目 录

    作者简介

    序言

    前言

    基础课

    1 我国肺癌的发病情况如何？

    2 什么原因会引起肺癌？

    3 吸烟真的会导致肺癌吗？

    4 已吸烟多年，现在戒烟还有作用吗？

    5 尝试多次戒烟都失败，该怎么办？

    6 戒烟药物有哪些，会对身体造成伤害吗？

    7 大气污染与肺癌有关，该怎么办？

    8 哪些措施可改善家居环境中诱发肺癌的空气污染？

    9 哪些慢性肺部疾病容易伴发肺癌？

    10 已被证实可以降低患肺癌风险的食物有哪些？

    11 如何处理职业环境与肺癌的关系？

    12 亲属得了肺癌，家庭其他成员也会得肺癌吗？

    13 肺癌会传染吗？

    14 肺部的肿瘤都是肺癌吗？

    15 肺癌有哪些类型？

    16 肺腺癌有哪些特点？

    17 肺鳞癌有哪些特点？

    18 大细胞肺癌有哪些特点？

    19 小细胞肺癌有哪些特点？

    20 什么是肺癌的“驱动基因”？21 肺癌是“不治之症”吗？

    诊断课

    22 肺癌是怎样区分早期和晚期的？

    23 为什么需要对肺癌进行病情分期？

    24 何谓体能状态评分，肺癌患者怎样评分分级？

    25 诊断为肺癌以后，还可以存活多长时间？

    26 怎样发现早期肺癌？诊断肺癌的“金标准”是什么？

    27 为了早期发现肺癌，应当如何进行健康体检？

    28 何谓肺癌相关血清肿瘤标志物？

    29 为什么要同时行正、侧位的胸片检查？

    30 胸部CT在肺癌的诊断上有哪些优缺点？

    31 肺癌可能有哪些早期的“蛛丝马迹”？

    32 肺癌和咯血是什么样的关系？

    33 肺癌和阻塞性肺炎是什么样的关系？

    34 什么是肺癌的“恶病质”状态？

    35 肺癌会有哪些临床表现？

    36 为什么诊断肺癌时医生会安排做增强CT检查？

    37 肺癌较容易出现哪些部位的远处转移？

    38 肺癌和胸腔积液是什么关系？

    39 肺癌和心包积液是什么关系？

    40 什么是胸腔穿刺术及胸膜活检术？

    41 什么是内科胸腔镜检查术？

    42 什么是支气管镜检查？

    43 什么是“超声支气管镜”检查？

    44 什么是“荧光支气管镜”检查？

    45 在做支气管镜检查时，患者需要做好哪些准备？

    46 什么是CT引导下经皮肺穿刺检查？47 为什么诊断肺癌时，需要做全身骨ECT扫描？

    48 磁共振比CT贵，用磁共振检查肺部会更好吗？

    49 全身PET-CT扫描是什么样的检查？

    50 为什么在诊断肺癌时需要做基因检测？

    51 什么是“上腔静脉综合征”，危害大吗？

    治疗课

    52 肺癌能根治吗？

    53 肺癌的治疗方法有哪些？

    54 肺癌的治疗方案是怎样确立的？

    55 肺癌的手术治疗方式都有哪些？

    56 为什么肺癌手术治疗前需要做肺功能检查？

    57 为什么肺癌手术治疗前需要做支气管镜检查？

    58 肺癌的手术治疗有哪些可能的风险？

    59 肺癌手术的大体过程是怎样的？

    60 肺癌患者在接受手术治疗时应注意哪些问题？

    61 何谓肺癌的“化疗”？何谓“术前新辅助化疗”？

    62 何谓“术后辅助化疗”？

    63 为什么全身化疗是晚期肺癌的主要治疗方法？

    64 常用于肺癌化疗的药物有哪些？

    65 肺癌化疗的方案是怎样制定的？

    66 为什么同样患“肺癌”，却使用不同的化疗方案？

    67 为什么不同肺癌患者使用的药物剂量不同？

    68 什么是肺癌的“一线”、“二线”、“三线”化疗？

    69 肺癌化疗有哪些常见的不良反应？

    70 患者化疗期间的饮食注意要点？

    71 化疗需要几个疗程，为何每个疗程要间隔3～4周？

    72 化疗期间为何要定期进行疗效评估？73 怎样评估肺癌化疗的疗效？

    74 肺癌化疗有哪些新的进展和发展方向？

    75 什么是肺癌的靶向治疗？

    76 哪些人群适合接受靶向治疗？

    77 靶向治疗也会出现像化疗一样的不良反应吗？

    78 靶向治疗需要进行多长时间？

    79 同时行靶向治疗和化疗能取得更好的疗效吗？

    80 小细胞肺癌是否可以进行靶向治疗？

    81 什么是肺癌化疗后的“维持治疗”？

    82 什么是肺癌的介入治疗？

    83 肺癌经支气管镜介入治疗适用于哪些情况？

    84 肺癌经皮介入治疗适用于哪些情况？

    85 肺癌血管内介入治疗适用于哪些情况？

    86 什么是肺癌的放疗，都包括哪些种类？

    87 肺癌放疗的效果如何？

    88 肺癌放疗的不良反应大吗？

    89 接受放疗的患者会辐射他人吗？

    90 接受放疗的患者需要注意哪些事项？

    91 肺癌伴随胸腔积液(肺癌性胸腔积液)该如何治疗？

    92 肺癌伴随心包积液(肺癌性心包积液)该如何治疗？

    93 中医对肺癌的认识及治疗原则？

    94 中医对肺癌的分型有哪些？

    95 中医药对肺癌的防治有效吗？

    96 中医药可以配合哪些西医方法来治疗肺癌？

    97 民间的“祖传秘方”能治愈肺癌吗？

    98 有治疗肺癌的中成药吗？可否自行服用？

    99 如何煎煮治疗肺癌的中药汤剂？100 有针对肺癌的疫苗吗？

    101 肺癌会疼痛吗？

    102 什么是癌症的“三级止痛原则”？

    103 除药物止痛外，还有哪些方法可以止癌痛？

    104 应该忍受肺癌引起的疼痛，避免药物治疗吗？

    105 在使用强阿片类止痛药时，怎样才能避免成瘾？

    106 肺癌骨转移需要怎样治疗？

    107 肺癌脑转移需要怎样治疗？

    108 为什么有些肺癌患者需要口服甲羟孕酮？

    109 何谓“转移性肺癌”，与肺癌有什么区别？

    110 怎样发现和诊断“转移性肺癌”？

    111 怎样治疗“转移性肺癌”？

    112 什么是药物临床试验，参与者会获得哪些益处？

    随访和调养课

    113 随访的内容都包括哪些？手术后如何随访？

    114 化疗和放疗结束后，如何安排随访？

    115 为什么说靶向治疗后及时随访很有必要？

    116 肺癌患者去戒烟是否还有意义？

    117 肺癌患者可以饮酒吗？

    118 肺癌患者可以饮茶吗？

    119 患者可以吃鱼、虾、海鲜等所谓“发物”吗？

    120 肺癌患者需要吃“补品”吗？

    121 肺癌患者可以继续参加工作吗？

    122 肺癌患者可以旅游吗？

    123 患者的精神状态需要怎样调整？

    124 患者的饮食安排应注意哪些问题？

    125 患者的日常起居应注意哪些问题？126 肺癌患者可以参加体育运动吗？

    127 家庭应怎样配合患者的康复？

    128 家庭抗癌的要点有哪些？

    附录 5位肺癌患者的康复纪实主编 臧远胜｜副主编 方正｜主审 李兵

    家庭抗癌必修课

    肺癌

    上海科学技术出版社图书在版编目(CIP)数据

    家庭抗癌必修课·肺癌臧远胜主编.—上海：上海科学技术出版社，2013.8

    ISBN 978-7-5478-1834-3

    Ⅰ.①家… Ⅱ.①臧… Ⅲ.①肺癌-防治 Ⅳ.①R73

    中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第148375号

    出版、发行

    (上海钦州南路71号 邮政编码 200235)

    新华书店上海发行所经销

    浙江新华印刷技术有限公司印刷

    开本 889×1194 132 印张 5.25 字数 120千

    2013年8月第1版 2013年8月第1次印刷

    ISBN 978-7-5478-1834-3R·609

    定价：29.80元

    本书如有缺页、错装或坏损等严重质量问题，请向承印厂联系调换作者简介

    臧远胜 医学博士，第二军医大学附属长征医院呼吸内科(全军

    肺癌微创介入诊疗中心)主治医师，国际肺癌研究协会会员，上海市医

    学会肺科学会介入学组委员，上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会青年

    委员。

    擅长肺癌的早期诊断、个体最优化治疗及晚期肺癌的最佳支持和姑

    息治疗。

    曾主持肺癌研究国家自然科学基金1项、上海市科学技术委员会基

    金1项，获上海市科技进步奖1项。在Oncologist、Cancer Gene Therapy、American Journal of Hospice and Palliative Medicine、《中华内科杂

    志》、《中华结核和呼吸杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》等国内

    外著名医学期刊上发表中英文学术论文数十篇。编委会名单

    主 编 臧远胜

    副主编 方 正

    主 审 李 兵

    编 委 (按姓氏笔画排列)

    于 慧 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科

    王利新 复旦大学附属中山医院血管外科

    王良哲 第二军医大学附属长征医院病理诊断科

    方 正 第二军医大学附属长征医院呼吸内科

    全军肺癌微创介入诊疗中心

    叶晓丹 上海交通大学附属胸科医院放射科

    曲歌平 北京解放军总医院南楼呼吸内科

    刘 龙 第二军医大学附属长海医院中医科

    杨再兴 第二军医大学附属长征医院检验科

    全军临床免疫中心

    李开春 复旦大学附属华东医院肿瘤科

    何新红 复旦大学附属肿瘤医院放射科

    孟小茜 第二军医大学附属长征医院放射科

    全军肺癌微创介入诊疗中心

    赵学维 第二军医大学附属长征医院胸外科

    全军肺癌微创介入诊疗中心

    姚 烽 上海交通大学附属胸科医院胸外科

    袁 正 复旦大学附属肿瘤医院放射科

    曹卫军 同济大学附属上海市肺科医院呼吸内科

    臧远胜 第二军医大学附属长征医院呼吸内科

    全军肺癌微创介入诊疗中心

    谭晓明 上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸内科薛 磊 第二军医大学附属长征医院胸外科

    全军肺癌微创介入诊疗中心序言

    肺癌已经在全球范围内成为由癌症导致死亡的首位病因。对于医生

    及医学科研工作者而言，不断研究肺癌的发病机制、诊断技术和方法、治疗药物和方案，将有助于改善肺癌患者治疗效果和生存预后。对于肺

    癌患者及其家属而言，充分了解肺癌发病及诊治相关的实用知识，将有

    助于提高患者对诊治的配合度，协同改善治疗效果和生存预后。然而，除了与医生在有限的时间内进行面对面沟通外，患者获得权威性肺癌相

    关知识的渠道非常有限。同时，由于大多数肺癌患者及其家属的医学知

    识基础相对缺乏，专业性的医学书籍也并不适合他们。因此，为广大肺

    癌患者提供一本权威、通俗、易懂的肺癌相关知识手册，非常必要和迫

    切。

    正是基于上述原因，本书的主编组织了国内多家三级甲等医院肺癌

    诊治领域的一线临床医师，将多年来肺癌领域的研究成果与临床诊治经

    验相结合，编写了这本《家庭抗癌必修课·肺癌》。此书从肺癌患者及

    其家属的视角出发，收录了在肺癌诊治过程中，肺癌患者及其家属最为

    关心、最需要了解的问题，以问答的形式，阐述了有关肺癌流行病学、病因、诊断、治疗、预后、随访及日常调养等诸多方面的问题。全书简

    明扼要，注重实践，无疑将会对提高肺癌患者及其家属对肺癌的认知、改善肺癌的治疗效果和预后起到非常积极的作用。

    本书的编写完成，体现了编写者们扎实的肺癌临床工作实践基础，以及关爱肺癌患者、投身抗癌事业的工作热情。相信本书的出版必将对

    提高我国肺癌防治水平起到不可低估的作用，作出重要的贡献。

    白春学中国肺癌防治联盟 主席

    中华医学会呼吸病分会 副主任委员

    上海市呼吸病研究所 所长

    2013年6月于上海前言

    近年来，肺癌的发病率和病死率不断上升，已经在我国及世界范围

    内成为由癌症导致死亡的首位原因。在肺癌诊断和治疗的过程中，患者

    及其家属会对很多与肺癌相关的临床问题存在困惑，然而由于这些问题

    并非一次性呈现，也并不是总能随时随地找到专科医师来答疑，因此他

    们的很多困惑常常得不到及时、详细的解答。这样一来，患者不但会因

    为不了解而造成焦虑和恐惧，还会因为了解得不充分而对诊断、治疗的

    配合不佳。很多肺癌患者和家属都表示，迫切需要一本权威性强，且浅

    显易懂的肺癌知识手册，但目前市面上少有这类书籍。正是基于以上原

    因，我们组织了国内肺癌诊治领域长期工作于临床一线的专科医师，广

    泛收集、精心筛选出肺癌诊治过程中患者及其家属关心的问题，一一进

    行解答，并编写成这本便携式抗癌手册。

    本书的内容涵盖肺癌的流行病学、病因、临床表现、诊断、治疗、预防、随访和调养等诸多方面，可供肺癌患者及其家属随时查阅解惑，也可作为非本专业的医务工作者加深对肺癌相关知识了解的速查手册。

    在编写过程中，编者对问题的解答力求准确、简短、通俗，同时反

    映出肺癌诊治领域的最新理念和最新进展。在多家医院同道的大力协助

    下，本书每一部分内容的专业性和权威性都得到了尽可能充分的保障，在此特向诸位致以衷心的感谢。希望在我们共同的努力下，帮助大家更

    好地预防肺癌，并使肺癌患者得到最及时准确的诊断和最佳的治疗。

    臧远胜

    2013年5月基础课1 我国肺癌的发病情况如何？

    2013年初，全国肿瘤登记中心最新发布的《2012年中国肿瘤登记年

    报》显示，我国每年新发癌症病例约312万人，因癌症死亡的人数超过

    200万人，这就意味着每1分钟有6个人被确诊为癌症。而肺癌已成为我

    国发病率和死亡率都居于第一位的恶性肿瘤。

    目前，我国肺癌的发病率为53.3710万，每年肺癌发病大约为60万

    人，占全世界的13；死亡率为45.5710万，占全部恶性肿瘤死亡总数的

    25.24%，也就是说，由肺癌所导致的死亡已经占到所有由癌症导致死

    亡总数的14。

    图1 影像学检查发现肺癌

    近40年以来，我国肺癌的病死率在所有的恶性肿瘤病死率中上升幅

    度最大，共上升了8.35倍，而且这个数字仍然在不断上升。

    目前，我国肺癌发病的年轻化倾向越来越明显，发病年龄集中在50

    ～60岁，比欧美提前了10年左右，且女性患者越来越多。2 什么原因会引起肺癌？

    虽然肺癌发生的确切原因和机制还没有完全弄清楚，但研究表明，肺癌的发生与吸烟、大气污染、职业接触有害物质、慢性肺病、较少食

    用含有β胡萝卜素的蔬果以及家族易感性等因素有关。

    (1)吸烟： 大量研究资料表明，烟草与肺癌的关系极为密切。到

    20世纪末在烟草烟雾中识别的致癌物已有69种，这些物质已被国际癌症

    研究中心确认为人类一类致癌物。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者

    高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。据《2012年中国

    肿瘤登记年报》报道，我国男性肺癌发病率高达70.4010万，死亡率为

    61.0010万，显著高于男女平均水平，这也提示了肺癌与吸烟具有极其

    密切的关系。

    (2)大气污染： 肺癌的发病是城市高于郊区，郊区高于农村。城

    市化、工业化程度越高的地区，肺癌的发病率就越高，这正是大气污染

    诱发肺癌的佐证。在城市地区，大气中的汽车尾气、工业废气等污染物

    的含量均显著高于郊区和农村地区，这些大气污染物中含有大量致癌

    物，可随呼吸被吸入肺内而诱发肺癌。研究还表明，大气污染和烟草具

    有协同增强致肺癌的效应。

    (3)职业因素： 研究发现，长期接触铀、镭等放射性物质及其衍

    化物，以及致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥

    青、石油、石棉、芥子气等物质，均可诱发肺癌。

    (4)肺部慢性疾病： 研究表明，肺结核、矽肺、尘肺患者肺癌的

    发病率显著高于正常人。慢性肺部疾病病程中反复出现的炎症与瘢痕修

    复，是其诱发肺癌的机制。

    (5)内在因素： 如家族遗传易感性、免疫功能低下、代谢和内分

    泌功能失调等，都可能对肺癌的发病起到一定的促进作用。3 吸烟真的会导致肺癌吗？

    吸烟导致肺癌已是科学界公认的事实。我国是烟草大国，据最新的

    调查显示，我国总吸烟人数高达3亿人，15岁以上人群吸烟率为

    28.10%。男性吸烟率为52.90%，女性吸烟率为2.40%，且40～59岁男

    性吸烟率持续上升。随着我国人群吸烟流行时间的增加、吸烟年龄的提

    前，烟草所致死亡人数将不断增加。若不采取有效的烟草控制措施，到

    2030年，每年死于烟草相关疾病的人数将超过300万人。目前我国肺癌

    的持续高发与较高水平的吸烟率关系极为密切。

    流行病学研究发现，吸烟者比不吸烟者发生肺癌的危险性显著增

    大。开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发生率

    和病死率越高。尤其是鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌，与吸烟的关联性

    更高。近年来，我国肺癌的发病年龄有提前的趋势，其中的主要原因之

    一即是吸烟。

    图2 一位吸烟者的肺表面可见大量有害物质沉积

    在临床上，通常用“年支数”，即吸烟持续的年数乘以平均每天吸烟

    的支数这一指标来衡量吸烟量的多少。例如，如果吸烟者已经吸烟25年，平均每天吸一包，即20支烟，则吸烟的“年支数”为500年支(25年

    ×20支)。年龄≥45岁，吸烟量≥400年支的人则成为肺癌的高危人群。当

    然，即使没有达到45岁，但大量地吸烟同样会增加患肺癌的危险性。

    每一支烟都增加患肺癌的风险，所以，应该远离烟草。4 已吸烟多年，现在戒烟还有作用吗？

    很多吸烟者都认为，反正自己已经吸了很多年的烟，该造成的危害

    都已经造成了，事已至此，再去戒烟似乎已经没什么意义了，已经来不

    及了。其实，这一观点是不正确的。

    无论吸烟者已经吸了多少年的烟，在戒烟后，患肺癌的危险性都会

    逐年降低。一般来说，戒烟5年内，患肺癌的风险性可减半，戒烟10～

    15年内，患肺癌的风险性可降低至接近从来没有吸过烟的人。

    图3 及早戒烟

    由此可知，吸烟者若能在35岁以前戒烟，则死于烟草相关疾病的风

    险可明显降低，几乎与不吸烟者相近。从任何年龄开始戒烟均可受益，早戒比晚戒要好，戒比不戒要好。

    所以，现在戒烟，“亡羊补牢，为时不晚”。

    另外，如果成功地戒除了烟瘾，不仅对自己降低患肺癌和烟草相关

    疾病的风险大有裨益，而且能降低身边的人(特别是和你生活在一起的

    家人)因吸入二手烟而患肺癌的风险。5 尝试多次戒烟都失败，该怎么办？

    很多吸烟者都有过一次甚至多次尝试戒烟的经历，但总是以失败而

    告终，只有少数人可以凭借自身的意志力戒烟成功。这一情况是有其原

    因的。

    研究表明，烟草依赖是一种疾病，该疾病与烟草中的尼古丁对大脑

    中枢的兴奋性刺激相关。在戒烟过程中，常常会出现所谓的“戒断综合

    征”，表现为生理依赖和心理依赖。

    所谓生理依赖，即是在长期吸烟后，一旦停止吸烟，将发生一系列

    具有特征性的、令人难以忍受的症状与体征。很多吸烟者在戒烟后的一

    段时间内，会出现易激惹、焦虑、坐立不安、注意力集中困难、失眠、心率降低、睡眠紊乱、体重增加等现象，这些均为停止吸烟后的戒断症

    状。

    所谓心理依赖，俗称“心瘾”，表现为对吸烟的强烈渴求。由于吸烟

    后可出现欣快感和松弛宁静感，可以满足心理需要，戒烟后则会产生难

    以忍受的痛苦和折磨，故只得继续吸烟。

    对于轻度的烟草依赖者，可以通过自身的意志力成功戒烟，与此同

    时，也有很多戒烟的“窍门”值得借鉴：

    首先，要充分认识到吸烟的危害。可以提醒自己，如果因为吸烟而

    患上癌症，将怎样尽自己为人子女、为人父母、为人丈夫或妻子等角色

    的责任，而且，如果因为吸烟而丧失了健康甚至生命，又怎样能对得起

    自己“仅有一次机会”的人生呢，有了这样的想法，就不会缺少戒烟的动

    力了。

    其次，要抵御每一支烟的诱惑。很多反复尝试戒烟的人都有这样的

    经历，自己已经戒了几天或一段时间，可周围的同事和朋友热情地邀请

    自己吸上一支烟，认为不会对“戒烟大计”产生多大的影响，可结果是，今天复吸了第一支，明天就会复吸第二支，以后越来越多，吸烟量逐渐

    恢复甚至较以前更多，这样的结果不但意味着这次戒烟失败，还严重打

    击了再次戒烟的信心，所以，应该像拒绝毒品一样，坚定地拒绝每一支

    烟。

    再次，要转移受到吸烟诱惑时的注意力。当情绪受到困扰(如感到

    焦虑、生气、无聊、孤单和忧郁)时，自然而然就会想去吸烟，此时应

    先让自己放松，做深呼吸或默想，练瑜伽、打太极、听音乐、看电视等

    都能够帮你松弛肌肉。此时多与人交谈，与关心你、愿意听你倾诉的人

    交谈，分担你的压力和困扰，也是克服再次吸烟的有效办法。另外，可

    以尝试着在身边备上些低热量的小食品如蔬菜、水果，这样可以减少再

    次吸烟的欲望，并有助于你在戒烟的同时控制体重。

    需要指出的是，对于较严重的烟草依赖者，则需要求助于医院的戒

    烟门诊(多隶属于呼吸内科)，在专科医生的指导下，制定戒烟计划，接受戒烟指导，必要时可以使用戒烟药物进行治疗，以摆脱烟草依赖。6 戒烟药物有哪些，会对身体造成伤害吗？

    目前临床上常用的戒烟药物主要有三类：

    第一类是尼古丁替代剂，是以非烟草的形式，如贴剂、咀嚼胶、喷

    鼻剂、吸入剂、舌下含片等，提供类似于从烟草中获得的尼古丁，但剂

    量要小得多，这类药物能有效控制戒烟所引起的不适症状。选择躯干或

    四肢清洁、干燥、无毛、无伤口的部位，撕去尼古丁贴片保护纸，迅速

    将之粘贴到相应的部位，在规定的保留时间过后，撕下旧的贴片，粘贴

    新的贴片，在粘贴新贴片时要换取不同的部位。标准疗程一般为12周，治疗时间不要超过6个月。尼古丁贴剂的不良反应主要为皮肤贴处的轻

    度瘙痒。美国食品与药品管理局(FDA)于1984年批准尼古丁咀嚼胶剂

    上市，1995年批准为非处方药。剂型主要有2毫克片和4毫克片两种

    类型。可以根据患者对尼古丁依赖程度来选择咀嚼胶的规格。尼古丁依

    赖程度低者使用2毫克片规格咀嚼胶，尼古丁依赖程度高(每天吸烟

    超过20支)或者早期使用2毫克片规格咀嚼胶治疗失败者，应使用4毫

    克片规格咀嚼胶。

    使用咀嚼胶的不良反应主要包括恶心、下颌关节酸痛、消化不良、打嗝等，但大多比较轻微；优点是能代替吸烟时的口感，使用者能自行

    控制剂量。

    第二类是伐尼克兰，是一种可部分模拟尼古丁兴奋刺激作用的新型

    戒烟药，能够有效控制戒烟所引起的不适症状，并能减轻戒烟者对吸烟

    的渴望，可以有效防治戒烟后复吸，对一些严重的烟草依赖者的疗效也

    较好。伐尼克兰是近几年内上市的一种用于帮助成年烟民戒烟的戒烟

    药，可以减轻烟瘾和戒断症状，并可以减少吸烟时的满足感，从而减少

    复吸的可能。伐尼克兰一般在戒烟之前1～2周开始使用，疗程为12周，也可以再治疗12周，同时考虑减量。不良反应主要包括失眠、恶心、胃肠胀气以及便秘等，大多数比较

    轻微，少数表现较重者，可以由医生给予对症治疗。

    第三类是抗抑郁剂盐酸安非他酮，可以有效控制戒烟过程中可能会

    产生的抑郁情绪。盐酸安非他酮是一种具有多巴胺能和去甲肾上腺素能

    的抗抑郁剂，1997年被用于戒烟。一般至少在戒烟前一周开始服用，疗

    程为7～12周，使用方便，不含尼古丁。

    不良反应主要有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕等。盐酸安非他

    酮禁止使用于癫痫患者、并用单胺氧化酶抑制剂者、厌食症或不正常食

    欲旺盛者。对于尼古丁严重依赖的吸烟者，联合应用尼古丁替代治疗可

    使戒烟效果更加明显。

    要指出的是，戒烟除了借助药物的帮助外，更需要心理和行为的调

    整，只有采取综合的方法，才能成功戒烟。7 大气污染与肺癌有关，该怎么办？

    大气污染的来源多种多样，与肺癌关系最为密切的大气污染主要有

    工业废气和汽车尾气。对于室外大气环境的改善，首先是需要国家有关

    部门能够严格贯彻执行环境保护法，改善工业布局，控制污染排放等。

    其次是需要全社会的参与，尽量少开车，开环保的车。

    根据气象部门提供的“空气污染指数”来安排出行，也是一种好的习

    惯。“空气污染指数”是根据空气中可吸入颗粒物(PM)、臭氧(O3)、二氧化氮(NO2 )和二氧化硫(SO2 )等常见污染物的浓度来综合

    计算所得。尤其是空气中直径小于或等于2.5微米的颗粒物，称为可入

    肺颗粒物，即PM2.5，这些颗粒物直径不到人的头发丝粗细的120，一

    旦被吸入肺泡，则很难将其清除出人体，是造成肺部危害的重要因素。

    图4 城市室外主要污染源——汽车尾气

    在污染的环境中，戴上一个普通的口罩，简单易行，却能显著减少

    吸入污染物的量。当然，如果确定周围的环境中有较高浓度的污染物，如刚刚浇灌的柏油路上、汽车修理场内等，或需要在污染的环境中停留

    较长时间，戴上一个能够过滤PM2.5的专业口罩会有一定的作用。当然

    尽早离开严重污染的环境则更为重要。8 哪些措施可改善家居环境中诱发肺癌的空气污

    染？

    家居环境中可诱发肺癌的空气污染主要有两大来源，一是装修材

    料，二是烹调油烟。

    (1)在住进新装修的房屋之前，对其进行尽可能长时间的通风，使涂料、油漆中的有害物质充分挥发排出，这是很多人已知可避免得癌

    症的有效方法。另外，还有一些行之有效的办法，例如，在保障安全的

    前提下，间断地在新装修的房屋内使用取暖加热设备以提高室内的温

    度，这样可加速新墙壁、新家具等物体内有害物质的挥发排出，又例

    如，间断用清水擦拭新家具的表面，可以促进具有水溶性特点的甲醛挥

    发排出。图5 室内主要污染源——装修材料和烹调油烟

    (2)家居环境中另一个称得上是肺癌“杀手”的则是烹饪时散发出

    的油烟。有研究表明，油烟容易沉积在通气状态较好的上肺，长期大量

    地吸入油烟对诱发肺癌具有一定的促进作用。当然，也不必过于恐慌，良好的排烟和通风措施可大幅减少油烟的危害。9 哪些慢性肺部疾病容易伴发肺癌？

    统计学资料表明，一些慢性肺部疾病如慢性支气管炎、慢性阻塞性

    肺病、肺结核、间质性肺病、矽肺、尘肺等患者，在反复慢性炎症破坏

    和瘢痕修复的情况下，发生肺癌的概率与肺部健康者相比有一定程度的

    增大。

    图6 一例间质性肺病患者新发生左上肺癌

    由上述慢性肺部疾病进展至肺癌的病例在临床上经常可以见到：一

    些慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、间质性肺病、矽肺、尘肺的患者，在长期咳嗽、咳痰、气喘的基础上，新出现咯血的症状，或新出现

    与“金属撞击”类似的高调清脆的咳嗽声音，或既往可有效控制的治疗方

    案，不能再有效控制目前的病情的时候，都提示可能出现了新的病变，其中就包括肺癌；一些既往患有肺结核，而在肺部留下陈旧性瘢痕的患

    者，就存在出现所谓“瘢痕癌”的可能，并且统计学资料发现，这些“瘢

    痕癌”的病理类型大多是恶性程度较高的“腺癌”。

    因此，对于上述慢性肺部疾病的患者，提高防病意识，定期进行针

    对肺癌的筛查，争取早诊早治，尤为重要。10 已被证实可以降低患肺癌风险的食物有哪

    些？

    随着我国癌症患者发病人数的不断上升，以及人们对癌症“与日俱

    增”的恐慌、对健康日渐提升的渴望，如何防癌抗癌日益备受人们关

    注，而食用哪些食物可以降低癌症的发生则成了人们茶余饭后最为关心

    的话题。

    目前已经被业界证实并确定具有防癌作用的成分是β胡萝卜素，多

    食用富含β胡萝卜素的蔬菜和水果可以降低患肺癌的风险。常见富含β胡

    萝卜素的蔬菜和水果有胡萝卜、番茄、菠菜、韭菜、芹菜、竹笋、大辣

    椒、香菜、芒果、木瓜、柠檬、石榴、橙子、柑橘、菠萝、柿子等。

    图7 进食富含β胡萝卜素的蔬菜和水果可降低患肺癌的风险

    在这里需要特别指出的是，在饮食方面，应遵循均衡和多样的原

    则，不宜因为某些食物可能有防癌、抗癌的效果，就长期、单一、大量

    地食用少数几种食物，这种做法会过犹不及，甚至对身体有害。11 如何处理职业环境与肺癌的关系？

    在全球范围内，所有癌症中的19%是由包括工作环境在内的环境因

    素引起的，每年大约导致130万人死亡。世界卫生组织国际癌症研究机

    构将107种物质、合剂及暴露环境归类为人类致癌物。

    肺癌是目前已知的与职业危害关系密切的一种恶性肿瘤。已有充分

    的证据认为是致肺癌职业因素的有：石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、电离辐射、硫酸烟雾等。

    除多年前曾用于建筑的石棉材料外，上述致肺癌职业因素在我们一

    般的日常工作环境中很少出现，而在可能会出现致肺癌职业因素的采

    矿、冶炼等工矿行业中，只要加强管理和监督，做好严格的职业防护，也是可以免受其害的。

    (1)加强对工矿企业的职业卫生监督和管理，企业应定期监测工

    作环境中有害物质的浓度。

    (2)提高生产过程中机械化、密闭化和自动化程度，改善生产工

    艺，减少与致癌物的接触。

    (3)加强个人防护，定期进行职业性体格检查，建立健康档案

    等。12 亲属得了肺癌，家庭其他成员也会得肺癌

    吗？

    临床上常常有患者或家属会问到这样的问题，这也是很多肺癌患者

    和家属都十分关心的问题。研究表明，由于基因遗传的关系，子女可能

    会遗传继承父母的某些突变基因，会导致肺癌发生的危险性升高，肺癌

    患者的一级亲属患肺癌或其他肿瘤的危险性较普通人要高2～3倍，也就

    是说，如果父母或亲兄妹得了肺癌，那么，本人患肺癌的可能性会增

    大。

    图8 一级亲属关系图

    但需要指出的是，这一风险增加的倍数是基于大规模人群调查得出

    的平均数字，对于具体某一个人，并不一定就会增加这么多的风险，所

    以即使一级亲属得了肺癌，也不必过于恐慌，但需要定期进行体检筛查，最好是每年进行一次。13 肺癌会传染吗？

    所谓的传染，一般是针对传染性疾病而言，简单地说，就是某种疾

    病从一个人身上通过某种途径传播到另一个人身上，但这类疾病是由病

    原体引起的，引起疾病的病原体可以在人与人、动物与动物，或人与动

    物之间相互传播，进而造成疾病的传播和流行。传染之所以能够发生必

    须同时具备三个条件：传染源、传播途径及易感人群，三者缺一不可。

    临床资料证明，癌症并不是由某种病原体感染导致的疾病，癌症患者本

    身也不是传染源。

    以往，大家一直都认为“肺病”具有传染性，这个“肺病”一般是指肺

    结核。肺结核是由结核杆菌感染引起的经呼吸道传播的疾病，而肺癌与

    肺结核不同，肺癌的发生及转移与基因、有害物质暴露、新生血管等诸

    多机制有关，是一种在多种不同致癌因素作用下，局部组织的某一个细

    胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生的恶

    性肿瘤。

    咳嗽、咳痰、咯血是肺癌常见的症状，肺癌患者的痰液中的确可能

    存在癌细胞，虽然癌细胞在患者体内能够到处扩散或转移，但它不会像

    细菌和病毒那样，从一个人传染给另一个人。肺癌患者咳嗽时，经痰液

    排出的癌细胞由于痰液水分蒸发等原因，癌细胞会迅速变性、坏死，即

    使新鲜的痰液，要使癌细胞在体外生长、繁殖，也需要给予各种营养和

    特定的条件。目前的医学研究结果也表明，癌细胞是不会借着痰液或唾

    液传播感染的。与肺癌患者一同进食、一同生活也不会被传染而得肺

    癌。

    因此，我们呼吁，不应“歧视”肺癌患者，可以多接近这些需要大家

    帮助的肺癌患者，使他们增强自信，战胜疾病。14 肺部的肿瘤都是肺癌吗？

    首先需要明确的是，肺癌是起源于支气管上皮的恶性肿瘤，肺部的

    良性肿瘤，如肺纤维瘤、肺错构瘤、肺内畸胎瘤、肺透明细胞瘤等，虽

    然也常表现为肺部的肿块，但不属于本书中所讨论的“肺癌”。不过，肺

    部的良性肿瘤相对比较少见。

    图9 一例肺血管外皮瘤的CT片

    图10 一例高度恶性的肺癌肉瘤的CT片

    在所有肺部的恶性肿瘤中，肺癌几乎占到95%～98%，其他肺部恶

    性肿瘤，如肺恶性淋巴瘤、肺恶性纤维组织细胞瘤、肺纤维肉瘤、肺平

    滑肌肉瘤、肺癌肉瘤、肺血管源性肿瘤、肺母细胞瘤、肺横纹肌肉瘤、肺黏液肉瘤、肺黑色素瘤、肺恶性神经鞘瘤等，均相对比较少见。15 肺癌有哪些类型？

    在临床上，一般以形成肺癌组织的癌细胞的病理特征来区分肺癌的

    类型，可以分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，前者又包括肺腺癌、肺鳞

    癌、大细胞肺癌等。非小细胞肺癌和小细胞肺癌两者相比较，在生物学

    特点、诊断指标、分期方法、治疗方案等诸多方面都有很大的不同。

    最新的调查统计数据显示，在所有肺癌中，肺腺癌约占40%，肺鳞

    癌约占30%，大细胞肺癌约占10%，小细胞肺癌约占20%。

    除以上四种常见的病理类型外，尚有腺鳞混合癌、肉瘤样癌、类

    癌、唾液腺型癌等相对少见的病理类型。

    另外，根据肺癌病灶生长的部位，可以分为“中央型”肺癌和“周围

    型”肺癌。前者是指生长于“段或者段以上”的较为粗大的支气管，后者

    是指生长于“段以下”的较为细小的支气管。通俗地说，“中央型”肺癌更

    靠近人体的中线，而“周围型”肺癌生长于离人体中线较远的位置。

    一般而言，肺鳞癌和小细胞肺癌大多是“中央型”，肺腺癌和大细胞

    肺癌大多是“周围型”。然而，这也不是绝对的，理论上，每种病理类型

    的肺癌均可以生长于支气管和肺组织的任一部位上。16 肺腺癌有哪些特点？

    近年来，肺腺癌的发病率上升明显，已成为发病率最高的肺癌类

    型，约占所有病理类型肺癌的40%。肺腺癌多见于女性，常常在出现恶

    性胸腔积液或远处转移之后才表现出症状。

    图11 肿瘤细胞倍增

    肺腺癌的恶性程度相对较高。肺腺癌细胞的倍增时间为120～180

    天，通俗地说，就是肺腺癌细胞在体内增加一倍的数量，例如由100个

    增加为200个，需要4～6个月的时间，这一倍增时间在4种常见病理类型

    的肺癌中是“最慢的”。因此，临床上见到的大多数肺腺癌病灶都比较

    小。但是，肺腺癌细胞具有高度的转移特性，常常是肺部还只是一个很

    小的病灶，却出现了全身多处的转移，这就是临床上常说的“小腺癌，大转移”。肺腺癌的治疗方案包括手术、化疗、靶向治疗、放疗等多种

    方法。17 肺鳞癌有哪些特点？

    肺鳞癌曾经是肺癌中最常见的类型，自20世纪70年代中期到90年代

    期间，肺鳞癌的发病率保持稳定甚至有所下降。近年肺腺癌的发病率上

    升速度明显高于肺鳞癌，肺鳞癌已居于第二位，约占所有病理类型肺癌

    的30%。肺鳞癌尤其在男性患者中多见，与吸烟的关系密切，约90%以

    上的患者有长期吸烟史。

    总体而言，肺鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。肿

    瘤常侵犯支气管黏膜，易脱落，可经痰脱落细胞学检查而被早期发现。

    肺鳞癌的恶性程度相对肺腺癌要稍低一些，进展也相对较慢，出现转移

    的时间也相对较晚。

    肺鳞癌细胞的倍增时间为75～90天，即需要2.5～3个月的时间，肺

    鳞癌细胞的数量即可增多一倍。相对肺腺癌而言，由于肺鳞癌进展相对

    较慢、转移时间相对较晚，所以获得手术切除的机会要多一些，但肺鳞

    癌对放疗和化疗不如小细胞未分化癌敏感，有效的化疗药物和方案要少

    一些。

    小贴士

    痰脱落细胞学检查是肺鳞癌诊断重要的手段之一。痰液标本质量的好坏直接影响诊断的准

    确性。在咳嗽留取痰液标本时要注意几个小问题：先要用清水漱口，咳去咽喉部的积痰后用力

    深咳，咳出痰液后应及时送检，避免细胞自溶。痰脱落细胞学检查的阳性率与及时送检和送检

    次数有一定的关系。18 大细胞肺癌有哪些特点？

    大细胞肺癌的发病率不高，约占所有病理类型肺癌的10%。在四种

    病理类型中，大细胞肺癌所占的比例最低。

    大细胞肺癌好发于老年男性，中位年龄约60岁，男女之比为(4～

    5)：1，绝大多数患者有吸烟史。大细胞肺癌多为周围型肺癌，肿瘤可

    以长得很大，显微镜下癌细胞也比较大，故被称为大细胞肺癌。

    大细胞肺癌恶性程度较高，癌肿组织常有出血坏死倾向，很早就可

    以发生淋巴转移和血行转移，但其转移的能力要略低于小细胞肺癌。癌

    细胞的倍增时间为80～120天，即需要3～4个月的时间，大细胞肺癌细

    胞的数量可增多一倍。由于肿瘤多生长在肺部的周边，很容易发生局部

    侵犯，破坏局部组织和邻近器官。

    一般来说，大细胞肺癌的病程多较凶险，预后不佳。

    小贴士

    肺癌细胞的倍增时间具有重要的提示意义：如果一个肺部的病灶在短期内(例如1～2周)

    迅速增大了一倍，则提示其是肺癌的可能性较小，而提示是炎症的可能性较大；如果在肺部发

    现了一个直径为1厘米的病灶，则提示其从癌变以来，至少也已经经历了1～2年的时间；肺癌需

    要很长的时间才能倍增到病灶直径大小为1厘米，1厘米直径大小的病灶在早期发生转移的概率

    是相对较小的，这就留给我们很多的时间和机会去早期发现和治疗，因此，只要进行定期、正

    规的体检，是能够战胜肺癌的。19 小细胞肺癌有哪些特点？

    小细胞肺癌是临床上比较常见的一种肺癌类型，约占所有病理类型

    肺癌的20%，恶性度高，易复发转移。

    小细胞肺癌患者的发病年龄较其他几种类型略轻，平均为40～50

    岁，与吸烟、职业致病等较为密切。

    小细胞肺癌细胞的倍增时间约为30天，即仅需一个月的时间，小细

    胞肺癌细胞的数量即可增加一倍，在四种常见的肺癌类型中，这是“最

    快的”。小细胞肺癌由于多生长于较大支气管，咳嗽、痰血及肺部感染

    等较为多见，发展快速，侵袭能力较强，发生远处转移较早，常转移至

    脑、肝、肾、肾上腺、骨等部位。因此，小细胞肺癌具有“生长快，转

    移快”的特点。

    在四种肺癌类型中，小细胞肺癌对化疗、放疗的有效率最高，但在

    一定时间以后，可能会对原来有效的化疗药物和方案产生耐药。对于大

    多数的小细胞肺癌，医生会建议进行以化疗为基础的综合治疗。

    近30年来，针对小细胞肺癌化疗方案的研究一直未能取得显著的进

    展，目前采用的针对小细胞肺癌的一线化疗方案与30年前所采用的一线

    化疗方案是完全相同的，因此，小细胞肺癌的治疗效果也一直停步不

    前。目前，医学界正大力开展针对小细胞肺癌的研究，期待在不久的将

    来可以取得突破性进展。20 什么是肺癌的“驱动基因”？

    “驱动基因”是近年来在肿瘤学界新推出的概念，是指那些对肿瘤的

    发生、发展起到关键“驱动”作用的基因，当驱动基因突变后，就可以把

    癌细胞“驱动”起来，是肿瘤发生的“元凶”。目前，已经鉴定出的肺癌驱

    动基因有K-RAS、EGFR、HER2、BRAF、PI3K、AKT1、MEK1、NRAS突变以及EML4-ALK融合和MET扩增等，这些驱动基因的突变可

    以解释大约70%以上肺癌患者的发病机制，但仍有少数肺癌患者的驱动

    基因不明，需要更深入的研究来发现。

    总体而言，不同临床特点的肺癌患者的驱动基因是不同的，最显著

    的驱动基因可区别介于四种临床特点的肺癌患者，分别是“吸烟的肺腺

    癌患者”、“不吸烟的肺腺癌患者”、“吸烟的肺鳞癌患者”和“不吸烟的肺

    鳞癌患者”。例如，约60%不吸烟的肺腺癌患者的肺癌发生是由表皮生

    长因子受体基因驱动的。

    针对不同的肺癌驱动基因，科学家已经开发出针对性的治疗药物。

    例如，针对EGFR基因，已经开发出酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，如厄

    洛替尼、吉非替尼、埃克替尼等；针对K-RAS基因，已经开发出司美替

    尼(Selumetinib)；针对EML4-ALK融合基因，已经开发出克唑替尼

    (Crizotinib)等。采用针对性的治疗药物和方案，可以“更精准地打

    击”肺癌，取得相对最佳的疗效。

    目前，在国内很多大型综合性医院及专科医院，已经能开展上述部

    分甚至全部的肺癌驱动基因的检测，这使得为肺癌患者提供个体化

    的“最佳”治疗方案变得越来越具有可行性。21 肺癌是“不治之症”吗？

    多年以来，人们一直“谈癌色变”，但随着医学诊疗水平的不断进步

    和发展，研究表明，13的癌症是可以预防的，13的癌症是可以通过早

    期正确的诊断和治疗而痊愈的，13的癌症是可以通过相对最佳的治疗

    而减少痛苦，延长生存期的。

    其实，在人类与疾病的抗争史上，有很多原本的“不治之症”已经被

    完全消灭，或已经可以被有效治愈。例如，在1979年10月26日，人类宣

    布消灭了“天花”；在目前，现代医学已经能较好地治愈很多肺结核患

    者。

    近年来，随着科学家对肺癌发病机制研究和认识的不断深入，大量

    的新药物、新技术、新疗法成功开发并投入使用，已使得肺癌患者的生

    存期显著延长，甚至使大量患者获得了较长期的生存。因此，许多专家

    认为癌症已经不是“不治之症”了。2006年，世界卫生组织(WHO)正

    式将肿瘤定位为“可控的慢性疾病”，无疑将使肿瘤的防治发生革命性的

    变化。

    科学家正在努力研究开发出更多高效、低毒的药物和方案，并控制

    肺癌对这些药物和方案的耐药，使得肺癌患者能够高生活质量地长期生

    存。期望在不久的将来，肺癌患者都可以尽可能地获得完全治愈，或使

    肺癌成为一种像“高血压”、“糖尿病”类似的“慢性病”。诊断课22 肺癌是怎样区分早期和晚期的？

    正确的分期和病理学诊断不仅是制定肺癌治疗计划的基础，而且是

    预后的决定性因素。目前国内外对肿瘤的分期普遍采用的是国际肺癌研

    究协会(IASLC)所制定的TNM分期法，并根据最新的研究结果，不断

    地修订和完善这一分期法。

    在肺癌患者接受完善的检查后，主要根据三个重要参数的情况来判

    定肺癌大体属于早期还是晚期，这三个参数分别是“肺癌原发病灶的大

    小、位置及对周围组织和器官的侵犯情况(英文简写为T)”，“局部淋

    巴结的转移情况(英文简写为N)”，“是否出现了远处转移(英文简写

    为M)”。基于T、N、M三个参数的状态，形成了TNM分级系统。

    T的分级包括1、2、3、4；N的分级包括0、1、2、3；M的分级包

    括0、1、X(即未确定是否有远处转移)。根据患者不同的TNM分级状

    态，即TNM三个参数的不同组合，如T2N0M0、T4N3M1等，可进一步

    评定为ⅠA(1A)期、ⅠB(1B)期、ⅡA(2A)期、ⅡB(2B)期、ⅢA(3A)期、ⅢB(3B)期、Ⅳ(4)期等7个分期中的一期，其中

    ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA期属于相对早期，ⅢB、Ⅳ期属于晚期。23 为什么需要对肺癌进行病情分期？

    除了区分为非医学人士熟知的“早期”和“晚期”外，医生会对每一个

    患者在治疗前、治疗中和治疗后的各个阶段进行准确的分期，即ⅠA期

    至Ⅳ期中的一期。

    (1)在治疗之前，进行准确的病情分期可以粗略估计患者可能的

    生存时间，更重要的是，病情分期是给每个患者制定最佳治疗方案的依

    据。例如，ⅢA期及更早级别的非小细胞肺癌患者应当接受以手术为基

    础的综合治疗，而ⅢB期及Ⅳ期的非小细胞肺癌患者应当接受以化疗、放疗、靶向治疗等为基础的综合治疗，方可获得最佳的生存益处。

    (2)在治疗的过程中，进行动态的病情分期可以及时掌握患者的

    治疗效果。例如，某个患者在接受化疗后，病灶较之前有所增大，甚至

    出现了原先没有的远处转移，使得TNM分期进展，则提示治疗效果不

    佳，需要及时更换治疗方案。

    (3)在治疗(阶段性)结束后，进行再次的病情分期有时可以修

    正原来的分期，并如治疗过程中的分期一样，可评估病情的进展情况。

    例如，在手术之前，评估某个淋巴结的肿大可能是由肺癌转移导致的，但手术切除后病理学检查的结果却提示这个淋巴结的肿大只是炎症或其

    他原因造成的，这样通过术后的发现及时修正原来确定的TNM分期，可以使该患者在后续的治疗过程中避免接受过多不必要的用药。24 何谓体能状态评分，肺癌患者怎样评分分

    级？

    在肺癌患者接受治疗的前、中、后各个阶段，需要进行体能状态的

    评分，体能状态评分是根据患者的活动能力状况来评价患者的体能状

    态，医生会根据患者的体能状态评分提供进一步的治疗方案。对于体能

    状态较好的患者，可以有机会接受更为积极的治疗，而对于体能状态较

    差的患者，则更倾向于给予相对保守的治疗。目前较为通用的体能状态

    评分标准主要有两个，分别是PS评分标准和KPS评分标准。

    (1)PS评分标准： 将患者体能状态分为0～5分，共6个级别(每

    分为一档)。

    0分：患者的日常活动没有因为患病而受到任何影响。

    1分：患者的症状较轻，生活自在，能从事轻体力活动。

    2分：患者的症状较重一些，但能够耐受，生活能够自理，因为患

    病而导致白天卧床的时间不超过50%。

    3分：患者的症状严重，因为患病而导致白天卧床的时间超过

    50%，但还能起床站立，部分生活自理。

    4分：患者病重，卧床不起。

    5分：患者死亡。

    可以看出，PS评分分值越低的患者，体能状态越好。

    (2)KPS评分标准： 将患者体能状态分为0分至100分，共11个级

    别(每10分为一档)。

    100分：患者的体能正常，无症状和体征。

    90分：患者能进行正常活动，有轻微症状和体征。

    80分：患者勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。

    70分：患者的生活可以自理，但不能维持正常生活和工作。60分：患者的生活大部分可以自理，但偶尔需要别人帮助。

    50分：患者的生活不能完全自理，常需要别人照料。

    40分：患者的生活不能自理，需要特别照顾和帮助。

    30分：患者的生活严重不能自理。

    20分：患者已经病重，需要住院和积极的支持治疗。

    10分：患者病情危重，临近死亡。

    0分：患者死亡。

    可以看出，KPS评分分值越高的患者，体能状态越好。

    体能状态评分的意义首先在于其与患者生存预后的关系，总体而

    言，诊断时体能状态评分较好的患者生存预后要好一些。体能状态评分

    更为重要的意义在于，可以对患者是否可接受化疗等治疗方法进行指

    导。当患者的PS评分不大于2分(即为0、1或2分)，或KPS评分不小于

    70分(即为70、80、90或100分)时，才适合接受化疗，或者说，才有

    可能从化疗中获得生存益处。

    关于体能状态评分，需要特别指出两点。其一是，必须尊重体能状

    态评分对治疗的客观指导意义。例如，对于一个体能状态评分较差(PS

    为3～4分或KPS为10～60分)的患者，如果给予化疗，效果则往往适得

    其反，甚至对于PS分别为0、1、2分或KPS为70、80、90、100分的患

    者，具体的用药方案都是有所区别的。其二是，患者的体能状态评分并

    非固定不变，如果辅助治疗手段不恰当，会使得患者的体能状态不断恶

    化，如果辅助治疗手段合适，尤其再配合良好的心态、均衡的营养、充

    足的睡眠，将有可能使患者的体能状态不断改善，甚至使一个原先因评

    分不佳而不能接受积极治疗的患者，重新获得宝贵的治疗机会。25 诊断为肺癌以后，还可以存活多长时间？

    这个问题可能是每个肺癌患者及家属都最关心的问题之一。诊断为

    肺癌以后还可以存活多长时间受病情分期、治疗的及时和正确与否、身

    体的基础状况等诸多因素的影响。例如诊断为早期的患者比晚期的患者

    可能要活得更长；接受了最佳治疗方案的患者比其他条件类似但却接受

    了不合理的治疗方案的患者可能要活得更长；诊断时身体状态良好，能

    正常活动和进食的患者比延误到已经需要长时间卧床、没有胃口进食的

    患者可能要活得更长；另外，乐观向上、积极配合治疗的患者也可能活

    得更长。当然，肺癌患者到底能活多久还受很多其他医学指标的影响。

    上述这些指标在每一个患者身上都是不同的，因此，很难准确判断

    某一个患者确切可能会存活多长时间，但可参考由肺癌人群数据统计的

    结果。目前，各期肺癌的平均5年生存期约为：ⅠA期80%，ⅠB期

    60%，ⅡA期50%，ⅡB期40%，ⅢA期25%，ⅢB期5%，Ⅳ期1%。即

    在得了肺癌的5年后，平均有20%的ⅠA期患者、40%的ⅠB期患者、50%的ⅡA期患者、60%的ⅡB期患者、75%的ⅢA期患者、95%的ⅢB

    期患者、99%的Ⅳ患者可能死亡。或者换一种更为通俗的表述方式，如

    果各个期别的肺癌患者都是100人，5年后，平均有80个ⅠA期患者、60

    个ⅠB期肺癌患者、50个ⅡA期患者、40个ⅡB期患者、25个ⅢA期患

    者、5个ⅢB期患者、1个Ⅳ期患者仍在存活。

    可以看出，晚期肺癌患者的存活预期很差。但需要指出的是，在看

    待上述统计结果时，应该充分认识“平均”二字的意义，因为每个患者的

    具体情况都不一样，Ⅰ期肺癌患者也可能会活得比较短，Ⅳ期肺癌患者

    也可能会活得比较长；另外，随着医学技术的发展，新的肺癌治疗技术

    和方法可能会不断改善肺癌患者的预后情况。26 怎样发现早期肺癌？诊断肺癌的“金标准”是

    什么？

    早期肺癌患者的生存预期比晚期肺癌患者的生存预期要好很多，甚

    至非常早期的肺癌患者可以通过手术切除而获得根治，因此，早期发现

    肺癌是尤为重要的。

    总体而言，定期进行高质量的健康体检，是早期发现肺癌的主要方

    法。为了早期发现肺癌，高质量的健康体检至少应该涵盖“血清肿瘤标

    志物”和“胸部影像学”等两项检查，对于有咳痰的患者，还应包括“痰脱

    落细胞学”检查。

    图12 痰脱落细胞学检查发现肺癌细胞

    目前已应用于临床并且对肺癌诊断较为重要的血清肿瘤标志物有癌

    胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)、神经元特异

    性烯醇化酶(NSE)等，可分别提高肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌早期

    诊断的可能。但同时需要指出的是，也有少数肺癌患者的血清肿瘤标志

    物并不升高，或一些肺部炎症患者某些血清肿瘤标志物出现短期的、轻

    度的升高；另外，上述一些血清肿瘤标志物的升高，也可能出现于人体

    其他部位的肿瘤，例如CEA升高也可以出现于胃癌、肠癌、胰腺癌等，NSE升高也可以出现于神经源性肿瘤等。

    应用于肺癌诊断的胸部影像学检查主要有胸片(即胸部X线片)和

    胸部CT(即计算机辅助断层扫描)。最简单的方法是胸片检查，几乎

    所有二级以上医疗机构(相当于县级以上的医院)均开展了这一检查项

    目。对于肺癌高危人群，在有条件的大型医院进行低剂量螺旋CT检查

    是近年来越来越被推崇的肺癌早期诊断方法。

    一些肺癌患者，如果癌肿的位置比较靠近大的气管，则有可能在癌

    肿出现破溃时，癌细胞被释放进入痰液，并随咳嗽排出体外。因此，对

    于有咳痰的肺癌高危人群，留取合格的痰液标本，检查痰液中是否存在

    由癌肿脱落排出的癌细胞，也是早期发现肺癌的重要方法。

    对于大多数疾病来说，诊断的“金标准”均是病理学检查结果的证

    据，在肺癌的诊断中也是如此。

    图13 肺癌组织病理学检查

    肿瘤的病理学诊断证据包括“组织病理学证据”和“细胞病理学证

    据”。前者是对从患者身体中取出的一块组织进行冰冻后或经过特殊染

    色后，在显微镜下进行观察，发现典型的肿瘤细胞及病变结构；后者是

    指在患者的体内，如胸腔积液中，找到典型的肿瘤细胞。27 为了早期发现肺癌，应当如何进行健康体

    检？

    由于肺癌的早期症状不明显，且没有什么特异性的表现，所以大部

    分的肺癌一经发现均已是中晚期，从而失去了最佳的治疗机会。然而肺

    癌若能早期发现，及早治疗，患者预后一般均较好，生存期明显延长。

    故合理地进行健康体检非常重要。

    首先，要定期进行体检，由目前的统计数据提示，每年进行一次高

    质量的健康体检，可以使绝大多数肺癌获得早期诊断，体检的项目主要

    应包括正侧位胸部X线片或胸部CT(建议高危人群做此检查)，以及血

    清肿瘤标志物检查。

    其次，如果在体检时由胸部CT检查发现了一个可疑的病灶，而又

    暂时无法区分其良、恶性，为了密切随访观察这一病灶的变化情况，防

    止失去可能存在的肺癌的最佳诊断和治疗时机，则需要在较短时间内及

    时复查胸部CT，例如每3个月进行一次复查，如果病灶变化不明显，继

    续在3～6个月后再次进行检查，可由医生根据具体情况做出适当的安

    排。

    小贴士

    目前，大多数大型综合性医院都开设有体检中心，可以选择其提供的“体检套餐”进行方便

    快捷的体检；也可以自行至医生处就诊，由其根据您的具体情况，选择充分、必要的项目进行

    体检。28 何谓肺癌相关血清肿瘤标志物？

    所谓肺癌相关血清肿瘤标志物，是指对肺癌的诊断、疗效判断、预

    后(生存期)判断具有提示意义的血清指标。

    首先，如果某些血清肿瘤标志物的数值水平升高，则提示可能患有

    肺癌或其他肿瘤，需要进行深入检查以发现或排除肺癌。如果数值升高

    的程度不明显，而血常规等检查提示可能存在感染等因素造成的炎症，则可以通过抗感染等治疗后复查血清肿瘤标志物以排除所谓“假阳性”的

    可能；有少数患者，即使已经诊断了肺癌，血清肿瘤标志物的数值水平

    也可能并未升高，即所谓“假阴性”。

    其次，在诊断肺癌之后，如果某一血清肿瘤标志物在患者接受治疗

    后其数值水平降低，则提示治疗有效，而如果在患者接受治疗后其数值

    水平不降反升，则提示治疗效果不佳，需要及时更换药物和方案。因

    此，伴随疗程而定期进行的血清肿瘤标志物检查，对于评估疗效情况是

    一项重要的参考指标。

    再次，如果某一标志物在诊断时其数值水平升高的幅度非常大，且

    在治疗后下降不明显，甚至继续升高，则提示患者(生存期)预后不

    佳。

    目前较为常用的肺癌相关血清肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、CYFRA21-1、SCC、NSE等。值得一提的是，这些指标并非绝对特异，也就是说，它们的升高并非仅见于肺癌，例如，CEA升高还见于消化道

    肿瘤、妇科肿瘤等，NSE升高还见于神经源性肿瘤等，需要医生结合患

    者的其他临床资料来判断其意义。29 为什么要同时行正、侧位的胸片检查？

    由于肺是含气的器官，可在胸部X线片上产生良好的自然对比，能

    够观察胸部各种结构的全貌，且经济方便，因此胸部X线片已成为诊断

    肺部疾病的重要手段。

    在接受健康体检筛查时，为了减少辐射伤害或降低费用，很多体检

    者会选择只接受胸部正位X线片检查。在大多数情况下，这一方法还是

    可以有效检查出肺部病灶的。但是，由于胸部X线片是组织结构互相重

    叠成像，而心脏是一个立体的结构，从正面的角度投影，心脏会遮挡掉

    一部分的肺组织，如果肺癌病灶刚好就生长在这些从正面投影时被心脏

    遮挡掉的肺组织部位上，就会造成漏诊。所以隐藏在心脏、大血管后方

    的病灶，胸部正位X线片常常难以检测到，而如果同时做一个侧位的胸

    片，就可以避免上述问题，有效提高肺癌的检出率。

    举个例子，如果我们在身体背后的衣服里藏一个包去照相，仅从正

    面拍一张照片，是无法判断背后是否有包以及包的形状的，而如果同时

    在侧面拍一张照片，则这个隐藏的包就会被发现。

    此外，尽管胸片具有简单、普及以及费用相对较低的优点，但由于

    其密度分辨率相对较低，故密度低的小病灶或直径小于1厘米的病灶，还是存在被漏诊的风险。

    小贴士

    需要特别指出的是，由于传统的“胸部透视”(简称“胸透”)会使患者接受到较大剂量的X线

    辐射，故建议尽量不要接受胸透检查，而应接受胸片检查。30 胸部CT在肺癌的诊断上有哪些优缺点？

    CT的全称是计算机辅助断层扫描，其工作的原理是在计算机的帮

    助下，把X线扫描人体后所得的图像按设定的厚度间隔进行图像重建，医生就可以从上到下逐层观察每一部分人体组织是否存在病变。从功能

    角度看，类似于将一个红薯切成很多片，然后翻看每一层红薯片中是否

    有腐烂或坏点。至于究竟需要间隔多厚“切”一刀，是有具体标准的。一

    般情况下是每1厘米或0.7厘米扫描一层，某些情况下，需要进行0.5厘米

    或更薄层的扫描，以避免漏诊极其微小的病灶，即所谓薄层CT扫描。

    图14 先进的256排螺旋CT机

    对于肺癌病灶的发现和特点的观察，胸部CT检查是较胸片更为先

    进的一种影像学检查方法。相较胸片而言，胸部CT可以发现正位胸片

    所难以发现的心脏后部病灶；同时，胸部CT检查可以使得直径小于1厘

    米的小结节肺癌病灶不易被漏诊；另外，胸部CT有助于医生判断肺部

    病灶的特点，例如病灶的外周是否光整，是否有毛刺，是否有分叶，病

    灶的内部是否有空洞，是否有钙化，病灶的周围是否有卫星结节等，这

    些特征的有无对于判断病灶的良、恶性，甚至是哪一种病因、哪一种类型，都是非常有帮助的。

    图15 胸部CT发现了胸部正位片难以发现的位于心脏后部的病灶

    当然，胸部CT检查也有一些不足之处，例如其费用相对较高，受

    检者接受的放射线辐射的剂量要大一些。近年来，国内部分大型医疗机

    构已经配备了先进的多排螺旋CT，在提高检查图片质量的同时，相较

    普通胸片检查并未明显增加受检者所接受的放射线辐射剂量。

    图16 先进的CT技术“重建”出肺癌肿块的细微特征31 肺癌可能有哪些早期的“蛛丝马迹”？

    在肺癌发生时，即使在很早期，由于体内内分泌等因素的改变，可

    出现一些“蛛丝马迹”，这些“蛛丝马迹”极易被忽视，而如果能及早发

    现、认识这些“蛛丝马迹”，并及时进行深入的检查，对于肺癌的早期发

    现具有极为重要的意义。

    一些肺腺癌或小细胞肺癌的患者，可能会在肺癌发生的过程中不明

    原因地出现脸如满月、面色潮红、腰背肥厚、易长痤疮等现象，临床上

    称为“库欣综合征”，而这些易长痤疮的患者并非是痤疮多发的青少年。

    统计学资料表明，在一些肺癌被诊断前平均1～2年的时间里，患者会在

    没有高盐、精神紧张等高血压的高危因素存在的情况下，被诊断出“高

    血压”，此类“高血压”的产生可能与肿瘤发生后体内内分泌因素的改变

    有关。

    图17 皮肌炎

    一些非小细胞肺癌尤其是肺腺癌的患者，可能在诊断前平均约2年

    内的时间里，在脸部、颈部、上胸、背部、双侧肘部、双手背侧的关节

    等部位出现对称性皮疹，皮疹的颜色大多为暗红色，一些病情进展迅速

    的偶尔也可呈猩红色，这些皮疹在给予外用激素类药物治疗后可以短暂褪去，但很快又会再次出现，出现皮疹的同时有时会伴有肌肉的酸痛。

    上述现象在临床上被称为“皮肌炎”，这是一种已被证实与内在恶性肿瘤

    密切相关的体表现象。

    图18 一患者的皮肌炎表现在肺癌得到控制后完全消除

    一些肺鳞癌患者，可能在诊断前平均约2年内的时间里，会出现手

    指或脚趾末端的肿胀、肥厚，或大关节如膝关节的肿痛，症状与类风湿

    关节炎相类似，而类风湿相关的检查指标却是阴性，在临床上被称

    为“肺性肥大性骨关节病”，病变在手指或脚趾末端时，被称为“杵状指

    (趾)”。

    还有一些肺癌患者，当病灶在体内快速进展的时候，可出现肌无力

    等症状，患者四肢的力量明显减小，不能拿起重物，不能长时间行走，甚至不能长时间直立，即出现所谓的“神经肌肉综合征”。图19 与肺癌相关的杵状指(趾)

    另有一些肺癌患者，可出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，即所谓的“抗利尿激素分泌失常综合征”，患者

    的食欲不振和体重减轻还可能与“肿瘤-厌食-恶病质综合征”有关。

    需要指出的是，上述症状表现并非只出现于肺癌，在出现这些症状

    时，最适当的做法是就诊于专科医师，由其协助排除肺癌。32 肺癌和咯血是什么样的关系？

    很多肺癌患者都会在病程的不同阶段出现咯血，那么，咯血是不是

    肺癌的特征，或者说，肺癌患者都会咯血，咯血的患者都是肺癌？答案

    是否定的，肺癌患者并不都会出现咯血，而咯血也并非仅见于肺癌。

    首先需要指出的是，咯血需要和鼻腔内出血及胃肠道大量出血所导

    致的呕血相鉴别。鼻腔内的出血往往有局部的创伤，且在进行吸鼻动作

    后，能吸出血性分泌物。由胃肠道病变如胃溃疡等造成的呕血，往往在

    呕出物中混有食物残渣，且常常伴随大便发黑或呈柏油色。

    肺癌患者并不都会出现咯血。肺癌是否伴有咯血，取决于肺癌生长

    的位置及对周围血管破坏的程度等诸多因素。当肿瘤生长在中心较大的

    支气管或气管上，对周围的血管破坏较严重的时候，患者更容易出现咯

    血。但需要指出的是，多数情况下，肺癌伴随的咯血都是少量的，或者

    是痰中带血丝，较少出现大量的咯血(24小时内咯血量超过600毫升，或一次性咯血量超过100毫升)。

    咯血也并非仅见于肺癌。在我国，造成与肺癌相似的长期少量咯血

    的疾病还有肺结核、肺脓肿和支气管扩张症，也见于血管畸形、寄生虫

    病等相对少见的疾病。

    通过上述的介绍，虽然知道了咯血或痰中带血与肺癌没有直接必然

    的联系，但若40岁以上有吸烟史的人出现咯血或痰中带血，则应高度警

    惕肺癌的可能性，务必及时就诊并进行相关的医学检查以排除肺癌。33 肺癌和阻塞性肺炎是什么样的关系？

    医生常会提醒，如果在肺部反复发生某一固定位置的肺炎，要警惕

    由肺癌导致的“阻塞性肺炎”的可能。在肺部没有阻塞性因素存在的情况

    下，如果肺部的某一部位发生感染，感染刺激所产生的分泌物是较容易

    通过气管内不断摆动的微小纤毛的作用而排出体外，感染较容易治愈。

    当肺癌的肿块生长于某一支气管的开口部位，造成该支气管远端分泌物

    引流不畅时，如果该支气管远端部位发生了感染，则分泌物很难引流排

    出，感染难以治愈，临床上会形成阻塞性肺炎。

    图20 造成阻塞性肺炎的异物——被误吸入肺内的牙齿

    可想而知，任何可造成支气管阻塞的因素都可能导致阻塞性肺炎，这些阻塞性因素除了肺癌肿块以外，还常见于被误吸至肺内的异物，如

    一些儿童会将食物或玩具吸入肺内，一些中枢控制能力减退的老年人常将食物甚至脱落的牙齿等吸入肺内。因而，肺癌可伴有阻塞性肺炎，但

    阻塞性肺炎并非仅见于肺癌。34 什么是肺癌的“恶病质”状态？

    恶病质又称恶液质，它可发生于多种疾病，包括肿瘤、AIDS、严

    重创伤、吸收不良及严重的败血症等，其中以肿瘤伴发的恶病质最为常

    见。

    一些晚期的肺癌患者，由于其体内的内分泌状况发生了显著的改

    变，常会出现食欲减退等现象，进而引起食欲不振，或只能进食少量饮

    食或根本不能进食等，造成能量摄入的极度短缺；同时，由于癌细胞的

    生长没有得到有效的控制，患者体内的癌细胞数量不断增多，“癌细胞

    负荷”不断加重，这些不断生长繁殖的癌细胞会消耗大量的能量，夺取

    大量的营养物质，从而使患者出现了能量“入不敷出”的现象，临床上表

    现为体形异常消瘦、体重减轻、无力、免疫力降低、组织消耗及机体状

    况衰退等，并不断恶化。

    研究表明，针对肺癌的恶病质状态，除了治疗原发疾病外，还应积

    极加强营养支持治疗，以扭转病情恶化的态势。

    小贴士

    肺癌患者的营养支持方法包括肠内营养和肠外营养两类，前者包括直接口服和经胃管、经

    空肠管输入营养液，后者包括经中心静脉置管等输入营养液。一般情况下，为保持胃肠道功

    能，并减少感染的可能，只要患者的胃肠道功能无明显障碍，一般都提倡肠内营养，主要是经

    口进食；如果患者比较虚弱，可以经胃管等输入复合营养液，改善患者营养状态。如果患者肠

    道功能较差，易出现腹胀或腹泻，则可以经中心静脉置管将静脉专用营养液直接输入血液循环

    内，供机体吸收。35 肺癌会有哪些临床表现？

    肺癌的临床表现多种多样，比较复杂，在肺癌中5%～10%可没有

    症状。肺癌的临床症状和体征常取决于原发病灶的大小、不同病理类

    型、病程长短、转移灶部位等。一般常以以下四组表现为主。

    首先是由原发肿瘤引起的症状，例如咳嗽(大多为阵发性干咳或仅

    有少量白色泡沫痰)、咯血(通常为痰中带血、血丝痰或间断的少量咯

    血)、胸闷、气急、体重下降、发热等。

    其次是由肿瘤局部扩展引起的症状，例如胸痛、呼吸困难、吞咽困

    难、声音嘶哑、上腔静脉综合征(上腔静脉部分或完全受压阻塞，使血

    液回流受阻，主要表现为上肢、面部及颈部水肿或青紫，胸前部淤血和

    胸壁静脉曲张)、Horner综合征(由支配头面部的交感神经通路上任一

    部分中断引起的，常见表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同

    侧额部与胸壁无汗或少汗)。

    再次是由癌肿远处转移引起的症状，例如转移至脑部可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、站立不稳等；转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；转移至肝脏时，可有肝区疼痛、黄疸、腹水等。

    最后是由癌肿作用于其他系统引起的肺外表现，也就是前面所说的

    肺癌的“蛛丝马迹”。36 为什么诊断肺癌时医生会安排做增强CT检

    查？

    所谓的增强CT，是指在做CT时通过血管向体内注射造影剂，再进

    行扫描的CT检查。兼在注射造影剂之前和之后都进行一次扫描的CT检

    查，在临床上常被称为“胸部CT平扫+增强”；如果不注射造影剂而仅做

    一次扫描，在临床上常被称为“胸部CT平扫”。

    图21 肺癌患者常肿大的胸部淋巴结

    与“胸部CT平扫”相比，“胸部CT平扫+增强”具有两个重要的长处。

    一方面，由于癌肿比良性病灶具有更丰富的血流供应，因而造影剂会更

    多地聚集在恶性病灶中，在CT片上，通过比较注射造影剂前后病灶

    的“亮度”数值变化，就可以大致区分出病灶的良、恶性，即以注射造影

    剂之后的“亮度”数值减去之前的“亮度”数值，如果超过经验标准，即更

    倾向于是恶性病灶。另一方面，如果仅做“胸部CT平扫”，胸腔中间部位

    血管的横截面和淋巴结的横截面都可能显示成一个类似圆形，少数情况

    下容易造成对肿大淋巴结的漏诊，而增强CT则使得血管都“亮”起来，从而区分出肿大的淋巴结，这对于判断病灶的良、恶性和判断病情的早晚

    具有重要意义。

    需要补充的是，对于肾功能较差的患者以及高龄的患者，一般应由

    医生针对性地进行分析和评估该患者是否适合接受增强CT检查。37 肺癌较容易出现哪些部位的远处转移？

    肺癌在生长的一定阶段，癌细胞可以破坏周围的血管，进入血液循

    环，并通过血液循环转移到全身多个部位，因此，在血流供应较丰富的

    脏器，就更容易出现转移，这些部位包括：不同肺叶和同侧的胸膜腔、骨骼、肝脏、脑、肾上腺等。最容易出现转移的肺癌病理类型是肺腺癌

    和小细胞肺癌。

    肺叶的转移： 最常见的远处转移是向不同肺叶的转移。胸片和胸

    部CT都可以发现不同肺叶的转移，但后者精确度更高。转移的部位以

    下肺为主，且更多地分布在靠外围的部位，该现象发生的原因是肺部的

    血管束从中间到外围逐渐变细，一定大小的癌栓更容易被肺部血管外围

    较细的部位截留所导致。在不同肺叶的转移出现的早期，患者的症状不

    会很明显，但在后期如果转移的病灶侵犯了过多的肺结构单元，患者会

    出现呼吸困难。

    同侧胸膜腔的转移： 各种类型的肺癌均可能出现同侧胸膜腔的转

    移，造成同侧胸腔出现“癌性胸腔积液”，也即“癌性胸水”。少量胸水时

    患者并不会出现明显的相关症状，但当胸水量达到中等量甚至大量时，则可造成胸闷、气急。

    骨骼的转移： 骨骼的转移也非常常见。通过全身骨扫描检查或

    PET-CT检查，可以发现在长骨的近末端，如大腿骨的末端(股骨

    头)、小腿骨近膝盖的部位(胫骨干骺端)、肋骨等部位存在骨质破坏

    现象。当然，全身大部分骨骼都可能是肺癌细胞转移的部位。骨骼转移

    出现后，疼痛是最为明显的症状，很多未被确诊的患者常常将其当做是

    关节炎或扭伤而忽视；如果肺癌细胞对转移部位的骨骼破坏严重，尤其

    是对承重部位如下肢骨骼，则容易造成所谓“病理性骨折”，这种骨折是

    难以恢复的。肝脏的转移： 肝脏的转移可以通过肝脏B超和肝脏增强CT检查发

    现，但后者精确度更高。在肺癌细胞严重破坏肝脏组织的后期，患者会

    出现食欲不振、面色暗黄、肝功能指标异常等现象。

    脑部的转移： 单位体积脑组织所需氧气的量在全身组织中是最高

    的，因而其血流量也非常丰富。肺癌细胞很容易通过丰富的血流转移至

    脑部。在肺癌脑转移的早期，患者不一定会察觉，但在脑部的癌肿生长

    变大后，会挤压脑组织，造成颅内压升高，患者可能会有头痛、头

    胀、“喷射性呕吐”等现象。脑部的“磁共振平扫+增强”是发现是否存在

    肺癌脑转移比较敏感的方法。

    正是由于肺癌容易转移到上述全身多个部位，在诊断肺癌时，医生

    会安排患者接受胸部CT、腹部B超或腹部CT、骨扫描、脑磁共振等检

    查，以排查这些部位可能存在的转移病灶，明确有无转移，据此准确分

    期并制定最佳的治疗方案。38 肺癌和胸腔积液是什么关系？

    人体的胸膜腔是由胸壁内侧的“壁层胸膜”和肺及纵隔表面的“脏层

    胸膜”共同围绕而成的密闭的腔隙，正常情况下，胸膜腔内有3～15毫升

    的液体，在呼吸运动中对脏、壁层胸膜起到润滑作用。胸膜腔内的液体

    处于不断产生和不断消除的动态平衡之中，各种因素导致该液体产生增

    多，或消除减少，都会造成其量的增多，造成胸腔积液。

    目前，在我国造成胸腔积液最多的病因是结核病累及胸膜腔(结核

    性胸膜炎)。其次是各种恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌、卵巢

    癌等转移至胸膜腔(胸膜转移癌所致恶性胸腔积液)，再次是心脏、肝

    脏、肾脏等原因造成的胸腔内血管压力增高或低蛋白血症所诱发的胸腔

    积液。其他可造成胸腔积液的病因包括肺炎时炎症累及胸膜腔(肺炎旁

    积液)、恶性胸膜间皮瘤(胸膜原发的恶性肿瘤)、风湿免疫性疾病、寄生虫感染等。因而，肺癌是胸腔积液的常见原因，但不是唯一的原

    因。

    在检查出胸腔积液后，需要结合患者的全身症状、血液检查指标来

    初步判断，并通常需要穿刺抽取胸水送病理学检查，必要时可结合全身

    检查来判断胸水的性质和原因。例如，结核性胸膜炎的患者，通常会有

    午后低热，就是下午会出现37.3～38 ℃的发热，同时伴有乏力及夜间盗

    汗等症状；胸膜转移癌所致恶性胸腔积液的患者，通常会有咳嗽、咳

    痰、咯血，或消化不良、大便隐血阳性、排便习惯改变以及消瘦等其他

    原发恶性肿瘤的表现。

    在肺癌进展的过程中，尤其是那些生长在肺部周边的病灶，癌细胞

    非常容易掉落至胸膜腔，并种植、生长在胸膜腔上，破坏血管、淋巴

    管，造成癌性胸腔积液。患者通常有咳嗽、咳痰、痰中带血等肺癌原发

    症状，血清肿瘤标志物水平可能会升高，胸部影像学检查可以发现病灶，甚至同时伴有肺癌远处转移相关症状。抽出胸水后，可以发现胸水

    常呈现血性，胸水中的肿瘤标志物亦升高，有时胸水中可查见癌细胞而

    获得确诊，必要时可行经皮胸膜活检检查来取得病理诊断，如仍诊断困

    难，可以借助内科胸腔镜检查术来明确诊断。

    图22 肺癌胸膜转移造成胸腔积液

    图23 结核性胸膜炎的胸腔镜下表现

    肺部病灶已经诊断为肺癌且存在胸腔积液的患者，该胸腔积液大约

    90%以上的可能性是由肺癌转移所致。一旦诊断为癌性胸腔积液，肺癌

    的病情分期便被归类为晚期。但在少数情况下，如肺癌靠近中央部位，且病灶较大，可能会堵塞或压迫较大的支气管和血管，造成部分肺叶不

    张及血液回流障碍，也可能造成胸腔积液，而此时胸腔积液并不是恶性

    的。只要肺癌生长的过程中没有转移至胸膜腔，也没有造成上述阻塞或

    压迫情况，一般都可能不会出现胸腔积液。

    归纳起来，出现胸腔积液并不一定就有肺癌，但肺癌是胸腔积液的

    常见原因；肺癌并不一定会引起胸腔积液，但如果肺癌伴有胸腔积液，大多数病情都已至晚期。39 肺癌和心包积液是什么关系？

    在肺的周围，除了胸膜腔，还有心脏。在人体心脏的外周，包围着

    一层心包膜，心脏和心包膜之间密闭的腔隙就是心包腔，类似于胸膜

    腔。正常情况下，心包腔里也存在着少量液体，这些液体对于心包的运

    动起到润滑作用。由于位置非常临近，各种类型的肺癌，尤其是较易发

    生转移的肺腺癌和小细胞肺癌，都有可能转移到心包腔内，造成心包腔

    内癌性积液。这些增多的心包积液向外会挤压心包膜，向内会挤压心

    脏。由于心包膜的扩张度是有限的，当心包积液量过大的时候，心脏就

    会受到过度的挤压，进而影响全身血液向心脏的回流，患者会出现气

    急，同时会出现外周血管和器官的淤血，如颈静脉怒张(脖子上的血管

    变粗)、肝脏淤血肿大、下肢水肿等临床表现。另外，血液回流量的减

    少也会影响到心脏的射血量，患者脉压差(收缩压与舒张压的差值)会

    减小。

    为了诊断心包积液的存在及其量的多少，医生通常会给患者安排做

    心脏超声检查，如果积液量较大，例如积液的厚度超过1厘米，可以在

    超声的监视下采用细针穿刺心包腔，抽出心包积液；或者可以暂时置入

    一根细的导管，缓慢、分次引流出心包积液；另外，在置入导管并充分

    引流积液后，还可以向心包腔内注入治疗药物，抑制癌性心包积液的生

    成。

    需要指出的是，类似于胸膜腔内的积液，心包腔内的积液也并不仅

    见于肺癌，还见于其他癌症向心包腔的转移，更常见于一些感染性疾

    病，例如结核病等。40 什么是胸腔穿刺术及胸膜活检术？

    在患者被检查出胸腔积液后，为了明确胸腔积液的性质和原因，通

    常需要做胸腔穿刺术(胸穿)。

    胸腔穿刺术： 在给予患者局部麻醉后，使用一根特制的针头穿刺

    进入患者的胸腔，用注射器抽取胸腔内的积液。抽出来的积液可以送病

    理学检查，以帮助判断导致胸腔积液的病因，同时，抽出积液也可以缓

    解积液对肺部的压迫症状。对于病灶比较靠近肺部周边而伴有胸水的患

    者，胸穿往往是确立肺癌诊断的最便捷的方法之一。

    当患者出现癌性胸腔积液时，在较低位置的胸膜上常常会有散在分

    布的转移性病灶，当最简单的胸腔穿刺术不能明确诊断时，就可采用胸

    膜活检术来帮助明确诊断。

    胸膜活检术： 在给予患者局部麻醉后，将一支经特殊专业设计的

    胸膜活检器械穿刺插入胸膜腔，钩取壁层胸膜组织，送病理学切片检

    查。患者在接受胸膜活检术时会有一些局部酸胀不适，只要患者配合良

    好，一般很少有较严重的并发症。

    图24 胸膜活检术示意图41 什么是内科胸腔镜检查术？

    我国于20世纪七八十年代开始应用胸腔镜检查术，经过数十年不断

    发展和完善，这一检查技术现已非常普及。胸腔镜检查由于观察视野清

    晰，可直视观察病变的形态、部位和大小，并易于进行各种活检操作，组织学检查阳性率高，操作较简便、安全，并发症少等而易于被患者接

    受。

    当胸腔穿刺术和胸膜活检术等都不能明确胸腔积液的病因时，便可

    借助内科胸腔镜检查术，根据患者的具体情况，有时也可不采用上述两

    种穿刺术而直接采用内科胸腔镜检查术。

    图25 内科胸腔镜检查术原理示意图

    内科胸腔镜是一项安全的检查项目，其原理是在患者的胸壁上切开

    一个1～1.5厘米的小口，采用分离器逐层分离至贯穿胸腔以暂时性造

    口，将一根下端安装有取相或摄像装置的管性结构(胸腔镜)，通过上

    述造口插入患者的胸膜腔内，通过与操作手柄用视频线连接的电脑显示

    器，来分步观察胸膜腔内各个部位的病变情况。一旦发现可疑病变，便可以通过胸腔镜内的中空通道插入活检装置，钳取可疑病变组织送病理

    学检查。图26 胸腔镜检查步骤42 什么是支气管镜检查？

    支气管镜检查的原理是将一根下端安装有取相或摄像装置的较细管

    性结构(支气管镜)，通过受检者的鼻腔或口腔插入到肺内的各级支气

    管，通过上端的观察窗口或通过与操作手柄用视频线连接的电脑显示

    器，来观察深入肺内的支气管内的病变情况。一旦发现可疑病变，可以

    通过支气管内的中空通道插入活检装置，钳取可疑病变组织送病理学检

    查。

    图27 支气管镜的外观

    图28 支气管镜检查发现生长于气管、支气管内的肺癌图29 支气管镜检查可以全面观察支气管内的病变

    对于可以进行根治性切除手术的肺癌患者，在手术前为了明确病灶

    在气管内侵犯的确切范围，在手术后为了复查气管内切除残端的病变情

    况，均需要做支气管镜检查；对于没有手术切除机会，由CT判断病灶

    生长于较大的中央气管的肺癌患者，为获取病变组织进行病理诊断，也

    需要做支气管镜检查。肺癌是起源于支气管上皮的癌症，全名其实叫“支气管肺癌”。所以

    理论上讲，只要支气管镜足够细，就可以看到生长在各段支气管内的肺

    癌。但由于受到技术水平的限制，目前支气管镜只能到达相对较粗的支

    气管，尽管如此，支气管镜检查在肺癌诊断中的地位仍然是举足轻重

    的，每一个没有禁忌证的肺癌待诊患者都应该尽可能做支气管镜检查。

    图30 支气管镜鉴别出“酷似”肿瘤的病变——被误吸入肺的食物

    另外，支气管镜还可以鉴别诊断出一些容易被误诊为肺癌的病灶，如支气管内异物、支气管内良性肿瘤等。通过支气管镜将上述情况鉴别

    出来，可以避免患者进一步误诊、误治。43 什么是“超声支气管镜”检查？

    所谓“超声支气管镜”，又名为支气管镜下气道超声，是利用支气管

    镜将微小的超声波探头伸入病患气管或支气管内，将气管内的超声视频

    传导至支气管镜显示屏上，医生可观察气管旁的小淋巴结病变、恶性肿

    瘤侵蚀气管壁的程度，以及肺部周边的小病灶；在超声的引导下，医生

    还能对“潜伏”于较深处的病灶或淋巴结进行穿刺活检，送病理学检查。

    对于常规支气管镜难以定位的气管黏膜下病灶，或管腔周围病灶，以及气管远端病灶，为准确获取组织学标本送病理学检查，超声支气管

    镜则可以“大显身手”。

    图31 超声支气管镜探头及穿刺针

    小贴士

    超声检查是一种无色、无味、无害的检查方法，患者可以放心地接受该项检查。44 什么是“荧光支气管镜”检查？

    所谓“荧光支气管镜”，是一种新型的诊断用支气管镜，是指在做支

    气管镜检查时，直接以荧光照射支气管内黏膜，根据不同性质的病灶所

    放射出的荧光颜色的不同，来判断病灶的性质，同时，可对可疑的黏膜

    进行活检，送病理切片予以确认。

    一般在使用荧光支气管镜对患者进行检查之前，首先要进行常规的

    白光支气管镜检查，若在白光支气管镜下无法检测到明确的病变，或无

    法对异常病变进行准确的定性，则可切换至荧光检查模式。

    图32 荧光下(右)发现了普通光下(左)难以发现的黏膜下病灶

    针对生长在气管或支气管上的中央型肺癌来说，荧光支气管镜是最

    佳的早期诊断利器。以自体荧光支气管镜检查探察早期气管内癌前病

    灶，敏感性高达80%，是传统支气管镜的3倍以上，特异性也显著提

    高，特别是对于发现气管黏膜上的癌前病灶，其敏感性超过传统支气管

    镜的6倍以上。45 在做支气管镜检查时，患者需要做好哪些准

    备？

    支气管镜检查是临床上一项最常用的检查项目，大多数的肺部和气

    管疾病，以及某些感染性疾病都需要通过支气管镜活检术来明确诊断，所以在进行上述各种支气管检查时，患者不必紧张。

    一般来说，在行支气管镜检查的前、中、后各个阶段患者需要注意

    以下几个事项：

    (1)检查前一般需要禁食6～8小时，以避免在进行支气管镜检查

    的过程中因对胃肠道刺激而产生呕吐和误吸。

    (2)支气管镜一般经口或经鼻置入患者的下呼吸道，在支气管插

    入前，需进行局部麻醉。患者一般多采用仰卧位，不能平卧者也可采用

    坐位。

    (3)在支气管镜插入的过程中，患者要避免咳嗽，要深吸气，放

    松，不要紧张。

    (4)在完成支气管镜检查后，患者需要观察半小时左右方可离开

    检查室，根据操作时间的长短，患者要继续禁食2～3小时，以避免因声

    门闭合欠佳而造成误吸。患者检查后第一餐以半流质、少辛辣刺激性食

    物为主。

    (5)部分患者术后可能会出现鼻或咽喉不适、疼痛，声音嘶哑，吞咽不畅或痰中带血等表现，一般无须特殊处理，休息后可于数日内自

    愈。46 什么是CT引导下经皮肺穿刺检查？

    CT引导下经皮肺穿刺检查又称肺穿刺，由于定位准确、操作简

    单，具有检出率高、并发症少等特点，是临床上常用的一种微创介入诊

    断方法。

    当疑诊为肺癌的患者的病灶处于肺部较外周的部位，支气管镜不能

    发现或钳取不到病灶，又不存在胸水或胸水相关检查仍不能明确诊断

    时，则需要采用CT引导下经皮肺穿刺检查来帮助明确诊断。

    方法是以CT来准确定位病灶及体表穿刺点和穿刺方向，将专用穿

    刺枪经引导经胸壁直接刺入病灶，获取病变部位的组织，送病理学切片

    检查。在操作经验丰富的前提下，通过穿刺获得确诊的阳性率是较高

    的。穿刺时可造成少量出血，一般可自行停止；气胸是经皮肺穿刺检查

    常见的并发症，约有50%的可能性会出现少量气胸，即气体漏入到胸膜

    腔，一般可很快吸收，如果气胸量较大或吸收困难，可进行胸腔穿刺抽

    气或胸腔闭式引流、胸腔负压引流等以促进气胸恢复。在穿刺检查后，患者回病房应卧床休息4～6小时，禁止剧烈运动，同时需要密切观察患

    者的生命体征，防治出现较严重的并发症。

    需要指出的是，体质衰弱、凝血功能较差或不能配合的患者是不适

    宜做经皮肺穿刺检查的。另外，由于在穿刺的过程中从理论上有造成癌

    细胞经穿刺通道种植转移的风险，对于一些还有机会接受手术根治的患

    者，也不宜首先选择经皮肺穿刺检查。47 为什么诊断肺癌时，需要做全身骨ECT扫

    描？

    ECT是发射型计算机断层的英文简称，是当代医学影像技术的重要

    组成部分，是计算机辅助断层技术在核医学中的应用。

    全身骨ECT显像剂为99Tc-MDP，用于骨显像辐射剂量小，敏感性

    高，最早能在X线检查发现骨转移之前13个月即有阳性发现，其敏感性

    较X线检查高50%～80%，故作为骨转移的初筛选诊断意义超过X线检

    查或CT。但ECT存在“非特异性”的缺点，不能以它来定性，也就是说，在ECT发现骨骼被破坏后，要区分是既往骨折等良性病因导致的，还是

    骨转移导致的，需要医师结合患者的病史(如是否有过相应部位的骨

    折)及其他指标来综合分析和判断。

    图33 全身骨ECT扫描可以清楚地显示骨骼的代谢情况

    由于各种病理类型的肺癌均可发生骨转移，而明确是否存在骨转

    移，对后续治疗方案的制定具有重要指导意义。因此，所有肺癌患者在

    确立诊断时，或在后续治疗或随访过程中出现骨痛症状时，均应做全身骨ECT扫描。48 磁共振比CT贵，用磁共振检查肺部会更好

    吗？

    磁共振和CT的原理不同，这里不作专业论述。

    针对胸部的病变而言，CT对于肺组织和血管的分辨率均较好，磁

    共振对于血管的走行及其与周围组织关系的观察具有一定长处。在绝大

    部分情况下，CT对于肺部病变的观察已经足够，因此，除非特别需要

    观察血管构象关系等情况，否则较少使用磁共振来进行肺部的检查。

    图34 磁共振在反映病灶血供及血管方面具有一定特色

    小贴士

    磁共振是一种无色、无味、无害的检查方法，对于肺癌患者，常用于探别是否存在脑转

    移。但体内存在金属性置入物如心脏起搏器的患者，则不适合接受磁共振检查。49 全身PET-CT扫描是什么样的检查？

    PET，即正电子发射计算机断层扫描，是利用FDG(氟代脱氧葡萄

    糖)模拟葡萄糖进入细胞，进行初步的糖代谢，观察癌症细胞摄取、消

    耗额外葡萄糖的现象来诊断癌症。虽然细胞增加葡萄糖代谢的现象也见

    于少数良性组织，但是最常出现的还是恶性肿瘤组织，所以PET普遍应

    用于各种癌症的诊断、分期与追踪。图35 PET-CT检查发现了肺部的高代谢病灶——肺癌

    然而，在诊断肺癌方面，PET是不能取代胸部CT检查的。因为胸部

    CT检查可精确度量肿块大小及邻近组织的受侵犯程度，最新的科技甚

    至已将这两项影像融合定位，或干脆利用同时配备有CT的PET仪(即所

    谓的PET-CT扫描仪)，同时进行定性与定位的检查。此外，对于脑部

    有无癌细胞转移，PET也无法取代磁共振(MRI)或CT检查。

    这里需要指出的是，少数情况下，PET-CT检查也存在“假阳

    性”(即本来没有癌症，检查结果却提示阳性)和“假阴性”(即本来存

    在癌症，检查结果却提示阴性)的情况。例如，球形的肺结核病灶偶尔

    会由PET-CT误判为“肺癌”，而腺癌的某些亚型会因为其具有低代谢率

    的特点，常常会不出现高代谢摄取而被PET-CT忽略。

    小贴士

    尽管PET-CT检查是一种较为先进的检查方法，但由于其具有一定的放射性伤害，且价格昂

    贵，而且多数情况下普通CT检查已经能帮助判别出病灶的性质，故不建议对肺癌患者常规安排

    PET-CT检查。50 为什么在诊断肺癌时需要做基因检测？

    在诊断肺癌时，医生通常会安排对患者的肿瘤组织标本或血液标本

    进行有选择性的基因检测，这是非常必要的。

    以往，医生在制定治疗方案时，最重要的决定因素是患者的病理类

    型，但在给予患者进行化疗或靶向治疗后发现，不同的患者的治疗效果

    存在显著的差异性。近年来新的研究表明，即使是同一种病理类型，在

    不同的患者间，基因表达和突变状态也差异明显，而这些不同的基因表

    达和突变状态，则决定了患者对化疗、靶向治疗等治疗方案的敏感性。

    目前，推荐在临床上开展的肺癌基因检测对象主要为肺癌驱动基

    因、药物敏感性或耐药性基因、药物毒性基因等。例如，在存在EGFR

    第19外显子缺失突变的患者人群中，约85%的患者对靶向治疗药物——

    酪氨酸激酶抑制剂(TKI)是敏感的，推荐使用靶向药物；在存在

    EGFR第21外显子点突变的患者人群中，约60%的患者对TKI是敏感

    的，也推荐使用靶向药物；但在存在K-RAS基因突变的患者人群中，患

    者对化疗和TKI的敏感性要远低于不存在K-RAS基因突变的患者人群，应慎重进行积极的化疗或靶向治疗；当ERCC1基因表达水平较高时，肺

    癌患者对化疗常用的铂类药物的敏感性较低，可以避免使用铂类药物；

    在存在EML4-ALK融合基因或ROS1基因重排的患者中，新的肺癌靶向

    药物克唑替尼会具有相对良好的疗效等。

    通过检测每位患者相对详细的“基因表达谱”，可以为每位患者“量

    身定做”最佳的治疗方案，使用有效、低毒的方案，避免使用无效或毒

    性较大的方案。51 什么是“上腔静脉综合征”，危害大吗？

    少数患者在被诊断为肺癌的同时，亦被诊断为“上腔静脉综合征”，这一综合征常常由某些类型的肺癌，如小细胞肺癌、肺腺癌等引起。

    上腔静脉收集来自头面部、上胸部、上肢部位的回流血液，并将回

    流血液输送至心脏。上腔静脉穿行于纵隔内，其穿行部位的周围分布着

    多个淋巴结。当小细胞肺癌等容易转移的肺癌造成纵隔内淋巴结肿大甚

    至淋巴结融合时，可包绕、压迫上腔静脉，使得头面部、上胸部、上肢

    部位的血液回流受限，血液被“憋”在上述部位的血管及组织内，造成头

    面部肿胀、体表静脉充盈明显等，即为“上腔静脉综合征”。

    图36 上腔静脉综合征患者在化疗后面部肿胀消退

    肺癌患者在出现头面部肿胀、颈静脉怒张等症状时，可以通过胸部

    增强CT检查来明确是否已出现“上腔静脉综合征”。

    当上腔静脉受到严重挤压造成血液回流趋于断流时，患者会有生命

    危险。因此，在肺癌治疗的过程，当遇到严重上腔静脉综合征时，除了

    给予利尿和小剂量激素外，还可以酌情施行紧急的化疗，以尽可能争取

    时间在上腔静脉血流断流前，使药物起效，缩小压迫上腔静脉的癌性淋

    巴结，避免血液断流。治疗课52 肺癌能根治吗？

    这可能是很多被诊断为肺癌的患者及家属最关心的问题之一。肺癌

    能否得到根治，最主要的决定性因素是诊断时病情的分期。

    对于相对早期的肺癌(ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA

    期)，通过手术完全切除癌肿、临近组织及局部转移淋巴结，配合化疗

    等综合治疗，理论上都是有根治的机会的。尤其对于ⅠA期肺癌，肺癌

    病灶较小，且不存在淋巴结的转移，通过手术切除更有可能获得根治，甚至有观点认为，手术切除后的ⅠA期肺癌患者甚至可以不需接受术后

    的辅助化疗。

    不容乐观的是，目前由于大多数肺癌患者都未能定期进行高质量的

    健康体检，没能在病情早期及时明确诊断，多是在病情进展至晚期后，由于严重的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气急甚至远处转移等症状，才引起重视而前来就诊，失去了最佳的治疗时机。

    对于晚期肺癌(ⅢB期、Ⅳ期)，获得根治的概率是非常小的，因

    而，要想根治肺癌，就必须早诊早治。

    另外，对于小细胞肺癌，由于其生长快、转移快，获得根治的机会

    比较小，但也有少数患者通过化疗获得根治的报道。53 肺癌的治疗方法有哪些？

    肺癌一旦确诊，务必要及时进行正规的治疗，要结合患者全身情

    况、肺癌的临床分期、病理分型、有无重要的合并疾病等来综合考虑选

    择最佳的治疗方法。

    总的来说，肺癌的治疗方法包括手术治疗、化学药物治疗(简

    称“化疗”)、放射线治疗(简称“放疗”)、生物靶向治疗(简称“靶向

    治疗”)、介入治疗、中医药治疗、免疫治疗等。

    (1)手术治疗： 外科手术是根治性治疗肺癌的首选方法。凡早期

    患者，无手术禁忌证者均应考虑手术切除。

    (2)化学药物治疗： 化疗在肺癌的治疗中非常重要。目前，我国

    也在国际肺癌化疗规范用药的基础上制定了小细胞肺癌和非小细胞肺癌

    的化疗规范指南。

    (3)放疗： 放疗对癌细胞有杀伤作用，但放疗属于局部治疗，一

    般应配合手术治疗或化疗使用。

    (4)生物靶向治疗： 即针对性地瞄准一个靶位，这个靶位可以是

    某个器官、细胞或分子等，药物进入体内后可选择性地与这些靶位特异

    性地结合，进而使肿瘤细胞特异性死亡。

    (5)介入治疗： 介入治疗是应用放射诊断设备、技术和方法，将

    特制的导管或穿刺针导入体内，进行各种治疗的一种技术。

    (6)中医药治疗： 中药能扶正培本，提高免疫力，可减轻放化疗

    的不良反应，有利于放化疗的顺利进行等。

    (7)免疫治疗： 免疫治疗是通过提高机体的免疫能力，利用机体

    自身的免疫系统来达到消灭和清除肿瘤的目的。54 肺癌的治疗方案是怎样确立的？

    近50年来，随着肿瘤综合治疗概念的提出，肺癌的治疗已不再强调

    单一治疗手段的疗效如何，而是如何安排各种治疗方法和途径相结合，开展“多兵种作战”，充分发挥各自的长处，协同改善治疗效果。即根据

    患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段和方法，不但要提高治愈率，而且还要

    改善患者的生活质量。

    肺癌的治疗方法多种多样，但并不是说针对某个肺癌患者使用越多

    的治疗方法所得到的效果就越好。而是需要根据每个患者的身高、体

    重、年龄、性别、身体状态、肺癌病理类型、病情分期、病灶位置及侵

    犯情况、是否存在远处转移、是否伴随严重基础疾病、患者的主观意志

    等诸多因素进行综合分析和评估，选择最佳的治疗方法组合，安排最佳

    的治疗顺序，使用最佳的用药剂量，维持最佳次数的疗程等，使患者获

    得相对最长的生存时间、相对最好的生活质量，花费相对最低的治疗费

    用等，这才是针对该患者“最佳”的治疗方案。

    因此，不同患者的“最佳”治疗方案并不都完全相同。例如，某一个

    患者病情分期较早，病灶较容易切除干净，则可以先行手术治疗，再给

    予术后辅助化疗；而另一个患者的病灶较大，或与周围重要脏器较为临

    近，则可以先行术前新辅助化疗，以期缩小病灶，进而提高切除干净的

    可能性，然后再进行手术治疗；又如某一患者EGFR基因突变检测为阳

    性，尤其是第19外显子突变的晚期肺癌患者，可先进行靶向治疗，当靶

    向治疗无效或出现耐药时，再进行化疗等其他治疗方法。55 肺癌的手术治疗方式都有哪些？

    一般来说，在患者具备手术指征的前提下，与其他治疗方法相比，外科手术的疗效最为明显。手术切除了肿瘤的主体部分，为其他后续治

    疗创造了条件，对延长患者的生存期也最为有效。

    肺癌的手术治疗总体上包括开胸肺癌切除术和微创肺癌切除术两

    类。在以往，大多数肺癌切除手术都是在打开胸腔的前提下完成的，患

    者所受的手术创伤较大，出血相对较多，恢复时间较长。近年来，随着

    电视辅助胸腔镜技术这一微创技术的推广和应用，很多外周型甚至部分

    周围型肺癌的切除手术都可以在胸腔镜下完成。患者的创伤主要是为插

    入胸腔镜器械和移除所切除组织而切开的若干个“小洞”，故俗称为“打

    洞”手术。但需要指出的是，在目前阶段，并非所有的肺癌切除手术都

    可以在胸腔镜下完成，必须由医生根据患者的身体情况、病灶的特点等

    来制定合适的治疗方案。

    至于肺癌病灶具体的切除方式，应遵循最大限度切除病变肺组织，最大限度保留健康肺组织的原则，酌情采取相应的合理术式。一般来

    说，临床上比较常用的切除方式主要包括局限切除、肺段切除、肺叶切

    除、全肺切除等。医生会根据患者的病情，严格把握手术指征，充分进

    行术前评估，进而筛选出科学合理的手术方式。56 为什么肺癌手术治疗前需要做肺功能检查？

    肺功能检查是对人体呼吸系统通气功能和换气功能的综合检查，是

    人体呼吸功能最重要的检查手段之一。

    肺功能检查的方法是让受检者在医生的指导下，用嘴包含住专用的

    咬口，做一系列的呼吸动作，包括在一定时间内做快速的深呼吸、在深

    吸气后进行最大用力的深呼气等，必要时在咬口所连接的专用管道内加

    入治疗药物或刺激物供患者吸入，检测这些治疗药物或刺激物对患者呼

    吸功能的影响，以测定患者呼吸功能及是否存在气管高反应性。一般情

    况下，肺功能检查对人体没有害处，但患者存在严重衰竭、精神异常或

    其他原因造成无法配合医生的指导，或存在严重的肺大泡、活动性出血

    等情况时，是不适合做肺功能检查的。

    图37 肺功能检查

    在肺癌手术治疗前做肺功能检查，可以充分了解该患者是否能耐受

    手术过程、术后气管插管拔管困难的可能性有多大、切除部分肺叶后患

    者是否还能正常生活等诸多信息。因而，应该尽可能地在术前完成肺功能检查。57 为什么肺癌手术治疗前需要做支气管镜检

    查？

    在肺癌手术治疗之前，患者不仅需要做详细的体格检查，还要进行

    一系列的常规检查，如血、尿常规，心电图，肺功能，肝、肾功能，胸

    部CT等，其中支气管镜检查就包括在内。

    通过支气管镜检查，医生可以在手术前确定肺癌病灶在支气管内的

    侵犯情况，制定合适的切除范围计划，既不能因为少切除而造成癌细胞

    残留，也不能因为多切除而使患者损失过多的呼吸单元。

    图38 支气管镜下微创切除良性的气管软骨瘤

    另外，如果在支气管镜检查时通过活组织检查确定了病理类型诊

    断，既可以指导手术方案的确定及术后并发症的防治，也可以避免将一

    些不需要手术治疗的良性病变误诊为肺癌而接受不必要的手术。58 肺癌的手术治疗有哪些可能的风险？

    大家都知道，任何手术都存在一定的风险，肺癌手术也不例外，那

    么肺癌手术可能会存在哪些风险呢？

    随着医疗技术和麻醉技术的发展，肺癌手术治疗自1933年实施第一

    例以来，几经演变已不断完善和成熟。然而，肺癌手术是重大手术，虽

    然医生在手术前后会尽量减少患者发生并发症的危险因素，但有些时候

    并发症仍然会发生，如大范围的肺脏切除，会造成患者术后肺功能受

    损，甚至引起呼吸衰竭，其他可能的并发症还有肺炎、血胸、气胸、脓

    胸、切口感染等。当然，风险的大小也取决于患者身体的综合情况。

    图39 肺癌外科手术

    上述各种风险虽然有存在的可能，但发生率并不高，只要正确掌握

    手术指征，充分做好术前准备，患者和家属给予积极配合，一般来说，肺癌的手术治疗还是安全有效的。

    不过，一旦患者出现术后并发症，务必在第一时间里通知医生，由

    于处理术后并发症有其时效性，医生会根据并发症的类型及严重程度等

    酌情予以处理。总之，精确的诊断和及时的治疗，对于防治并发症、避

    免更严重的后果发生极为重要。59 肺癌手术的大体过程是怎样的？

    由于肺癌手术有开胸手术和胸腔镜微创手术之分，而两者的手术过

    程又不尽相同，这里只简单叙述一下手术操作的大致步骤：

    首先，进行麻醉，给予患者麻醉药物使其进入麻醉状态后，或行气

    管插管以控制呼吸。一般采用健侧卧位。

    其次，便是手术操作，切口位置的选择非常重要，医生会根据术前

    判定的肺癌病灶的位置和大小情况，确定体表切口的具体位置和大小，经胸部肌肉，进入胸腔进行部分肺切除。

    肺的解剖构造为，左侧肺由2个肺叶组成，右侧肺由3个肺叶组成，每一个肺叶分别由2～5个肺段组成。肺癌手术时，虽然原则上是以肺叶

    切除为标准手术方式，但若病灶太大或太接近气管，便需考虑行双肺叶

    甚至一侧肺的全切。如果患者肺功能不佳，或者年纪太大(例如大于70

    岁)，则可实施肺段切除，或做更小的肺楔形切除。肺癌手术除了切除

    肿瘤以外，也须同时清扫肺门和同侧纵隔腔内的淋巴结，这样不仅可以

    达到根治的目的，减少患者术后复发和转移的概率，而且，彻底清扫淋

    巴结则淋巴结的分期可能更准确，有助于更合理地制定术后的辅助治疗

    方案，并便于预测患者是否可以从辅助治疗中获益。60 肺癌患者在接受手术治疗时应注意哪些问

    题？

    手术治疗能否达到预期的效果，除了术前确定科学合理的手术方

    案、术中精细的手术操作外，术后积极的治疗和护理、妥善认真的伤口

    管理，也是至关重要的。

    在手术治疗前，患者应配合做好完善的术前检查，如肺功能、支气

    管镜及血液检查指标等，以利于医生进行术前评估和术前准备；要相信

    科学，树立信心，尽可能打消紧张、恐惧的情绪，充分地休息，避免受

    凉、感冒。

    手术之后，患者最主要的任务就是要努力配合医护人员，预防术后

    并发症等不良后果的发生。

    (1)手术完成后，患者会被送到重症监护室(ICU)，此时患者

    刚从全身麻醉中苏醒，应保持半卧位，头略偏向一侧，防止唾液或呕吐

    物误吸入下呼吸道，引起下呼吸道感染。

    (2)要保持平静休息，注意保持刀口清洁、干燥，在医生、护士

    的指导下多循序渐进地开展康复锻炼，如深呼吸、轻咳排痰等。

    (3)手术后应尽早下床活动，尽早进食，多休息。

    (4)术后体力恢复的时间因人而异，平均需要1个月左右才能基本

    恢复精神和体力。61 何谓肺癌的“化疗”？何谓“术前新辅助化

    疗”？

    “化疗”的全称是“化学药物治疗”，从广义上讲，所有使用化学药物

    包括抗感染药物等在内的治疗都可以称为化疗，但通常情况下，我们所

    说的“化疗”多指的是针对癌症的特定化学药物治疗。

    就肺癌而言，化疗是早期肺癌的辅助治疗方法，也是晚期肺癌的主

    要治疗方法之一，一般通过静脉输液的方式给药。

    “术前新辅助化疗”，即在手术治疗之前开展的化疗。术前新辅助化

    疗的作用主要有两点：

    一方面，在手术之前，选择敏感的化疗药物，进行1～2个疗程的化

    疗，使得病灶较前缩小，可以使得部分原来切除难度较大的肺癌病灶更

    容易被切除，或切除时出现意外的风险更小。

    另一方面，手术前给予化疗可以在一定程度上破坏癌肿的血液供

    应，使得癌细胞在术中随出血而造成胸腔内种植性转移的可能性更小。

    对于是否需要进行术前新辅助化疗，需要医生根据患者的具体状况

    和病情来决定，也需要根据最新的医学研究成果酌情来调整。62 何谓“术后辅助化疗”？

    在手术治疗之后开展的化疗称为“术后辅助化疗”。术后辅助化疗的

    作用主要有三点：

    首先，在手术之后给予若干疗程的化疗，可以杀灭或抑制在手术后

    可能少量残存的癌细胞，减少术后复发的机会。

    其次，尽管术前已经进行了充分的全身检查，但目前的技术手段并

    不能检查出那些可能已经出现的极微小转移灶，术后进行辅助化疗可以

    增加将这些转移灶“扼杀在萌芽状态”的可能性。

    再次，对于那些接受的是姑息性手术治疗的患者，也就是在手术前

    已预知不能完全切除癌肿或转移灶，手术治疗是为了减轻体内肿瘤负荷

    的患者，术后辅助化疗则更为重要。

    图40 避光保护下的静脉化疗药物63 为什么全身化疗是晚期肺癌的主要治疗方

    法？

    在非小细胞肺癌患者中，相对于早期肺癌而言，晚期肺癌患者均出

    现了不同程度的淋巴结、胸腔或远处转移，手术已不能完全切除体内的

    肺癌病灶。而全身的化疗是将化疗药物通过血管注入体内，经过血液循

    环，化疗药物可到达体内绝大多数的部位，可以对肺癌原发病灶、肺癌

    局部浸润组织、局部转移淋巴结及全身转移灶等产生疗效，因而，化疗

    是晚期非小细胞肺癌的主要治疗方法之一。需要指出的是，即使是晚期

    的非小细胞肺癌，也并非说绝对不适合接受手术治疗，例如有观点认

    为，当病灶较大且较易切除时，若通过相对微创的手术切除病灶，以减

    轻体内的癌负荷，即癌细胞的量，却不严重影响患者的体能状态或延误

    化疗时机，手术治疗也是可选的。

    图41 小细胞肺癌化疗后病灶消失

    对于小细胞肺癌的患者来说，由于小细胞肺癌具有易转移、对化疗

    的短期有效率较好的特点，所以不论病情是早期还是晚期，化疗均是其

    主要的治疗方法。64 常用于肺癌化疗的药物有哪些？

    临床上用于肺癌化疗的药物种类很多，根据来源及作用机制的不

    同，传统上主要将化疗药物分为以下几大类：

    (1)抗代谢类： 此类药物是最早被发现的抗肿瘤药物之一。主要

    是通过拮抗细胞的正常代谢物，阻碍和抑制癌细胞DNA的合成，导致癌

    细胞功能丧失和死亡，从而抑制肿瘤的生长，如吉西他滨等。

    (2)生物碱类： 此类药物主要是干扰癌细胞的有丝分裂，进而抑

    制或破坏癌细胞的生长，如长春新碱、长春瑞滨、依托泊苷、紫杉醇、多烯紫杉醇、喜树碱等。

    (3)抗肿瘤抗生素类： 此类药物是一种生物来源的抗癌药，通常

    是一些真菌的产物，通过直接破坏DNA或嵌入DNA杀死癌细胞，如阿

    霉素、表阿霉素、博来霉素、氨柔比星等。

    (4)烷化剂类： 属于细胞毒类药物，作用于细胞中的生物大分子

    (DNA、RNA和酶)，使其丧失活性或使DNA发生断裂，导致肿瘤细

    胞死亡，如环磷酰胺、异环磷酰胺等。

    (5)其他： 如顺铂、卡铂等。

    抗肿瘤药经过20世纪大量开发上市之后，进入了一个较为缓慢的发

    展阶段。然而肿瘤学的发展离不开各种抗肿瘤新药的不断涌现，尽管继

    续寻找和开发高效低毒的新药已十分艰难，但近年来仍有一批优秀的抗

    肿瘤新药陆续上市。65 肺癌化疗的方案是怎样制定的？

    肺癌化疗方案的选择必须遵循循证医学的原则，即达到一定病例数

    的随机、多中心的临床试验结果才可作为新方案的依据。同时，联合化

    疗药物的选择也需遵循一定的原则，如单药化疗疗效肯定，选择的药物

    应分别作用于细胞增殖的不同时期，药物间有增效协同作用，各药物之

    间无交叉耐药性，药物的毒性作用不产生叠加反应等。

    目前，在大量研究证据的支持下，已确定以铂类为基础的两种化疗

    药物的联合治疗是所有肺癌化疗方案的基础。也就是说，选用一种铂

    类，如顺铂或卡铂，再加上另一种化疗药物，就共同构成了肺癌化疗方

    案的最核心药物。

    曾研究尝试用三种化疗药物联合来构成化疗方案，却发现与两种化

    疗药物联合相比，三药联合不仅不能改善疗效，反而增加了化疗方案的

    不良反应。在给予化疗药物之前、同时、之后，需要同时给予辅助用药

    以减轻化疗的不良反应，这些辅助用药也是化疗方案的重要组成部分。

    通常情况下，肺癌患者需接受4～6个疗程的化疗，并在疗程中定期

    复查以了解疗效及患者的耐受状况，及时修正或调整化疗方案。66 为什么同样患“肺癌”，却使用不同的化疗方

    案？

    很多细心的肺癌患者或家属在与其他患者或家属交流时会发现，同

    样被诊断为肺癌，医生却制定了不同的化疗方案，是不是医生在制定方

    案时具有随意性呢？答案当然是否定的。

    在给患者制定化疗方案时，需综合其肿瘤的病理类型、各脏器功能

    状态等多种因素的不同来具体制定。患者的不同生理状态如性别、年

    龄、妊娠状态，以及各种病理生理状态，如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全，或其他伴随疾病的出现等，都将影响具体化疗药物的选

    择。例如，肺鳞癌对药物培美曲塞不敏感，肺鳞癌患者就不适合使用该

    药；在使用顺铂时，需要输入大量的生理盐水以“水化”，进而保护肾脏

    功能，但心脏功能较差而不能承受大量输液的患者就相对不适合；卡铂

    的不良反应与肾脏功能状态呈反向关系，故肾脏功能较差的患者就不适

    合用卡铂。

    小贴士

    很多医院都开展了日间门诊化疗服务，可以方便患者白天在医院化疗，夜间在家中休息，而无需住院。但对于首次化疗的患者、病情较重的患者及接受可能具有过敏性或毒性较大的药

    物的患者，建议住院接受化疗，以便于病情的及时观察和处理，保障患者的疗效和安全。67 为什么不同肺癌患者使用的药物剂量不同？

    在给患者制定好化疗方案后，医生会计算出该患者所适合的具体的

    化疗药物剂量。首先，医生会测量患者的身高、体重，根据这两个数

    据，由专业的计算公式，可以计算出患者的“体表面积”大小(平方

    米)。其次，由于大多数化疗药物的用药剂量都是以每平方米体表面积

    的推荐剂量作为基础计算出来的，所以再根据每个患者的体表面积计算

    出具体的用药剂量。

    举个例子：某个患者的身高为170厘米，体重为65千克，计算出体

    表面积为1.74平方米，拟使用“顺铂+培美曲塞”化疗方案，其中顺铂的

    推荐剂量为每平方米75毫克，培美曲塞的推荐剂量为每平方米500毫

    克，据此计算出顺铂应该使用130.5毫克(75×1.74)，培美曲塞应该使

    用870毫克(500×1.74)。由上述方法计算出来的剂量还要根据患者的

    全身体力状态等因素进行微调。由于国内上述药物的推荐剂量大多是参

    照欧美国家的推荐剂量制定的，且由于东方人种与欧美人种的不同，一

    般而言，在计算出上述剂量数据后，微调的方向大多是向下降的。

    另外，某些少数药物的剂量需要使用其他计算方法。例如卡铂，就

    需要根据肾功能数据来进行计算。68 什么是肺癌的“一线”、“二线”、“三线”化

    疗？

    在肺癌患者的诊断确定后，根据其具体病情特点，将某种药物治疗

    方案作为首选使用，能使该患者获得最佳生存益处，该药物治疗方案对

    于该患者来说就是最佳的“一线”治疗方案；而当患者对该方案出现耐药

    后，再选择哪种药物治疗方案来继续治疗，能在当时的情况下使该患者

    继续获得最佳的生存益处，该方案则是对于该患者来说的最佳“二线”治

    疗方案。类似地，可以理解“三线”化疗方案。

    肺鳞癌的“一线”化疗可选择“铂类药物+吉西他滨”或“铂类药物+长

    春瑞滨”等；二线方案可选择“铂类药物+紫杉醇类”等。

    肺腺癌的“一线”化疗可选择“铂类药物+培美曲塞”；“二线”化疗可

    选择“铂类药物+吉西他滨”、“铂类药物+紫杉醇”等；“三线”化疗可选

    择“铂类药物+多烯紫杉醇”等。

    小细胞肺癌的“一线”化疗可选择“铂类药物+依托泊苷”等；“二

    线”化疗可选择“铂类药物+伊立替康”或“铂类药物+拓扑替康”等；“三

    线”化疗可选择“铂类药物+氨柔比星”等。图42 一线、二线、三线化疗如同患者的三道防线69 肺癌化疗有哪些常见的不良反应？

    人们常说“是药三分毒”，更何况是需要用来对付癌细胞的化疗药

    物，肺癌化疗药物或多或少都存在一些不良反应。在以往的影视作品

    中，人们可以看到一些接受癌症化疗的患者痛苦万分，更增加了人们对

    化疗的恐惧心理。其实，随着近年来对化疗药物和治疗方案的深入研

    究，这些化疗药物的不良反应产生的机制已经被充分阐明，并可以通过

    药物或措施来有效地防治。所以，人们可以发现，即使在癌症化疗集中

    的专科病房，化疗患者痛苦万分的情况已较为少见。总体而言，肺癌化

    疗药物的不良反应主要包括骨髓抑制、胃肠道反应、脏器毒性、过敏反

    应等。

    骨髓抑制： 骨髓是人体造血的场所，血液中的主要成分，如白细

    胞、红细胞、血小板等，都是从骨髓中的原始细胞分化而来的。由于血

    细胞消耗较快，需要骨髓不断制造新的血细胞来补充，因而骨髓的增殖

    状态是比较旺盛的，这种增殖旺盛的特点与癌细胞所具有的增殖旺盛的

    特点是具有一定相似性的。而一些肺癌化疗药物，如抗代谢药物等，正

    是针对这些增殖旺盛的细胞进行“打击”，所以骨髓便往往在化疗时受

    到“殃及”，表现为血细胞数量减低，进而造成多种不良后果。例如，白

    细胞的减少会降低人体对细菌的抵抗力，患者容易发生感染，如呼吸系

    统感染(咳嗽、咳痰、气急)，消化道感染(恶心、呕吐、腹痛、腹

    泻)，泌尿系统感染(尿频、尿急、尿痛)；红细胞成分血红蛋白的减

    少就会造成贫血，患者会出现气急、运动耐受量降低；血小板的减少会

    造成机体容易出血，患者有时会在刷牙的时候出现牙龈出血，严重时可

    出现皮肤上的红色出血点，甚至导致胸、腹腔及颅内部位的出血。为了

    防治骨髓抑制的不良反应，需要在化疗前筛选掉可能无法耐受的患者，控制用药的剂量来减轻血细胞减少程度，或在化疗后预防性地注射骨髓刺激因子，来刺激血细胞快速再生。

    胃肠道反应： 胃肠道反应是最为明显的化疗不良反应。产生的机

    制包括化疗药物通过血流对胃肠道的直接刺激、损伤，以及对大脑呕吐

    相关中枢的刺激等，即分别是所谓的“周围性机制”和“中枢性机

    制”。“中枢性机制”和“周围性机制”共同构成了化疗用药后短期内，即1

    ～2天内出现呕吐的原因；而化疗用药后较长时间内仍存在的呕吐，更

    多的是由“周围性机制”造成的。对于“中枢性机制”，医生会使用雷莫司

    琼、格拉司琼、昂丹司琼等5-羟色胺受体拮抗剂来减轻影响；对于“周

    围性机制”，医生会使用胃复安，必要时联合小剂量激素，并鼓励进食

    清淡、易消化的食物来减轻不良反应。

    脏器毒性： 肺癌化疗药物对肾脏、肝脏、正常的肺组织等多个脏

    器和神经系统都可产生损伤，例如顺铂具有肾小管毒性，抗代谢类及抗

    肿瘤抗生素类药物等多可造成肝功能损伤，博来霉素可造成肺纤维化，紫杉醇可造成脱发等。

    过敏反应： 某些化疗药物如紫杉醇类、培美曲塞等，较容易引起

    过敏反应，医生会同时给予激素类药物予以防治。70 患者化疗期间的饮食注意要点？

    总体而言，患者化疗期间的饮食应遵循清淡、适量、均衡的原则。

    首先是要相对清淡。由于化疗药物已经对肺癌患者的胃肠道产生了

    刺激作用，此时如果再进食辛辣、刺激性的食物，将很容易加重本来可

    以抑制得很好的胃肠道反应，或此时如果过多进食油腻的食物，将加重

    对胃肠道正常蠕动的抑制作用。

    其次是要适量。不要为了“大补”而过多进食，也不要因为害怕出现

    呕吐而完全不进食，由于进食可以保持胃肠道的功能，因而要“少食多

    餐，总量适当”，既能补充营养，又能将呕吐的可能性控制在最低。

    再次是要均衡。要做到糖类(如米饭、面食等)、蛋白质(鱼肉、鸡蛋、牛奶等)、维生素(蔬菜、水果等)均衡搭配，并且不要大幅度

    改变平时的饮食习惯，以免因为胃肠道来不及适应新的饮食结构而影响

    营养的吸收，或造成对化疗药物耐受力的降低。

    另外，有些化疗药物可引起胃肠道的不良反应，如抗代谢类药物可

    引起腹泻，用药期间应注意进食低纤维素、高蛋白质食物，并补充足够

    的液体；而有些神经毒性的化疗药物，有可能导致便秘，用药期间应注

    意摄取富含纤维素的膳食，多食用新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体。71 化疗需要几个疗程，为何每个疗程要间隔3～

    4周？

    总体而言，非小细胞肺癌的术前新辅助化疗应进行1～2个疗程，术

    后辅助化疗应进行3～4个疗程，而未接受手术治疗的晚期非小细胞肺癌

    应进行4～6个疗程的化疗。对于小细胞肺癌，化疗是最主要的治疗手

    段，也需进行4～6个疗程。多个疗程的反复治疗可以增强化疗的效果，但过多的化疗会严重增加不良反应。

    近年来，有研究表明，对于非鳞癌的非小细胞肺癌(肺腺癌、大细

    胞肺癌)患者，采用“维持治疗”能使患者获得更大的生存益处。

    多疗程的反复治疗可以增强化疗的效果，但若化疗周期间隔的时间

    过短，不仅会增加不良反应，给身体造成严重的损害，而且也会影响到

    化疗的效果。

    一般来说，在每个疗程用药结束后，根据用药方法的不同，需要停

    药3～4周的时间，以使患者的身体状态和基本功能可以通过充分的休息

    和前期的药物治疗而得以恢复，进而能承受得住再次化疗的作用。如果

    化疗周期间隔的时间过长，则留出了时间让肺癌有“喘息”的机会，不仅

    影响了前期化疗的效果，也增加了后期化疗的难度。另外，根据肿瘤细

    胞增殖周期的原理，定期而非连续性的化疗有助于化疗药物杀灭分步进

    入增殖活跃期的肺癌细胞。因此，需每隔3～4周开展一个疗程的化疗。72 化疗期间为何要定期进行疗效评估？

    肺癌的化疗通常需要进行多个疗程，一般来说，在每两个疗程后需

    要进行一次疗效评估，以了解化疗药物在前期的疗效，如果疗效较好，就可以继续使用该药物，但仍需要再进行定期评估，因为某方案在初期

    有效并不代表在后期会一直有效，并且多数方案都会在使用若干个疗程

    后出现耐药现象，这也是晚期肺癌难以治愈的主要原因。如果疗效评估

    后发现前期的疗效不佳，便要及时更换药物，而不是“一条路走到黑”。

    另外，“是药三分毒”，尽管现代医学已经较充分地认识了化疗药物

    的作用机制和可能的不良反应，并且基于这些认识，医生在给肺癌患者

    进行化疗的同时也给予了充分的预防，但不良反应还是或多或少的存

    在。如果患者的身体功能较弱，或脏器功能原本就较差，这些化疗不良

    反应就更容易产生危害，并且随着疗程的增多，不良反应还会累积。

    因此，在化疗期间，除了进行疗效评估，还要进行肺癌患者身体状

    况的“动态”评估，以了解患者当时的身体状况是否还适合接受进一步的

    化疗，是否需要减少药物的用量，以减轻不良反应，或是更换治疗方

    案。

    只有在肺癌患者经过评估，确定为疗效较好，而不良反应较轻时，才会维持原来的治疗方案，否则，就需要重新制定化疗方案。

    建议由同一名富有经验的临床医师完整地负责肺癌患者的随访观

    察，这样有助于保障所观察信息的完整性和连续性，准确制定最佳的治

    疗方案。73 怎样评估肺癌化疗的疗效？

    临床上用于化疗疗效评估的主要指标是影像学检查，尤其是胸部

    CT检查观察到的“可测量病灶”大小的变化情况。胸部CT检查仍是目前

    用于疗效评价时测量病灶的最佳方法。

    在化疗疗程开始前，医生会在患者的胸部CT上甄别出所有“可测量

    病灶”，并测定这些病灶大小的基线数据；在化疗疗程进行的过程中，医生会在每两个疗程结束后2～3周时间内，或在随后的一个疗程开始之

    前，让患者接受一次胸部CT复查，再次测定上述“可测量病灶”的大小数

    据，并进行对比。根据对比的结果，疗效可被评定为完全缓解

    (CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)或病情稳定(SD)、病情

    进展(PD)等几个级别。

    需要指出的是，可测量病灶并非仅限于肺内的病灶，转移部位的病

    灶如肝脏内的转移灶、肾上腺内的转移灶等，均可作为“可测量病灶”进

    行治疗前后的对比。

    另外，患者血清肿瘤标志物水平的变化情况，特别是在治疗之前已

    出现升高的，或是在疗程中及观察过程中新出现升高的血清肿瘤标志物

    水平的变化情况，也是评定肺癌化疗疗效的重要指标。医生会根据“可

    测量病灶”的变化、血清肿瘤标志物等指标来综合评估肺癌化疗的疗

    效。74 肺癌化疗有哪些新的进展和发展方向？

    化疗是很多肺癌患者最常接受的治疗方法之一，也是近年来肺癌研

    究领域的热点。通过多年来的科学研究和临床观察，我们发现，肺癌患

    者的化疗疗效已经遇到“瓶颈”，一方面，即使是在同一病理类型的肺癌

    患者中，化疗所产生的疗效也经常会出现显著的差别；另一方面，即使

    是体质相近的患者，化疗所导致的不良反应也会相差显著。因此，深入

    探究不同肺癌患者之间的细微差别，以期为每一个肺癌患者“量身定

    制”出最优化的个体化化疗方案，是提高化疗疗效、减少不良反应、改

    善患者预后的突破口。

    近年来，以基因检测技术来预测化疗药物的疗效，并在此基础上制

    定最佳的药物组合，是化疗研究领域所取得的重要进展。前期研究发

    现，XRCC1基因可预测铂类药物(包括顺铂、卡铂、奥沙利铂等)的

    疗效，CYP1B1基因可预测多西他赛的疗效，MDR1基因可预测多西他

    赛、长春瑞滨、依托泊苷三种药物之一联合顺铂的疗效，CDA基因可预

    测吉西他滨的不良反应。目前，国内部分大型医院或专科医院已能开展

    相关检测。

    以基因检测技术预测化疗疗效的操作方法非常简单，只须抽取一管

    血，1～2天内即可得出检查结果。期望在未来能有更多的化疗疗效预测

    基因被鉴定出来，不断提高化疗疗效，减少不良反应，改善接受化疗的

    肺癌患者的预后。75 什么是肺癌的靶向治疗？

    肺癌的靶向治疗，也即生物靶向治疗，是针对肺癌细胞的靶向打

    击。举个例子，肺癌的靶向治疗就像现在的“精确制导”的导弹，可以在

    锁定靶标后进行精确打击。那么，在肺癌的靶向治疗过程中，肺癌细胞

    是怎样被锁定为“靶子”的呢？医学研究发现，在肺癌发生、发展的过程

    中，会伴随多个因子“质”或“量”的异常，这些都可成为肺癌的“记号”，进而成为锁定肺癌的“靶子”，并借之“分清敌友”。

    目前，在临床上被用做“靶子”的异常包括“表皮生长因子受体”的突

    变(包括点突变和缺失突变)、“血管内皮生长因子”量的增多等。目前

    已设计出的针对这些“靶子”的靶向药物包括针对表皮生长因子受体的厄

    洛替尼、吉非替尼、埃克替尼等，以及针对血管内皮生长因子受体的重

    组人血管内皮抑制素等。到目前为止，上市的靶向药物主要是针对非小

    细胞肺癌的。

    靶向治疗药物的设计理念是要在杀死癌细胞的同时，不伤及正常的

    细胞。但在实际情况下，由于并非所有的癌细胞都带有“靶子”，而正常

    的细胞也可能会带有“靶子”，所以靶向治疗的精确性并非是百分之百

    的，可能会使一些癌细胞逃脱打击，也可能会使一些正常细胞被误伤。76 哪些人群适合接受靶向治疗？

    简单地说，靶向治疗适合于那些带有“靶子”的肺癌患者，也就是具

    有表皮生长因子受体突变、血管内皮生长因子分泌增多等特征的患者。

    研究发现，在东方人种(亚洲人)、女性、非吸烟者中，肺腺癌出现表

    皮生长因子受体突变的比例要高于非此类患者，但这并不是绝对的，在

    不具有上述特征的肺癌患者中，也可能存在表皮生长因子受体突变。

    目前，临床上推荐的做法是，在接受针对表皮生长因子受体的靶向

    治疗之前，先获取患者的癌组织等标本进行基因检测，确定是否存在表

    皮生长因子受体突变，以预测靶向治疗是否对该患者有效。对于在肿瘤

    组织标本中检测到表皮生长因子第19外显子缺失突变或第21外显子点突

    变的患者，靶向治疗很可能是对其具有良好疗效的治疗方案，推荐优先

    使用。另外，目前医学界也正在研究针对血管内皮生长因子的适合人群

    特征。

    图43 检测EGFR基因突变情况来预测靶向治疗的效果

    在目前，靶向治疗并不能取代手术、化疗、放疗等其他治疗方法，其主要用于非小细胞肺癌一线化疗失败后的二线、三线治疗。但也有最

    新的研究结果表明，对于特定类型的患者，如具有表皮生长因子受体突

    变的肺腺癌患者，一线给予针对表皮生长因子受体的靶向治疗可使患者

    获得更好的生存益处，即疗效好，不良反应少，生存期长。

    图44 某患者在接受靶向治疗后产生了良好疗效

    理论上说，癌组织的形成都伴随着血管内皮生长因子分泌的增多，以刺激血管生成增多，提供给生长旺盛的癌组织更多的“养分”，针对血

    管内皮生长因子的靶向治疗可以抑制血管内皮生长因子的分泌，进而抑

    制血管生长，“饿死”癌组织。针对血管内皮生长因子受体的靶向治疗适

    合于包括肺癌在内的多种类型癌症，但根据目前的统计数据显示，从总

    体而言，该类治疗的有效率要低于针对表皮生长因子受体的治疗，但可

    以与其他治疗方法一起辅助治疗肺癌。77 靶向治疗也会出现像化疗一样的不良反应

    吗？

    靶向治疗由于具有相对的“精确制导”性，其不良反应要明显低于传

    统的化疗方法，且大多数不良反应程度轻微，易于控制。

    (1)针对表皮生长因子受体的靶向治疗，其常见的不良反应一般

    包括皮疹、腹泻等，罕见的不良反应主要是肺纤维化。

    有研究发现，在部分肺癌患者中，体表皮疹的严重程度与吉非替

    尼、厄洛替尼的疗效具有一定相关性。也就是说，如果患者在服用吉非

    替尼、厄洛替尼等靶向药物后出现了较严重的皮疹，则提示其疗效可能

    较好，但需要指出的是，一些没有出现明显皮疹的患者，也可能会有较

    好的疗效。

    图45 靶向治疗所引起的皮疹

    (2)针对血管内皮生长因子的靶向治疗，其主要的不良反应包括

    高血压、出血等，需要密切观察和控制。78 靶向治疗需要进行多长时间？

    肺癌患者或家属经常会问，靶向治疗是不是也进行几个疗程以后，就可以停药观察了呢？回答这个问题，要从靶向治疗与化疗的区别讲

    起。

    首先，大部分化疗药物的作用机制是破坏癌细胞的代谢，可以通过

    在短时间内给予较大剂量的药物而对肺癌细胞产生较大的“摧毁”作用，并且这一作用是“不可逆性”的；而目前大部分靶向治疗都是相对“可逆

    性”地抑制肺癌细胞的一个靶点产生抗癌作用(注：目前已有“不可逆

    性”地抑制肺癌细胞的靶向治疗药物即将上市)，因此，需要不断地给

    予靶向治疗药物以维持这一作用。

    其次，相对于化疗而言，靶向治疗的不良反应较轻，即使长期给

    药，也很少会产生严重的不良反应，因此，靶向治疗药物具备长期给药

    的条件。

    理论上讲，只要定期复查的结果提示该靶向治疗仍然对此肺癌患者

    有效，且其不良反应可以耐受，此靶向治疗就可以一直进行下去，这也

    是目前肺癌治疗指南的推荐。但临床观察发现，在靶向治疗进行一段时

    间后，肺癌患者会对原来有效的靶向治疗药物出现耐药。目前有大量研

    究正致力于攻克靶向治疗耐药的机制。

    由于靶向治疗的方法简单，特别是针对表皮生长因子受体的靶向治

    疗仅需要每日口服一片药物，而且可以很方便地在家中服药，如果能避

    免耐药，肺癌就会变得与高血压、糖尿病等相“类似”，成为一种“慢性

    疾病”。79 同时行靶向治疗和化疗能取得更好的疗效

    吗？

    既然靶向治疗的不良反应较轻，如果将其与化疗同时应用于肺癌的

    治疗，是不是一定能产生“1+1=2”甚至“1+1>2”的效果呢？

    在针对表皮生长因子受体的靶向药物问世的初期，确实有研究将其

    与化疗同时应用于肺癌的治疗，但结果却发现，该“1+1”的效果不

    是“>2”或“=2”，而是“<2”，甚至可能“<1”，也就是说，该两类药物同时

    应用的作用效果，可能还不及单独应用其中一种药物的效果。进一步的

    研究发现，靶向治疗和化疗会分别倾向于将癌细胞“固定”于不同的增殖

    周期阶段(靶向药物诱导癌细胞停滞于G1期，阻断了化疗药物对G2、M期细胞的作用)，会产生相互拮抗的作用效果。因此，不推荐常规性

    地在同一治疗阶段将厄洛替尼、吉非替尼等针对表皮生长因子受体的靶

    向药物与化疗药物同时应用于肺癌的治疗。但最新的研究发现，对于部

    分存在EGFR基因突变的患者，同时进行靶向治疗和化疗却能在一定程

    度上产生较好的疗效。

    对于针对血管内皮生长因子的靶向治疗，研究发现其与化疗之间存

    在协同作用，故可在同一治疗阶段将其与化疗联合应用于肺癌的治疗。80 小细胞肺癌是否可以进行靶向治疗？

    尽管科学家进行了大量的努力探索研究，但在过去的30年里，小细

    胞肺癌在化疗方面并没能取得明显的进展，换句话说，现在给予小细胞

    肺癌治疗的一线化疗方案与30年前给予的一线化疗方案完全相同，新开

    发的二线、三线化疗方案的疗效也未能显著超越传统的一线化疗方案。

    由于靶向治疗在非小细胞肺癌治疗领域取得了令人瞩目的成绩，因此，人们非常期待靶向治疗也能在小细胞肺癌治疗领域取得较大的突破。

    正如前面所提到的，目前靶向治疗主要有表皮生长因子受体和血管

    内皮生长因子受体两个作用靶点。但科学家无论在给予小细胞肺癌以厄

    洛替尼、吉非替尼等针对表皮生长因子受体的靶向药物治疗，还是给予

    针对血管内皮生长因子受体的靶向药物治疗后发现，这些药物对小细胞

    肺癌都不能产生治疗作用。因此，目前尚无任何一种已上市的靶向治疗

    药物对小细胞肺癌有明确的疗效。

    尽管小细胞肺癌的靶向治疗还没有取得突破，但科学家仍在不断地

    努力探索和研究，并且一些治疗药物和方案已经进入到临床试验研究阶

    段，期望在不久的将来能取得突破性进展，为广大小细胞肺癌患者带来

    福音。81 什么是肺癌化疗后的“维持治疗”？

    近年来，大量的研究结果表明，对于一些非鳞癌的非小细胞肺癌

    (肺腺癌、大细胞肺癌)患者，与完成4～6个疗程的化疗后即停药观察

    相比，采用继续定期用药“维持治疗”的方法能使患者获得更多的生存益

    处。“维持治疗”是近年来肺癌研究领域的热点，主要包括“同药维

    持”和“换药维持”。

    “同药维持”： 是指在一线治疗4～6个周期后，如果病情未恶化进

    展，即患者的病情是好转的或稳定的，则可以采用原化疗方案中的一种

    化疗药物继续定期治疗，通常是采用原双药化疗方案中的非铂类药物。

    “换药维持”： 是指在一线治疗4～6个周期后，如果病情未恶化进

    展，也可以采用另一种药物(即在一线治疗中不曾使用过的药物)继续

    定期治疗。

    至于具体选择哪种维持治疗方案，即究竟是选择“同药维持”还

    是“换药维持”，目前尚没有统一的标准，业界内也多存在着不同的观

    点。如在给予铂类联合培美曲塞化疗4～6个疗程后，一种观点认为，给

    予培美曲塞“同药维持”需要患者定期至医院住院治疗，而予厄洛替尼等

    靶向药物“换药维持”，患者可以很方便地在家中服用药物，在很大程度

    上提高了患者的生活质量；而另一种观点则认为，如果在前期的治疗中

    显示培美曲塞仍然是有效的，就应继续以培美曲塞“同药维持”，保留厄

    洛替尼等靶向药物作为“杀手锏”以备后用。不过，目前已有比较“同药

    维持”和“换药维持”远期效果的研究正在进行，相信在不久的将来会得

    出最终的结论。82 什么是肺癌的介入治疗？

    介入治疗是介于外科和内科之间的一种新兴的治疗方法，主要包括

    血管内介入治疗和非血管内介入治疗两类。

    经过多年的发展，介入治疗已经与外科、内科并称为三大支柱性学

    科。通俗地说，介入治疗就是在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮

    肤上做小切口以建立通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造

    影机、透视机、CT、MRI、B超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤

    最小的治疗方法。具体地讲，就是将不同的药物经血管或经皮肤直接穿

    刺注射入病灶内，改变病灶的血供并直接作用于病灶，还可使用器械作

    用于病灶局部，或将不同的材料及器材置于血管或身体其他管道(胆

    管、食管、肠管、气管)，以恢复这些管道的正常功能。

    目前发展较为成熟的肺癌非血管介入治疗方法主要包括：经支气管

    镜介导下的高频电烧、氩等离子体凝固、冷冻、球囊扩张、支架置入、支气管近距离后装放疗、光动力治疗等气管腔内介入治疗方法，以及经

    皮穿刺后介导下的氩氦刀冷冻、放射性粒子置入等经皮介入治疗方法。

    肺癌血管内介入治疗方法主要有经外周血管支气管动脉内灌注化疗

    术、栓塞治疗术等。83 肺癌经支气管镜介入治疗适用于哪些情况？

    经支气管镜介入治疗是近年来肺癌的局部治疗领域所取得的重要进

    展，目前主要适用于治疗肺癌侵犯大气管造成的气管狭窄或阻塞，也适

    用于辅助开展局部放疗。

    当肺癌病灶侵犯了较大的气管，会造成气管狭窄或阻塞，严重影响

    患者的呼吸功能，患者可出现明显的吸气相呼吸困难，也就是“吸不进

    去气”，或是由于气流减少而造成身体严重缺氧，情况严重时，可造成

    窒息而死亡。因此，必须尽早解除肺癌大气管侵犯所导致的狭窄或阻

    塞。根据患者全身条件和气管内的具体情况，医生会选择高频电刀、氩

    等离子体凝固、冷冻、激光、球囊扩张等方法，一次或分次移除造成气

    管狭窄或阻塞的肺癌组织，必要时可置入支架，以维持气管通畅。

    图46 支气管镜下支架置入治疗气管肿瘤所致的气管狭窄

    当肺癌患者的全身状况较差而不能耐受体外较大范围放疗时，或为

    避免体外较大范围放疗可能造成的放射性肺炎、放射性纵隔炎、放射性

    食管炎等时，可经支气管镜置入一根下端封闭的专用管道，后装入放射性粒子进行局部放疗，即“后装放疗”。84 肺癌经皮介入治疗适用于哪些情况？

    肺癌的经皮介入治疗主要有射频治疗、微波治疗、放射性粒子置入

    治疗和氩氦刀冷冻治疗等。

    当肺癌患者的身体状况已不能耐受手术治疗，甚至不能耐受微创手

    术治疗时，或当肺癌患者的病情分期已失去手术机会，但需要尽可能在

    微创的前提下减轻体内癌负荷时，就可以在CT扫描的引导下，将一支

    或数支专用的氩氦刀冷冻探头经体表插入到肺癌病灶局部，将肺癌病

    灶“冻死”。

    经皮放射性粒子置入治疗的适用情况类似于经支气管镜“后装放

    疗”，但粒子置入的途径不同。

    图47 肺癌经皮介入治疗的主要方法85 肺癌血管内介入治疗适用于哪些情况？

    肺癌经血管内介入治疗的方法主要有两种：支气管动脉灌注化疗和

    支气管动脉栓塞治疗。

    当肺癌患者因为病情分期或身体状况等因素失去了手术治疗的机

    会，又由于身体状况因素不能耐受全身化疗的不良反应时，就可以经过

    外周血管将一根专用的导管置入到为肺癌病灶提供血液供应的那根支气

    管动脉内，将相对于全身化疗更少量的化疗药物通过导管注射到肿瘤局

    部，既可以产生部分类似于全身化疗的效果，又能避免大量使用化疗药

    物所产生的较强烈的不良反应。

    图48 经皮介入栓塞治疗肺癌所致的咯血

    另外，当肺癌组织破坏了较大的支气管动脉，造成患者反复、大量

    咯血，经过内科药物治疗后不能完全止血，同时又无法耐受或不愿接受

    外科手术治疗时，就可以经过上述管道将具有堵塞作用的药物注射至破

    裂出血的支气管动脉，堵塞破口以止血。86 什么是肺癌的放疗，都包括哪些种类？

    放疗的全称为“放射线治疗”，是一种利用放射线对细胞的杀伤作用

    来杀灭肿瘤细胞的治疗方法，可单独使用，也常配合手术、化疗等来使

    用。

    肺癌常规性放疗一般是每周5天，每日一次，每次治疗5～10分钟。

    如果患者不需要或不能接受手术治疗，而单独使用放射线来治疗，称

    为“根治性放疗”，其疗程需超过6周。

    如果患者已属于晚期，其局部症状比较重，为了帮助减轻症状而进

    行的放疗，称为“姑息性放疗”，其疗程需要根据局部病变的情况及患者

    对治疗的反应等情况来具体安排。

    如果患者适合手术治疗，但手术切除难度较大，或为减少术中造成

    肿瘤播散的风险，在术前可使用“术前放疗”。

    如果患者的肿瘤病灶无法通过手术完全切除，如手术后病理切片发

    现切除出的肿瘤组织的边缘仍有肿瘤细胞，意味着体内仍可能残存着肿

    瘤，或术前的影像学检查已经发现存在纵隔、肺门多个淋巴结的转移，存在较大的术后复发风险时，都可以进行“术后放疗”。

    另外，前面在经支气管镜介入治疗方法中提及的“后装放疗”也属于

    放疗的一种。87 肺癌放疗的效果如何？

    放射治疗对肺癌是否有效，取决于许多因素，如肺癌的病理类型、病情分期、放疗的种类、放疗的剂量、患者的耐受性等。

    肿瘤对放射敏感性的高低与肿瘤细胞的分裂速度、生长快慢成正

    比。而同一种肿瘤的病理分化程度与放射敏感性成反比，即肿瘤细胞分

    化程度低则放射敏感性高，而分化程度高者则放射敏感性低。从病理类

    型来看，低分化的肺鳞癌、小细胞未分化型肺癌等，对放射治疗较为敏

    感，常照射50～60戈瑞，肿瘤即可消失。

    但需要特别指出的是，放射敏感性与放射治愈率并不成正比。放射

    敏感性高的肿瘤，如小细胞肺癌，虽然局部疗效好，肿瘤消失快，但由

    于它的恶性程度高，远处转移机会多，因而单纯依靠放疗则难以根治。

    鳞状上皮癌的放射敏感性属中等，但它的远处转移少，故放射治愈率较

    高。

    需要指出的是，正规规律的治疗对于保障放疗的疗效非常重要。由

    于癌细胞的增殖有周期性，有的处于静止状态，称为细胞增殖的G0

    期；一定时间以后，静止状态的癌细胞进入合成期，即M期，然后又可

    进入G0期，如此周而复始。而放射线只能杀灭处于增殖状态即M期癌细

    胞，对静止期癌细胞无能为力，即使这些静止期癌细胞受到损伤，也往

    往损伤得并不严重，细胞内的DNA可迅速修复并重新活跃。为了克服上

    述的“难题”，放疗必须有节律地进行，一般每天一次，每周进行5次。

    这样可以有一休整期，让那些处于静止状态的癌细胞和处于缺氧状态的

    癌细胞转变为增殖状态的含氧量高的癌细胞，从而提高对放疗的敏感

    性。88 肺癌放疗的不良反应大吗？

    这是一个无法回避的问题。既然放疗能杀死癌细胞，其威力当然不

    可小觑，同时由于常规放疗或多或少会伤及癌组织周围的正常细胞，产

    生一定的不良反应是可以理解的。但必须指出，放疗已应用于癌症的治

    疗多年，已经研究设计出了合理的剂量、方式、疗程的参数，其安全性

    是较高的，不良反应亦大多处于可控的范围之内。

    肺癌的放疗主要集中于胸部，一般可引起包括肺、食管、心脏、脊

    髓等在内器官的损伤，可能会造成恶心、呕吐、喉咙及食管发炎(放射

    损伤造成的无菌性炎症)、咳嗽等急性不良反应，也可能会造成食管狭

    窄、脊髓炎、肺炎或肺纤维化而引起咳嗽、气急。当为了预防和治疗肺

    癌向脑部转移时，医生会给患者做脑部的放疗，该治疗可能会引起头

    痛、头胀、恶心、呕吐等症状。当然，一旦出现上述各种急、慢性放射

    性损伤，应及时让医生知晓，医生会酌情给予积极的相应处理和治疗。

    总的来说，上述各种急、慢性放疗不良反应可通过合理控制放疗的

    剂量、方式和疗程，以及通过药物治疗等来预防和缓解。但也有少数患

    者无法耐受放疗。89 接受放疗的患者会辐射他人吗？

    很多患者或家属都会问这样的问题，担心患者在接受放疗后，身体

    上会“带上放射线”，会对周围的人造成放射损伤。其实，这一担心是没

    有必要的。

    放射线在作用于人体后，与人体内的原子相互作用，能量逐渐被吸

    收，从而使人体产生一系列变化，并不会在体内残留，其作用是“一次

    性”的，并不会“传染”。举个例子，一个在外面每天晒太阳，被晒得很

    黑的人，回家后与一个不晒太阳的人在一起生活，是不会把这个不晒太

    阳的人间接晒黑的。

    小贴士

    在肺癌诊治的过程中，可能会对周围的人造成辐射伤害的仅有PET-CT检查，故建议患者在

    接受PET-CT检查后的6小时内采取一定的自我隔离措施(与他人至少保持30厘米的距离)，避

    免对周围的人造成伤害。接受PET-CT检查后对周围的辐射危害会在24小时内基本消除。90 接受放疗的患者需要注意哪些事项？

    在接受放疗前，患者应配合向放疗专科医生提供详细的病史、临床

    诊治资料，以使医生能据之制定出针对患者本身的最佳的放疗方案：如

    是否适合接受放疗，应该给予何种类型的放疗，以及放疗的剂量、放疗

    的范围、放疗的周期，可能会产生哪些放疗不良反应，及控制不良反应

    的预案等。

    用于放疗的放射线无声、无色、无味，治疗时就像拍胸部X线片和

    做胸部CT一样，不会痛，没有任何感觉。为了要精确地照射，放疗

    时，身体必须保持不动。当医生将位置对准后，他们会离开治疗室，回

    到操控室，启动放射治疗机。放疗机很庞大，故在转动时会有声响，但

    不必害怕，它是很安全的。医生会从操控室的闭路电视里一直观察患者

    情况，亦可与患者对话。患者在放疗过程中有任何不适，只要立即向医

    生说明，就可以马上中止治疗。

    放疗期间患者可能会感到疲倦及厌食，这种反应可能会持续到治疗

    结束后4～6周。此时，患者必须及时补充营养，保证充分的休息及睡

    眠。

    放射线“敌我不分”，难免会伤及正常组织细胞。放疗为了引起癌细

    胞死亡，就必须要达到一定的剂量，而大剂量的放疗又会损伤正常组

    织，引起许多不良反应。胸部放疗常可造成不同严重程度的放射性肺炎

    (表现为干咳、气急)、放射性食管炎(表现为吞咽时疼痛、吞咽困

    难)、放射性纵隔炎(表现为胸痛)等，如出现相关症状表现，应及时

    至医生处就诊，医生会给予相应的积极治疗。91 肺癌伴随胸腔积液(肺癌性胸腔积液)该如

    何治疗？

    肺癌常出现胸膜腔的转移，造成胸腔积液。胸腔积液的量较少时，患者不会因此而出现明显的不适，当出现较大量的胸腔积液时，出现胸

    腔积液一侧的肺组织会受到胸水的挤压，造成肺不张，而纵隔和心脏会

    被胸水向另一侧胸腔推挤，患者会出现胸闷、气急、咳嗽等症状，严重

    时，患者的活动能力可明显受限。出现这些情况时，医生首先会安排做

    胸腔内的局部治疗。最简单的方法是用穿刺针穿入胸腔，抽取胸水以缓

    解胸水对胸腔的压迫。更多用的是向患者的胸腔内置入一根较细的引流

    管，在一天至数天不等的时间里，缓慢引流出胸水，以避免短时间内大

    量、快速抽液时患者无法耐受。待胸水引流充分后，医生会通过引流管

    向胸腔内注入治疗药物，然后夹闭并保留引流管，待其作用一定时间

    (通常是24小时左右)后，再打开引流管排出药物作用后可能仍残余或

    仍生长的胸水，然后拔出引流管。上述向胸腔内注射药物再夹闭引流管

    的过程可根据具体治疗的效果重复数次。图49 肺癌胸膜腔内转移造成恶性胸腔积液

    假如给肺癌伴随胸腔积液的患者做胸腔内的局部治疗是“治标”的

    话，在给予胸腔内局部治疗的同时或之后，给患者针对原发肿瘤进行化

    疗就是“治本”，以有效消灭造成该类胸腔积液的源头。92 肺癌伴随心包积液(肺癌性心包积液)该如

    何治疗？

    虽然肺癌伴随心包积液没有肺癌伴随胸腔积液那么常见，但也并不

    少见。人体的心包腔是包绕在心脏外的密闭腔隙，正常情况下存在20～

    40毫升的液体，对心脏的活动起到“润滑”的作用。当肺癌细胞通过肺部

    的血液循环进入心室腔，并通过冠状动脉被进一步运送到心脏表面，进

    而移行入心包腔(内行途径)，或通过癌细胞向心包的直接侵犯(外行

    途径)，或因肺癌肿块压迫了心包的淋巴回流(阻塞途径)等，都可造

    成肺癌性心包积液。

    图50 肺癌心包转移致心包积液

    肺癌性心包积液的治疗方法与肺癌性胸腔积液的治疗类似，也包括

    局部治疗和全身治疗。不同的是，心包积液在穿刺的过程中造成心脏损

    伤的风险较大，若在B超的引导下进行，可以提高穿刺的成功率，降低

    心脏损伤的风险。93 中医对肺癌的认识及治疗原则？

    中医药是祖国医学的瑰宝，是不同于西医药的另一医学体系。中医

    文献中虽无肺癌之名，但根据其临床表现，将其归属于“肺积”、“息

    贲”、“咳嗽”等范畴。

    中医对肺癌的认识是从整体观念出发的，认为肺癌是一种全身性疾

    病，肺部的肿瘤只是全身病变的局部表现，辨证为“全身属虚，局部属

    实”。对于肺癌的发生，中医是从内因外因两方面分析的，内因为正气

    不足，是发病的主要因素，在正气不足的基础上，邪毒等外因乘虚而

    入，以致肺脏失去正常的功能，由气滞而致血瘀痰阻，痰与瘀交阻，日

    久而形成肺部肿瘤。中医认为，肺癌是因虚而致实。虚是病之本，可遍

    及全身；实为病之标，只显示于局部。

    辨证论治是中医的特色，对于肺癌的治疗，应当采用辨病与辨证相

    结合的原则。所谓辨病，是指通过多种诊断方法明确疾病的诊断以及病

    变的性质、部位、病理分型、疾病分期等；辨证是指在中医理论的指导

    下，对临床四诊收集到的症状、体征等资料进行综合分析，归纳整理，明辨病变的原因、病机、部位以及邪正的盛衰等。由于肺癌是全身疾病

    的局部表现，随着病程的发展可以出现不同的变化，因此，在辨病与辨

    证相结合的原则下，整体与局部相参，扶正与祛邪兼顾，这样才能使治

    疗更有针对性，才能提高中医治疗肺癌的疗效。94 中医对肺癌的分型有哪些？

    中医主要依据具体的辨证分型来治疗肺癌，而肺癌是所有肿瘤中辨

    证分型是最为复杂的，目前还没有形成统一的标准，不过临床上常用的

    分型有以下几种：

    “阴虚内热型”： 患者常口干咽燥，五心烦热，潮热，盗汗，咳嗽

    少痰，痰中带血，舌质红或红绛，少苔或光剥无苔。治疗的原则是“养

    阴生津，解毒消肿”。

    “肺脾气虚型”： 患者常神疲乏力，纳谷不馨，脘腹痞胀，大便溏

    薄或不实，咳嗽痰多，胸闷气短，舌苔白腻或滑腻。治疗的原则是“益

    气健脾，化痰散结”。

    “肺肾阳虚型”： 患者常神疲乏力，气短气急，畏寒怕冷，夜尿频

    数，咳痰无力，胸腹作胀，舌质偏淡，或淡胖，或有瘀点。治疗的原则

    是“补气温阳，解毒散结”。

    “精气两亏型”： 患者常神疲乏力，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干少

    饮，纳谷不佳，盗汗，脉细无力，舌质淡或淡红，舌苔少。治疗的原则

    是“益气养精，散结消肿”。

    需要强调的是，中医药治疗需要中医师的大量理论和临床经验为支

    撑，患者切不可自行根据上述分型提示来自行分型和治疗，应该去正规

    医疗机构求治，以免错诊错治。95 中医药对肺癌的防治有效吗？

    在中医药的理论体系中，首先强调了预防的理论，即“治未病”。早

    在一千多年前的《黄帝内经》中，就有“是故圣人不治已病治未病，不

    治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹

    渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”的记载，这是具有中医特色的“治未

    病”理论的重要组成部分。“治未病”理论不仅对肺癌的预防有指导作

    用，也为肺癌的治疗提供了一种新的思路。“治未病”理论包括未病先防

    和既病防变两个层面。

    中医认为，肺癌发生时，首先是人体“正气的不足”，“正气存内，邪不可干”，而通过调畅情志、合理饮食、规律作息等手段，以增强机

    体的正气(即提高机体的免疫功能)，可以减低肺癌发生的风险，或减

    缓肺癌的发展。

     ......