99mTc-MIBI心肌灌注显像与电子束CT诊断冠心病的临床评价
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作者：朱军 施海明 田东 罗心平 范维琥 王受益 戴瑞鸿
单位：朱军 罗心平 范维琥 王受益 戴瑞鸿(上海医科大学附属华山医院心内科 200040)；施海明(上海医科大学附属华山医院心内科 200040)；田东(上海医科大学附属华山医院心内科 200040；现在山东省荷泽市人民医院)
关键词：电子束CT；99mTc-MIBI心肌灌注显像；冠心病
中国现代医学杂志001002 目的：评价99mTc-MIBI心肌灌注显像及电子束CT诊断冠心病的临床价值。方法：62例患者在CAG检查2周内行99mTc-MIBI心肌灌注显像及EBCT冠脉钙化扫描。采用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度等指标对EBCT及SPECT的结果进行评价。结果：单独使用SPECT心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性为93%，特异性为33%，准确性为61%。在选取不同冠脉钙化积分(CCS)临界值时，所得诊断冠心病的敏感性为45%～93%，特异性为30%～94%，准确性为60%～84%。取10分为临界值时，两种方法采用平行联合试验所得诊断冠心病的敏感性和阴性预测值分别为97%和89%；采用系列联合试验诊断冠心病的特异度、阳性预测值分别为91%和89%。结论：SPECT心肌灌注显像及心脏EBCT冠脉钙化积分测定对冠心病的诊断均有一定的临床价值，两者联合应用对临床诊断冠心病更具帮助。
, http://www.100md.com
分类号 R541.4
CLINICAL EVALUATION OF MYOCARDIAL PERFUSION
IMAGING WITH TECHNETIUM-99M SESTAMIBI SPECT AND EBCT
IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE
Zhu Jun，Shi Haiming，Tiandong
(Department of Cardiology, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040)
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical value of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile (MIBI) myocardial perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) and electron beam computed tomography (EBCT) in the detection of coronary artery disease (CAD). Methods:99mTc-MIBI SPECT (stress-resting) and EBCT studies were performed in 62 patients with suspected CAD who underwent coronary angiography (CAG). Results: The sensitivity of SPECT in detecting CAD in 62 patients was 93%, specificity was 32%, accuracy was 61%. At different cutoff points of CCS, the sensitivity of EBCT in detecting CAD was 93%～45%, specificity was 30%～94%, accuracy was 60%～84%. At ten of CCS, the sensitivity and negative predictive value of combination of EBCT and SPECT in parallel test was 97% and 89%; the specificity and positive predictive value in serial test was 91% and 89%. Conclusions:99mTc-MIBI myocardial perfusion SPECT and EBCT provide different information in the assessment of CAD. More reliable results will be obtained if both myocardial perfusion SPET and EBCT are performed.
, 百拇医药
Key words: Electron Beam Computed Tomography;99mTc-MIBI Myocardial Perfusion; Coronary Artery Disease
99m锝-甲氧异丁晴(99mTc-MIBI)心肌灌注显像诊断冠心病临床已应用多年，电子束CT(EBCT)冠脉钙化积分(CCS)预测冠心病的研究国内已有报道[1]，但有关二者联合用以评价冠心病的研究报道不多。如何正确评价二种检查对冠心病诊断的临床意义，尚需进一步探讨。本文就我院62例冠状动脉造影(CAG)患者的心肌灌注显像结果与EBCT冠脉钙化进行对照研究，旨在探讨两种检查对冠心病诊断的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
, http://www.100md.com 1996年12月～1998年12月我科住院在CAG检查患者中，有62例在CAG前后平均2周内进行了99mTc-MIBI心肌灌注显像及心脏EBCT检查。其中男49例，女13例，年龄39～80岁，平均(62±8.6)岁。临床诊断为心绞痛32例，心肌梗塞6例，胸痛原因待查24例。合并高血压病43例，高脂血症35例，糖尿病3例，吸烟26例。
1.2 研究方法
1.2.1 99mTc-MIBI心肌灌注显像 采用Elscint公司APEX 409AG型SPECT低能通用平行孔准直器。潘生丁负荷试验：病人平卧位，静脉注射潘生丁0.56mg/kg体重，时间4min，随后注入99mTc-MIBI示踪剂560～740mBq,记录体表心电图并监测血压、心率。1h后进行SPECT测定。探头从右前斜位45°旋转180°至左后斜位45°采集断层图像30帧，每6°一帧，共采集放射计数4M左右。然后图像处理与重建，得多幅断层切面影像图。2d后再行静息SPECT心肌显像，2次显像结果由计算机重叠处理建成极坐标靶心图。试验结果由核医学医生判读得出。以断层切面及极坐标靶心图呈可逆性或固定性影像减低或缺损者判断为阳性。
, 百拇医药
1.2.2 EBCT检查 采用Imatron公司C-150型EBCT成像系统，自气管分叉下约相当主肺动脉平面起，层厚3mm连续横断面扫描至心尖部包括整个心脏，共20～30层。每层扫描时间0.1s。心电门控触发点位于R-R间期80%处。扫描时要求被检者屏气。所得图像由放射科医科逐层观察，圈出所有可疑病灶，通过计算机分析软件测定CT值，按Agatston's法[2]对冠脉钙化进行定量分析，即可得出冠脉主干及主要分支的钙化积分及总积分。
1.2.3 CAG 采用Judkins法，并以目测法判断冠脉狭窄程度。以任何一支主要冠脉腔径狭窄≥50%者诊为冠心病。
1.3 数据分析和统计学处理 采用敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预值(NPV)及准确度等指标和联合诊断试验的方法对EBCT和SPECT结果进行评价。联合系列试验(Serial test)指EBCT及SPECT二项诊断结果均为阳性方判为阳性，其他均为阴性。联合平行试验(Parallel test)指EBCT及SPECT二项结果中有任何一项阳性即为阳性，二者均阴性方为阴性；率的比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差别。
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2 结果
62例患者中，CAG阳性28例，其中单支血管病变11例，二支血管病变7例，三支血管病变10例，CAG正常血管34例。EBCT冠脉钙化积分值范围0～2134分，平均(186.9±411.8)分。核素心肌断层显像阳性49例，阴性113例。
2.1 EBCT及核素心肌显像诊断冠心病的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确性
表1 EBCT冠脉钙化不同积分阈值及核素心肌显像诊断冠心病的评价指标 (%)
SPECT
EBCT
>0分
≥10分
, http://www.100md.com ≥30分
≥50分
≥80分
≥100分
≥160分
Sensitivity
93
93
86
76
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45
Specificity
33
30
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PPV
55
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, 百拇医药 81
79
83
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NPV
85
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66
Accuracy
61
60
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79
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73
71
2.2 EBCT联合核素心肌显像平行试验诊断冠心病的评价指标表2 冠脉钙化不同积分阈值EBCT联合核素心肌显像平行试验诊断冠心病的评价指标 (%)
EBCT+SPECT(Parallel test)
, 百拇医药
CCS>0分
≥10分
≥30分
≥50分
≥80分
≥100分
≥160分
Sensitivity
97
97
97
93
93
, 百拇医药
93
93
Specificity
9
24
24
27
30
33
33
PPV
48
53
, 百拇医药 53
53
54
55
55
NPV
75
89
89
82
83
85
85
Accuracy
, 百拇医药
50
58
58
58
60
61
61
2.3 EBCT联合核素心肌显像系列试验诊断冠心病的评价指标表3 EBCT联合核素心肌显像系列试验诊断冠心病的评价指标 (%)
EBCT+SPECT(Serial test)
CCS>0分
≥10分
, http://www.100md.com
≥30分
≥50分
≥80分
≥100分
≥160分
Sensitivity
90
83
72
62
48
48
45
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Specificity
55
91
91
91
91
94
94
PPV
63
89
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67
66
Accuracy
71
87
, http://www.100md.com
82
77
71
73
71
3 讨论
虽然冠心病的诊断是以CAG作为“金标准”，但由于此属创伤性检查，病人往往顾虑较多，依从性较差。近年研究表明，非侵入性的EBCT能够准确识别和定量冠脉钙化，但能否用以诊断冠心病尚有争论[2～4]。目前认为[5～8]，冠脉钙化积分的测定，对识别冠脉狭窄≥50%显著病变具有很高的敏感性，一般为85%～100%，但特异性只有31%～61%。由于在各自研究中所取钙化积分临界值、图像处理、计分方法以及入选人群的差异等原因，从而可使敏感性、特异性变化很大。本文在对冠心病临床症状而住院行CAG检查的高危人群研究也发现，在选取CCS不同临界值时，其诊断冠心病的敏感性为93%～45%，特异性为30%～94%，准确性在60%～84%；如果以CCS 0分作为临界值，所得诊断冠心病的敏感性为93%，特异性为30%，准确性60%。与SPECT心肌灌注显像的93%，33%，61%结果相近，P>0.05。如果选取≥10分作为判断冠心病的临界值时，则EBCT诊断冠心病的敏感性为86%，特异性升高为82%，准确性可达84%。表明EBCT定量检测冠脉钙化诊断冠心病是具有临床价值的。
, 百拇医药
文献报道[9～10]SPECT心肌灌注显像诊断冠心病具有较高的敏感性和特异性。而在本组资料中，单独使用SPECT心肌灌注显像的敏感性虽也达93%，但特异性只有32%。其原因可能是由于本组23例(67.6%)假阳性病例中，有19例心肌断层显像提示为下壁血流灌注减低，而下壁心肌显像由于易受到左侧膈肌衰减的影响，从而使得本组特异性较低。
另外，为了进一步提高诊断效率，减少临床上的漏误诊，我们采用了联合诊断试验对两种检查方法进行了评价。结果表明，在选取CC≥10分作为临界值时，采用联合平行试验诊断冠心病的敏感性、NPV可分别从平行试验前核素心肌显像的93%和85%提高到97%和89%，从而降低了漏诊率，提示两者均为阴性，有助于排除诊断。因此，如果临床上病人心脏激发试验阴性，而且冠脉钙化积分值很低(<10分或等于0分)，患冠心病的可能性很小或者基本可以排除冠心病的诊断。对此类患者，根据临床综合表现，可不必要进一步进行有创性的冠脉造影检查。联合系列试验诊断冠心病的特异度从单独心肌显像的33%提高到91%，PPV也达89%，从而使漏诊率大大减少。因此，对拒绝行创伤性冠脉造影检查的患者或者不具备造影条件的单位，联合应用SPECT心肌灌注显像及心脏EBCT冠脉钙化积分测定不失为一种临床有益的诊断方法。
, 百拇医药
参考文献
1，张少雄，戴汝平，高润霖，等.电子束CT对冠状动脉钙化的定量研究.中华心血管病杂志，1998；26(4)：289～292
2，Agatston AS,Janowitz WR,Hidner FJ,et al.Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography.J Am Coll Cardiol,1990;15:827～832
3，Fiorino AS.Electron-beam computed tomography.cornary artery calcium,and evaluation of patients with coronary artery disease.Ann-Intern-Med,1998;128(10):839～847
, 百拇医药
4，Janowitz WR,Agatston AS,Viamonte M,et al.Comparison of serial quantiative evaluation of calcified coronary artery plaque by ultrafast computed tomography in persons with and without obstructive coronary artery disease.Am J Cardiol,1991;68:1～6
5，Fallavollita JA,Brody AS,Bunnell,et al.Fast computed tomography detection of coronary calcification in the diagnosis of coronary artery disease.Comparison with angiography in patients <50 years old.Circulation,1994;89:285～290
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6，Bieslak LF,Kaufmann RB,Moll PP,et al.Small lesion in the heart identified at electron beam CT.Calcification or noise?Radiology,1994;192:631～636
7，Kaufmann RB,Peyser PA,Sheedy PF,et al.Quantification of coronary artery calcium by electron beam computed tomography for determination of severity of angigrphic coronary artery disease in younger patients.J Am Coll Cardiol,1995;25:626～632
8，Guerci A,Spadaro LA,Goodman KJ,et al.Comparsion electron beam computed tomography scanning and conventional risk factor assessment for the prediction of angiogrphic coronary artery disease.J Am Coll Cardiol,1998;32:673～679
9，李 伟，周 诚，屈婉莹，等.核素心肌灌注显像与电子束CT诊断冠心病的对比研究.中华核医学杂志，1998；18(3)：156～158
10，Yao Z,Liu XJ,Shi R,et al.A comparsion of 99mTc-MIBI myocardial SPET with electron beam computed tomography in the assessment of coronary artery disease.Eur J Nucl Med,1997;24(9):1115～1120
(2000-02-19收稿), 百拇医药
单位：朱军 罗心平 范维琥 王受益 戴瑞鸿(上海医科大学附属华山医院心内科 200040)；施海明(上海医科大学附属华山医院心内科 200040)；田东(上海医科大学附属华山医院心内科 200040；现在山东省荷泽市人民医院)
关键词：电子束CT；99mTc-MIBI心肌灌注显像；冠心病
中国现代医学杂志001002 目的：评价99mTc-MIBI心肌灌注显像及电子束CT诊断冠心病的临床价值。方法：62例患者在CAG检查2周内行99mTc-MIBI心肌灌注显像及EBCT冠脉钙化扫描。采用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度等指标对EBCT及SPECT的结果进行评价。结果：单独使用SPECT心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性为93%，特异性为33%，准确性为61%。在选取不同冠脉钙化积分(CCS)临界值时，所得诊断冠心病的敏感性为45%～93%，特异性为30%～94%，准确性为60%～84%。取10分为临界值时，两种方法采用平行联合试验所得诊断冠心病的敏感性和阴性预测值分别为97%和89%；采用系列联合试验诊断冠心病的特异度、阳性预测值分别为91%和89%。结论：SPECT心肌灌注显像及心脏EBCT冠脉钙化积分测定对冠心病的诊断均有一定的临床价值，两者联合应用对临床诊断冠心病更具帮助。
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分类号 R541.4
CLINICAL EVALUATION OF MYOCARDIAL PERFUSION
IMAGING WITH TECHNETIUM-99M SESTAMIBI SPECT AND EBCT
IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE
Zhu Jun，Shi Haiming，Tiandong
(Department of Cardiology, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040)
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical value of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile (MIBI) myocardial perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) and electron beam computed tomography (EBCT) in the detection of coronary artery disease (CAD). Methods:99mTc-MIBI SPECT (stress-resting) and EBCT studies were performed in 62 patients with suspected CAD who underwent coronary angiography (CAG). Results: The sensitivity of SPECT in detecting CAD in 62 patients was 93%, specificity was 32%, accuracy was 61%. At different cutoff points of CCS, the sensitivity of EBCT in detecting CAD was 93%～45%, specificity was 30%～94%, accuracy was 60%～84%. At ten of CCS, the sensitivity and negative predictive value of combination of EBCT and SPECT in parallel test was 97% and 89%; the specificity and positive predictive value in serial test was 91% and 89%. Conclusions:99mTc-MIBI myocardial perfusion SPECT and EBCT provide different information in the assessment of CAD. More reliable results will be obtained if both myocardial perfusion SPET and EBCT are performed.
, 百拇医药
Key words: Electron Beam Computed Tomography;99mTc-MIBI Myocardial Perfusion; Coronary Artery Disease
99m锝-甲氧异丁晴(99mTc-MIBI)心肌灌注显像诊断冠心病临床已应用多年，电子束CT(EBCT)冠脉钙化积分(CCS)预测冠心病的研究国内已有报道[1]，但有关二者联合用以评价冠心病的研究报道不多。如何正确评价二种检查对冠心病诊断的临床意义，尚需进一步探讨。本文就我院62例冠状动脉造影(CAG)患者的心肌灌注显像结果与EBCT冠脉钙化进行对照研究，旨在探讨两种检查对冠心病诊断的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
, http://www.100md.com 1996年12月～1998年12月我科住院在CAG检查患者中，有62例在CAG前后平均2周内进行了99mTc-MIBI心肌灌注显像及心脏EBCT检查。其中男49例，女13例，年龄39～80岁，平均(62±8.6)岁。临床诊断为心绞痛32例，心肌梗塞6例，胸痛原因待查24例。合并高血压病43例，高脂血症35例，糖尿病3例，吸烟26例。
1.2 研究方法
1.2.1 99mTc-MIBI心肌灌注显像 采用Elscint公司APEX 409AG型SPECT低能通用平行孔准直器。潘生丁负荷试验：病人平卧位，静脉注射潘生丁0.56mg/kg体重，时间4min，随后注入99mTc-MIBI示踪剂560～740mBq,记录体表心电图并监测血压、心率。1h后进行SPECT测定。探头从右前斜位45°旋转180°至左后斜位45°采集断层图像30帧，每6°一帧，共采集放射计数4M左右。然后图像处理与重建，得多幅断层切面影像图。2d后再行静息SPECT心肌显像，2次显像结果由计算机重叠处理建成极坐标靶心图。试验结果由核医学医生判读得出。以断层切面及极坐标靶心图呈可逆性或固定性影像减低或缺损者判断为阳性。
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1.2.2 EBCT检查 采用Imatron公司C-150型EBCT成像系统，自气管分叉下约相当主肺动脉平面起，层厚3mm连续横断面扫描至心尖部包括整个心脏，共20～30层。每层扫描时间0.1s。心电门控触发点位于R-R间期80%处。扫描时要求被检者屏气。所得图像由放射科医科逐层观察，圈出所有可疑病灶，通过计算机分析软件测定CT值，按Agatston's法[2]对冠脉钙化进行定量分析，即可得出冠脉主干及主要分支的钙化积分及总积分。
1.2.3 CAG 采用Judkins法，并以目测法判断冠脉狭窄程度。以任何一支主要冠脉腔径狭窄≥50%者诊为冠心病。
1.3 数据分析和统计学处理 采用敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预值(NPV)及准确度等指标和联合诊断试验的方法对EBCT和SPECT结果进行评价。联合系列试验(Serial test)指EBCT及SPECT二项诊断结果均为阳性方判为阳性，其他均为阴性。联合平行试验(Parallel test)指EBCT及SPECT二项结果中有任何一项阳性即为阳性，二者均阴性方为阴性；率的比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差别。
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2 结果
62例患者中，CAG阳性28例，其中单支血管病变11例，二支血管病变7例，三支血管病变10例，CAG正常血管34例。EBCT冠脉钙化积分值范围0～2134分，平均(186.9±411.8)分。核素心肌断层显像阳性49例，阴性113例。
2.1 EBCT及核素心肌显像诊断冠心病的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确性
表1 EBCT冠脉钙化不同积分阈值及核素心肌显像诊断冠心病的评价指标 (%)
SPECT
EBCT
>0分
≥10分
, http://www.100md.com ≥30分
≥50分
≥80分
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Sensitivity
93
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Specificity
33
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2.2 EBCT联合核素心肌显像平行试验诊断冠心病的评价指标表2 冠脉钙化不同积分阈值EBCT联合核素心肌显像平行试验诊断冠心病的评价指标 (%)
EBCT+SPECT(Parallel test)
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CCS>0分
≥10分
≥30分
≥50分
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Sensitivity
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Specificity
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2.3 EBCT联合核素心肌显像系列试验诊断冠心病的评价指标表3 EBCT联合核素心肌显像系列试验诊断冠心病的评价指标 (%)
EBCT+SPECT(Serial test)
CCS>0分
≥10分
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≥30分
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Sensitivity
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Specificity
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3 讨论
虽然冠心病的诊断是以CAG作为“金标准”，但由于此属创伤性检查，病人往往顾虑较多，依从性较差。近年研究表明，非侵入性的EBCT能够准确识别和定量冠脉钙化，但能否用以诊断冠心病尚有争论[2～4]。目前认为[5～8]，冠脉钙化积分的测定，对识别冠脉狭窄≥50%显著病变具有很高的敏感性，一般为85%～100%，但特异性只有31%～61%。由于在各自研究中所取钙化积分临界值、图像处理、计分方法以及入选人群的差异等原因，从而可使敏感性、特异性变化很大。本文在对冠心病临床症状而住院行CAG检查的高危人群研究也发现，在选取CCS不同临界值时，其诊断冠心病的敏感性为93%～45%，特异性为30%～94%，准确性在60%～84%；如果以CCS 0分作为临界值，所得诊断冠心病的敏感性为93%，特异性为30%，准确性60%。与SPECT心肌灌注显像的93%，33%，61%结果相近，P>0.05。如果选取≥10分作为判断冠心病的临界值时，则EBCT诊断冠心病的敏感性为86%，特异性升高为82%，准确性可达84%。表明EBCT定量检测冠脉钙化诊断冠心病是具有临床价值的。
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文献报道[9～10]SPECT心肌灌注显像诊断冠心病具有较高的敏感性和特异性。而在本组资料中，单独使用SPECT心肌灌注显像的敏感性虽也达93%，但特异性只有32%。其原因可能是由于本组23例(67.6%)假阳性病例中，有19例心肌断层显像提示为下壁血流灌注减低，而下壁心肌显像由于易受到左侧膈肌衰减的影响，从而使得本组特异性较低。
另外，为了进一步提高诊断效率，减少临床上的漏误诊，我们采用了联合诊断试验对两种检查方法进行了评价。结果表明，在选取CC≥10分作为临界值时，采用联合平行试验诊断冠心病的敏感性、NPV可分别从平行试验前核素心肌显像的93%和85%提高到97%和89%，从而降低了漏诊率，提示两者均为阴性，有助于排除诊断。因此，如果临床上病人心脏激发试验阴性，而且冠脉钙化积分值很低(<10分或等于0分)，患冠心病的可能性很小或者基本可以排除冠心病的诊断。对此类患者，根据临床综合表现，可不必要进一步进行有创性的冠脉造影检查。联合系列试验诊断冠心病的特异度从单独心肌显像的33%提高到91%，PPV也达89%，从而使漏诊率大大减少。因此，对拒绝行创伤性冠脉造影检查的患者或者不具备造影条件的单位，联合应用SPECT心肌灌注显像及心脏EBCT冠脉钙化积分测定不失为一种临床有益的诊断方法。
, 百拇医药
参考文献
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(2000-02-19收稿), 百拇医药