自主呼吸与呼吸机对抗的原因及处理方法
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作者：李英兰 朱桂芳
单位：李英兰(青岛大学医学院附属医院内分泌科 青岛 266003)；朱桂芳(青岛大学医学院附属医院内分泌科 青岛 266003)
关键词：通气机；机械；人机系统；护理
齐鲁医学杂志000348 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0220-02
近3年来，我们对74例应用呼吸机病人进行临床观察，将其自主呼吸与呼吸机对抗的原因及 处理方法进行了总结，现报告如下。
1 临床资料
74例病人，男42例，女32例；年龄40～78岁。其中气管插管46例，气管切开6例，用面罩2 2例。应用SC-Ⅱ型呼吸机30例，均产生过自主呼吸与呼吸机对抗。应用MV-AB型呼吸 机31例，有15例发生过与呼吸机对抗，其中1例较严重。应用SERVO-900C呼吸机10例，其中 2例在应用同步间歇指令性通气(SIMV)时产生对抗，1例在撤压力支持通气(PSV)过程中 出现对抗。应用BIPAP呼吸机3例，其中1例发生对抗。人机对抗的表现：病人出现呼吸困难 、呛咳、面色发绀、自主呼吸与呼吸机不合拍，并且精神紧张。
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2 自主呼吸与呼吸机对抗的原因
(1)通气量调节不当。
(2)通气阻力增大，如管道扭曲或阻塞、管道过长、痰液黏稠、湿化吸痰不及时、气管痉 挛、咳嗽等。
(3)漏气致通气量不足，促使自主呼吸加强、加快，与呼吸机发生对抗。漏气的原因：① 管道 的衔接部位不严密；②湿化器盖子不严密或因使用时间长而老化变质；③气管插管或气管切 开的病人，导管外气囊封闭不严，使进入体内的气体有一部分从气管周围缝隙或口腔逸出； ④用面罩接呼吸机时，病人面部消瘦，面罩封闭不严而产生漏气。
(4)慢性阻塞性肺部疾患(COPD)急性恶化有所缓解，病人清醒，自主呼吸急促有力时容 易产生对抗。此时病人敏感性增强，可感到某种异味刺激，也可产生与呼吸机对抗。
(5)清醒病人，进行面罩间歇正压通气时，特别是用SC型呼吸机，需要病人控制自己的 呼吸并与呼吸机合拍，如果病人不会配合必将产生对抗。
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(6)呼吸肌疲劳者，应用SIMV和PSV时，如果指令通气次数或支持压力调节不当，病人呼 吸肌功能尚未恢复，便会发生对抗。
(7)心理因素：恢复期病人急于撤机出院或因经济拮据急于撤机，便努力调动自主呼吸， 因操之过急而发生对抗。
(8)中心供氧情况下使用多功能呼吸机，如果氧气的压力不稳定，低于0.5MPa时，呼吸机 不能正常运转，便与自主呼吸发生对抗。
3 自主呼吸与呼吸机对抗的处理方法
3.1 适当调节通气量
据临床观察，如果病人胸廓有适度起伏动作即说明潮气量合适。在调节通气量时主要考 虑如何增加肺泡通气量，可根据病人的体质量来推算(10mL/kg体质量)，但要考虑到呼 吸机管道的容积和正压呼吸时管道扩张，气体被压入管道而没有进入呼吸道的动态死腔量 ，以及 加压呼吸时，肺泡周围的血流量受影响而产生通气/血流的比例失调所增加的生理死腔量 ，因此实际应用的潮气量要比推算值增加20%～50%.压力与动态死腔呈正相关，呼吸道压力< 980Pa时动态死腔可不计算。在调节通气量时，潮气量过小不能保证充分的肺泡通气量；过 大则会产生通气过度，引起呼吸性碱中毒和增加循环负担。
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3.2 减少呼吸道阻力
当呼吸道内压力增加>2.94kPa时要立即查找原因及时处理。
(1)合理湿化吸痰，减少呼吸道阻力。痰液黏稠阻塞是使呼吸道压力增加的主要原因。建 立人工呼吸道者，每小时湿化量需10～20mL，每日需300～500mL方可达到湿化目的。如果“ 干吹”，将使呼吸道分泌物中水被夺走，影响纤毛运动，形成黏液栓阻塞呼吸道、增加呼吸 道阻力。但是，湿化过量超出了气管、肺对水的清除能力，则使肺泡表面活性物质受损，肺 的顺应性下降 ，肺内液体增多，影响肺泡通气量。湿化器盛水至1/2为宜，不能超过2/3.如果盛水过量， 易进入呼吸机管道或呼吸道内造成通气障碍。湿化液的温度不能过高，一般37～39℃，否则 会使病人有烧灼感，而烦躁不能耐受；且使吸入气中水蒸气的含量增多，氧含量减少，增加 呼吸道阻力；水蒸气冷凝成水，可堵塞通呼吸道或进入呼吸道，使病人感到憋气。
有效的吸痰是解除呼吸道阻塞的重要措施。正确的吸痰方法是：吸痰时呼吸道要湿化，阻 断负压轻轻插；清理口咽放气囊，吸前拍背疗效佳；先浅后深分次吸，边吸边转边观察；每 次吸痰15s，连吸3次勿再加；无菌操作最重要，莫忘氧量要加大。
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(2)呼吸机管道应该用有一定弹性、质地较软的螺纹管，直径2～3cm.如果管腔过细，质地 过硬可增加呼吸道阻力。
(3)MV-AB型呼吸机有较长相通的两条管道，使病人重复呼吸的容量增加，致肺泡通气 量下降，容易发生对抗。此时可改用单向活瓣，采用单管通气消除对抗。
3.3 密切观察病情，及时调整通气方式
(1)长时间进行机械通气或伴有呼吸肌疲劳者，应用SIMV时，应先测自主呼吸频率，将SIM V通气次数调至接近自主呼吸次数，然后再每次撤1～2次通气次数，逐渐减少指令通气次数 ，否则病人的呼吸肌功能尚未恢复，辅助呼吸次数撤得太快，会造成通气量不足而产生与 呼吸机对抗。
(2)应用SC型呼吸机时，病人肺功能衰竭、呼吸肌疲劳时，则不易产生对抗，当呼吸肌疲 劳恢复、自主呼吸增强有力时，则易发生呼吸对抗，此时可考虑间断停机或改用辅助呼吸。 如果任何时候病人都能接呼吸机而不发生对抗，则提示病人呼吸肌疲劳严重，应注意锻炼 病人呼吸肌功能，可考虑用PSV或SIMV等通气方式。
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(3)在PSV通气时，应注意观察病人的主要体征，如果出现呼吸频率加快，强制性腹式呼吸 、紧张、憋气、出汗等提示通气不足。PSV是一种辅助通气方式，通气时的呼吸频率、呼吸 气时间都由病人自身决定，而吸气流速及潮气量则由病人的吸气努力及支持压力共同决定。 如果支持压力减得太快，病人呼吸肌疲劳尚未恢复，会使潮气量突然下降，往往使本来有所 恢复的呼吸肌功能丧失，还需从头开始。因此支持压力不能减得太快，必须随病情好转 缓慢减少支持压力，直至脱离呼吸机。
3.4 其他
(1)清醒病人向其介绍呼吸机治疗的意义及配合治疗的方法，消除病人的心理障碍。特别 是用面罩接呼吸机间歇正压呼吸者，要教会其控制自主呼吸并与呼吸机合拍。
(2)用简易呼吸器(呼吸囊)过渡。呼吸浅速、烦躁不安者不能很好合作，在上呼吸机之 前用简易呼吸器与病人进行同步呼吸，使之适应，然后加大潮气量，每次挤压呼吸器时比自 主呼吸提前1～2s，当低氧和CO2潴留改善到一定程度，呼吸中枢被抑制，自主呼吸消失 ，这时可根据临床情况和生理要求调节简易呼吸器的潮气量、频率、呼吸比等与呼吸机同步 ，在呼气相开始时与呼吸机相接，可使病人顺利地与呼吸机同步。
(3)少数用简易呼吸器过渡也不能配合病人可根据医嘱给适当的镇静剂或肌松剂。
(4)加强血气分析监护。PaCO2不能下降太快，使体内保持稍偏酸性环境，如果内环境呈 碱性，会导致组织低氧，而使病人烦躁抽搐与呼吸机对抗。
作者简介 李英兰，女，1963年9月生
(1999-06-23收稿 2000-04-19修回), 百拇医药
单位：李英兰(青岛大学医学院附属医院内分泌科 青岛 266003)；朱桂芳(青岛大学医学院附属医院内分泌科 青岛 266003)
关键词：通气机；机械；人机系统；护理
齐鲁医学杂志000348 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0220-02
近3年来，我们对74例应用呼吸机病人进行临床观察，将其自主呼吸与呼吸机对抗的原因及 处理方法进行了总结，现报告如下。
1 临床资料
74例病人，男42例，女32例；年龄40～78岁。其中气管插管46例，气管切开6例，用面罩2 2例。应用SC-Ⅱ型呼吸机30例，均产生过自主呼吸与呼吸机对抗。应用MV-AB型呼吸 机31例，有15例发生过与呼吸机对抗，其中1例较严重。应用SERVO-900C呼吸机10例，其中 2例在应用同步间歇指令性通气(SIMV)时产生对抗，1例在撤压力支持通气(PSV)过程中 出现对抗。应用BIPAP呼吸机3例，其中1例发生对抗。人机对抗的表现：病人出现呼吸困难 、呛咳、面色发绀、自主呼吸与呼吸机不合拍，并且精神紧张。
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2 自主呼吸与呼吸机对抗的原因
(1)通气量调节不当。
(2)通气阻力增大，如管道扭曲或阻塞、管道过长、痰液黏稠、湿化吸痰不及时、气管痉 挛、咳嗽等。
(3)漏气致通气量不足，促使自主呼吸加强、加快，与呼吸机发生对抗。漏气的原因：① 管道 的衔接部位不严密；②湿化器盖子不严密或因使用时间长而老化变质；③气管插管或气管切 开的病人，导管外气囊封闭不严，使进入体内的气体有一部分从气管周围缝隙或口腔逸出； ④用面罩接呼吸机时，病人面部消瘦，面罩封闭不严而产生漏气。
(4)慢性阻塞性肺部疾患(COPD)急性恶化有所缓解，病人清醒，自主呼吸急促有力时容 易产生对抗。此时病人敏感性增强，可感到某种异味刺激，也可产生与呼吸机对抗。
(5)清醒病人，进行面罩间歇正压通气时，特别是用SC型呼吸机，需要病人控制自己的 呼吸并与呼吸机合拍，如果病人不会配合必将产生对抗。
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(6)呼吸肌疲劳者，应用SIMV和PSV时，如果指令通气次数或支持压力调节不当，病人呼 吸肌功能尚未恢复，便会发生对抗。
(7)心理因素：恢复期病人急于撤机出院或因经济拮据急于撤机，便努力调动自主呼吸， 因操之过急而发生对抗。
(8)中心供氧情况下使用多功能呼吸机，如果氧气的压力不稳定，低于0.5MPa时，呼吸机 不能正常运转，便与自主呼吸发生对抗。
3 自主呼吸与呼吸机对抗的处理方法
3.1 适当调节通气量
据临床观察，如果病人胸廓有适度起伏动作即说明潮气量合适。在调节通气量时主要考 虑如何增加肺泡通气量，可根据病人的体质量来推算(10mL/kg体质量)，但要考虑到呼 吸机管道的容积和正压呼吸时管道扩张，气体被压入管道而没有进入呼吸道的动态死腔量 ，以及 加压呼吸时，肺泡周围的血流量受影响而产生通气/血流的比例失调所增加的生理死腔量 ，因此实际应用的潮气量要比推算值增加20%～50%.压力与动态死腔呈正相关，呼吸道压力< 980Pa时动态死腔可不计算。在调节通气量时，潮气量过小不能保证充分的肺泡通气量；过 大则会产生通气过度，引起呼吸性碱中毒和增加循环负担。
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3.2 减少呼吸道阻力
当呼吸道内压力增加>2.94kPa时要立即查找原因及时处理。
(1)合理湿化吸痰，减少呼吸道阻力。痰液黏稠阻塞是使呼吸道压力增加的主要原因。建 立人工呼吸道者，每小时湿化量需10～20mL，每日需300～500mL方可达到湿化目的。如果“ 干吹”，将使呼吸道分泌物中水被夺走，影响纤毛运动，形成黏液栓阻塞呼吸道、增加呼吸 道阻力。但是，湿化过量超出了气管、肺对水的清除能力，则使肺泡表面活性物质受损，肺 的顺应性下降 ，肺内液体增多，影响肺泡通气量。湿化器盛水至1/2为宜，不能超过2/3.如果盛水过量， 易进入呼吸机管道或呼吸道内造成通气障碍。湿化液的温度不能过高，一般37～39℃，否则 会使病人有烧灼感，而烦躁不能耐受；且使吸入气中水蒸气的含量增多，氧含量减少，增加 呼吸道阻力；水蒸气冷凝成水，可堵塞通呼吸道或进入呼吸道，使病人感到憋气。
有效的吸痰是解除呼吸道阻塞的重要措施。正确的吸痰方法是：吸痰时呼吸道要湿化，阻 断负压轻轻插；清理口咽放气囊，吸前拍背疗效佳；先浅后深分次吸，边吸边转边观察；每 次吸痰15s，连吸3次勿再加；无菌操作最重要，莫忘氧量要加大。
, 百拇医药
(2)呼吸机管道应该用有一定弹性、质地较软的螺纹管，直径2～3cm.如果管腔过细，质地 过硬可增加呼吸道阻力。
(3)MV-AB型呼吸机有较长相通的两条管道，使病人重复呼吸的容量增加，致肺泡通气 量下降，容易发生对抗。此时可改用单向活瓣，采用单管通气消除对抗。
3.3 密切观察病情，及时调整通气方式
(1)长时间进行机械通气或伴有呼吸肌疲劳者，应用SIMV时，应先测自主呼吸频率，将SIM V通气次数调至接近自主呼吸次数，然后再每次撤1～2次通气次数，逐渐减少指令通气次数 ，否则病人的呼吸肌功能尚未恢复，辅助呼吸次数撤得太快，会造成通气量不足而产生与 呼吸机对抗。
(2)应用SC型呼吸机时，病人肺功能衰竭、呼吸肌疲劳时，则不易产生对抗，当呼吸肌疲 劳恢复、自主呼吸增强有力时，则易发生呼吸对抗，此时可考虑间断停机或改用辅助呼吸。 如果任何时候病人都能接呼吸机而不发生对抗，则提示病人呼吸肌疲劳严重，应注意锻炼 病人呼吸肌功能，可考虑用PSV或SIMV等通气方式。
, http://www.100md.com
(3)在PSV通气时，应注意观察病人的主要体征，如果出现呼吸频率加快，强制性腹式呼吸 、紧张、憋气、出汗等提示通气不足。PSV是一种辅助通气方式，通气时的呼吸频率、呼吸 气时间都由病人自身决定，而吸气流速及潮气量则由病人的吸气努力及支持压力共同决定。 如果支持压力减得太快，病人呼吸肌疲劳尚未恢复，会使潮气量突然下降，往往使本来有所 恢复的呼吸肌功能丧失，还需从头开始。因此支持压力不能减得太快，必须随病情好转 缓慢减少支持压力，直至脱离呼吸机。
3.4 其他
(1)清醒病人向其介绍呼吸机治疗的意义及配合治疗的方法，消除病人的心理障碍。特别 是用面罩接呼吸机间歇正压呼吸者，要教会其控制自主呼吸并与呼吸机合拍。
(2)用简易呼吸器(呼吸囊)过渡。呼吸浅速、烦躁不安者不能很好合作，在上呼吸机之 前用简易呼吸器与病人进行同步呼吸，使之适应，然后加大潮气量，每次挤压呼吸器时比自 主呼吸提前1～2s，当低氧和CO2潴留改善到一定程度，呼吸中枢被抑制，自主呼吸消失 ，这时可根据临床情况和生理要求调节简易呼吸器的潮气量、频率、呼吸比等与呼吸机同步 ，在呼气相开始时与呼吸机相接，可使病人顺利地与呼吸机同步。
(3)少数用简易呼吸器过渡也不能配合病人可根据医嘱给适当的镇静剂或肌松剂。
(4)加强血气分析监护。PaCO2不能下降太快，使体内保持稍偏酸性环境，如果内环境呈 碱性，会导致组织低氧，而使病人烦躁抽搐与呼吸机对抗。
作者简介 李英兰，女，1963年9月生
(1999-06-23收稿 2000-04-19修回), 百拇医药