，如果放弃手术、化疗等被证明有效的方法，而用其他替代疗

    法，5年后死亡概率增加了5倍以上!

    当然还是那句话，我只能摆事实，最后的决定还是患者和家属自己来做，毕

    竟，自己的生命自己做主。

    非主流疗法真与假

    面对非主流疗法要特别小心，因为所有的非主流疗法，都没有被严格的临床试

    验证明有效。

    这是事实。

    无论别人给你吹得多么天花乱坠，摆出多少鲜活的例子，都无法改变这个事

    实。非主流之所以是非主流，就是因为它没有经过严格的大规模科学检验，没有被

    批准上市。

    为什么没有被检验呢？

    只可能有两个原因：①本身无效，经不起检验；②推崇者不懂科学，不知道怎

    么检验。

    从我的经验来看，99%的情况是前者：有些东西感觉有效，但一旦客观地做大规

    模临床试验，立刻就露馅了。不只是中国，全世界各个角落，每天都会冒出各种号

    称有效的抗癌疗法，但能成为主流的凤毛麟角。

    一个真正有效的抗癌方法是不可能长期作为非主流存在的!

    为什么？

    原因很简单，把抗癌药弄上市利益太大了!

    大家都知道现在主流抗癌药有多贵。一个经过临床试验证明而上市的药物，一年获利几亿元是非常轻松的，世界上卖得最好的几个抗癌药，比如治疗乳腺癌的赫

    赛汀、安维汀等，一年全球销售额你猜多少？

    400亿元人民币以上!

    而一个靠微信群、靠论坛推广的非主流药物呢？一年忽悠个几百万算不错了。

    天壤之别。

    出个选择题，如果你真有个很好的抗癌药物，是在微信群推销，卖个几百万

    元，还是努力做临床试验上市，卖几亿元？

    这完全就是送分题啊。

    但如果有神医信誓旦旦地说，方法绝对有效，只不过他长期隐居，不愿出世，或只想救人，不想浪费时间做临床试验。有可能吗？

    当然没可能。这些都是拙劣的借口，不符合逻辑。

    很简单，现在中国有成千上万的投资人，还有各种专业风险投资机构，每天的

    任务就是挖地三尺，找到任何有前景的药物，进一步开发上市。

    只要一个疗法真的有效，即使掌握技术的人本身没兴趣推广，也肯定会有人抢

    着掏钱帮忙做临床试验，然后把它弄成主流药物上市的。几亿元vs.几百万元，你选哪个？

    有钱不赚的事情，对个人有可能，对全社会绝不可能。

    总之，偏方＝没验证。

    注意，我不是说偏方一定无效，而是说它一定没有被证明有效。因为一旦被证

    明，就不再是偏方，而成了价值连城的主流药物。凡是说肯定有效的“非主流疗

    法”，一定是睁眼说瞎话。

    “偏方”的特点

    很多偏方之所以流行，核心原因就是它的效果容易被夸大，主要原因有两方

    面。1. 通常只有成功的案例被传播，而无效的情况则被淹没了。

    一个有效率1%的抗癌方法，大家听到的却是100%的成功故事，因为那99%使用

    无效的人，都已经没有机会发言了。前两年“90后”演员徐婷得淋巴瘤之后，由于

    怕化疗，放弃正规治疗，转投某小地方隐居的神医，据说其治疗癌症效果非常好。

    结果医生居然对她进行拔火罐等方法治疗，最后搞得皮肤严重溃烂。女孩最后不是

    死于癌症，而是死于感染。如果不是因为她是名人，加上亲属公开了这个情况，没

    有人会知道“神医”害死了一个年轻女孩。

    2. 传播偏方的人，绝大多数不了解真相。

    99%推荐偏方的人其实都没有自己试过，而是听说别人的故事，隔壁老王或是同

    事李姐。而老王和李姐也没亲自试过，而是从老邓和张姐那里听来的……就像击鼓传

    花一样，偏方越传越神，离事实越来越远。我见过无数这样的例子，拍着胸脯

    说“亲眼见过”疗效显著的人，在深入追问下，最后都承认故事是听来的!“但讲

    故事的人我认识，很可靠!”他们最后总要加上这句话。让成年人承认错误太难

    了。

    我再给大家举个例子。

    我有个朋友患早期乳腺癌，手术+放疗+内分泌治疗效果很不错，基本就算康

    复了。但她被人推荐去外地某诊所买了一大堆“抗癌防复发”中草药回来。其实吃

    不吃都无所谓，但没想到一年后，她康复后容光焕发的照片居然上了那个诊所的宣

    传材料，成为一名“果断拒绝害人西医，使用自然疗法痊愈”的晚期癌症患者。

    这显然是歪曲事实，但其他人又怎么知道真相呢？

    我相信很多人看到我这亲戚容光焕发的宣传照，就立刻会为这个无毒无害

    的“抗癌草药”义务宣传了。“眼见为实”!？但你怎么知道看到的是不是真相

    呢？

    在互联网时代，网上充斥着大量乱七八糟的信息，获取真实可靠的信息，反而

    越来越难了。

    人靠谱与疗法靠谱还有一件事儿大家总是混淆，那就是“人靠谱”和“他(她)推荐的疗法靠

    谱”是两件独立的事情。

    靠谱的人推荐的疗法，不一定靠谱!

    很多人相信偏方的原因，是因为推荐它的人非常值得相信，“绝对不可能骗

    人”。

    这两者其实没有关系。一个好心人，如果没有科学思维，极有可能被人忽悠，然后把无效的疗法推荐给身边的人。好心办坏事的情况实在太多了。

    比如，我最近就听到一个读者分享的故事。一位早期肺癌患者的姑姑极力反对

    他做手术，而是推荐吃红薯叶子，说能清肺，听说有人坚持用这个方法一年后肺癌

    就消失了。

    他姑姑绝对是好人，无非是希望自己外甥少因病受罪，这无可厚非，但她没有

    科学思维，差点造成伤害。事实是什么呢？这位读者去找“吃红薯叶子被治愈”那

    位患者时，才知道他其实根本没有确诊，既没有手术，也没有穿刺，从头到尾只是

    一开始CT影像显示有阴影。而这种阴影很可能只是炎症，吃不吃一年红薯叶子，炎

    症都会消失。

    真正的早期肺癌患者，本来手术或放疗就可以治愈。但如果因为相信这些偏方

    而错过早期干预机会，让癌细胞再恶化一年，不是太可惜了吗？

    正确看待替代疗法

    难道除了手术、化疗、靶向药这些治疗方法，别的什么都不能试吗？

    当然不是了。

    我反对大家放弃正规治疗，而纯靠偏方治疗。但很多方法是可以用于辅助正规

    治疗的。

    比如，改善饮食、加强锻炼。

    要想战胜癌症，必须有健康的饮食，大家可以咨询医生是否有特别推荐的食物或者饮食方式。有些食物可能帮助药物起效，有些可能帮助降低化疗或放疗副作

    用。当然，我们也推荐大家避免一些食物，比如高油、高脂、不易消化的食品。

    规律的锻炼也很重要，有证据显示规律运动能改善患者生活质量，包括增强免

    疫系统、降低疼痛感觉等。但请量力而行、避免受伤。

    那怎么看待针灸、按摩、瑜伽、冥想等被广泛使用的“替代疗法”呢？

    与其他偏方一样，这些方法都没有在大规模临床试验中验证有效，因此不能指

    望单靠它们就来治愈癌症。但是，我个人不反对在专家指导下尝试。有两个主要理

    由：

    1. 它们通常不贵，甚至是免费，而且不对已有的治疗方案带来伤害。

    2. 虽然没有试验证明，但确实经常给患者带来好处，比如降低疼痛、缓解焦

    虑、改善心情等。我们无法排除是否是“安慰剂效应”，但由于效果是客观存在

    的，应该可以考虑作为现代医学的辅助，提高生活质量。

    医疗是一个整体工程，除了科学，还有很多艺术。

    中药与补品

    最后谈一个在中国避不开的话题：中药和补品。

    这两类东西特别难判断，因为全是五花八门，每个地方、每个人推荐的都不一

    样，又都认为自己的最有效。

    我一向的态度是，无论是中国传统中药，还是西方现代保健品，如果要推广，都需要按照同样的科学标准验证。很可惜，到目前为止，还没有一个中药或保健品

    经过了这样的严格测试。所以，无论大家多么相信，爱国情感多么强烈，在癌症治

    疗方面，它们现在都只能被归入“偏方”的行列。

    我个人非常理解患者，尤其是无药可用的晚期患者想尝试这些偏方的心情和原

    因。所以我不认为让大家什么都不吃是正确的答案。

    从现实的角度，我给一个建议：如果愿意，可以尝试，但必须注意避免副作用。

    比如，有些保健品会降低其他抗癌药物的效果，甚至可能会加速癌细胞生长，因此一定要谨慎使用。最近就有研究发现吸烟的人大量补充维生素B，反而会加快肺

    癌发生。

    还有一些中草药本身就有毒性，长期服用会造成伤害。比如被证明能导致肝衰

    竭的何首乌、能导致肾衰竭的广防己等。

    每次说中草药毒性，总有人不服：这些草药老祖宗用了几千年，为什么没事？

    因为这些中毒都是慢性的。

    对于急性的毒，比如砒霜，老祖宗当然早就发现，并避免了。但对于药物的慢

    性毒性，是极难发现的。试想一下，老祖宗吃一个药好几年，一直好好的，然后某

    天突然出现肾衰竭，他当然不会首先怀疑药有问题，而更可能猜测最近是不是吃了

    什么脏东西。

    不只是中草药，西方药物也是一样。慢性的毒性，除非进行系统性科学研究，都是几乎不可能被发现的。中药和补品在癌症治疗方面只能算偏方

    总之，我不反对在正规治疗之外，大家使用一些补品，无论是中草药还是保健

    品。但请记住，这些东西里面都含有复杂的化学成分，有可能干扰正规治疗，也有

    可能带来新的伤害。因此，使用之前，一定要咨询主治医生，切记!切记!

    小结

    · 放弃主流疗法，单靠其他偏方的成功概率是极低的。早期乳腺癌和结直肠癌

    患者，如果只使用替代疗法，5年内死亡概率增加了5倍。

    · 偏方都没有经过严格的科学检验，没有被批准上市。只可能有两个原因：

    一，本身无效，经不起检验；二，推崇者不懂科学，不知道怎么检验。? “这个人靠谱”和他(她)推荐的“疗法靠谱”是两件事儿。如果一个好心

    人缺乏科学素养，极可能好心办坏事。

    如何避免过度治疗？平衡“过度治疗”和“治疗不足”对于癌症治疗，有两大问题：一是对晚期癌症的办法有限；二是对早期癌症的

    过度治疗。

    我们大多关注第一点，前面多数文章也都是集中讨论晚期患者的治疗新药，但

    事实上，第二点同样有巨大的影响，尤其对于乳腺癌而言。

    乳腺癌是女性第一大癌症，随着检测意识和水平提高，越来越多早期乳腺癌患

    者被发现。对于她们的最佳治疗方法是什么，即使在医生中间，也存在巨大争议。

    核心问题，在于如何平衡“过度治疗”和“治疗不足”二者的风险。不同医生

    的选择和喜好是不同的。

     ......