黑匣子思维

    (英) 马修·萨伊德 著 孙鹏 译

    书名： 黑匣子思维

    作者： (英) 马修·萨伊德

    译者： 孙鹏

    书号： ISBN 978-7-210-07676-6

    版权： 后浪出版咨询(北京)有限责任公司目录

    第一部分 对失败的态度之差 从医疗业到航空业

    第 1 章 一台常规手术

    无法插入的导气管

    失败的闭路循环

    犯错=无能

    第 2 章 美国联合航空 173 号航班

    在错误中发现价值

    新规范的建立

    黑匣子思维

    第 3 章 成功的佯谬

    “哈得孙河奇迹”背后

    不仅需要证明，还需要证伪

    制度与意愿缺一不可

    任重道远

    第二部分 认知的弱点 人类犯错的心理根源

    第 4 章 冤假错案屈打成招

    DNA 鉴定也无法推翻的错判

    认知失调

    无尽的借口

    重程序，轻证据

    第 5 章 理智的扭曲

    自我欺骗与欺骗的根本差异

    消失的大规模杀伤性武器

    迟早会升的通货膨胀率

    试错的勇气

    智慧和资历的反作用力

    第 6 章 司法改革

    “李森科事件”

    不可靠的记忆

    冰山一角

    第三部分 重复与对照 应对复杂问题的试错策略

    第 7 章 喷嘴悖论

    计算 vs.测试

    自下而上的进步动力

    叙述谬误

    精益创业模式

    平衡计划与变化

    从测试中学习第 8 章 恐吓从善

    监狱之行

    随机对照试验

    恐吓从恶

    第四部分 小进步与大飞跃 精进细节，百炼创新

    第 9 章 边际收益

    天空车队的成功法则

    援非资金的效果评估

    最优化循环

    商业与公共政策领域的随机对照试验

    边际收益的普适性应用

    顾全大局，还是注重细节

    第 10 章 失败激发创新

    吸尘器业界的革命

    创意的生成

    创意的执行

    玩转创意的皮克斯

    失败要趁早

    第五部分 因小失大 问责倾向的二次伤害

    第 11 章 利比亚阿拉伯航空 114 号航班

    108 条冤魂

    “圆圈行刑队”减少谴责，提升业绩

    公开透明的态度

    第 12 章 第二受害者

    狂热追责的反作用

    从英雄到罪犯

    远非公正

    第六部分 拥抱失败 创造不畏失败的成长文化

    第 13 章 贝克汉姆效应

    无数次失误的奠基

    两种思维模式

    “野兽训练营”

    第 14 章 重新定义失败

    最成功也最脆弱

    失败与创业精神

    自我妨碍的悖论

    尾声：放眼全局

    真理观的历史变迁

    社会科学的窘境

    我们能做什么

    持续改变

    后 记

    出版后记献给凯西第一部分

    对失败的态度之差 从医疗业到航空业第 1 章 一台常规手术

    无法插入的导气管

    2005 年 3 月 29 日早晨 6 点 15 分，马丁·布鲁米利一觉醒来，走到

    两个孩子——维多利亚和亚当的卧室，叫他们起床。那是一个下着雨的

    春日清晨，复活节刚过去几天。孩子们兴高采烈，蹦蹦跳跳地下楼吃早

    饭。几分钟后，他们的妈妈伊莱恩也来到了餐桌前。她在床上多躺了一

    会儿。

    伊莱恩 37 岁，生性活泼。她在成为全职母亲之前在旅游业工作。

    今天对伊莱恩来说是个重要的日子：她要入院做手术。她患鼻窦疾病已

    有几年了，医生建议她进行手术根除。“别担心，”医生告诉她，“没什

    么危险。只是一个常规手术。”

    伊莱恩和马丁结婚 15 年了。两人通过朋友在一次舞会上相识，然

    后相爱，最后在北马斯顿定居。这里是一个舒适的小村庄，地处白金汉

    郡乡下的中心地带，在伦敦西北 48 千米处。维多利亚 1999 年出生，亚

    当晚她两年，生于 2001 年。

    对这对夫妇来说，和很多新家庭一样，生活是紧张忙碌的，但也充

    满乐趣。就在上周四，他们一家四口首次共同乘坐飞机，周六又参加了

    一位朋友的婚礼。伊莱恩想尽快把手术做完，再好好休息几天。

    早上 7 点 15 分，他们出门了。在去医院的路上，孩子们叽叽喳喳

    地说个不停。马丁和伊莱恩对手术都不怎么担心。耳鼻喉科的手术医生

    爱德华兹行医长达 30 多年，声誉颇佳。麻醉师安德顿也有 16 年的经验。① 医院的设施都是一流的，一切准备都已就绪。他们到医院后被领到一个房间，伊莱恩在那里换上了一件蓝色的病

    号服。“我穿这个漂亮吗？”她问亚当。儿子被逗笑了。维多利亚爬上病

    床，让妈妈给她讲故事。马丁听着熟悉的剧情，脸上带着微笑。亚当坐

    在窗台上，玩着他的小汽车。

    安德顿医生进来过一次，问了一些常规问题。他很健谈，也很有幽

    默感。作为一名优秀的医生，他明白让患者放松的重要性。

    快到 8 点半时，护士长简进入病房，把病床上的伊莱恩推往手术室。她笑着问道：“你准备好了吗？”维多利亚和亚当走在手推车旁，陪妈

    妈通过走廊。他们对妈妈说，下午手术后见。走到路口时，马丁带着孩

    子左转，伊莱恩被推着向右去了。

    她侧过身来，笑着对家人说：“再见啦!”

    马丁和孩子们走向停车场，准备去超市进行每周一次的采购，再给

    伊莱恩买几块饼干。与此同时，伊莱恩的病床被推到了手术准备室里。

    这个房间与手术室相邻，是做最后检查和实施全身麻醉的地方。

    安德顿医生来到伊莱恩身旁。对伊莱恩来说，他有着一张熟悉而可

    靠的面孔。他把一根像吸管一样的套管插入伊莱恩手背上的血管里，麻

    醉剂会顺着这根管子直接进入她的血液。

    “轻轻扎一针，”安德顿医生说，“好了，好好睡一觉吧。”现在是早

    上 8 点 35 分。

    麻醉剂的效力很强，不只会让病人进入梦乡，还能让身体的很多重

    要功能停止运作，因此必须谨慎施打。一般会使用一种叫“喉罩”的器具

    来辅助呼吸。这是一个可充气的小口袋，用法是从口中插入，固定在呼

    吸道上方。氧气经此从呼吸道进入，直达肺部。

    但这时出了点问题。安德顿医生无法把喉罩放进伊莱恩嘴里：她下

    颌的肌肉过于紧张，这在麻醉过程中并不罕见。医生加大了肌肉松弛剂

    的剂量，又试着换上更小型的喉罩，但是仍然无济于事。

    8 点 37 分，进入昏迷状态 2 分钟后，伊莱恩的身体开始发青了。

    她的血氧饱和度降到了 75%，而这个数值一旦低于 90% 就会被看作严

    重偏低。8 点 39 分，安德顿医生开始尝试使用氧气面罩盖住病人的口

    鼻。他仍然无法把氧气送进病人的肺部。

    8 点 41 分，安德顿医生决定使用一种经典方法——气管插管。这是在供氧无效时医生会采取的标准办法。他开始向血液中注入肌肉松弛

    剂，以使患者的下颌肌肉完全松弛，嘴巴完全打开。然后，他用喉镜照

    亮患者口腔后部，这样一来，他就可以把导气管直接插入呼吸道了。

    但就在这时，医生遇到了另一个麻烦：他无法看到呼吸道的位置。

    通常情况下，那应该是一个规则的三角形孔洞，两边是声带。一般来说

    ，应该很容易把导气管插入呼吸道，让病人开始呼吸。但是，对某些病

    人来说，呼吸道会被口腔中的软腭挡住，因此无法被观察到。安德顿医

    生一次又一次地推进导气管，希望能找到目标，但他就是无法成功。

    8 点 43 分，伊莱恩的血氧饱和度降到了 40%。这已经是仪器所能

    测量的最低值了。没有了氧气，脑部会开始水肿，可能导致严重的脑损

    伤。伊莱恩的心率也开始降低，从每分钟 69 次降到了 50 次。这说明心

    脏供血也开始不足。

    情况开始变得严重，手术室中的另一位麻醉师巴尼斯特医生也过来

    帮忙。不久后，耳鼻喉科手术医生爱德华兹也来了。此外，还有三名护

    士在旁边待命。目前的情况还不能说是灾难性的，但可以容忍错误发生

    的空间越来越小了。现在，每一个决定都可能攸关生死。

    幸好有一种办法正是为这种情况而设计的，那就是气管切开术。到

    目前为止，所有的困难都在于供氧设施无法通过伊莱恩的口腔进入呼吸

    道，而气管切开术的一大优势就是可以让医生避开口腔，把患者的咽喉

    切开一个口，把导气管直接插入气管。

    这种手段有一定风险，因此只能被当作万不得已时的最后一招，而

    眼下就到了这种时刻。现在唯一能让伊莱恩免受致命脑损伤的方法，就

    是气管切开术。

    8 点 47 分，是护士先想到了这个方法。三个护士中最有经验的简

    飞奔出去，拿来了气管切开术的工具。回来后，她告诉围在伊莱恩身旁

    的三名医生，工具已经准备好了。

    医生们回头看了她一眼，但不知为什么没人回答。他们还在继续尝

    试把导气管插入伊莱恩口腔后部紧闭的呼吸道中。他们全心投入这种尝

    试，伸长了脖子，紧张地相互交谈。

    简犹豫了。随着时间的流逝，情况变得越来越危急，但她告诉自己

    ，有三名经验丰富的医生在场，他们当然考虑过使用气管切开术的可能

    性。如果她再次出声提醒，也许会打扰到医生们。如果因此出了什么差错，也许她要负上责任。说不定他们已经出于某种她没想到的理由否决

    了气管切开术。在这个房间里，她是资历最浅的人之一。他们才是权威

    人士。

    事到如今，医生们的心脏也跳得飞快。他们的注意力被限制住了，这是高度压力下常见的生理反应。他们还在一个劲儿地往她口腔里插导

    气管。情况变得令人绝望。

    伊莱恩的身体已经几乎变紫了。她的心率仅为每分钟 40 次。她极

    度渴求氧气。每拖延一秒，都会让她活下去的希望减小一分。

    医生们还在狂乱地尝试从口腔进入气管。爱德华兹医生试着插管，巴尼斯特医生又拿起了喉罩。一切都是徒劳。简还在纠结是否要发出提

    醒，但她最终还是没有出声。

    8 点 55 分，一切都已经太迟了。医生们终于帮伊莱恩把血氧饱和

    度恢复到 90%，但此时距离首次尝试插入导气管已经过去了 8 分钟。从

    头到尾，伊莱恩在极度缺氧的状况下度过了整整 20 分钟。医生们在抬

    头看表时大吃一惊：这不可能。时间都去哪儿了？怎么会过得这么快？

    伊莱恩被转入了重症监护室。不久之后的脑部扫描显示出了毁灭性

    的损伤。通常情况下，扫描结果会是一幅能够清晰显示人脑纹理和形状

    的图片，但伊莱恩的扫描图片就像电视屏幕上的雪花。缺氧造成了无法

    挽回的伤害。

    那天上午 11 点，在位于北马斯顿的布鲁米利家，起居室的电话响

    了。马丁被告知马上来医院一趟。他明白出了问题，但看到妻子陷入昏

    迷、生死未卜的时候，他仍然大受打击。

    随着时间过去，情况进一步恶化了。马丁怎么也想不通，伊莱恩本

    来很健康，两个孩子还在家等着妈妈回来，他们从超市给妈妈买了饼干。到底是哪里出了问题？

    爱德华兹医生把马丁拉到一旁。“马丁，麻醉过程中出了一些问题

    ，”他说，“这种事情在所难免。我们也不知道为什么。麻醉师已经尽全

    力了，但于事无补。这是个偶发事故。我感到非常抱歉。”

    没人提到一次又一次的插管失败。没人提到气管切开术被忽略的事

    实。没人提到灾难发生时护士对医生的提醒。

    马丁点点头，说：“我明白了，谢谢您。”2005 年 4 月 11 日晚上 11 点 15 分，伊莱恩·布鲁米利在经历 13 天

    的昏迷后撒手尘寰。白天一直守在病床前的马丁在数分钟后回到了医院。当他到达时，伊莱恩仍有体温。他握着她的手，对她说他爱她，向她

    保证会尽力照看好孩子们。然后，他吻了她，对她说晚安。

    第二天，去医院拿回她的衣物前，马丁问孩子们是否愿意见妈妈最

    后一面。他没想到，孩子们说愿意。他们被带到一个房间，维多利亚站

    在床脚，亚当伸手抚摸着妈妈，说了再见。

    伊莱恩去世时年仅 37 岁。

    失败的闭路循环

    这本书的主题是如何获得成功。在接下来的几百页中，我们将考察

    世界上最具进取性和创新性的机构和个人，包括谷歌、天空车队(Tea

    m Sky)② 、皮克斯公司和梅赛德斯-奔驰 F1 车队(Mercedes Formula O

    ne Team)，也包括篮球运动员迈克尔·乔丹、发明家詹姆斯·戴森(Jame

    s Dyson)以及足球明星大卫·贝克汉姆。

    纵观人类两百万年的历史，进取性是最令人瞩目的品质之一，在近

    两个半世纪以来尤其如此。进取性不仅体现在伟大的企业和体育团队身

    上，也体现在科学、技术和经济的发展过程中。人类取得过重大的进步

    ，也取得过微小的进步，各种改变影响着人类生活的方方面面。

    我们想做的是总结出一种规律。我们要透过现象，去发现表象之后

    ，在商业、政治以及生活的各个层面，人类是如何学习、革新并变得越

    来越具创造性的。最终我们发现，所有这些事例都体现，人们能获得成

    功的一个关键点就是学会如何面对失败。这一点得到了有力的证明，而

    有时可能是通过某些违背我们直觉的方式。

    失败是我们常常需要忍受的事。不管是本地足球队输掉了一场比赛

    ，还是没能在面试中好好表现，或者考试发挥失常，这些都是失败。在

    某些情况下，失败的严重性会比上述情况大得多。对医生和其他从事与

    安全相关工作的人来说，失败可能意味着致命的后果。

    正因如此，我们在进行调查、研究成败关联的一开始，就要把当今世界上的两个与生命安全关系最紧密的行业放在一起对比：医疗业与航

    空业。我们将会看到，这两个行业在心理、观念和制度变迁上有着诸多

    不同，但最深刻的区别在于这两者处理失败的截然不同的方式。

    航空业对待失败的态度是鲜明而坚决的。每架飞机都装有两个几乎

    无法被破坏的黑匣子。一个记录着发往机上电子系统的操作指令，另一

    个记录着驾驶舱内的对话与声音。③ 一旦事故发生，黑匣子将被打开

    ，记录的数据将被分析，事故的原因也就一目了然了。这样做保证了操

    作规程会得到修正，避免重蹈覆辙。

    正是由于这种方法，航空业逐步创下了骄人的安全记录。1912 年

    ，在当时仅有的 14 名美军飞行员中，8 人死于空难，超过了总数的一

    半。早期军事航空学院的致死率高达近 25%。在当时看来，这些数字也

    不算出人意料。在航空业的初始阶段，驾驶着金属和木材制造的庞然大

    物冲上云霄，这种举动本来就充满危险。

    不过，现在已经完全不同了。根据国际航空运输协会(International

    Air Transport Association)的统计，2013 年，全球共有 3 640 万架次航

    班运行，乘客多达 30 亿人次，而在这些人中，仅有 210 人死于空难。

    据统计，西方国家制造的飞机在每 100 万次飞行中仅有 0.41 次事故发

    生。也就是说，事故发生率为二百四十万分之一。

    2014 年，死于空难的人数上升到了 641 人。部分原因在于马来西

    亚航空公司的 MH370 航班坠毁事故，造成 239 人死亡。大多数调查人

    员认为这起空难并非事故，而是飞行员蓄意破坏导致的。截至本书出版

    时，对该航班黑匣子的搜寻工作仍在持续。但即使我们把这起事故计算

    在内，2014 年，每 100 万次起飞后发生的航空事故率仍然仅有 0.23，创下历史新低。而对国际航空运输协会的成员公司来说，这一数字仅为

    0.12，即八百三十万分之一。这些公司大都建立了最为健全的规章制度

    ，能够从错误中吸取教训。

    航空业面对着各种各样的安全问题，新的挑战几乎每周都会出现：

    2015 年 3 月，德国之翼航空公司的一架飞机在法国阿尔卑斯山脉坠毁

    ，飞行员的精神健康问题因此引起了广泛注意。业内专家承认，类似的

    难以预料的偶发事故随时都可能发生，这使得空难事故发生率有所增加

    ，甚至大幅上升。但专家们也保证，他们会尽全力从事故中吸取教训，保证同样的失败不会再次发生。说到底，这才是航空安全的终极意义。

    在医疗业，情况却与此截然不同。1999 年，美国医学研究所(American Institute of Medicine)发表了一篇里程碑式的研究报告，这份报告

    以《人无完人》(To Err is Human )为题，指出美国每年死于医疗事故

    的患者在 4.4 万到 9.8 万之间，而这些差错本来都可以避免。在另一份

    报告中，哈佛大学教授卢西恩·利普(Lucian Leape)指出，实际上的死

    亡数字还要高。经过全面的调查研究后，利普估计，每年仅在美国就有

    约 100 万患者因为诊疗过程中的错误而受到伤害，12 万人因此死亡。

    这些数字尽管触目惊心，但仍然低估了问题的严重性。《患者安全

    季刊》(Journal of Patient Safety )2013 年发表的一篇研究报告指出，每年死于可预防的伤害的患者人数高达 40 万。“可预防的伤害”包括误

    诊、误用药品、手术中的误伤、对错误部位实施手术、输血不当、跌伤

    、烧伤、褥疮以及术后并发症等。全球最著名的医学专家之一、约翰·

    霍普金斯大学医学院教授彼得·普洛诺沃斯特(Peter J. Pronovost)博士

    在 2014 年夏天出席美国参议院听证会时曾指出，这相当于每 24 小时就

    有两架大型喷气式客机从空中坠落。

    “这些数字相当于每天有两架波音 747 坠毁。每两个月的死亡人数

    约等于一次‘9·11’，”他说，“换作任何一个行业，我们都绝不可能容许

    这么多本可避免的伤亡事件发生。”这一数据让医疗事故成为美国第三

    大致死因素，仅次于心脏病与癌症。

    然而，这一数字仍然不能概括整体情况，它没有包括家庭护理、药

    店、护理中心和私人诊所的医疗事故造成的危害，这些地方的监管没有

    那么严格。北卡罗来纳大学药学实验与体验教育分部的助理药剂师乔·

    格雷登(Joe Graedon)表示，在美国医疗体系内，死于本可避免的失误

    的人数每年超过 50 万。

    值得我们担忧的不仅是死亡数字。可预防的失误导致的非致命性伤

    害同样不容忽视。在同一场参议院听证会上，明尼苏达大学护理学院的

    临床学教授乔安妮·迪什(Joanne Disch)以她的一个邻居为例指出了这

    个问题。那位邻居被诊断为癌症，做了双乳切除手术，却在不久后发现

    ，组织切片检查报告被搞混了，她根本没有患上癌症。

    这种错误虽不致命，但也会给患者及其家属带来极大的打击。据估

    计，手术后遭遇严重并发症的患者人数是死于医疗事故的人数的 10 倍

    以上。迪什表示：“我们不仅面对着每天 1 000 名本可免于死亡的遇难者

    ，还面对着每天 1 万名本可避免严重并发症的患者……这会影响我们所

    有人。”在英国，数据同样触目惊心。据英国审计委员会(National Audit O

    ffice)估算，2005 年，英国约有 3.4 万人因人为医疗失误死亡，而发生

    的整体医疗事故(致命与非致命的)有 97.4 万起。针对医院急诊部门

    的一项研究表明，每 10 名患者中就有 1 人因诊疗失误或制度问题受伤

    或丧命。法国医疗业的这一比例更高，达到 14%。

    这种情况并不是少数疯狂嗜血或不学无术的医生到处破坏造成的结

    果。根据统计，医疗事故的发生呈正态分布，并不是由于医生和护士们

    感到厌倦、玩忽职守或心生恶意，事故往往是在这些医护人员以医疗从

    业者应有的勤奋和道德标准来认真对待自己的工作时发生的。

    那么，到底是什么导致了如此多的误诊的发生？原因之一在于疾病

    的复杂性。据世界卫生组织统计，目前共发现了 12 420 种疾病与障碍

    ，每一种都需要不同的诊疗方法，如此复杂的情况使得从诊断到治疗的

    每一个步骤中都存在着犯错的可能。第二个原因是有限的资源。医生常

    常过度操劳，医院总是人满为患，资金问题一直难以解决。第三个原因

    是，医生们常常需要迅速做出抉择。对于严重的病例，医生往往没有时

    间来全面权衡各种治疗方法的利弊。有时，即使你最后做出了正确的判

    断，但因为拖延不决，已经铸成了大错。

    但在医疗工作中，有一些更为微妙的潜在因素导致了错误的发生，这与资源没什么关系，却与行业观念密切相关。人们发现，在医疗系统

    (也包括日常生活的其他方面)中，很多错误的发生都遵循着某种难以

    察觉却能被摸索出的规律，事故调查员们称其为“记号”。在公开的报告

    机制和坦诚的评估体系下，这些错误会被一一发现，业内人士进而可以

    实行改革，阻止问题再度发生，就像航空业的情况一样。但是，现实往

    往事与愿违，问题依旧频频出现。

    “从错误中吸取教训”简直是老生常谈，这不是很容易做到吗？然而

    事实证明，出于一些既平常又深刻的原因，人类进步历程中最难克服的

    困难之一就是从错误中学习。医疗问题只是人类那漫长的“逃避史”中的

    短短一章。如果能直面这一点，不但医疗业会大有改观，商业、政治和

    人类生活的方方面面都会得到进步。面对失败的进取态度是一切行业取

    得成功的基石。

    在这本书中，我们将检视自身——无论作为个体、企业还是整个社

    会——是如何应对失败的。我们如何处理失败，又从失败中学到了什么？当事情出了问题时，我们该怎么办——无论是因为疏忽、误判、没有做该做的事、做了不该做的事等种种原因，还是上述失误的集合，正是

    后者导致一位 37 岁的健康女性、两个孩子的母亲在 2005 年的一个春日

    不幸离世。

    尽管想法不同，但每个人都明白，我们很难接受自己的失败。即使

    是一些鸡毛蒜皮的小事，比如一场高尔夫友谊赛，如果我们表现不佳，而后在俱乐部里被人提起，我们依然会感觉如芒在背。而一旦我们生活

    中的重要方面发生了失败，无论涉及我们的工作、我们身为父母的形象

    还是我们的社会地位，这种拒绝接受失败的感觉会变得无以复加。

    当工作能力受到质疑时，我们倾向于自我防卫。我们不愿相信自己

    是无能或愚蠢的。我们不愿在同事眼中变得不可信任。对于接受了多年

    教育、爬到了行业顶端的资深医生们来说，一旦把自己的失误公之于众

    ，后果将不堪设想。

    而整个社会对错误的态度却截然相反。我们在自己犯错时忙着找借

    口，在别人犯错时却毫不留情。2014 年，韩国邮轮沉船事故发生后，韩国总统立即指责船长犯下了“不可饶恕的谋杀罪行”，而这时，事故的

    调查工作甚至尚未开始。她的这番谴责，正是对当时社会公众近乎狂怒

    的指控做出的回应。

    犯错时找替罪羊是人类的本能。读者眼看着伊莱恩·布鲁米利一步

    步走向死亡的时候，会感到义愤填膺甚至勃然大怒：他们为什么不早点

    实施气管切开术？那个护士为什么不再次提醒医生？他们到底在想什么？从情感角度来说，我们对死者有多同情，对那些造成她死亡的人就有

    多愤恨。

    但我们将会发现，这种情绪的影响是消极的。我们如此热衷于指责

    别人的失职，同时又急于掩盖自己的错误。我们也因此能清楚地预见，当错误发生时，他人会如何应对，如何互相指责，如何急于摆脱承担错

    误的压力。这样做的结果显而易见：没人愿意互相坦白，大家都急于掩

    盖责任，而我们需要从中学习的关键信息就这样被毁掉了。

    当我们再退后一步，全面考虑错误发生的原因时，会发现极具讽刺

    性的事实。研究表明，我们常常因为过于担心失败而给自己定下一个模

    糊的目标。这样一来，在我们没能成功的时候，就没人能指责我们了。

    在开始尝试以前，我们就已经在为维护自己的面子找借口了。

    我们掩盖错误，不只是为了在他人面前保护自己，就连在面对自己时，我们也想自我保护。科学实验证明，我们有种神奇的能力，能从大

    脑中把失败的记忆删除，就像电影剪辑师剪掉一段胶片一样。我们能直

    接把失败从脑子里的“自传”中删除。这种做法和“从错误中学习”显然背

    道而驰。

    认为失败是非常消极的经历，是自身的耻辱，会遭到他人的抨击的

    看法有着深刻的文化和心理学根源。根据澳大利亚格里菲斯大学心理学

    与系统学专家西德尼·戴克(Sidney Dekker)的研究，以犯错为耻的观

    念至少已有 2 500 年的历史。

    我写作本书的目的在于提出一个与上述完全不同的观念。本书主张

    我们重新定义自身与失败之间的关系，无论是作为个人、组织还是整个

    社会。这是最关键的一步，将会引领一场效率的革命：人类活动的发展

    速度将会大增，而此前发展较为落后的方面也将得到改善。只有重新定

    义错误，我们才能释放进步、创造和复苏的活力。

    在继续之前，我们有必要明确一个概念——“闭路循环”(closed loo

    p)。这个概念接下来会频繁出现。要了解这个词的意思，我们可以回

    顾一下医学的早期历史。当时，以生活于公元 2 世纪的佩加蒙的盖伦(

    Galen of Pergamon)为代表的医学先驱都在鼓吹放血疗法，并把水银当

    作长生不老药。这些疗法的本意是治病救人，而且符合当时最先进的医

    学认识。

    但这些疗法大都毫无效果，有些甚至高度危险，特别是放血疗法，这种疗法让身处病痛之中的病人更加虚弱。当时的医生却不懂这一点，原因很简单，也很深刻：他们从未对这种疗法进行临床试验，因此他们

    从未察觉失败的可能。如果患者康复了，他们会欢呼：“放血疗法救了

    他的命!”而如果患者死了，他们则会叹息：“他病得太重了，就连神奇

    的放血疗法也救不了他。”

    这就是典型的闭路循环。放血疗法直到 19 世纪还被认为是一种正

    确的治疗方式。根据曾研究过放血疗法历史的作家杰瑞·格林斯通(Gerr

    y Greenstone)的记载，本杰明·拉什(Benjamin Rush)医生就曾以“多

    次大量给病人放血”著称。1 700 多年来，大量病人丧生于使用这种疗法

    的医生手下，这并不是因为医生缺少智慧或同情心，而是因为他们根本

    无法意识到自己治疗方法中的缺陷。他们如果进行一次临床试验(我们

    以后还会讲到这一点)，就能发现放血疗法的缺陷，也能因此走向进步。④自从开始采用临床试验以来，医学在短短 200 年间就从盖伦的理念

    发展到了神奇的基因疗法的阶段。医学发展之路还很漫长，我们也将会

    发现很多缺陷，但勇于尝试并从错误中学习的精神已经让医学的面貌大

    为改观。然而，具有讽刺意味的是，当医学凭借“开路循环”(open loop)的方式得到如此迅速的发展时，医疗业——由处于复杂系统中的人行

    医问诊的机制——却并非如此。(“闭路循环”和“开路循环”这两个概念

    在工程学和形式系统理论中具有特定含义，和本书中提到的概念并不相

    同。本书中提到的“闭路循环”指的是关于错误和缺点的信息被人为曲解

    或忽视，导致失败发生后无法进步；而“开路循环”则指向进步，因为有

    关错误的反馈信息得到了妥善的处理。)

    很多书会把失败细分为多种类型：错误、疏忽、重复的无用功、没

    能得到最优解、该做的事没做或是做了不该做的事、程序上的错误、统

    计上的错误、试验失败、偶发性错误，等等。光是罗列各种类型的失败

    都可以写成一本书了。因此在本书中，我们不再细分类别，而是让各种

    失败之间的微妙差别自然呈现在读者眼前。

    应该指出的是，没有人愿意体验失败。无论是企业家、运动员、政

    治家、科学家还是做父母的，人人都渴望成功。但从总体来看，只有当

    我们坦然承认错误并从中学习，营造出一种在某种程度上“容许失败发

    生”的氛围后，才会取得成功。

    如果失败意味着悲剧，比如伊莱恩·布鲁米利的死亡，从失败中学

    习就有了道德上的紧迫性。

    犯错=无能

    马丁·布鲁米利中等身材，有一头棕色的短发，说话的语气实事求

    是，但当他讲到自己那天亲手关上伊莱恩的呼吸机时，可以听出，他几

    近崩溃。

    “我问孩子们要不要和妈妈说再见，”我们在伦敦的一个春日早晨见

    面时，马丁对我说，“他们说愿意，于是我开车带他们去了医院。我们

    握着伊莱恩的手，与她告别。”

    他停了一会儿，努力让自己平静下来：“孩子们当时那么小，那么天真。我明白失去母亲会深深影响他们未来的人生，但我更为伊莱恩感

    到痛心。她是那么好的母亲。一想到她再也不能亲眼看到我们的两个孩

    子长大成人，我就悲痛欲绝。”

    随着时间慢慢过去，马丁开始思考到底是哪里出了问题。他的妻子

    本是一个健康、充满活力的 37 岁女性，未来的生活还有很长。医生对

    他们说那只是一个常规手术。那她到底是怎么死的？

    马丁并没有感到愤怒。他知道，为他妻子做手术的医生都经验丰富

    ，而且也确实尽力了。但他忍不住思考，到底是什么地方出了差错。

    他曾去找过重症监护室的负责人，要求对伊莱恩的死展开调查，但

    他当场就被拒绝了。“医疗业不是这么运行的，”他被告知，“我们不会

    做调查的，除非有人去法院提起诉讼。”

    “他说这话的时候并不是冷冰冰的，他只是告诉我这样一个事实而

    已，”马丁告诉我，“在这一行，过去没人这么干过。我觉得他们倒不是

    怕调查出什么对他们不利的结果。我想，他们是真的认为伊莱恩的死属

    于偶发事故。他们觉得没必要再为那件事纠结。”

    健康研究学者南希·贝林格(Nancy Berlinger)在其影响深远的著作

    《创伤过后》(After Harm )中对医生讨论错误的方式做过调查，结果

    令人大跌眼镜。“通过对资深医生的观察，学生们发现他们的导师和领

    导们不但主张掩盖错误，而且身体力行，甚至对这种行为进行奖励，”

    贝林格写道，“他们能熟练地对预期之外的结果进行狡辩，直到把‘错误’

    变成‘复杂的问题’。最重要的一点是，他们知道，不能向病人透露任何

    信息。”

    书中还描写了“医生们对坦白真相的抗拒程度，以及其中一些人为

    自己掩盖真相的行为所做的种种辩解——技术性错误、事故的不可避免

    性、患者不会明白、患者无须知道”等方面。

    让我们好好想想这是为什么。总体来说，医生和护士并非不诚实的

    人。他们投身医疗业，不是为了欺骗或者误导患者，而是为了治愈患者。一些非正式的调查显示，很多医护人员宁愿用自己的部分收入换取更

    好的治疗效果。

    然而，一种逃避责任的思维深深根植于这一行业的观念之中。这并

    非职业骗子使用的诈骗手段，医生不会凭空捏造医疗事故的原因去蒙骗

    患者，他们更多地采用一系列委婉的说辞——“技术性失误”“情况复杂”“意料之外的结果”——每种说法都包含着部分真相，但没有一种足够坦

    诚。

    这样做也不全是为了避免法律诉讼。有证据显示，如果医生对患者

    足够开诚布公，对医生玩忽职守的投诉反而会下降。美国肯塔基州莱克

    星顿的退伍军人医疗中心(Veterans Affairs Medical Center)推出一项名

    为“公开并赔偿”的政策后，该中心用于法律诉讼的费用急剧下降。约 40

    % 的受害者表示，真诚的解释和道歉能让他们放弃诉讼的想法。其他研

    究也得出了类似结论。

    问题不全在于失败的结果，也在于对待失败的态度。在医疗业，“

    称职”往往等同于“尽善尽美”。一旦犯错就会被认为能力不足，因此失

    败这个词总让人心惊肉跳。

    正如大卫·希尔菲克(David Hilfiker)医生在《新英格兰医学杂志》

    (New England Journal of Medicine )上发表的文章中所写的：“患者们

    期待医生的工作尽善尽美，我们这些医生也一直相信，或者说一直试图

    说服自己，我们作为医生的工作应该能达到这种水平。当然，这种尽善

    尽美不过是一个巨大的错觉，就好像大家都在玩的照镜子的游戏。”

    看看有关医生的术语吧：医生们在“剧院”里工作。这是他们“表演”

    的“舞台”。⑤ 他们怎敢念错台词？正如系统安全领域权威詹姆斯·瑞森

    (James Reason)所说：“在别人眼里，医生受过漫长、艰苦而昂贵的教

    育，理所当然不能犯错。这种想法的结果就是使医疗失误被排斥与羞辱。总体来说，犯错就等于无能。”

    这种情况下，医生们用来转移注意力的委婉语(“技术性失误” “情

    况复杂”“意料之外的结果”)就显得合情合理了。自尊对一个医生来说

    至关重要，更不用说名誉了。想想你有多少次在医疗业之外的人口中听

    到类似的说法吧，无论是在政治家的政策出错时，企业家的战略失败时

    ，还是你的朋友和同事出于各种各样的理由时。你还可能偶尔从自己嘴

    里听到类似的借口，反正我自己就这么干过。

    对责任的逃避不仅在医护人员的借口中有所体现，数据也支持这一

    点。据流行病学家估计，美国全国范围内的医源性伤害(医生在诊断或

    治疗阶段造成的非故意伤害)的发生率为每 1 万次就医中出现 44~66 起

    严重伤害事件。但一次针对超过 200 家美国医院的调查显示，只有 1%

    的医院报告的医源性伤害发生率处于这个范围。大约一半医院报告的医

    源性伤害发生率为每 1 万次就医出现 5 起伤害事件。如果流行病学家估计的数据是正确的，那就说明绝大多数医院都出现了行业性的逃避责任

    行为。

    大西洋两岸的更多研究也得出了类似的结论。美国卫生与公共服务

    部监察长(Inspector General of the Department of Health and Human Servi

    ces)手下的调查人员分析了 273 起住院病例，结果发现医院漏诊或忽

    视了多达 93% 的医疗伤害事件。欧洲的一项调查则发现，70% 的医生

    同意将自己的错误公之于众，但只有 32% 的人遵守了诺言。在另一项

    调查里，在三家顶级医院的 800 名病人的病例中，调查人员发现了 350

    多处医疗失误。而其中又有多少失误被医护人员自觉上报呢？只有 4 处。

    现在回来看看爱德华兹医生是如何描述那场事故的。“马丁，麻醉

    过程中出了一些问题，”他说，“这种事情在所难免。我们也不知道为什

    么。麻醉师已经尽全力了，但于事无补。这是个偶发事故。我感到非常

    抱歉。”

    这并不是谎话。爱德华兹医生甚至可能相信自己说的就是实情。毕

    竟医生们确实太不走运了，患者下颌肌肉僵直的现象确实不多见。伊莱

    恩呼吸道受阻，导气管无法插入也的确是个不幸的事实。医生尽全力了

    ，不是吗？还能再说什么呢？

    这种理论就是抗拒失败的核心问题所在。自我安慰与根植于行业观

    念中的对失败的反感，共同筑起了一道几乎不可逾越的藩篱，阻碍着进

    步的到来。⑥

    对于很多人来说，接受亲人离世带来的打击也许就是故事的结局了。尤其在英国，医生很少受到质疑。当被专家告知没有进行调查的必要

    后，处于悲痛中的家庭很难再坚持展开调查。

    但是，马丁·布鲁米利拒绝就此放弃。为什么？因为他从事着一项

    特殊的职业，这种职业对待失败的态度非比寻常，与医疗业截然不同。

    他是一名飞行员，已经驾驶客机超过 20 年，还曾向别人传授系统安全

    的经验。他不想让这次手术失败带来的教训和他的妻子一同进入坟墓。

    于是，他开始到处写信，展开质疑。在逐步发现妻子死亡背后的更

    多真相后，他开始怀疑这并非一次偶发事件。他意识到，这起事故可能

    带有某种“记号”，某种微妙的模式。如果这种模式能被妥善处理，就可

    能在未来挽救更多生命。出于一种简单但极为有害的原因，负责手术的医生无法意识到这种

    规律：医疗业历来就没有收集事故记录的制度，因此也就无法察觉有意

    义的模式，更不用说从中学习了。

    在航空业，恰恰相反，飞行员们总体上说对自身的失误(紧急迫降

    或未遂事故)都抱着公开和坦诚的态度。这个行业里有强势并独立的组

    织专门负责对空难进行调查。失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由

    ，而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习进步的一次宝

    贵机会。

    让我们来看一个例子。20 世纪 40 年代，波音公司著名的 B-17 轰

    炸机曾发生过一系列令人费解的跑道事故。美国陆军航空队(US Army

    Air Corps)委托耶鲁大学心理学博士阿尔方斯·查帕尼斯(Alphonse Cha

    panis)对此展开调查。在研究了历次事故的时间、动力学和心理学等方

    面因素后，查帕尼斯认定，驾驶舱的设计失误是导致事故发生的原因之

    一。

    查帕尼斯发现，控制 B-17 副翼的开关和控制着陆装置的开关一模

    一样，还挨在一起。当飞行员处于放松状态、飞行条件良好时，这不是

    什么问题；但当准备高难度着陆时，飞行员就可能会拉动错误的控制杆。本该收起副翼减速，飞行员却收起了起落架，导致机腹直接接触跑道

    ，造成灾难性的后果。

    查帕尼斯提出的解决办法就是改变控制杆的形状，让它们能代表各

    自控制的装置。起落架开关被装上了一个小小的橡皮轮胎，副翼开关则

    被装上了副翼形状的装饰，这样一来，每个开关都有了直观的含义，即

    使身处压力之下也能轻松分辨。结果如何？一夜之间，类似事故就消失

    了。

    这种从错误中学习的方法被应用于商业航空中已达数十年之久，取

    得了显著的成效。

    当然，航空业的成功有诸多因素的支持。高速革新的技术和商业利

    益的刺激都让航空公司在衡量名誉损失、与同行展开竞争和支付巨额保

    险赔付的同时不断努力加强安全性。同时，我们在下面还会看到，航空

    业也从模拟飞行技术和卓有成效的训练中获利良多。

    然而，走向进步最重要的原因深深根植于行业的观念之中。这是一

    种看似简单，一旦推而广之却可以引领进步革命的态度：航空业不会否认失败或推卸责任，而会从失败中学习。

    那么，这一切是如何应用的？这种学习机制是如何在分布于世界各

    地的航空系统的飞行员、管理者、工程师和地勤人员中成为惯例的？这

    种开放的文化是如何形成的？更为关键的是，我们该如何把所学推广到

    航空业以外的领域？

    为了找到这些问题的答案，我们将近距离观察近年来，甚至可以说

    是整个航空史上最具影响力的一起空难，我们将在其中看到调查员是如

    何工作，如何从灾难中总结教训，并把悲剧变成学习进步的机会的。

    这就是美国联合航空 173 号航班空难事件。

    ① ?为保护当事人隐私，文中医护人员均使用化名。

    ② ?英国的一支职业自行车队。——编者注

    ③ ?现在的“黑”匣子一般都涂装为鲜艳的橙色以便被搜救者发现，而且通常是连在一起的。

    ④ ?多数历史学家认为，医疗史上的首次正规临床试验是由一名苏格兰医生詹姆斯·林德(Jam

    es Lind)在 1747 年完成的。当时林德随东印度公司的船只出海，为了研究治愈坏血病的

    方法，他进行了一次试验，发现了柑橘的疗效。

    ⑤ ?在英语中，“theatre” 一词既有“剧院”之意，也有“手术室”之意；“perform” 既有“表演”之意

    ，也有“做手术”之意；“stage” 既有“舞台”之意，也有“手术台”之意。——译者注

    ⑥ ?一些医生指出，掩盖失误是有正当理由的。如果患者们发现医疗事故如此普遍，他们可能

    会完全拒绝接受任何治疗，这会让情况变得更加糟糕。但这不是讨论的重点。问题不在患

    者无法发现错误所在，而在医生也无法发现，因此就无法从中吸取教训。此外，对患者隐

    瞒事故率会影响他们做理性判断的能力。病人有权在接受治疗前了解可能面临的风险。第 2 章 美国联合航空 173 号航班

    在错误中发现价值

    1978 年 12 月 28 日下午，美国联合航空公司的 173 号航班从纽约

    肯尼迪国际机场起飞，前往目的地俄勒冈州波特兰市。当天天气晴朗，飞行条件近乎完美。

    机长马尔伯恩·麦克布鲁姆 52 岁，他有一头银灰色的头发，语音清

    脆明快。麦克布鲁姆是一名参加过第二次世界大战的老兵，有着超过 2

    5 年的飞行经验。他与妻子居住在科罗拉多州的博伊德湖地区。他小时

    候和母亲散步时看到了飞行技巧的巡回表演，这瞬间点燃了他成为驾驶

    员的雄心壮志。他告诉妈妈：“我将来要去开飞机。”

    麦克布鲁姆的副驾驶是罗德里克·毕比，一名已在美联航工作 13 年

    、累计飞行时间超过 5 000 小时的飞行员。驾驶舱中的第三名成员是 41

    岁的飞行工程师弗里斯特·门登霍尔，他在美联航工作了 11 年，累计飞

    行时间 3 900 小时。乘客们的安全在这三人手中，有着可靠的保障。

    在丹佛市短暂经停后，173 号航班于 14 点 47 分飞往波特兰。那是

    圣诞节后的第三天，181 名乘客中的大多数都是度完假回家的旅客。飞

    机上升到巡航高度后，机组成员在驾驶舱里愉快地聊着天。预计飞行时

    间为 2 小时 26 分钟。

    17 点 10 分左右，波特兰机场的空管向飞机发出可以降落的信号后

    ，麦克布鲁姆拉下控制杆，准备放下起落架。通常在这一操作后，起落

    架和轮胎会缓缓降下，在到位后发出表示锁定的声响，但是这次却传来

    了砰的一声巨响。声音回荡在机舱中，机体随即出现了一阵抖动。客舱中的乘客们紧张地四处张望，开始猜测声音的来源。在驾驶室

    中，机组成员也感到一阵不安。起落架释放到位了吗？如果没问题，那

    声巨响又是怎么回事？起落架正常指示灯在此时本该全部亮起，但其中

    一盏却仍然是暗的，这意味着什么？

    机长别无选择，他呼叫塔台，请求更多飞行时间，以便排除故障。

    机场方面立即做出回应，建议 173 号航班“左转，航向 100 度”。随后，飞机被转移到机场南部的一条等待航道上，在波特兰郊区的上空盘旋。

    机组成员进行了几项检查。他们无法看到飞机下方的情景，不知道

    起落架是否已经全部放下，因此只好用其他方式检查。工程师前往客舱

    ，去查看机翼尾部的螺栓是否可见，如果起落架被放下了，这些螺栓就

    会被顶起来，工程师会看到它们。结果他确实看到了螺栓。机组成员还

    联系了位于加州旧金山市的联合航空航线维护控制中心。一切迹象表明

    ，起落架已经被成功放下了。

    然而，机长仍然忧心忡忡。他无法确定起落架是否就位。他明白，在没有放下起落架的情况下着陆是很冒险的。尽管数据表明，一般来说

    ，在没有放下起落架的情况下着陆不会造成人员伤亡，但这仍然是项危

    险的操作。作为一名负责的飞行员，麦克布鲁姆想要百分之百的保证。

    飞机在波特兰上空盘旋时，机长在试图寻找问题的答案，他不明白

    为什么那盏起落架指示灯没有变绿。他在想，有没有什么办法能检查线

    路，有没有什么其他方式能解决问题。

    在他苦苦思索的同时，另一个问题逐渐浮出水面。一开始，这个问

    题还不起眼，但随着 173 号航班在等待航道上盘旋不休，这个问题变得

    越来越严重了。在离开丹佛时，飞机上共载有 21 183 千克燃油，足够

    飞机飞到目的地，但这架麦道 DC-8 型客机每分钟要烧掉大约 95 千克

    燃油。飞机不能永远飞下去，麦克布鲁姆早晚得让飞机降落。

    到 17 点 46 分，燃油表上的读数已经下降到了 5。情况还没失控，但容许错误发生的空间正在变小。时间变得越来越重要了。工程师的情

    绪激动了起来，他提醒机长注意燃油状态，警告后者燃油泵上的灯正在

    闪烁。驾驶舱录音显示出他逐渐加深的焦虑情绪。

    但工程师没能从麦克布鲁姆那里得到期待中的回应。机长是飞行中

    的最高管理者，他的首要职责就是保证机上乘客与机组成员共 189 人的

    安全，将他们置身于他的保护之下。他清楚不放下起落架就着陆有多危险，下定决心不让危险发生。他必须找出问题所在。他必须百分之百确

    定。

    他继续集中精神去想起落架的事。到底放下了没有？还有什么检查

    的办法是他们没想到的？他们还能做什么？

    17 点 50 分，工程师门登霍尔再次提醒机长注意燃油量的下降。机

    长回答道，油箱里的燃油还能保证 15 分钟的正常飞行，但他错了。他

    好像失去了时间的概念。“15 分钟？”工程师重复道，他的声音充满了怀

    疑，“燃油不够……15 分钟后，燃油会低得要命。”

    每过一秒，燃油就减少一分。现在，这条等待航道上酝酿着一场灾

    难。不仅对乘客们来说是这样，对波特兰南部的广大居民来说也是如此。一架重达 90 吨的飞机盘旋在城市上空，燃料殆尽。

    副驾驶和工程师不明白，为什么机长还不赶快把飞机开往机场。眼

    下最危险的明明是燃油问题，起落架已经不算什么大事了。但机长是权

    威人物，他是老板，经验丰富，资历深厚。他们叫他“长官”。

    18 点 06 分，油量已经低到让 4 号引擎熄了火。“我想 4 号刚刚熄火

    了，老兄，你……”30 秒后，他再次发出提醒，“一个引擎熄火了，老兄。”

    直到此刻，机长还对眼前的灾难毫无察觉。他对时间的感觉已经彻

    底瓦解。“为什么？”他问道，好像对引擎熄火一事并不相信。“燃油。”

    一个声音重重回答道。

    173 号航班完全有能力降落。事后发现，起落架确实已经完全放下。即使没有放下，一名经验丰富的飞行员也能在不伤及生命的情况下让

    飞机降落。那天晚上天气非常晴朗，自从首次降落取消后，机场就一直

    在视野里。

    但现在，他们距离跑道足有 8 公里，下面是大都市，燃料已经彻底

    耗尽。这让机组肝胆俱裂。

    一切已经太迟。剩下的几个引擎熄火后，所有希望都消失了。飞机

    以每分钟 900 多米的速度急剧下坠，他们没指望了。

    麦克布鲁姆瞪大双眼，不顾一切地在地平线上搜寻，想在飞机下方

    密密麻麻的大片住宅和公寓楼群中找到一块开阔地带。直到现在，他都

    不明白到底发生了什么。燃油都凭空消失了吗？时间都去哪儿了？录音的最后几分钟显示出了他们的绝望，此时飞机正一头撞向波特

    兰郊区的地面。

    18：13：38 机长：全都完了[所有的引擎都熄火了]

    18：13：41 机长：我们到不了特劳特戴尔机场了[波特

    兰的另一个机场]

    18：13：43 副驾驶：我们哪儿都到不了

    18：13：46 机长：好吧，发出求救信号

    18：13：50 副驾驶：(对塔台)波特兰机场塔台，这里

    是 173 号航班，我们发出紧急求救……引擎全部熄火了，我们

    正在坠落，我们无法到达机场

    18：13：58 塔台：173 号……

    18：14：35 (撞击声)

    (录音结束)

    把联合航空 173 号航班作为研究航空系统的对象有两个理由。首先

    ，这架航班的坠毁是航空安全史上的分水岭事件。这一点已经受到了广

    泛认可。但对本书的目标来说，这起事件还有另一个关键之处：它以一

    种奇特的方式，与伊莱恩·布鲁米利的悲剧产生了很多可比性。虽然一

    起事故发生在空中，另一起在手术室里，两者还是有着同样的基本特征。

    即使粗略一看，也会发现两件事有惊人的相同之处。麦克布鲁姆机

    长满脑子想的都是起落架，而安德顿医生则一门心思地要通过口腔进入

    呼吸道。两个人的注意力都被局限住了。正如麦克布鲁姆忽视了不断下

    降的燃油储量，救治伊莱恩的医生们也对病人的缺氧问题视而不见。就

    在麦克布鲁姆忙着解决起落架问题、医生们拼命要把导气管送进呼吸道

    的时候，真正的灾难却被彻底忽视了。

    工程师门登霍尔警告机长却得不到回应，和他一样，护士简也提醒

    过安德顿医生。他们都发出了强烈的暗示，纠结于是否要再说得明白一

    些，但又被上级的权威所震慑。社会等级与权威的压力破坏了团队合作。但对我们来说，重要的不是两起事故的共同点，而是两者对错误的

    不同反应。我们已经知道，在医疗界有着逃避责任的风气，事故会被形

    容为“偶发”或者“在所难免”。医生们总是说“我们已经尽力了”。这也是

    当今世界上对失败最普遍的反应。

    在航空业，情况从根本上截然不同：从失败中学习的理念已经牢牢

    扎根于整个系统之中。

    所有飞机都必须载有两个黑匣子，一个负责记录发往机上电子系统

    的所有指令，另一个是驾驶舱内的声音记录仪，让调查员能了解事故发

    生之前飞行员在想些什么。航空业不会掩盖失败，也不会回避失败。航

    空业把失败变成了资料的宝库。

    一旦有事故发生，独立于航空公司、飞行员工会和管理部门之外的

    调查员会获得充足的权限，进入事故现场勘察，并对所有人证物证进行

    调查。人们不以犯错为耻，而是视其为学习的机会。由事故调查员搜集

    的证据在法庭上不会被采纳，因此事故的利益相关方可以毫无顾忌地展

    开合作，也就更容易让事故的原因真相大白。

    调查完成后，调查报告会对所有人公开，航空公司负有必须将报告

    公之于众的法律责任，全世界的飞行员都可以免费查阅相关资料。这让

    所有人都能从错误中学习，而不限于某个机组、某个航空公司或某个国

    家。这种方式极大地加强了航空业学习的能力。正如埃莉诺·罗斯福(E

    leanor Roosevelt)所说：“要多从别人的错误中吸取教训。毕竟你没那么

    长寿，不可能自己把所有错误都犯一遍。”

    航空业不光会从事故中学习经验，还会从“小”错误中吸取教训。①

    每当飞行员与其他飞机距离过近或在错误的高度飞行，他们就要上交一

    份报告。如果能在问题发生后 10 天内上交报告，飞行员就会免受处罚。此外，很多飞机上的数据系统被设定为一旦某些参数脱离正常范围就

    会自动发送报告，同样，这些报告进入资料收集系统时会被匿名处理。

    比如在 2005 年，调查机构在短时间内接连收到了一系列报告，报

    告指出，肯塔基州的莱克星顿机场存在安全隐患。在机场外不远的一块

    荒地上，当地政府立起了一个巨大的告示牌作为城市的装饰。告示牌顶

    部装有照明设备，能在夜晚把画面照亮。

    但这些明晃晃的照明灯对飞行员的视野造成了严重干扰。很多飞行

    员把告示牌上的灯当成了跑道灯，于是提前下降，等接近跑道时已经飞得太低了。幸运的是，没有飞机因此坠毁，多亏了匿名报告在发生事故

    之前及时揭示了这一潜在问题。参加了那次会议的航空安全专家肖恩·

    普鲁尼基(Shawn Pruchnicki)告诉我：“我们在短短一周内收到了一大

    堆同样的报告，立即意识到那个机场有问题，必须马上行动。”

    做出决定后，调查机构在几分钟内就向所有计划在莱克星顿机场降

    落的航班发出电子邮件，警告飞行员在接近机场时要特别注意分辨灯光。几天之内，告示牌和照明灯就被移除了(如果那块土地属于机场管辖

    范围，移除工作还会快得多)。就这样，事故在发生前就得到了预防。

    如今，很多享誉世界的航空公司做得比这更多：实时监控数以万计

    的参数变量，如高度偏差、过度倾斜等，对飞机状态做出持续分析，以

    找出值得特别关注的问题。英国皇家航空学会(Royal Aeronautical Soci

    ety)指出，这是大幅提升航空安全的关键所在。现在科技发展的目标

    是继续提升事实数据的处理能力，让所有信息在飞行过程中就被直接发

    送到中央数据库。这样一来，黑匣子也不再有用武之地了。

    航空业就是这样严肃对待失败问题的。任何数据，只要能证明现行

    的操作规程有缺陷、驾驶舱的设计不完善或者飞行员的训练有不足之处

    ，都会被小心翼翼地提取并保存下来。正是这些数据让航空变得越来越

    安全，而从业人员不会害怕承认错误，因为在错误中发现价值是整个行

    业的共识。

    新规范的建立

    这套机制对 173 号航班来说意味着什么呢？飞机坠毁后几分钟，美

    国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)就组织起

    了一个调查团，成员包括心理学家阿兰·迪尔(Alan Diehl)和经验丰富

    的调查员丹尼斯·格罗西(Dennis Grossi)等人。第二天一早，他们就来

    到波特兰郊区，准备详细梳理所有证据。

    麦克布鲁姆直到最后关头仍尽力控制飞机，展示了卓越的驾驶技术。飞机急速下坠时，他在住宅和公寓之间发现了一片区域，看起来是块

    空地，也许是块农田，于是控制飞机转向那里。接近后，他发现那块地

    方实际上是一片城郊的树林。他尝试着在树木间穿过，结果撞上了一棵

    树，又像犁地一样穿过了一间房子，最终撞上了马路对面另一间房子的屋顶，停了下来。

    飞机撞上的第一间房子被彻底毁了。飞机左翼的碎片在树林另一边

    被发现。机身左侧下方，从乘客座椅第四排到第六排，舷窗以下的位置

    被整个撕开了。万幸的是地面上没有任何人因此丧生，但 8 名乘客与 2

    名机组成员遇难，其中就包括曾徒劳地提醒机长注意燃油储量的飞机工

    程师门登霍尔。机长麦克布鲁姆腿部、肩部和肋骨多处骨折，但他活了

    下来。

    开始研究 173 号航班的相关证据后，调查员们发现了一种模式。这

    种模式的发现不仅来源于对波特兰事故的残骸的调查，也来自与之前事

    故的对比。一年前，另一架麦道 DC-8 型客机在几乎一模一样的情况下

    坠毁。那架飞机从芝加哥飞往旧金山，同样是起落架出了问题，在夜幕

    降临后进入了等待航道，一边盘旋一边试图修复，结果撞山坠毁，机上

    人员无一生还。

    几年前，美国东方航空公司的 401 号航班遭遇了同样的命运。当时

    ，这架飞机正准备降落在迈阿密国际机场。驾驶舱的一盏指示灯没有亮

    ，机组人员因此担心起落架没有放下。机组人员一心想解决这个问题(

    事后证明是灯泡故障)，没注意到飞机开始下坠，尽管安全系统发出了

    警报。结果飞机在大沼泽地国家公园(Everglades)坠毁，造成 101 人

    死亡。

    调查员发现，在这几个案例中，机组成员都失去了对时间的感觉。

    事实证明，注意力是一种有限的资源：你如果专注于一件事，就会对其

    他事情视而不见，充耳不闻。

    有一项实验可以证明这一点。参加实验的学生会接受不同的任务。

    其中一项任务很简单：大声读书。另一项则比较困难：对复杂的词语进

    行解释。完成任务后，学生们要估计各自花费了多少时间。被分配到简

    单任务的学生给出了准确的估计，而完成困难任务的学生则大大低估了

    自己的用时，误差多达 40%。对他们来说，时间匆匆飞逝。

    现在来想想麦克布鲁姆。他的任务可不是解释词语这么简单。他得

    解决起落架问题，与副驾驶交流，还要在紧急情况下准备降落。再回头

    想想伊莱恩·布鲁米利身旁的医生们。他们专注于插管，不顾一切地想

    挽救患者的生命。他们忘了时间，不是因为不够专注，恰恰是因为太过

    专注。② 现在回到波特兰的事故上来。迪尔注意到，另一个根本性问

    题与交流方式有关。工程师门登霍尔早就注意到了燃油问题，他对机长进行了多次提示，而且当情况越发紧急时，他又几次直接提示机长注意

    剩余油量。迪尔反复听着对话录音，注意到了工程师语气的改变。当危

    险迫近时，他拼命提醒麦克布鲁姆，但他就是无法让自己直接对领导发

    起质疑。

    这就涉及心理学中一个被深入研究的领域了：社会等级对个体自信

    的压抑。我们与权威人士对话时，会采取委婉的措辞。你不会直接对老

    板说：“周一早上我们必须开会。”你会这么说：“如果您没时间就算了

    ，不过您要是周一能抽出半小时来就太好了。”这种尊敬的态度在很多

    场合下是合适的，但当一架 90 吨的飞机在大都会上空燃油殆尽时，这

    么做就是致命的。

    同样的等级差别也出现在手术室里。护士简发现了解决办法，她去

    取来了气管切开术的工具。她难道不该大声提醒医生吗？她是不是对病

    人的死活不够在乎？这种对人们在关乎生命安全的重要场合发生的失误

    的质疑恰恰是错误的。要记得，工程师门登霍尔因为没能更有效地提醒

    机长而付出了生命的代价。问题并不在于他们缺乏职业素养或道德，而

    在于这种没有充分考虑到人类心理的制度。

    现在，让我们从当事人的角度来看问题。对北马斯顿医院的医生们

    来说，那次事故也许确实是个偶然事件。毕竟他们真的没有意识到自己

    浪费在插管上的时间竟然有 8 分钟之久。他们对时间的主观感觉在恐慌

    中彻底麻木了。在他们的眼中，出问题的是患者，她死得太快了，他们

    始料不及。如果不在事后进行调查，医生们又怎么会知道问题的真相呢？

    对 173 号航班来说，情况几乎一模一样。事故发生几天后，调查员

    迪尔前往俄勒冈州医院访问麦克布鲁姆。飞行员对他说，燃油储量的下

    降速度“快得令人难以置信”。他认为油箱可能发生了泄漏。因为他对时

    间的感知力随着危险升级而逐渐麻木，因此从他的角度来看，这才是合

    理的解释。对他来说，“燃油正常耗尽”的事实简直不可思议。

    但是，迪尔和他的团队反复检查了黑匣子记录的数据。他们查明了

    飞机进入等待航道时的剩余油量，结合 DC-8 型客机的平均耗油量，计

    算出燃油完全耗尽需要的时间，结果完全符合实际情况。失事飞机消耗

    燃油的速度完全正常。油箱没有任何问题，是麦克布鲁姆对时间的感觉

    出了问题。

    只有从独立的旁观者角度进行调查，才能发现事故的症结。在医疗业，没人认识到潜在的问题，因为从当事人的角度来看，这些问题并不

    存在。这就是闭路循环持续存在的原因之一：如果人们不去审视错误，他们有时甚至意识不到自己犯了错(尽管他们会模糊地感觉到这一点)。

    1979 年 6 月，迪尔和同事们共同发布了 173 号航班的事故调查报

    告。在这份后来被公认为航空业里程碑式报告的第 30 页，作者用类似

    报告中常见的不带感情的语言做出了如下建议：“向所有航空运营督查

    员发布公告，指示他们敦促各航空运营商，保证各自公司机组成员熟知

    机上设备管理原则，特别要让机长了解全员协作的重要性，并加强对其

    他机组成员的自信训练。”

    几个星期后，美国国家航空航天局召开了一次研讨会，研究一种新

    式训练方法：机组资源管理。这种方法的主要目标是加强机组成员之间

    的交流。首先，机组成员要学习增强自信的步骤。在航空业，增强初级

    机组成员自信的步骤被称为“P.A.C.E.”(探问、警告、挑战、紧急警报)。③ 多年以来被视为绝对权威的机长现在要学着听取别人的意见，要进行回应并针对对方没说明的地方询问清楚。通过更加清晰的分责制

    度，对时间的感知问题也被解决了。

    当时已经实行的核对清单制度则被扩大和改进了。制定这一制度的

    初衷是防止处理复杂问题时疏忽大意，但核对清单的操作过程也能起到

    消除等级差别的效果。机长与副驾驶共同对操作事项进行核对时，会互

    相交谈，彼此了解，也就打开了交流的通道。这样一来，资历较浅的机

    组人员在紧急状况发生时也更容易开口对上级进行提示。这就解决了所

    谓的“积极性问题”。

    这种新式培训方法立即被引入模拟驾驶系统进行测试。在这一阶段

    ，新的方法会被反复质疑、严格测试，并置于极端情况下进行检测。最

    后，最有效的方式会保留下来，并被迅速推广到世界各地的航空公司。

    在 20 世纪 70 年代发生的一连串恶性事故后，飞机失事率开始显著下降

    了。

    “联合航空 173 号航班事件是一个不幸的事故，但也是一次重大的

    进步，”航空安全专家肖恩·普鲁尼基表示，“它被视为航空安全史上的

    分水岭。自那以后，我们才明白，制度设计的缺陷经常会导致‘人为失

    误’的发生。这改变了整个行业的思维模式。”

    联合航空 173 号航班失事造成 10 人遇难，但从中吸取的教训拯救了千万人的生命。

    这就是我们所说的“黑匣子思维”④ 。对航空业以外的机构来说，这

    种思维模式与具体的黑匣子无关，它指的是一种对经常可以在失败后的

    总结的教训展开调查并从中学习的意愿和决心。这种思维模式能指导人

    们建立一种机制和观念，让各行业从错误中学习，而不是被失败吓倒。

    失败中蕴藏着学习的机会，原因很简单：无论失败以何种方式出现

    ，它总是代表与期望的背离。失败告诉我们，从某种意义上说，这个世

    界与我们想象中并不相同。伊莱恩·布鲁米利的死标明了手术规程对医

    护人员心理局限性的漠视，联合航空 173 号航班的事故说明在驾驶舱中

    存在着同样的问题。

    类似的失败总是难免的，因为这个世界过于复杂，我们永远也无法

    完全了解它的奥秘。正如社会学家常常说的，理论模型与实际系统之间

    相去甚远。因此，失败就成了指路明灯，它向我们展示了这个世界中还

    未被我们熟知的部分，并向我们提供了重要的线索，指引我们去改进理

    论、策略与行为。从这个角度说，那个在事故发生后被常常提起的问题

    ——“我们能承受调查所要付出的代价吗”——似乎问错了。真正的问题

    应该是“我们能承受不去调查所要付出的代价吗”。

    这就引出了另一个重要的结论。有人会说，航空业和医疗业可用资

    源的不同，决定了对待失败的态度不同。航空业资金雄厚，因此有能力

    展开详细调查，并从错误中学习。医疗业如果有更多的资金，难道不会

    这样做吗？然而，我们现在知道这种思路错得有多严重。医疗业也许确

    实资金不足，但从错误中学习却恰恰可以为其节省大量资金。据保守估

    计，仅在美国，因医疗事故付出的赔偿金就高达 170 亿美元。2015 年 3

    月，英国国家医疗服务体系(NHS)诉讼部门拨款 261 亿英镑，以支付

    未偿清的医疗责任赔款。因此，从错误中学习并不会消耗资源，而是最

    有效的保卫资源、保卫生命的方式。⑤

    心理学家通常会把错误分成两类，一类是本可防范的，另一类则是

    难以避免的。医疗事故就属于前者，比如一名护士本该为患者拿 A 药

    ，但由于疏忽，拿成了 B 药，这也许是因为时间紧迫，她一时搞混了标

    签。

    但有时犯错是进步过程中所必需的步骤。药品公司大量测试化学制

    剂的不同组合，从中发现有效的药剂。没人事先知道哪种会起效。这正

    是他们进行大量测试并经常失败的原因所在，但也是进步的组成部分。我们将在本书的前半部分审视第一种错误，在后半部分研究第二种

    错误。重要的是这两种错误对进步来说都是不可或缺的。比如在医疗业

    中，第一种错误为制度改革指明了方向，第二种错误则是新药研发的必

    要步骤。

    在练习中犯错和在实际操作中犯错也有所不同。举例来说，花样滑

    冰运动员在练习中摔倒是常事。通过不断挑战极限、尝试难度更高的跳

    跃并偶尔摔倒在寒冷的冰面上，运动员们掌握了更高难度的动作，判断

    力和动作的准确性也得以增强。这让他们在大型比赛中的表现完美无缺。

    从这个意义上说，练习是为了能更好地从错误中学习，但同时又能

    减小犯错的代价：在比赛前的练习中犯错总比直接在比赛中犯错强得多。这对组织机构来说也一样。很多机构都会在推行新策略之前进行小规

    模试验(航空业和其他安全行业会用模拟设备进行演练)。我们在练习

    中失败的次数越多，学到的就越多，这样一来，在实际操作时就能一举

    成功。

    然而就算我们再刻苦练习，也难免会在实际操作中遭遇失败。我们

    恰恰在这种场合下最需要学习。练习不能替代真正的失败，只能起到辅

    助作用。练习与实际操作是同一个硬币的两面。

    了解这些之后，让我们来看“黑匣子思维”的最后一个例子。这个故

    事涉及第二次世界大战中坠毁的轰炸机，调查者是 20 世纪最杰出的数

    学家之一——亚伯拉罕·瓦尔德(Abraham Wald)。

    瓦尔德的研究不仅是那场大战中的重要节点，也是我们这本书的一

    个重要内容。“从失败中学习”在事后看来似乎很容易，比如在 173 号航

    班事件中，教训不是很明显吗？问题不是一目了然吗？

    但在实际调查工作中，有价值的资料常常难以一眼辨别。成功的调

    查员并非只有一腔热情，更有发觉宝贵信息的慧眼和分析能力。事实上

    ，很多航空专家认为，调查工作本身的进步，是近年来航空安全有所提

    升的最重要因素之一。

    几乎没有任何调查工作比得上瓦尔德的丰功伟绩。数十年来，他的

    调查工作曾被列为机密。但在最近，他的全部工作以及他为击溃纳粹所

    做出的杰出贡献已经被公之于众。他的大部分调查工作证明，为了从失

    败中学习，你不但要利用自己能掌握的资料，更要重视自己没能掌握的资料。

    黑匣子思维

    亚伯拉罕·瓦尔德 1902 年出生于匈牙利的一个犹太面包师家中。他

    小时候是在家里接受教育的，由当工程师的哥哥马丁辅导功课。瓦尔德

    从小就热爱数学，在 14 岁那年又对几何产生了浓厚的兴趣。在周围人

    眼中，小亚伯拉罕总是在解谜或者设计难题。

    1927 年，瓦尔德离开家乡，到维也纳大学求学。他长着一张略显

    古怪的面孔，有一头深色头发和一双明亮的眼睛。很快，老师和同学们

    就发现瓦尔德的头脑非常聪明。他的一位同事曾说：“他伟大的才智、谦逊的品格和攻克难题时的惊人毅力都让我着迷。”

    在大学里，瓦尔德受当时世界上最伟大的数学家之一卡尔·门格尔

    (Karl Menger)之邀，加入了数学研讨会，人们会在这里举行非正式会

    议，讨论数学和哲学问题。一些参与者后来成了鼎鼎大名的学者，包括

    库尔特·哥德尔(Kurt Godel)和阿尔弗雷德·塔斯基(Alfred Tarski)。

    在这里，瓦尔德继续成长，写出了一系列几何学论文。门格尔对这些论

    文大加赞赏，称其“深刻、优美而具有根本上的重要性”。

    然而，瓦尔德却无法在维也纳获得一份教职，他的犹太血统让这份

    努力遭到了政治上的阻碍。“在那个经济政治动荡的年代，他不可能在

    维也纳大学获得教职，尽管那样对大学来说肯定同样有利。”门格尔后

    来写道，“瓦尔德的性格非常谦逊。他对我说过，就算给他一个非正式

    的小职务，只要能让他继续在数学研讨会中研究，他就心满意足了。”

    但随着欧洲战火重燃，瓦尔德连这个小小的职位也不能保全。1937

    年，因为瓦尔德的关系，纳粹支持者开始声讨数学研讨会。一年后，希

    特勒吞并了奥地利，瓦尔德也被解职了。维也纳被占领后，他继续在那

    里待了几周，当纳粹开始迫害犹太人时，此前已经前往美国的门格尔为

    他在大洋彼岸找到了一份工作。

    瓦尔德本不愿离开维也纳，他已经深深爱上了这个城市。他在给一

    位朋友的信中说，维也纳已经变成了他的第二故乡。但他最终决定离开

    ，而这个选择救了他的命。在他离开后，他的 9 名家人中有 8 人死于纳粹之手。他的父母与姐妹在奥斯维辛集中营的毒气室中命丧黄泉，而他

    敬爱的哥哥马丁，那个引领他进入数学之门的人，则被征为劳工，在联

    邦德国被迫害致死。直到战后，瓦尔德才得知这些不幸的消息。

    来到美国后，瓦尔德发现自己终于可以继续研究数学了，他对此大

    感欣慰。他被安排在一个名为“应用数学专家组”的团队中工作，工作地

    点在纽约哈莱姆区的一座四层公寓楼里。事后证明，他的工作成了整个

    第二次世界大战的转折点。

    专家组由一群极具才华的数学家组成，为美国军方工作。他们的任

    务是分析与研究一系列问题，包括发射鱼雷的最佳路线和导弹的空气动

    力学研究等。作家大卫·麦克雷尼(David McRaney)是这样评价他们的

    工作的：“当年，从这栋建筑旁匆匆走过的人们不知道，在他们身旁的

    这座四层小楼里，应用数学中最重要的研究正在让世界战争的天平发生

    倾斜。”

    大部分工作都被严格保密，专家组的论文也在战后数十年间被列为

    机密。但近年来，研究者们开始接触到这些“数学战士”的贡献，并发现

    他们对战争结果的重要影响。瓦尔德的工作也许是其中最为引人注目的

    一环。

    美军给瓦尔德的任务是帮助解决一个重要的问题。当时，轰炸机飞

    行员在欧洲执行任务时的风险极大。战争最激烈时，一名飞行员执行任

    务后平安归来的概率仅仅略高于 50%。军事史学家凯文·威尔森(Kevin

    Wilson)甚至写道，这些勇士“在出征前就已经化身幽灵”。

    指挥官们意识到，必须加强战斗机的装甲，以抵御来自地面和空中

    的炮火攻击。但问题在于，不可能为整个机身加强装甲，那样会导致飞

    机太重，无法起飞，即使起飞了也会失去灵活性。瓦尔德的任务是找出

    机身上最需要加强装甲的部分。

    军方为瓦尔德提供了大量的资料。美国空军详细检查了返航的飞机

    ，评估损伤情况，研究如何应对。这是典型的黑匣子思维模式——军方

    从负面事件中收集信息，试图增强战斗机的安全性。

    空军指挥官们欣慰地发现，损伤的模式十分清晰。大部分飞机的机

    翼和机身上都密布着弹孔，驾驶舱和机尾则保持完好。随着这项调查的

    继续，这种模式也越来越明显。

    图 2-1 展示了受损战斗机上弹孔的分布情况。图 2-1 受损战斗机上弹孔的分布

    空军指挥部提出了看似完善的解决办法：在飞机布满弹孔的位置加

    强装甲。既然这些位置被子弹集中攻击，当然就需要加强防护。这是容

    易想到的常规思路。对军方领导人来说，这就是在炮火中保护勇士们的

    最佳方案。

    然而，瓦尔德提出了反对意见。他意识到，指挥官们忽视了一个关

    键问题。他们只看到了安全返回的飞机，却没有考虑到那些没能返航的

    飞机。那些飞机早已被击落坠毁。弹孔的分布情况显示，机舱和机尾不

    需要装甲，因为这两个位置压根没被打到。而事实上，这两个位置不是

    不会被攻击，而是一旦遭到攻击就会导致飞机直接坠毁，因为这两处才

    是整个飞机上最脆弱的部位。

    真正的结论是，返航飞机上弹孔的分布状况显示了飞机上哪些位置

    是经得起攻击、在受到攻击后仍然能让飞机平安返回的。这些飞机能回

    来，正是因为他们的机舱和机尾躲过了子弹。弹孔密集的部位绝非需要

    加强装甲的部分，反而恰恰是最不需要装甲的地方。

    事后证明，瓦尔德的这一发现不仅对轰炸机部队至关重要，对整个

    战争也起到了重要影响。

    这个例子有力地证明了两个关键问题。第一，要从负面事件中吸取教训，就必须全面考虑所有信息，包括未能立即掌握的信息。第二，无

    论是从执行角度还是情感角度来看，从失败中学习都不是一件容易的事

    ，要具备缜密的思维和坚决的信念，才能看透事物的表象。往往只有透

    过表面的信息才能发现隐含的经验与教训，不仅航空业如此，在商业、政治和其他领域里也是如此。

    哈佛大学商学院的艾米·埃德蒙森教授指出，从失败中学习向来不

    是一件简单的事。大多数企业都缺少发现并分析失败的态度和行动，实

    事求是的学习方法也没得到应有的重视。企业和机构需要采取更新、更

    好的方法，不能只停留在问题表层。

    瓦尔德在第二次世界大战期间关于机身弹孔的研究拯救了大量飞行

    员的生命。直到 1980 年 7 月，他提交给军方的论文才被解密，现在在

    网上也很容易找到。这篇论文是《以幸存者损伤程度为基础判断飞机弱

    点的方法》(A Method of Estimating Plane Vulnerability Based on Damag

    e of Survivors )。

    战后，瓦尔德得知了自己的 8 名家人死于纳粹之手的消息。了解他

    的人都说，失去家人的痛苦一直伴随着瓦尔德。他的密友之一曾写道：

    “这一残酷的打击没能让他心怀怨恨，但旁人能感到，他的余生都萦绕

    着悲伤的情绪。”

    20 世纪 40 年代末期，瓦尔德把他在大屠杀中唯一幸存的亲人，哥

    哥赫尔曼接到了美国。他的朋友说，哥哥的陪伴给了瓦尔德极大的慰藉。同样给他以安慰的还有在哥伦比亚大学研究数学的工作。

    此外，这位才华横溢又温文尔雅的学者还从另一件事上获得了安慰

    ，那就是在那场打败了杀害他家人的罪魁祸首的战斗中，他的研究工作

    扮演了重要的角色。

    他是一名最卓越的黑匣子思想者。

    ① ?及时察觉小错误对于企业来说也非常重要。哈佛大学商学院的艾米·埃德蒙森(Amy Edmo

    ndson)教授指出：“大多数重大失败都有多重原因，很多原因都深深根植于体制问题中。……小错误就是早期的警告，对避免未来的灾难性失败至关重要。”

    ② ?在很多情况下，专心致志是有效的工作方式。但问题在于专注力不能以不顾大局为代价。

    此时，过度的专注就会影响整体表现，对航空业来说，就会影响安全。③ ?这种方法也可被应用于航空业以外的实践中。如果护士简在伊莱恩·布鲁米利的手术中遵

    循这几个步骤，她就应该这么说：探问——“医生，如果我们无法插入导气管，你还考虑过

    其他什么方法吗？”警告——“医生，病人血氧饱和度为 40%，并且还在下降。插管看来不

    行了，要不要试试气管切开术？”挑战——“医生，我们必须马上进行气管切开术，否则病

    人会死亡。”紧急警报——“我要叫急救队来实施气管切开术了。”

    ④ ?“黑匣子”有时指某事因果之间无法探明、难以预料的演变过程。在本书中，“黑匣子”则指

    对事故资料的记录。

    ⑤ ?英国议会一个特别委员会在 2015 年提出的报告中指出：“投入资金进行调查并改进医疗安

    全，从而减少对患者的错误伤害，有利于节省不必要的开支。”第 3 章 成功的佯谬

    “哈得孙河奇迹”背后

    2009 年 1 月 15 日下午 3 点 25 分，在纽约拉瓜迪亚机场 4 号跑道

    上，全美航空 1549 号航班获得空管许可，准备起飞。

    那是个晴朗的下午。在驾驶舱内，机长切斯利·萨伦伯格与第一副

    驾驶杰弗里·斯凯尔斯正在核对安全检查表。两人很期待这次飞行。但

    谁也没想到，他们即将开始当代商业航空史上最著名的一次飞行。

    起飞后不到两分钟，一群加拿大黑雁突然出现在飞机右侧的视野里。飞机与雁群接近的速度太快，飞行员来不及采取躲避动作。结果右侧

    引擎卷入了两只黑雁，左侧引擎也卷入了至少一只黑雁。

    在一连串巨响后，飞机似乎冻结在了半空，接下来是死一般的寂静。引擎失去了推力。飞行员心跳骤然加速，注意力范围开始缩小。这是

    面对危险时典型的生理反应。现在他们身处纽约上空 900 米处一架 70

    吨重的空客 A-320 飞机内，而这架飞机已经失去动力。

    他们要在瞬间做出一系列决定。是返回拉瓜迪亚机场，还是前往几

    千米外的新泽西泰特伯勒机场？这两个选择很快都被否决了。飞机滑行

    不了那么远，他们下坠得太快了。

    下午 3 点 29 分，萨伦伯格说出了他的决定。这句话事后成了世界

    各大媒体的头条标题：“我们要降落在哈得孙河上了。”

    在本书的开头，我们主要探讨了两大安全相关行业——航空业和医

    疗业中的失败问题。我们研究了对失败的反应、态度和调查方法。现在

    让我们来看看成功的案例以及我们是如何应对成功的。通过研究“对在哪里”，我们就更容易发现自己“错在哪里”。

    最终，萨伦伯格成功地把这架 70 吨重的飞机降落在了哈得孙河上

    ，降落过程堪称精彩绝伦。在降落后，机长也没有放松警惕。他先后两

    次前往机舱，确定所有乘客都已经撤离到距水面仅有十几厘米的机翼上

    ，才最后一个离开。在这场事故中，机上人员全部生还。

    机长的冷静表现轰动了全美国。当时还未上任的美国总统当选者奥

    巴马给他打电话表示祝贺，并邀请他参加总统就职典礼。《时代》杂志

    在 2009 年“全球 100 位最具影响力人物”的评选中，把他列为“英雄与时

    代象征”类别下的第二名。学术界则欢呼，在肤浅的名人文化潮流中终

    于出现了真正的英雄行为。对公众来说，这起事件彰显了令人崇敬的个

    人英雄主义。一个人凭着自己的技巧与冷静，顶住巨大压力，拯救了 1

    00 多条生命。

    但航空专家看待这个问题的角度与上述不同，他们看到的更多。他

    们指出，值得称道的不仅是萨伦伯格个人的能力，整个飞行安全制度也

    有功劳。有人指出，机组资源管理制度是成功的重要原因。萨伦伯格和

    斯凯尔斯两人的分工非常明确。在飞机撞击鸟群后的几秒钟内，萨伦伯

    格操控飞机，斯凯尔斯则迅速查阅参考手册。

    直到飞行过程的最后几秒之前，机上的通信渠道都保持畅通。在飞

    机下坠的过程中，斯凯尔斯持续向机长通报飞机的速度和高度，让机长

    时刻掌握飞机的情况。直到降落前几秒钟，他们还在保持交流。当时萨

    伦伯格问道：“有什么主意吗？”斯凯尔斯则答道：“说实话，没有。”

    也有一些专家指出，在飞机还差十几厘米就要碰到水面时，电传飞

    行控制系统(所有空客飞机上携带的高级自动驾驶系统)对飞机的角度

    做出了精确的修正。另外，也有人把安全降落归功于检查表制度和驾驶

    舱精巧的人体工学设计，在压力骤增时，这两者都对机组成员有所帮助。

    这是一场发生在公众视野之外的精彩讨论，但即使如此也没能触及

    最深处的真相。20 世纪 30 年代，在经历了一系列坠机事故后，航空业

    界建立了检查表制度；一连串 B-17 轰炸机的坠毁则催生了驾驶舱的人

    体工学设计；在联合航空 173 号航班事故发生之后，机组资源管理制度

    诞生了。

    这就是成功的佯谬：它建立在失败之上。这也有助于研究公众对麦克布鲁姆和萨伦伯格截然不同的态度。我

    们应该记得，麦克布鲁姆是一位出色的飞行员。当 DC-8 飞机冲向地面

    时，麦克布鲁姆保持镇定，在树林间穿行，避开了人口密集的街区，竭

    力让那架 90 吨的飞机撞向坚固的地面时受到最小的冲击。机上 100 多

    人能够幸存或许应该归功于他。

    然而，在事故发生后，他被世界抛弃了。虽然航空业主流的态度是

    从错误中学习，社会舆论却把责任都归罪于这个操纵飞机犯下错误的男

    人。一名训练有素的飞行员驾驶着一架没有任何故障的飞机，竟然因为

    耗尽燃油而坠毁，公众对此感到非常愤怒。

    事故发生后不久，麦克布鲁姆就离职了。3 年后，他与妻子离了婚。在 1996 年的一次幸存者聚会上，173 号航班的一位幸存者艾米·康纳

    是这样描述麦克布鲁姆的：“他变得非常憔悴……整个人都被毁了。他

    失去了他的驾驶执照，失去了他的家庭。他的余生已经完了。”8 年后，麦克布鲁姆去世了。

    他的悲剧——如果你也同意这是个悲剧的话——在于工作在一个对

    人类注意力的局限性缺乏理解、对交流的重要性也不够重视的时代。当

    他驾驶 173 号航班时，一个缺陷始终潜伏在制度里，总有一天会暴露出

    来，正如 25 年之后，北马斯顿医院手术室中的爱德华兹医生和安德顿

    医生所体现的那样。

    具有讽刺意味的是，在那种情况下，备受景仰的萨伦伯格可能也会

    犯下一模一样的错误。他之所以没有犯下错误，而成了一个英雄，正是

    因为一个简单而深刻的原因：他工作的这个行业已经吸取了教训。萨伦

    伯格这位谦逊、正派的君子，坦率地承认了这一点。在“哈得孙河奇迹”

    发生后几个月的一次电视访谈中，他说出了如下饱含智慧的话语：

    在航空业中，我们拥有的一切知识、经验手册上的每一条

    经验、我们的每一条操作规程，都是以某个人的死亡为代价换

    来的……我们为之付出了巨大代价，这是名副其实的血的教训。因此我们必须珍视这些行业知识，并把它们传授给后来者。

    从道德上说，我们绝不能忘记这些教训，再次犯下同样的错误。不仅需要证明，还需要证伪

    萨伦伯格的这番话值得深思，因为它从根本上重新解读了失败的含

    义。出色的航空安全纪录是建立在事故的废墟之上的，这一看似矛盾的

    说法生动而深刻，同时富于启示。如果仔细思考，你会发现，这个道理

    几乎适用于人类生活的方方面面。

    在科学研究中，从失败中学习是一个重要的方法。哲学家卡尔·波

    普尔(Karl Popper)指出，正是凭借对自身错误的警觉和反应，科学才

    能保持进步。科学理论的发展方式通常是提出一种预言并对其进行验证

    ，因此天生便容易遭到攻击。这看起来像是个弱点，但波普尔意识到，这其实是一个无法估量的优势。

    “和一切人类思想的历史一样，科学的历史中也充满了错误，”波普

    尔写道，“但科学是极少数——也许是唯一——能让错误得到系统性批

    评并常常得到纠正的人类活动。这就是为什么我们可以说，在科学研究

    中，我们是从自身的错误中学习并发展进步的。”

    让我们站在这个角度看看伽利略在 16 世纪的意大利所做的实验(

    也有人认为该实验是后人杜撰的)。在那之前的 1 000 多年间，就像盖

    伦的医学理论一样，亚里士多德主张的物理学说一直被世人奉为圭臬。

    人们对这位古希腊思想家的理论深信不疑，胆敢挑战他的人被视为异端。亚里士多德的著名理论之一就是物体越重则下落越快，质量与速度成

    正比。

    亚里士多德说得对吗？伽利略进行了一次测试。他爬上比萨斜塔，并抛下两个质量不同的球体。他发现，这两个球体以相同的加速度下落

    ，从而一举推翻了亚里士多德的理论。用波普尔的话说，他对亚里士多

    德的假说进行了证伪。

    对亚里士多德及其追随者来说，这无疑是一次苦涩的失败。很多追

    随者都对这次实验感到愤怒不已，但这是科学的一次影响深远的胜利。

    既然亚里士多德是错的，科学家们就有动力去探寻其错误的原因，并提

    出新的理论。同样，这一理论在未来也会成为后人试图证伪的对象。至

    少从部分意义上说，这就是科学进步的过程。①

    同样的情况也适用于爱因斯坦的相对论。1919 年，一位名叫亚瑟·爱丁顿(Arthur Eddinton)的英国科学家远渡非洲，只为测试相对论中

    最标新立异的假说：光线会受重力吸引，发生弯曲。在一次日全食期间

    ，爱丁顿拍下了太阳所在位置附近天区中恒星的照片，检测射向地球的

    星光是否会受到太阳重力的影响。爱丁顿的实验结果与爱因斯坦的相对

    论完全相符。但关键在于，这次实验的结果也可能与其完全相反。相对

    论是容易被实验证伪的，直到今天仍是如此。

    让我们把这种坦然接受失败的态度与伪科学进行对比。比如占星术

    ，其预言含糊得不可救药。我在网站 Horoscope 上查询天秤座运势时，网站给出了这样的解读：“家庭或工作中正酝酿着重大的改变。”这看上

    去像是个可被验证的预言，但不管是不是天秤座，基本上任何人身上发

    生的任何事都能套用这个说法，我们的家里或工作中都“酝酿”着某种改

    变。这就让占星术有了充满诱惑的优势：它永远不会“错”。但占星术为

    这个优势付出的代价也十分高昂：它永远无法通过学习达到进步。两个

    多世纪以来，占星术没有发生过任何有意义的改变。

    再来看看另一个流行于 19 世纪的理论：世界是在公元前 4004 年被

    创造的。这种理论被化石的发现和碳-14 测年法推翻了。新的信息证明

    了一个几乎不容置疑的事实：宇宙的年龄大大超过了 6 000 岁。

    然而，在 19 世纪，英国的自然主义者菲利普·亨利·戈斯(Philip He

    nry Gosse)出版了一本叫《圣石》(Omphalos )的书，为神创论辩护。他的论据可以说是异想天开。他声称，世界确实是在公元前 4004 年

    被创造出来的，但上帝当时还创造了很多化石，让这个世界看起来比实

    际年龄老一点。他还说，上帝给亚当做了一个肚脐，让他看起来更符合

    人类祖先的形象，但其实亚当是用泥捏出来的(书名“Omphalos”在希腊

    语中的本意便是“肚脐”)。

    从某种意义上看，戈斯确实保卫了神创论。在他颠倒因果的狡辩中

    ，一切都显得合情合理，但他做的还不止这一点。他让神创论变得不可

    证伪。任何证据、任何信息或新发现都不能驳倒戈斯的理论。只要有人

    提出新的证据，证明世界在公元前 4004 年之前就存在，就会被戈斯的

    理论解释为上帝创造的小花招。不管发生什么，神创论都岿然不动，但

    这也意味着神创论永远无法改变，也无法适应新证据的挑战了。

    阿尔弗雷德·阿德勒(Alfred Adler)的心理治疗理论也一样。在 20

    世纪 20 年代，他的理论风靡一时，其影响延续至今。其理论的核心思

    想为“自卑情结”，即人类行为的根源在于证明自己的欲望。1919 年，卡尔·波普尔和阿德勒面对面探讨了一个似乎与他的理论

    背道而驰的案例。案例的具体细节并不重要，重要的是阿德勒给出的解

    释。波普尔写道：

    他(阿德勒)虽然还没见过那个孩子，但他想也不想就用

    自卑情结的理论来分析这个问题。我对此感到有些吃惊，便问

    他为何能如此有把握。他回答道：“因为我有重复了一千次的

    经验。”此时我忍不住说：“那加上这个新案例，您就有一千零

    一次经验了。”

    在波普尔看来，阿德勒理论的问题就在于它能解释一切。比如，一

    个男人从水中救出了一个快要淹死的孩子。阿德勒会说，他通过跳进河

    水这一行为，证明了自己有胆量冒生命危险。而如果这个男人没有去救

    那个孩子，阿德勒会说，他证明了自己有胆量面对社会舆论的非议。不

    管怎样，他都战胜了自己的自卑情结。不管发生什么，这个理论都不会

    出错。波普尔针对这一点写道：

    我想不出任何无法用这个理论解释的人类行为。而在阿德

    勒的崇拜者眼中，恰恰是这一点——永远有理，永远正确——

    成了他们支持这一理论的最佳论据。我慢慢明白，这个明显的

    优势其实正是这一理论的弱点。

    一般来说，闭路循环之所以存在，是因为人们拒绝面对失败或者推

    卸责任，但对伪科学来说，这是一个结构性问题。这类学说建立时，就

    被有意或无意地设计成不可能失败的结构。这对其追随者来说极具迷惑

    性。这类学说对世间万物都适用，但这也意味着它们永远不会有任何发

    展。

    上面的事例说明了证明与证伪之间的细微差别。科学通常被认为是

    证明问题的过程。科学家观察自然，提出理论，然后尽可能多地收集证

    据去证明这些理论。但我们现在知道，这还不是科学的全貌。科学不仅

    仅需要证明，它还需要证伪。获取知识的途径不仅是收集确定性的信息

    ，也包括收集与理论产生矛盾的信息。

    比如“水的沸点是 100 摄氏度”这个说法，看上去似乎没有问题。但

    我们知道，这个说法到了高海拔地区就不正确了。一旦找到了让某个理论站不住脚的条件，就意味着开启了通向更新、更正确的理论的大门。

    这个新的理论应该能够解释为什么水的沸点在地面是 100 摄氏度，而在

    高海拔地区又是另一个温度。这就是科学进步的结果。

    这也揭示了证明与证伪、成功与失败之间细微的不对称性。如果你

    一直在低海拔地区使用开放容器进行测试，你会无数次地证实水确实会

    在 100 摄氏度沸腾，但这些成功的“证据”却无助于拓展我们的知识范围。实际上，这甚至无法让“水的沸点是 100 摄氏度”这一论点变得更有说

    服力。

    这一观点最先由 18 世纪的苏格兰哲学家大卫·休谟提出，最近又因

    为数学家、作家纳西姆·尼古拉斯·塔勒布(Nassim Nicholas Taleb)的著

    作而为人所熟知。塔勒布指出，就算你亲眼见到 100 万只白天鹅，也无

    法证明“所有的天鹅都是白的”这个命题。相反，如果你发现了 1 只黑天

    鹅，就能把这个命题一举推翻。

    失败深深植根于科学进程的逻辑与精神中。人类靠着对传统教条的

    不断挑战与对新鲜想法的反复测试，让自己受到了最好的磨炼。某些科

    学家有时也许过于刻板，但作为一个整体来说，科学家都明白，科学理

    论，特别是前沿学说，常常是容易出错或不完整的。在测试我们的想法

    、让它们经受失败考验的同时，我们也做好了成长进步的准备。

    尽管航空业与科学界有很多不同，但两者的精神基础是相通的。一

    架飞机的飞行过程可以被视为一次假设：假设这架飞机的设计制造、飞

    行员和空中交通管理系统能够保障飞机平安飞到目的地。每次飞行都是

    一次测试，而一次事故则从某种意义上意味着这个假设被证伪了。所以

    说，事故对增进系统安全性有着特别的重要性，就好像证伪对科学的贡

    献一样。

    这种情况不但适用于大型系统，对个人来说同样有效。事实上，这

    解答了现代心理学中最难解的悖论。众所周知，在某个领域有着长期经

    验的专家，往往一出手就艺惊四座。象棋大师能在瞬间计算出最有利的

    棋路，网球高手能在对手击球前就判断出回球的落点，经验丰富的儿科

    护士能在最短的时间里诊断出病因，而他们的判断总会在之后的检查中

    得到证实。

    这些人的经验不是几周或几个月就能积累起来的，往往需要很多年

    的锻炼。他们缓慢但坚实地建立了一种能使自己表现出色的直觉。这些

    现象说明，专业知识(至少大部分)是从锻炼中得来的。这也就是所谓的“1 万小时法则”。并不是每个人都有成为世界冠军的天赋，但大多数

    人都能通过训练与应用而掌握并精通一门技艺。②

    但是，继续研究的结果似乎与此相反。在很多行业中，锻炼与经验

    似乎完全无用。在这些行业里，人们经过几个月甚至几年的锻炼，却毫

    无进步。比如，对精神科医生的研究表明，实习医生与持有执照的“专

    家”的业务水平不相上下。有同样情况的还包括大学招生办公室人员、人事部门人员和临床心理医生等。③

    这是为什么呢？为什么在一些行业中，经验是如此宝贵，但在另一

    些行业中却几乎一文不值？

    想知道这个问题的答案，先想象你在打高尔夫球。你身在练习场上

    ，朝着目标击球。你集中精神，每次击球距离目标过远，就调整技术动

    作，努力让球接近你的目标。这就是体育运动中的练习方式。这是一个

    不断尝试、不断失败的过程。

    现在想象你在黑夜中打球，伸手不见五指。在这种环境下，就算你

    练上十年，哪怕是一万年都无法进步。你连球被打到哪儿去了都看不见

    ，要怎么进步呢？每次击球，你都不知道是太远还是太近，偏左还是偏

    右。每个球都被黑暗吞没了。你得不到任何反馈信息，也就无法提升球

    技。

    这个比喻解释了熟能生巧的道理。以国际象棋运动员为例，一旦走

    错一步，马上就会被对手反将一军。临床护士也是一样，一旦误诊，患

    者的病情和检查结果就会恶化。护士和国际象棋运动员的直觉不断受到

    错误的检验与挑战，因此他们不得不做出调整、改进，重新审视自己的

    判断。这就是所谓“有意识的练习”的特点。

    对精神科医生来说，情况就完全不同了。他们的工作是改善患者的

    精神功能，但他们怎么知道自己对病人的干预是对还是错呢？大多数精

    神科医生并不是根据客观数据来评估患者对治疗的反应的，而是通过对

    患者直接的临床观察。但这样的方式很不可靠。患者可能会尽量美化自

    己的病情，以取悦医生。这一点在对精神疗法的研究中得到了公认。

    然而，还有更深层次的问题。在治疗结束后，精神科医生很少继续

    关注患者的病情。这意味着他们无法获取关于持续疗效的反馈信息。他

    们不知道自己的治疗方法在改善患者的长期精神功能方面有没有效果，这也就是很多精神科从业者的临床判断力迟迟没有进步的原因，他们根本就是在黑暗中打高尔夫球。

    放射科医生也是如此。这些医生通过低放射性的 X 线检查患者体

    内是否存在肿瘤。如果诊断出恶性肿瘤，患者就会接受探查性手术。手

    术结果出来后，放射科医生才能知道自己的判断是对是错。但到那时，他们会因为新的病例忙得团团转，没有时间仔细回想当初的诊断了。对

    直觉性判断来说，这种滞后的反馈的效果微乎其微。④

    但更严重的是，有时候放射科医生没能检查出恶性肿瘤，患者安心

    地回家了。几个月或几年后，事实证明诊断出错了，癌症恶化了，医生

    却可能永远都不会发现自己当初的错误，这意味着他们无法从错误中吸

    取教训。这也解释了为什么新医生总是进步很慢，他们的诊断正确率只

    能慢慢接近 70%，却很少能超过这一比例。

    如果我们想帮助心怀抱负的专业人士进一步提高职业水平，我们就

    不应该仅仅关注积极性或责任心这种一般的激励因素。在很多情况下，通向进步的唯一道路是找到“开灯”的方法。一个人如果不能发现“错误

    信号”，即使花再长的时间练习、从事某种职业的年头再多，可能也毫

    无进步。

    可以针对放射科医生建立一个培训机制，让学生们能进入一个数字

    化 X 光片图书馆，接触到已知诊断结果的 X 光片。学生们能够利用大

    量 X 光片进行诊断，同时能迅速得知自己的诊断是对是错。他们会面

    对很多次失败，但这能让他们学到更多。我们还可以为这个 X 光片图

    书馆建立索引，鼓励学生们对互相关联的病例进行详细检查，从而建立

    对肿瘤特征的判断能力。

    让我们再回到科学研究上来，看看那些曾经风靡一时的理论与假设

    吧：视觉的发射理论、托勒密的折射定律、以太理论、地球空心论、电

    子云模型、热质说、燃素说、瘴气致病说、母体印痕说等。

    以上这些理论，从实质上说，并不比占星术更有根据，但与占星术

    最重要的区别是，这些理论都做出了可被验证的预言。这也正是它们被

    更好的理论取代的原因。它们实际上是为现在这些成功理论的诞生打下

    的重要基石。

    最后，还要注意一点：现在的学生们不会去学习这些“失败”的科学

    理论了。为什么要学呢？科学领域要学的知识太多了，没有时间留给这

    些被时间淘汰的学说。但这会造成一个盲点：如果只看到那些成功流传下来的理论，我们就看不到那些孕育过成功的失败了。

    这个盲点不仅存在于科学中，也普遍出现在我们的世界里，也正是

    这个盲点在很大程度上导致了我们对失败的偏见。成功永远只是冰山一

    角。我们会学习前沿理论，会乘坐极其安全的飞机在天空穿梭，会惊叹

    于专业人士的精湛技艺，但这些成功的表象下——在我们的视野甚至意

    识之外——是由不可或缺的失败堆成的巍巍高山。

    制度与意愿缺一不可

    2002 年，刚刚就任位于西雅图的弗吉尼亚-梅森医疗中心(Virginia

    Mason Health System)首席执行官的加里·S. 卡普兰(Gary S. Kaplan)

    医生与其他几位管理人员共同访问了日本。他很期待参观医疗业之外的

    企业是如何运营的。他希望看到自己与同行的高管人员意料之外的东西。

    在参观丰田公司的生产车间时，卡普兰医生大受启发。丰田有一套

    不同寻常的生产流程：生产线上的任何人如果遇到了问题或是发现了错

    误，会拉动一个开关，整个车间的生产工作就会暂停。

    此时，车间管理人员会迅速到达事发现场查看问题。如果有雇员在

    工作过程中遇到了麻烦，管理人员就会施以援手。如果是生产流程发生

    了错误，管理人员会对其进行评估，吸取教训，进而改良生产系统。这

    套生产方式被称为“丰田生产体系”，是工业历史上最为成功的生产方式

    之一。

    “那套系统是针对汽车的，与医疗系统有很大不同，”卡普兰在接受

    我的采访时说，“但根本的原则是相通的。如果对待错误的态度是开诚

    布公的，那么整套系统就能从中学习。通过这种方式，你就能取得进步。”

    卡普兰有一双明亮的眼睛和永不休止的好奇心。在谈话时，他一直

    起劲地挥舞着双手。“从日本回来后，我把同样的系统搬到了西雅图，”

    他说，“我们知道，全美有成千上万的患者死于医疗事故，我们决心要

    改善这种情况。”

    他的改革中关键的一条就是鼓励工作人员在发现可能伤害患者的错误时及时上报，这与航空业内和丰田公司的报告机制几乎一模一样。他

    设立了一部 24 小时热线电话和一个在线报告系统。他称之为“患者安全

    警报”。

    这套新系统对他的员工来说是一次重大的文化冲击。此前在弗吉尼

    亚-梅森医疗中心，和在医疗业其他地方一样，错误总会让人皱眉，同

    时由于森严的等级划分，护士与年轻医生们往往不敢上报资深医生的错

    误，结果几乎没人上报问题，这让卡普兰既惊讶又失望。在与这种潜规

    则的矛盾冲突中，一个充满创意的发明诞生了。⑤

    在弗吉尼亚-梅森医疗中心担任高级副总裁长达 14 年、负责质量安

    全与投诉业务的凯西·福尔曼(Cathie Furman)表示：“世界范围内医疗

    界的行业观念一直充满了推卸责任的行为与等级制度，要改变这一点是

    非常困难的。”

    然而在 2004 年 11 月，弗吉尼亚-梅森医疗中心的一切都发生了改

    变。在一次脑动脉瘤手术中，69 岁、有 4 个儿女的玛丽·迈克林顿因为

    被错误注射了一种名为氯己定的有毒防腐剂后死亡。她本该注射一种完

    全无害的标记染料，这两种药剂被并排放置在两个一模一样的不锈钢容

    器中，护士取药时搞混了。这个错误导致玛丽的一条腿被截肢。19 天

    后，她因为多重器官衰竭而不幸去世。

    加里·卡普兰并未逃避问题，推卸责任，而是发表了一份充满诚意

    的道歉声明。这与伊莱恩·布鲁米利死后发生的情况截然相反。“我们对

    自己的行为感到无比震惊，”声明表示，“如果隐瞒错误，我们将永远无

    法明白错在何处。”死者亲属接受了这份道歉，它帮助他们了解了自己

    亲人的不幸遭遇。

    这次死亡事件也给了弗吉尼亚-梅森医疗中心的 5 500 名员工当头一

    棒。“那是个艰难的时刻，但患者的死亡为我们吹响了战斗的号角，”卡

    普兰说，“那次事件在文化上敲醒了我们，让我们意识到了问题的严重

    性。”

    一夜之间，患者安全警报开始响个不停。报告错误的员工惊讶地发

    现，只要不是完全因为鲁莽和粗心造成的事故，他们非但没有受到惩罚

    ，反而得到了嘉奖。一名同事告诉肿瘤科医生亨利·欧特罗(Henry Oter

    o)，他没能查出一名患者体内镁含量过低的情况。欧特罗医生随即上

    报了这一问题。“我出现了失误，”他后来对一家报纸说，“我不知道自

    己是怎么失误的。但我认识到这不但是我的事，更是病人的事。操作规程应该能阻止我再犯类似的错误。我应该说出这样的话：‘我可能是造

    成事故的原因，帮我改进吧。’”

    现在，每个月都有大约 1 000 起患者安全警报在弗吉尼亚-梅森医疗

    中心响起。美国卫生部的一份报告指出，这些警报揭露了从处方到护理

    等各方面潜在的问题。报告提到，有一次药剂师和护士都弄错了一份字

    迹模糊的处方，导致病人受到伤害，医疗中心立即建立了一套详细规程

    ，从而彻底避免了类似问题再度发生。

    另一起警报是关于手环的。“一次，一名新入院的患者领到了一个

    彩色手环，这个手环本应提示别人他对某种药物过敏，但由于发放手环

    的护士是色盲，结果把代表‘拒绝接受心肺复苏抢救’的手环错发给了他。在这次警报后，医疗中心开始在手环上印刷文字。”

    2002 年，卡普兰成为首席执行官时，弗吉尼亚-梅森医疗中心已经

    是华盛顿州一家出色的医院了。到了 2013 年，它已经被公认为全世界

    最安全的医院之一。在同一年，这家医院获得了杰出临床医院奖和最佳

    患者体验奖，并连续 8 年被著名第三方医疗评级机构 Leapfrog 评为“最

    佳医院”之一。自从推行新制度以来，医院支付的责任保险费用下降了 7

    4%。

    这种成功并非偶然，也不是侥幸，而是一种方法。行之有效的学习

    文化让世界各地的医院都有了很大改观。举例来说，密歇根大学医学院

    2001 年 8 月收到了 262 次投诉与诉讼。在推行公开、透明的政策之后

    ，这一数字在 2007 年已经降低到 83。伊利诺伊大学医疗中心在建立了

    公开报告制度后，收到的失职投诉在两年内减少了一半。

    弗吉尼亚-梅森医疗中心的例子揭示了一个关键的问题：要从错误

    中学习，有两点必不可少。首先，要建立一种制度。我们可以把错误理

    解成期望与现实之间的差距，处于前沿的机构一直寻求消除这种差距，但他们必须先建立一种制度，以便随时抓住机会进行学习。这种制度本

    身可能随着时间发生改变，很多专家已经开始试验各种生产管理办法，希望能超越丰田生产系统。但无论如何，每种制度都有一个最根本的基

    础结构，也就是引导学习和自我纠正的机制。然而，有时仅仅有一套良

    好的制度还不够，如果从业人员不去分享有用的信息，再完善的制度也

    无法产生效果。在弗吉尼亚-梅森医疗中心开始推行这种制度的时候，其员工并没有启动过患者安全警报。他们害怕受到批评，害怕声誉受损

    ，于是拒绝分享有用信息。如果不被人们所接纳，这种学习错误的机制就毫无用武之地。只有当整个机构的观念发生改变时，这种制度才能开

    始产生惊人的效果。

    再来看看科学研究。科学具有一种能够自我纠正的结构。通过做出

    可验证的预测，科学家们就能发现自己的理论哪里出了问题，这会推动

    他们创造新的理论。但如果科学家们是一群只会忽视问题、推卸责任、掩盖错误的人，那他们将一事无成。

    这样看来，科学研究就不仅是一种方法，更是一种观念了。推动科

    学前进的是孜孜不倦的渴求、充满智慧的勇气、直面失败的决心与坦然

    接受事实的意愿，即使这种事实会让科学家们宝贵的信仰发生动摇。科

    学是一种方法，也是一种观念。

    在医疗业中，从失败中学习的科学方法很早就通过临床试验等途径

    被应用到新药的开发中了。但弗吉尼亚-梅森医疗中心的事例表明了把

    这种方法应用到实际治疗过程中的重要性，这正是医疗业一直以来所需

    要的，而且在很大程度上解释了为什么医疗失误比交通事故导致的死亡

    人数还要高。

    约翰·霍普金斯大学医学院教授、患者护理研发中心医学总监彼得·

    普洛诺沃斯特说：“美国医疗质量最根本的问题在于我们没能把治病救

    人当成一门科学来对待。我们发现了基因，发明了各种疗法，但如何应

    用却全凭个人……这简直是一场灾难。这就是为什么这么多人在医疗过

    程中受到了伤害。”

    普洛诺沃斯特的父亲 50 岁时死于医疗事故，此后他便决定致力于

    患者安全工作。他的父亲患有淋巴瘤，却被错误地诊断为白血病。“在

    约翰·霍普金斯上学的第一年，我带爸爸去找学校的一位专家求诊，”普

    洛诺沃斯特在接受《纽约时报》采访时说，“那位医生说：‘如果你们来

    得再早点，就来得及接受骨髓移植了，可惜现在癌细胞已经扩散了。’

    没人提‘错误’这个词，但事实已经非常清楚了。我感到悲痛欲绝，对那

    些医生和我自己都感到愤怒。我止不住地想：‘医疗工作不该是这样的’。”

    在接下来的几年中，普洛诺沃斯特把职业生涯投入了对行业观念的

    改变中。他不会对美国医院里每天出现的庞大死亡数字无动于衷，不会

    把这些悲剧看成无法避免的损失，或是让现行机制在困难条件下运转的

    必要代价。他对这些悲剧展开了研究，收集信息，总结资料，寻找医疗

    事故的“记号”。他尝试着进行改革。他的调查中最有影响力的就是对中心静脉导管感染的研究(中心静

    脉导管是插入主静脉的导管，用于控制药物、收集血样等)。这种感染

    每年会造成 3 万~6 万人死亡。普洛诺沃斯特发现了很多导致失败的原

    因，其中大部分是医生和护士在进行插管时没有佩戴口罩或没有穿无菌

    手术服。在时间的压力下，专业人士也忘记了这些关键的基本步骤。

    普洛诺沃斯特制定了一份包括 5 项内容的检查表，保证所有必要的

    步骤都被一一实施。更重要的是，他鼓励护士们向没有遵守规则的医生

    发出提醒。一般来说，护士们不愿这样做，但他们得到了管理层的支持。这样做的效果立竿见影：插管后 10 日内的感染率从 11% 下降到了 0。仅在密歇根州，这项改革就在 18 个月内挽救了 1 500 名患者的生命

    ，避免了 1 亿美元的损失。2008 年，《时代》杂志把普洛诺沃斯特列

    为“全球最有影响力的 100 人”之一，以表彰他的成就。

    在他优秀的著作《安全患者，智能医院》(Safe Patients ，Smart H

    ospitals )中，普洛诺沃斯特写道：“因为医疗事故与护理失职，我的父

    亲在 50 岁时就受尽痛苦，在不该离去的年纪去世了。我和家人也遭受

    了无谓的痛苦。身为一名年轻医生，我为父亲与家人而立志，要尽自己

    所能，改进医疗工作的质量与安全性。……(这意味着)让治病救人成

    为一门科学。”

    加里·卡普兰在弗吉尼亚-梅森医疗中心的工作也拯救了成千上万人

    的生命。他用更加简洁的语言表明了同样的观点：“我们从自身的错误

    中学习。这很简单，也很困难。”

    航空业和医疗业对待失败的区别，部分原因也在于两种从业者的意

    愿不同。飞行员犯下的错误往往会导致他们自己的死亡，而如果医生犯

    了错，死亡的却是别人，这也是飞行员比医生更有动力减少错误发生的

    原因。

    但这样的分析忽略了一个关键问题。在航空业发展早期，飞行员的

    死亡数字居高不下，这不是因为他们缺乏求生意愿，而是因为整个制度

    缺陷太多。在这个复杂的世界里，失败是不可避免的。也正是因此，从

    错误中吸取教训刻不容缓。

    但在医疗业中，人们认为医生不会犯错。在传统观念里，资深的医

    生是不容置疑的。因此，整个行业对错误讳莫如深，整个制度建立在忽

    视与抵赖而不是调查与学习上，也就不足为奇了。换句话说，努力的意愿只有在明确如何进步的前提下才能发挥作用。古代医生采用的放血疗法导致无数病人死亡，其中还包括医生的亲属。这并非因为这些医生不在乎人命，反而恰恰是因为他们太在乎了，他

    们以为这种疗法有效。他们笃信盖伦的权威，却不相信批评与实验的力

    量，而正是后者揭露了盖伦学说中的漏洞，引领了医学的进步。因此，如果我们无法改变自己对失败的认识，对成功的渴求只能是一场徒劳。

    任重道远

    近年来，医疗业界出现了很多可喜的改变，弗吉尼亚-梅森医疗中

    心和密歇根大学医学院是其中的两个，其他类似的还有很多。比如，一

    次针对马萨诸塞州医疗事故的调查显示，在半数的麻醉机上，顺时针转

    动旋钮会增加麻醉剂的浓度。但在另外一半的机器上，同样的操作却会

    减少麻醉剂的浓度。

    这种缺陷和 20 世纪 40 年代导致 B-17 轰炸机事故频发的问题是一

    样的。那些飞机的驾驶舱中并排装置着一模一样但功能完全不同的开关。这种缺陷之所以没有被发现，都是因为事故原因没有被认真分析过。

    针对麻醉机的调查结束后，机器被重新改造，结果死亡率下降了 9

    8%。这听起来不可思议，但我们不应对此感到奇怪。当年 B-17 轰炸机

    驾驶舱的改造工作就彻底消除了跑道坠机事故。

    不过，在这些成绩以外，仍然存在着巨大的挑战。比如英格兰斯塔

    福德郡的国民健康保健信托基金会在长达十多年的时间里对反复出现的

    错误视而不见，可能导致了成百上千起本可避免的死亡事件。多年以来

    ，渎职行为和不符合标准的护理工作屡见不鲜，但这不但被医院的员工

    ，更被国家医疗服务体系的管理者们所忽视，其中就包括英国政府的卫

    生部。

    这个例子揭示出医疗业在观念上存在着根深蒂固的问题。不只是从

    业者不愿公开或者直接忽视了自己的错误，管理者也没有尽到调查的责

    任。

    位于英格兰北部的弗内斯综合医院的一起丑闻也暴露出了相同的问

    题。这家医院的产科一直错误多发、护理状况堪忧，但这些问题在长达十多年的时间里一直无人知晓。2015 年，一份厚达 205 页的报告显示

    ，弗内斯综合医院发生了 20 起严重的治疗错误，导致 3 次生产死亡事

    故，另外造成 16 名婴儿夭折。

    事实上，这些悲剧仅是冰山一角。更严重的问题在于，全世界所有

    的医院每天都会发生这种“常规”的悲剧。这是医疗业整体上的问题。就

    在本书出版前几周，英国议会下院公共管理特别委员会(House of Com

    mons Public Administration Select Committee)发布了一份里程碑式的报

    告。报告指出，英国国家医疗服务体系仍然没能有效地从错误中吸取教

    训。“在国家医疗服务体系中，没有系统、独立的调查规程，也没有从

    最严重的医疗失败中吸取教训。在整个系统里，没有任何个人或组织为

    医疗调查的质量负责，也没人能保证调查结果会促进安全性的提高。”

    委员会指出，一些汇报与突发应对机制已经建立起来，但是深层的

    观念问题却一再阻止这些机制发挥效用。斯科特·莫里什，一位在医疗

    事故中痛失爱子的父亲，就发现事后调查工作并不是为了找出教训，反

    而是为了掩盖问题。“我们现在发现的大多数问题之所以能暴露，并不

    是国家医疗服务体系的分析调查工作的功劳。正相反，这些问题正是因

    为没能被体系掩盖才得以暴露的。”他在面对委员会做证时说道。对于

    英格兰国家医疗服务体系，委员会的评价是“(该体系)进行调查与改

    进的工作过于烦琐，耗时过长，充满了互相指责和对财务责任的推卸。

    ⑥ 因此，大部分调查的质量都远远达不到患者、家属及医疗服务体系

    员工所期望达到的标准”。

    在美国也存在着同样的问题。2009 年，赫斯特基金会(Hearst Foun

    dation)的一份报告指出，“20 个州完全没有医疗错误报告制度”，同时

    ，“在有医疗错误报告制度的 20 个州中，医院仅仅上报了其错误中极小

    的一部分，标准差别很大，监管根本不存在”。报告同时指出，“仅有 17

    个州建立了足够透明的系统性事故报告机制，可以对患者产生帮助”。

    除了缺乏从错误中学习的意愿，医疗业界还有一个问题，那就是即

    使发现了问题，从中学习的机会也无法被推广到整个医疗系统，这就涉

    及了“采用速度”的概念。我们知道，航空业的规章制度让每家航空公司

    、每个飞行员和管理者都能有渠道随时接触到最新信息，资料能在第一

    时间被全世界获取。航空业的采用速度与信息的产生几乎是同步的。

    然而在医疗业，多年以来采用速度都很迟缓。微软公司医疗媒体实

    验室(Microsoft Medical Media Lab)主任迈克尔·吉列姆(Michael Gillam)指出了这一点。1601 年，英格兰航海家詹姆斯·兰卡斯特(James La

    ncaster)船长进行了预防坏血病的试验，当时坏血病是大海上最可怕的

    杀手。他在前往印度的四艘船中选择了一艘，让船上的水手们每天服用

    三勺柠檬汁。航程过半时，另外三艘船上的 278 名船员中已经有 110 人

    死亡，而进行试验的船上没有一人死亡。

    这是一个重大的发现，可以在未来的航行中让千万水手避免死于非

    命。但是，要到 194 年后，英国皇家海军才制定了新的饮食制度。直到

    1865 年，英国贸易管理委员会才为商业船队制定了类似的规章。这种

    采用速度慢得像被冰冻了一样。吉列姆指出，从兰卡斯特发现预防坏血

    病的方法到这一方法被推广到全英为止，足足用了 264 年。

    今天，医疗业的采用速度仍然慢得惊人。有人针对肺炎球菌疫苗使

    成人避免呼吸感染等 9 项重大医学发现进行过研究。这项研究指出，医

    生们平均要用 17 年的时间才能让半数美国人享受新疗法的治疗。《新

    英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine )上的一篇评论指

    出，仅有一半美国人能够享受美国国家标准推荐的治疗。

    问题不在于信息是否存在，而在于信息的组织形式。身兼医生与作

    家的阿图·葛文德(Atul Gawande)曾说：“问题一般并不出在懒惰或者

    缺乏意愿上，而更多在于必要的知识没有被转化为一种简单、方便、系

    统性的形式。如果航空业传递信息时采用的是厚重的报告……就会让飞

    行员像医生一样，面对着每年在医学杂志上刊登的 70 万篇文章，这么

    多的信息将让人手足无措。空难调查员从资料中提炼出了最有用的基本

    信息。”

    也许，最能说明医疗业观念还需要很大转变的例子，是对解剖的态

    度。医生可以凭借经验、借助仪器或者进行各种化验等方法来对患者做

    出诊断，但当患者死亡后，医生们才能对尸体进行解剖，探寻真正的死

    因。这可以被视为医学上的黑匣子。

    尸体解剖能够带来的进步是显而易见的。如果对导致患者死亡的疾

    病，医生在诊断上出了问题，那么他选择的治疗方式很可能是错误的，正是这种错误的日积月累导致了死亡。通过尸检，这名医生就能重新审

    视自己的判断，这也就为他及其同事提供了学习的机会，从而让他们能

    在未来拯救其他患者的生命。

    正因如此，尸体解剖带来了诸多方面的进步。获益于解剖，人们发

    现了肺结核的病因，了解了与阿尔兹海默病斗争的方法，还取得了很多其他进步。从 2001 年开始，对美国在阿富汗和伊拉克驻军中阵亡士兵

    的尸检获取了关于子弹、炮弹和爆炸导致的伤害的关键信息。

    这些信息暴露出了士兵护具和车辆防护的不足，大大提高了头盔、防护战斗服和医疗设备的性能(正如亚伯拉罕·瓦尔德在二战期间所做

    的“黑匣子式研究”加强了轰炸机的装甲那样)。然而，在 2001 年以前

    ，阵亡士兵的尸体很少得到解剖，这意味着问题难以被发现，这可能会

    让其他士兵也遭受同样严重甚至致命的伤害。

    一般来说，大约 80% 的家庭在被问及是否需要对死者进行解剖时

    会表示同意，很大程度上是因为这样能解答他们心中的困惑，让他们明

    白家人到底为什么去世。但即使得到了家属的同意，解剖也很少能够真

    正实施。美国的数据显示，只有不到 10% 的患者会在死后被解剖，很

    多医院一次解剖也没做过。1995 年以后，没人知道在美国进行了多少

    次尸检。美国国家健康数据中心(American National Center for Health St

    atistics)从那时起就不再收集相关数据了。⑦

    所有这些宝贵的信息都正在消失，大量能拯救生命的经验教训就这

    样被白白浪费了。不难明白为什么医生们不愿意去发掘这些宝贵的信息

    ：关键就在于面对失败的态度。

    如果调查的结果是暴露出自己的错误，谁还愿意去做调查呢？

    这本书的目的不是批评医生、护士和其他医疗人员，他们每天都在

    做着英雄式的工作。我每次生病入院，都接受了专业并充满关怀的治疗。另外要指出的是，航空业也不是尽善尽美的。很多时候，航空业界都

    没能有效地从事故中吸取教训。

    但是，只有认识到这两个行业的观念差距，我们才能明白“闭路循

    环”的意义，才能了解为什么人们再聪明、再勤奋、再小心也难以从中

    挣脱。而我们的最终目的正是打破这种循环。

    另外，在把这两个行业做对比时还要特别注意一点：医疗业远比航

    空业更为复杂。医疗设备的种类繁多，光是手术泵就有 300 多种。相比

    之下，长途客机只有两大类型。医疗工作中涉及的人工操作也多得多，不像飞行员那样有自动驾驶的帮助。这些都增加了犯错的可能。

    这正是最关键的问题：在越是可能出错的地方，从错误中学习的重

    要性就越高。系统安全领域的权威詹姆斯·瑞森教授曾说过：“这是一个

    悖论：医疗业本身的性质决定它非常容易出错——但是医疗工作者却鄙视错误，从未接受过错误管理或错误调查方面的培训。”

    当然，在不同行业之间，对操作规程的借鉴是有限度的。航空业的

    核对清单制度已经被成功地移植到了一些医疗系统中，但这并不意味着

    其他规程也能被照搬。关键问题不在于借鉴具体的操作规程，真正需要

    借鉴的是态度。

    正如弗吉尼亚-梅森医疗中心的 CEO 卡普兰所说：“如果你不改变

    对待错误的态度，就算你有全世界最先进的操作规程也没用。”

    我们对待错误的深层问题不是心理上的，也不是意愿上的，更多的

    是理解认识上的。如果我们不改变对于错误的认识，获得成功的雄心壮

    志就只能是海市蜃楼。不仅在医疗业如此，在其他行业也是这样。

    2005 年 5 月，马丁·布鲁米利的不懈努力终于得到了回报。在他妻

    子去世的那家医院的院长的委托下，一项调查展开了。调查组的负责人

    是卡迪夫大学医学院麻醉与重症护理学教授迈克尔·哈默(Michael Harm

    er)。

    7 月 30 日，马丁在接到通知后来到医院，听取调查结果。调查报

    告提出了一些改进建议。每一条建议都能在近 30 年前联合航空 173 号

    航班事故发生后美国国家运输安全委员会的调查报告中找到。报告提出

    ，应该在手术室中建立更好的交流环境，以使得“任何员工都能提出治

    疗建议”。

    报告还明确提出了人类注意力局限性的问题。报告建议“由于存在

    对时间不敏感的问题，为避免此类情况再次发生，应安排一名工作人员

    负责记录各项操作耗费的时间，并提醒所有人注意”。

    这些建议是显而易见的，但同时也是革命性的。马丁公开了这份调

    查报告(其中的医务人员使用了化名)。他让报告得到了最大程度的曝

    光。他想让所有的医务工作者都能看到这份报告并从中学习，甚至说服

    BBC 拍摄了一部纪录片来介绍这起事件的始末。

    此后，马丁建立了一个安全组织，继续推进改革。改革的目标不仅

    是打开沟通的渠道，还包括树立制度性学习的观念。这个志愿团体名为

    “医疗人为因素组织”(The Clinical Human Factors Group)，马丁至今仍

    是这个组织的领导者。

    很快，马丁开始收到执业医生发来的电子邮件，邮件不仅来自英国本土，还来自美国、亚洲等世界各地。一位医生写道：“最近我遇到了

    职业生涯中第一次‘无法呼吸、无法插管’的病例，尽管感到惊慌，我们

    还是在第一时间就决定采取气管切开术。患者后来康复了，神经没有受

    到任何损伤。”

    一位来自得克萨斯州的医生写道：“今天我进行了一场 5 小时的手

    术，病人现在仰躺在床上……根据从您妻子的事件中获得的经验，我在

    手术中使用了紧急气管切开术……患者术后被送往重症监护室。麻醉药

    效过去之后，他苏醒了，意识清晰。您与医生们分享的信息让今天的手

    术获得了成功。我想对您说声谢谢。”

    另外一位医生写道：“如果不是您孜孜不倦的工作对我们这个行业

    的贡献，我想今天这位病人的手术不会这么成功(这位医生刚刚完成了

    气管切开术)。您的工作使我获益良多。”

    对伊莱恩·布鲁米利死亡事件的最终调查结果很容易在网上搜索到。调查报告包括 18 页详细的医学信息，尽管充满了医学术语，但我们

    仍能从这份报告中看到布鲁米利一家对挚爱妻子与母亲的衷心敬意。

    在报告首页的下方，马丁，我所采访过的人物中最具正能量的一位

    ，写下了一行斜体文字。

    为了共享经验，让更多生命得到挽救。

    ① ?在科学中，失败与进步之间的准确关系是一个复杂的问题。在质疑性的信息面前，科学家

    何时应该提出新理论、建立新范式，这是一个备受争议的问题。哲学家托马斯·库恩(Tho

    mas Kuhn)曾就这一问题写过大量著作。但举世公认的一个基本观点是：科学理论应该是

    可被验证的，因此是易被证伪的。自我纠正一直是科学进步的重要因素。

    ② ?在 2010 年出版的《弹性人生》(Bounce )一书中，我对熟能生巧这一道理进行过详细的

    阐述。在这一章中，我不会重复该书中的论调。这里只是要说明，在可预见的范围内，长

    期练习是达到高水平的先决条件。

    ③ ?对于这些人员来说，唯一会随着时间增长的不是业务水平，而是自信心。一次调查显示，25% 的精神科医生认为自己的水平在行业最高的 10% 内，而没有一个人觉得自己达不到行

    业平均水平。

    ④ ?心理学家丹尼尔·卡内曼(Daniel Kahneman)用开车和开船的比喻来帮我们理解这一观点。开车时，车辆对驾驶员的操作立即发生反馈，因此学车比较容易。而学习开船则麻烦得

    多，因为操作与运行之间有很长的延时。

    ⑤ ?这也解释了为什么死亡率与发病率会议(临床医生定期举行的会议，目标在于改善医疗状况)没能有效减少可预防的错误的发生。这种会议由医疗中心定期举行，本意在于让医疗

    从业者有机会从错误中吸取教训，然而医生们往往对发出不同声音或指出同事的错误感到

    紧张和焦虑。也许更重要的原因在于，几乎没人愿意揭露制度的问题。

    ⑥ ?2015 年 6 月的一份报告显示，英国国家医疗服务体系的错误导致每年有多达 1 000 名婴儿

    在出生前、生产过程中或出生后死亡。其中，没有对婴儿心跳进行监测导致了约四分之一

    的死亡事件。

    ⑦ ?英格兰和威尔士的法律规定，凡是遇到死因不明的事件，或是造成死亡的原因可疑，就必

    须进行尸检。2013 年，有近 20% 的死者被进行了尸检。第二部分

    认知的弱点 人类犯错的心理根源第 4 章 冤假错案

    屈打成招

    1992 年 8 月 17 日，住在伊利诺伊州小镇沃克岗的 11 岁女孩霍莉·

    斯塔克离开自己家，走到不远处的邻居唐恩·恩格布雷希特家门前。她

    准备照看唐恩的两个年幼的孩子：一个两岁的女儿和一个五岁的儿子。 ①

    唐恩在几条街区外的酒吧工作。在那里，她认识了霍莉的妈妈南希。唐恩最近刚刚离婚，她在酒吧上晚班时，常请霍莉来照看自己的孩子。两家人成了好朋友。

    下午 4 点，霍莉按约定来到唐恩家所在的两层公寓楼前。公寓位于

    山胡桃街，街道两旁种满了树木。当天天气很好，唐恩热情地迎接了霍

    莉。几分钟后，唐恩与孩子和霍莉告别，离开家去上班。她当晚要工作

    很长时间。

    晚上 8 点，霍莉死了。一名身份不明的闯入者进入公寓，锁上房门

    ，残暴地强奸了霍莉之后，疯狂地朝她连捅 27 刀。女孩的尸体几乎难

    以辨认出原来的模样。

    刚过 8 点，一位邻居来到唐恩工作的酒吧，告诉她她的儿子被锁在

    了门外，回不了家了。唐恩随即往家里打电话，却没人接听。于是她给

    霍莉的妈妈打了电话。

    唐恩和南希在公寓见了面，唐恩打开了房门，她们只看见唐恩两岁

    的女儿一个人在房间里，于是立即给警察打了电话。警官在卧室房门后

    发现了霍莉血肉模糊的尸体。案件发生后，当地社区陷入了恐慌。当地警方对多达 600 条线索展

    开查询，询问了 200 个人，但几周时间过去后仍然一无所获。家长不敢

    再让孩子出门，媒体称当地社区“精神受创”。

    这时，根据一名犯人的证言，警方找到了一名新的嫌疑人：19 岁

    的胡安·里维拉。他住在凶案现场以南几公里处。在之后的整整 4 天里

    ，有精神病史的里维拉遭受了莱克县警方重案组严酷的审讯，这对他来

    说实在难以承受。曾有人看到警官揪下他的大把头发，并按住他的头直

    接朝墙上撞。

    到了第三天，审讯已经演变成了直接指控。里维拉终于点头认罪，承认是自己犯下了奸杀罪行。此时，他手脚被铐在一处，像待宰的牲畜

    一般。他被关在软壁牢房内。监狱的心理医生认定他的精神出现了问题。

    警方以里维拉的口供为基础拟定了一份认罪书，让他签字。但他的

    口供与已知的犯罪事实出入太大，警方只好在第二天继续提审里维拉，在新认罪书上删去了与事实不一致的地方。最后一场审讯持续了近 24

    小时。里维拉在新的认罪书上也签了字。

    几个月后，审判开始了。尽管里维拉在认罪后几小时就提出翻供，但那份经过改写的认罪书还是成了控方的核心证据。现场没有目击者。

    虽然里维拉有过精神病史，但没有任何记录表明他有暴力倾向。同时，没有任何物证能证明里维拉去过现场。尽管犯罪现场布满人体组织，包

    括血液、毛发、皮肤屑与很多不明指纹，但没有一样属于胡安·里维拉。

    但一名年幼的女孩被残忍地杀害了，本地社区仍然处在悲痛之中，而且里维拉毕竟在那份认罪书上签了字。

    陪审团很快就做出了决定。里维拉被认定犯有一级谋杀罪，被判终

    身监禁。法院驳回了对他处以死刑的要求。

    包括当地媒体在内的很多旁观者都对判决感到不满。他们清楚，这

    件案子的关键在于这个有精神问题的大男孩的认罪书，但警方与检方则

    坚称自己是正确的。这是个麻烦的案子。犯人被定罪判刑了，霍莉的家

    人也讨回了公道，恐慌情绪也开始缓和了，当地社区可以松口气了。

    但真的是这样吗？DNA 鉴定也无法推翻的错判

    司法系统的一个主要职责就是保证人们不会因为自己没有犯下的罪

    行而受到惩罚。让一个无辜的人身陷囹圄、被国家剥夺自由是非常不合

    理的。正如英国法学家威廉·布莱克斯通(William Blackstone)所说：“

    宁可错放十罪人，不能错关一好人。”

    但司法系统的失误还有另一个重要意义：这也是一次宝贵的学习机

    会。在上一章里我们看到，航空业从失败中吸取教训，获得了长足的进

    步。调查员从事故中收集信息并加以分析，改进了操作规程。这样做的

    结果就是使空难事故大大减少。这就是进步的内涵：根据反馈信息对制

    度加以改造。

    给犯罪者以惩罚，还无辜者以清白，这是司法系统的两大主要功能。显而易见，它们之间存在一个平衡问题。如果要彻底消除错判，就意

    味着要求检方做到百分之百的证据充分，但这样做的代价高昂，更多的

    犯罪者将逍遥法外。即使认为被告有罪，但哪个陪审团敢百分之百肯定

    呢？

    我们想达到的目标是在减少错判的同时保证对犯罪者做出公正的裁

    决，这将带来双赢的局面，一方面让担心司法滥用的自由派人士满意，另一方面也让担心罪犯逍遥法外的保守派人士放心。问题在于要怎么做

    才能达到这个目标。

    还记得我们上一章讲过的 X 光片的问题吗？对放射科医生来说，他们可能犯的错误也有两种。第一种是医生诊断出了肿瘤，但其实肿瘤

    并不存在，这可以被称作第一类型的错误：做出了不该做的诊断。第二

    种错误是患者体内确实有肿瘤，但是医生却没能看出来，这可以被称作

    第二类型的错误：没能做出应有的诊断。我们有可能因为调整了“证据

    的门槛”，在减少一种错误发生的同时增加了另一种错误的发生，就像

    司法系统内的情况一样。虽然这两者间存在平衡问题，但要注意的是，同时减少两种错误的发生也是可能的，这就是最终的进步方向。

    错误的判决和坠机事故有很多相似之处。如果这些错误的判决能被

    彻底调查(不得不说，这绝非易事)，制度的严重问题就会暴露。它们

    让人有机会去探寻司法制度内存在的一系列问题，从警方的调查到证据

    的展现，从陪审团的讨论到法官的裁决。从这些错误中学习，我们就能对制度进行改革，保证类似的错误不再发生。

    但正如我们看到过的，人们不愿意承认错误。警方以为自己辛辛苦

    苦抓住了凶手，其实却是把一个无辜的人投入了监狱。如果告诉他们真

    相，他们会怎么想？在法庭上扮演决定性角色的检察官们如果知道自己

    的努力工作毁掉的是无辜者的生活，他们会怎么想？如果法官和法律部

    门的管理者们知道，自己管理的司法系统是个失败，他们又将如何面对

    这个事实？

    在第 1 章里，我们通过航空业和医疗业的对比发现了失败的真正意

    义。我们发现，在医疗业中，从业人员惧怕自己的失败，于是用各种方

    式掩盖错误，导致自身难以进步。我们还注意到，这种面对失败的态度

    存在于全世界各个领域。

    在这一章中，我们要问一句：为什么？我们将对否认错误的心理机

    制进行深入研究，调查其深处的微妙形态并观察聪明、诚实的人们是如

    何走入闭路循环的。除了司法系统，我们还会见证政治、经济和商业上

    的一些最触目惊心的失败，并了解进步是如何一次次地被阻碍的。如果

    对令人不快的真相避而不见，我们就无法进步。但我们会看到，选择避

    而不见正是人类思维的定式，而逃避问题的方式往往令人震惊。

    从心理学角度分析，不难看出为什么司法错误一直是法律系统的痛

    处，历史已经证明了这一点。1932 年，耶鲁大学法学教授埃德温·波尔

    查德(Edwin Borchard)在其著作《对无辜者的错判以及对刑事司法错

    误的国家赔偿》(Convicting the Innocent and State Indemnity for Errors o

    f Criminal Justice )中罗列了一系列有问题的判决。其中很大一部分都

    是明确的错误。有 8 个人被判犯有谋杀罪，“受害人”失踪，就被认定死

    亡。但事后发现，“受害人”根本没有死。

    这些案例给人以机会去发现错误，查出制度的缺陷。但是很多检察

    官、警察和法官(也许还包括辩方律师)却得出了完全不同的结论，他

    们对此不屑一顾。很多人觉得，认为制度不完美的想法是无稽之谈。正

    如伍斯特县地方检察官所说：“无辜的人是绝不会被定罪的。不用担心……那是绝对不可能的。”

    这就是闭路循环思维的最佳例证。如果司法错误是不可能发生的，那么还要去吸取什么教训呢？

    “从历史上看，法律制度惯于自我陶醉。”来自纽约的辩护律师巴里·谢克告诉我，“当有人被定罪时，人们会理所当然地认为法律是没有问

    题的。几乎没人认真地去检验法律制度的可靠性。实际上，人们经常认

    为‘错误判决’的想法很奇怪。”

    在 19 世纪早期，当英格兰和威尔士开始提出设立刑事上诉法院时

    ，最强烈的反对声来自法官。上诉法庭的意义很简单：为法律提供纠正

    错误的机会。错误总是难免的，这是常识，但法官们却反对这一点。结

    果，建立上诉法院就成了“法律改革历史上最漫长、最艰难的一场斗争”

    “耗时长达 60 年，通过 31 项议会法案才得以建立”。

    尽管建立了上诉法院，但在接下来的几十年中，情况却几乎没有发

    生任何变化。证据确凿的错判案例被视为“偶发事件”或者是为了维护这

    个总体正确的制度所必须付出的代价。几乎没人去系统性检验警方办案

    的方法、法院审案的流程、庭上辩论的技术或其他相关内容。既然制度

    接近完美，为什么还要费这种力气呢？

    里根总统时期的美国首席检察官埃德温·密斯(Edwin Meese)曾说

    过：“不存在什么无辜的嫌疑人。这种说法本身就自相矛盾。如果一个

    人是无辜的，他就不是嫌疑人。”

    然而，在 1984 年 9 月 10 日这个星期一的早晨，一切都改变了。

    那天上午 9 点 05 分，在英格兰莱斯特市的一间实验室里，研究员

    亚历克·杰弗瑞斯(Alec Jeffreys)正在观察一幅 DNA 实验的 X 光片。

    突然，他有如醍醐灌顶。他发现，通过检验基因编码中的变化，有可能

    发现一种“基因指纹”。这是一种独一无二的标志，能让警方做出准确无

    误的身份辨别。诺贝尔奖获得者凯利·穆利斯(Kary Mullis)在这一发现

    的基础上进行研究，最终引发了刑事犯罪学的革命。

    在杰弗瑞斯的发现以前，法医学中最精细的技术是血型分析。主要

    血型只有四种，这意味着在犯罪现场发现的痕迹虽然能够缩小嫌疑人的

    范围，但程度很有限。在英国，大约 48% 的人都是 O 型血。

    DNA 证据就完全不一样了。如果样本未受污染，检验方式正确，两个人 DNA 相同的概率仅有十亿分之一。这门技术的前景非常诱人，法律系统很快就认识到了这一点。

    在部分案件中，仅凭犯罪现场发现的 DNA 就能确定嫌疑人的身份。比如在强奸案中，警方如果能从受害者身上收集到精液，就能把嫌疑

    人的范围缩小到一个人身上。因此，DNA 技术在成百上千的案件中发挥了关键作用。它在定罪时有着独一无二的威力。

    同时，DNA 技术对已经做出的判决也有着深刻的影响，它有为犯

    人翻案的能力。如果将从强奸案受害人身上获取的精液储存下来，事后

    应用 DNA 技术发现其 DNA 与该案犯人的不符，那么结论也是显而易

    见的：精液来自另一个男人，那个人才是真正的罪犯。

    里维拉的辩护律师谢克说：“DNA 技术之于司法，就好像望远镜之

    于天文学。DNA 技术不是生物化学课上的知识，望远镜也不是为了展

    示透镜神奇的放大功能。它们是发现事物真正本质的方式，是揭示真相

    的工具。”

    DNA 技术并非完全不会出错，但错误往往出自人为因素，比如故

    意欺诈、贴错标签或者对微小 DNA 片段的解读出错。但如果分析工作

    是正确无误、符合标准的，那么结果就是确凿无疑的。1989 年，这门

    由杰弗瑞斯发现的实验室技术已经被应用于法医学中，从而掀开了司法

    历史上崭新的一页。不久后，这门技术的成果就开始频繁显现。

    1989 年 8 月 14 日，在芝加哥被判犯有强奸罪的加里·道特森在多次

    宣称自己无罪后终于被释放。受害者的内衣被送进实验室接受 DNA 鉴

    定，结果显示上面的精液属于另一个人。此时，道特森已经在监狱中服

    刑超过 10 年。

    几个月后，在宾夕法尼亚州被判犯有强奸和谋杀罪的布鲁斯·尼尔

    森也被释放了。DNA 鉴定发现，在遗留在犯罪现场的香烟，受害者的

    乳房、胸罩和头发上残留的唾液不属于尼尔森。此时他已服刑 9 年。接

    着，莱昂纳德·卡拉斯也被释放了，他在纽约州被控性侵一名 18 岁女孩

    并被定罪判刑，DNA 鉴定结果显示他并非犯罪者。此时他已服刑近 6

    年。

    在英国，首位被 DNA 技术洗清冤屈的人是迈克尔·谢里。他是一名

    海员，于 1986 年被控在朴茨茅斯强奸并杀害了酒吧服务员琳达·库克，并被法庭判决有罪。当时，警方对受害者身上的残留物进行了检验，陪

    审团被告知嫌疑人的血型与谢里的相符(英国成年男子中有 23.3% 的人

    都属于这一血型)。

    谢里向上级法院发起上诉，并开始绝食以示清白。一名支持他的记

    者被报社开除。英国内政大臣拒绝把他的案件交给上诉法院重审。警方

    开始宣称精液已经损毁，但在压力之下交出了相关物证。DNA 鉴定表明，受害者体内的精液不属于谢里。被释放时，谢里已经被关押了整整

    16 年。

    到 2005 年，已经有超过 300 人在 DNA 技术的帮助下沉冤昭雪。在

    物证保存完好的情况下，“无罪计划”(一个帮助囚犯进行上诉的慈善组

    织)的近半数委托人都获得了平反。

    这些冤案引出了很多问题。警方为什么抓错了人？目击者为什么指

    认了错误的嫌疑人？警方的审讯手段为什么得出了错误的结论？法庭为

    什么做出了错误的判决？有没有纠正这些错误的方法？

    还有比这更大的问题：冤案是否广泛存在于整个司法体系中？DNA

    技术只能解决一小部分案件(强奸或谋杀等可以在犯罪现场找到嫌疑人

    身体组织并将其保存下来的案件)。那么对于其他案件，对于那些无法

    通过 DNA 技术证明自己清白的嫌疑人，又该怎么办？到底有多少无辜

    者被关在监狱里？

    具体数字很难估计，但密歇根大学法学院教授塞缪尔·R.格罗斯(S

    amuel R. Gross)指出：“如果我们对待监禁的态度像对待死刑那样谨慎

    ，那么在过去 15 年中，(美国)应该有至少 28 500 名徒刑犯被改判无

    罪，而不是真正得到释放的这区区 255 人。”

    我们不应对此感到惊讶。“情况相当清楚，”谢克律师指出，“在刑

    事司法体系中，从警察局到最高法院，几乎都是一片混乱……哥伦比亚

    大学的一项研究表明，从 1973 年到 1995 年，在全美范围内，每三次死

    刑判决中就有两次因为存在漏洞而被上级法院驳回。”

    2005 年，胡安·里维拉的代理律师申请了 DNA 鉴定。此时，里维

    拉已在狱中度过了近 13 年。当得知这种方法能够还原十几年前的那个

    夜晚发生在伊利诺伊州沃克岗的事情真相时，里维拉感到无比激动。

    5 月 24 日，检测结果出来了。结果显示，在霍莉·斯塔克尸体内发

    现的精液不属于里维拉。刚刚得知这一结果的里维拉有点不知所措。他

    有点不敢相信人们终于可以知道他与这起可怕的罪行无关了。他对律师

    说，他感觉自己像是“在空中漫步”。当晚，他在牢房内庆祝了一番。

    但这并不是故事的结局。实际上，结局还没有开始。在那天之后，里维拉又在狱中度过了 6 年。为什么？想想警方吧。他们会接受自己的

    错误吗？检察官们会两手一举，承认自己搞错了吗？整个司法制度能容

    忍 DNA 证据揭露自身的缺陷吗？也许，关于 DNA 技术，最令人震惊的事实不是有多少无辜者被解

    救，而是推行这一技术所要面对的重重阻力，是司法制度如何对这一揭

    露其缺陷的手段进行还击。

    为什么会这样？为什么拒绝失败的心态如此深刻地扎根于人们的观

    念与制度中？为了弄清这一点，我们需要了解利昂·费斯汀格(Leon Fes

    tinger)的学说，他被认为是过去半个世纪以来最有影响力的社会学家。他通过对芝加哥一个小型邪教的研究发现了闭路循环行为的惊人真相。

    认知失调

    1954 年秋天，费斯汀格在明尼苏达大学从事研究工作。一天，当

    地报纸上一条不寻常的新闻引起了他的注意。新闻的标题是“号角星球

    向城市发出预言：快逃离大洪水”，内容是一个名叫玛瑞安·基奇② 的家

    庭主妇自称与外星的神发生了灵异接触。这位神告诉她，世界将会在 1

    954 年 12 月 21 日的黎明前毁灭。

    基奇向她的朋友们发出警告，声称灾难迫在眉睫。其中一些人辞掉

    了工作，不顾家人的反对离家出走，搬到基奇家中，并视其为精神领袖。基奇对他们说，真正的信徒会在末日那天得到拯救。宇宙飞船会在午

    夜时分从天而降，把他们从基奇位于密歇根郊外的小屋的花园中接走。

    作为一名有抱负的科学家，费斯汀格从这件事里看到了一次难得的

    机会。如果他能接近这个邪教，甚至谎称自己是信徒，打入其内部，就

    能观察到这些人在所谓的世界末日降临前的种种行为。他特别想知道的

    是一旦预言失败，这些人会做何反应。

    结局似乎是显而易见的。这些人当然会回归原来的生活。他们会发

    现基奇就是个骗子，根本与神毫无关联。一旦预言没能成真，他们还能

    得到其他结论吗？不管是对基奇还是对信任她的追随者来说，都很难想

    象比这更明显的失败了。

    但是费斯汀格估计，信徒们的反应不会是这样的。他认为这些人不

    会去否定基奇，他们对她的信仰不会发生改变。实际上，费斯汀格相信

    ，这些人会比以往更加忠于这个邪教。11 月初，费斯汀格和同事们开始给基奇打电话，试图获取她的信

    任。一名同事编了一个在墨西哥旅行时遭遇超自然现象的故事，另一位

    则扮作一名对关于她的新闻感兴趣的商人。到 11 月末，他们获准进入

    了基奇的邪教组织，在她家里住了下来，开始观察这些笃信世界末日即

    将来临的人们。

    不消说，世界末日的期限悄无声息地过去了，宇宙飞船连影子都没

    有(更不用说大洪水了)。费斯汀格和他的同事们冷眼观察着起居室内

    的信徒们(基奇的丈夫对整件事情毫不关心，一直在卧室里睡觉)。一

    开始，信徒们频繁出门去看飞船是否降临。然后，随着时间过了午夜，他们开始变得闷闷不乐，满脸困惑。

    但是到最后，他们重新拾起了那种反对权威的态度。正如费斯汀格

    所预期的，那些死忠成员们的信仰完全没有被这种令人大失所望的局面

    所动摇。事实上，其中一些人的信念变得更强了。

    这怎么可能呢？不管怎么说，这都是一次彻底的失败。基奇说过，世界会毁灭，飞船会把真正的信徒救走，但这一切都没有发生。按理说

    ，这个邪教的成员本该改变对基奇超自然能力的信仰，但他们选择去修

    改证明他们失败的“证据”。

    费斯汀格在他的经典著作《预言破灭时》中写道，这些人对预言的

    失败做出了重新解读。“外星的神明对我们的信仰感到很满意，于是决

    定再给地球一次机会，”他们这样说(这里只对用词稍作修改)，“我们

    拯救了世界!”结果这些人不但没有退出邪教，一些核心成员反而出去

    招募更多信徒了。费斯汀格在书中写道：“这个小小的团体静坐了一整

    夜，散发出的光芒令神决定让这个世界免受没顶之灾。”事后，他们每

    个人都“欢欣鼓舞，喜气洋洋”。

    这件事情的重要性不在于对邪教的展示，而在于它对我们所有人的

    本质的体现。费斯汀格称，这些人的行为虽然极端，但也揭示了一种人

    人都会有的心理机制。在面对足以对自己深信不疑的信仰形成挑战的证

    据时，我们更倾向于篡改这些证据，而不是转变我们自己的信仰。我们

    会去创造新的借口、辩护和解释。有时我们干脆会选择完全忽视这些证

    据。

    让我们先不去看邪教问题，来看看更常见的事物，比如政治，比如

    伊拉克战争。在冲突的酝酿过程中，争论的焦点在于伊拉克是否拥有大

    规模杀伤性武器。西方国家领导人坚称，萨达姆·侯赛因拥有大规模杀伤性武器，并以此作为采取军事行动的借口。问题在于，早在 2003 年

    ，就有证据说明伊拉克根本没有大规模杀伤性武器。

    这对支持美国出兵伊拉克的政客们来说不是一件容易接受的事，这

    意味着他们做出了错误的判断。很多人花了好几个月的时间为军事干预

    进行辩护，并对发起军事行动的领导人表示支持。他们坚定地相信，军

    事行动是正确的选择。伊拉克没有大规模杀伤性武器的事实不能证明军

    事干预是个错误，但这个事实至少削弱了军事行动的合法性，因为在最

    初做决定的时候，“伊拉克有大规模杀伤性武器”是最主要的理由。

    对这本书来说，最重要的不是伊拉克战争正确与否，而是人们在新

    证据面前的不同反应。结果令人吃惊。2003 年 10 月的一项民意调查显

    示，在曾为小布什投票的共和党支持者中，有超过半数的人完全忽视了

    这一事实。这些人声称，他们相信伊拉克确实有那些武器。

    这项调查的发起者表示：“一些美国人对这场战争的支持态度可能

    让他们有意忽视了有关伊拉克并没有这类武器的消息。在当时新闻报道

    铺天盖地、舆论高度关注这一话题的背景下，这种对信息的忽视(是不

    同寻常的)。”

    仔细想想这件事吧。没找到大规模杀伤性武器的证据在这些人眼里

    就这么消失了。这些人明明看了新闻，了解了相关情况，但硬是把它忘

    了个干净。另一方面，民主党人却对此事高度敏感。很多反对战争的人

    把这件事深深刻在了脑海中。但那一半以上的共和党人却一点也不记得

    了。

    费斯汀格提出了“认知失调”(cognitive dissonance)这一说法，来

    形容我们的信仰受到挑战时内心感受到的不安。我们大多数人都觉得自

    己是理智而聪明的。我们觉得自己善于做出正确的判断，而不会认为自

    己容易上当受骗。这也是为什么当我们搞砸了一些事，特别是大事的时

    候，我们的自尊心会受到威胁。我们会觉得坐立不安，如芒在背。

    在这种情况下，我们有两个选择。第一是承认我们最初的判断是错

    误的，比如扪心自问是否应该全心全意地去相信一个无法实现其预言的

    邪教领袖，或是反思一下为什么萨达姆明明没有造成我们想象中的威胁

    ，我们却还是打了一场伊拉克战争。

    这种选择有着显而易见的难处，我们得接受一个事实，那就是我们

    并没有自己想象中那么聪明。我们得被迫承认，自己有时会失误，甚至在关系重大的问题上铸成大错。

    于是就有了第二种选择：否认错误。我们会对证据做出修改，会粉

    饰证据、搬弄证据，或者干脆彻底忽视证据。这样一来，我们就能自我

    安慰说自己一直是对的。我们一定能赢!我们没有被骗!哪有什么证据

    证明我们搞砸了？

    那个邪教团体的成员对基奇形成了很大的依赖。他们辞去了工作，冒着家人的怒火，忍受着邻居的嘲讽去跟随基奇。在这种情况下，要让

    他们承认自己的错误，可不像承认在去超市的路上走错了路那么简单。

    他们的威信悬于一线，这让他们拼命说服自己，基奇如同她自称的那样

    ，是个真正的导师。

    可想而知，那时要离开基奇的房间是件多么羞耻的事。要承认自己

    把信任托付给了一个异想天开的怪人是多么痛苦。因此，他们不顾一切

    地想把这次失败解读为成功的伪装(可真是个很棒的伪装!)，就好像

    很多共和党人选择忽视伊拉克没有大规模杀伤性武器的事实，不去面对

    真相一样。这两种心理机制都平息了内心冲突的感觉，让这些人安心地 ......