联体双婴分离术麻醉1例报告
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作者：陈百红 林财珠 龚捷音 王继丹 姚志雄 杨锡馨
单位：福建医科大学附属第一医院麻醉科，福州 350005
关键词：双生；联体；麻醉；病例报告
福建医科大学学报000247
中图分类号:R614.2;R726.2 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0119-02
1 病例介绍
患儿A和B为一对剑-脐联体双胎男婴，出生44天，A+B体重6.2 kg。经MRI、B超、口服黑炭末等检查，两婴儿的下胸段至脐水平相连，心包融合单一共同心包，肝脏融合为单一共同肝，其他器官独立，其腹腔广泛相通。A婴儿有先天性房间隔缺损和室间隔缺损，B婴儿正常。ECG、血常规、电解质、肝肾功能检查均在正常范围。于1999年2月进行联体分离手术。
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两婴入手术室后，A儿处右侧卧位，B儿处左侧卧位，室温保持在24～25℃。每孩有3名麻醉科医师管理，一名负责麻醉和管理呼吸，一名计算出血量、调节输血输液及药物注射，一名负责监护记录。(1)开放静脉：每孩分别用20#留置针进行穿刺，顺利开放手背浅静脉和踝部大隐静脉，踝部留置针置上肝素帽，固定备用，手背静脉开放后连接微电脑输液泵，开始时用小儿维持液(1/5张)每小时10 ml/kg。(2)连接监测系统：由监护仪(NVS-3200型，美国Invivo Res Inc.)监测ECG、BP、SPO2、T等参数。(3)诱导插管：先给A儿肌注氯胺酮25 mg,静注琥珀胆碱5 mg，于面对面右侧卧位的姿势下顺利插入3#聚氯乙烯气管导管,连接T型管装置进行控制呼吸，插管后即静注地塞米松1 mg；于A儿诱导的同时，B儿经面罩吸氧，A儿插管后以同样的诱导方法对B儿进行诱导，但B儿因体位关系，声门暴露不佳，插管较困难，经3次试插，插入2.5#聚氯乙烯气管导管，其余处理同A儿。(4)术中维持：吸入笑气(50%)和氧气，约每小时追加芬太尼(1～2 μg/kg)、氯胺酮(1～2 mg/kg)、维库溴胺(0.06～0.12 mg/kg)。手术开始后，液体以5%葡萄糖+醋酸平衡液每小时10 ml/kg维持。(5)A儿手术历时405 min,B儿365 min(从切皮到肝脏分离完毕约117 min，肝脏分离完毕到两婴分离完毕约88 min，心包大部分分给B儿，A儿以硅胶颅骨片做假体支撑心脏外表面)，术中每孩出血约60 ml，输血100 ml。术中各监测指标稳定，均维持在正常范围，麻醉满意，术毕带气管导管送ICU，继续机械呼吸支持。
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2 讨 论
2.1 重视术前准备 充分估计术中可能会出现的并发症并制定好相应严密可行的处理方案，术中应用系统的监测，及时精确判断病情变化，尽量维持机体内环境稳定。术中可能出现的并发症：(1)出血性休克：每孩循环血量只约240 ml，在肝脏分离时可能出血较多，而致出血性休克，故术前必须备足全血，术中确保通畅的静脉路，要求术者及时完全彻底止血；(2)创伤性休克：手术涉及切开胸腹腔，创面大，应激反应强，故应保持一定的麻醉深度；(3)严重心律失常：可能在心包切开时出现，所以术中应密切注视监测系统，及时提醒手术医生的手术操作并做适当的处理；(4)水电解质紊乱：由于手术时间长，胸腹腔的暴露，体内水分蒸发和创伤组织水肿等因素影响而致，术中应注意补液和补充电解质；(5)体温：胸腹腔均暴露时间长，如不注意，可能出现低体温，采用电热毯、室内空调等，使电极放置于上肢皮肤的皮温维持在32～33℃；(6)呼吸功能不全：两婴分离后，由于皮肤缺损，又需关闭各自胸腹腔，重建的胸腹壁张力高，顺应性低，而致胸腹内压力高，横膈活动受限等影响呼吸交换，手术结束后应继续用正压呼吸。
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2.2 实施计划麻醉 根据患婴年幼(44天)，体重各约3.1 kg，本例选用氯胺酮、芬太尼、维库溴胺及笑气静吸复合全麻，安全有效，麻醉深浅易于调节。氯胺酮能增加心率及平均动脉压，心排血量亦增加，体循环阻力变化不显著；芬太尼对循环的影响轻微；维库溴胺肌松效果好，起效迅速，作用时间短，对循环影响轻，代谢快；笑气有助于小儿的感觉减退及镇痛，与其他全麻药合用可减少全麻药用量并增加安全性。
2.3 麻醉中遇到的难题 (1)静脉穿刺困难：患婴静脉小，穿刺困难，用留置针穿刺保持两路静脉。另外备用静脉切开包，万一穿刺不成功，应行静脉切开。(2)插管困难：联体婴儿插管时面对面均呈侧卧位且舌大，气管小，声门高，不易暴露，仅能通过内径为2.5～3.0 mm的气管导管，尤其是左侧卧患婴，因操作者左手握喉镜，操作不便利而致插管更困难。因此，应从患婴的病情和体位等方面考虑，事先估计可能插管困难的左侧卧位患婴(B儿)应先行气管插管。本例对此估计并不充分，值得后人引以为鉴。插管后，注射地塞米松以防止喉头水肿；(3)手控呼吸操作困难：患婴体重各约3.1 kg，为防止死腔过大，又不增加呼气阻力，术中连接T型管装置，潮气量约30～40 ml，频率约30 min-1。两婴面对面，空间小，手控呼吸时操作较困难；婴儿气管细而短(长度仅约4.0～4.3 cm)，要确保气管插管后导管在适宜的深度(3 kg婴儿气管导管深度约9 cm)，否则一旦脱出术中处理较为困难；(4)麻醉维持相对困难：术中管理的重点是保持适宜的麻醉深度，两婴在分离前的血液循环可以通过相连肝脏互通，一个患婴用药时应考虑可能会影响到另一个患婴。
作者简介:陈百红(1962～)，女，主治医师.
收稿日期:2000-02-25, 百拇医药
单位：福建医科大学附属第一医院麻醉科，福州 350005
关键词：双生；联体；麻醉；病例报告
福建医科大学学报000247
中图分类号:R614.2;R726.2 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0119-02
1 病例介绍
患儿A和B为一对剑-脐联体双胎男婴，出生44天，A+B体重6.2 kg。经MRI、B超、口服黑炭末等检查，两婴儿的下胸段至脐水平相连，心包融合单一共同心包，肝脏融合为单一共同肝，其他器官独立，其腹腔广泛相通。A婴儿有先天性房间隔缺损和室间隔缺损，B婴儿正常。ECG、血常规、电解质、肝肾功能检查均在正常范围。于1999年2月进行联体分离手术。
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两婴入手术室后，A儿处右侧卧位，B儿处左侧卧位，室温保持在24～25℃。每孩有3名麻醉科医师管理，一名负责麻醉和管理呼吸，一名计算出血量、调节输血输液及药物注射，一名负责监护记录。(1)开放静脉：每孩分别用20#留置针进行穿刺，顺利开放手背浅静脉和踝部大隐静脉，踝部留置针置上肝素帽，固定备用，手背静脉开放后连接微电脑输液泵，开始时用小儿维持液(1/5张)每小时10 ml/kg。(2)连接监测系统：由监护仪(NVS-3200型，美国Invivo Res Inc.)监测ECG、BP、SPO2、T等参数。(3)诱导插管：先给A儿肌注氯胺酮25 mg,静注琥珀胆碱5 mg，于面对面右侧卧位的姿势下顺利插入3#聚氯乙烯气管导管,连接T型管装置进行控制呼吸，插管后即静注地塞米松1 mg；于A儿诱导的同时，B儿经面罩吸氧，A儿插管后以同样的诱导方法对B儿进行诱导，但B儿因体位关系，声门暴露不佳，插管较困难，经3次试插，插入2.5#聚氯乙烯气管导管，其余处理同A儿。(4)术中维持：吸入笑气(50%)和氧气，约每小时追加芬太尼(1～2 μg/kg)、氯胺酮(1～2 mg/kg)、维库溴胺(0.06～0.12 mg/kg)。手术开始后，液体以5%葡萄糖+醋酸平衡液每小时10 ml/kg维持。(5)A儿手术历时405 min,B儿365 min(从切皮到肝脏分离完毕约117 min，肝脏分离完毕到两婴分离完毕约88 min，心包大部分分给B儿，A儿以硅胶颅骨片做假体支撑心脏外表面)，术中每孩出血约60 ml，输血100 ml。术中各监测指标稳定，均维持在正常范围，麻醉满意，术毕带气管导管送ICU，继续机械呼吸支持。
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2 讨 论
2.1 重视术前准备 充分估计术中可能会出现的并发症并制定好相应严密可行的处理方案，术中应用系统的监测，及时精确判断病情变化，尽量维持机体内环境稳定。术中可能出现的并发症：(1)出血性休克：每孩循环血量只约240 ml，在肝脏分离时可能出血较多，而致出血性休克，故术前必须备足全血，术中确保通畅的静脉路，要求术者及时完全彻底止血；(2)创伤性休克：手术涉及切开胸腹腔，创面大，应激反应强，故应保持一定的麻醉深度；(3)严重心律失常：可能在心包切开时出现，所以术中应密切注视监测系统，及时提醒手术医生的手术操作并做适当的处理；(4)水电解质紊乱：由于手术时间长，胸腹腔的暴露，体内水分蒸发和创伤组织水肿等因素影响而致，术中应注意补液和补充电解质；(5)体温：胸腹腔均暴露时间长，如不注意，可能出现低体温，采用电热毯、室内空调等，使电极放置于上肢皮肤的皮温维持在32～33℃；(6)呼吸功能不全：两婴分离后，由于皮肤缺损，又需关闭各自胸腹腔，重建的胸腹壁张力高，顺应性低，而致胸腹内压力高，横膈活动受限等影响呼吸交换，手术结束后应继续用正压呼吸。
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2.2 实施计划麻醉 根据患婴年幼(44天)，体重各约3.1 kg，本例选用氯胺酮、芬太尼、维库溴胺及笑气静吸复合全麻，安全有效，麻醉深浅易于调节。氯胺酮能增加心率及平均动脉压，心排血量亦增加，体循环阻力变化不显著；芬太尼对循环的影响轻微；维库溴胺肌松效果好，起效迅速，作用时间短，对循环影响轻，代谢快；笑气有助于小儿的感觉减退及镇痛，与其他全麻药合用可减少全麻药用量并增加安全性。
2.3 麻醉中遇到的难题 (1)静脉穿刺困难：患婴静脉小，穿刺困难，用留置针穿刺保持两路静脉。另外备用静脉切开包，万一穿刺不成功，应行静脉切开。(2)插管困难：联体婴儿插管时面对面均呈侧卧位且舌大，气管小，声门高，不易暴露，仅能通过内径为2.5～3.0 mm的气管导管，尤其是左侧卧患婴，因操作者左手握喉镜，操作不便利而致插管更困难。因此，应从患婴的病情和体位等方面考虑，事先估计可能插管困难的左侧卧位患婴(B儿)应先行气管插管。本例对此估计并不充分，值得后人引以为鉴。插管后，注射地塞米松以防止喉头水肿；(3)手控呼吸操作困难：患婴体重各约3.1 kg，为防止死腔过大，又不增加呼气阻力，术中连接T型管装置，潮气量约30～40 ml，频率约30 min-1。两婴面对面，空间小，手控呼吸时操作较困难；婴儿气管细而短(长度仅约4.0～4.3 cm)，要确保气管插管后导管在适宜的深度(3 kg婴儿气管导管深度约9 cm)，否则一旦脱出术中处理较为困难；(4)麻醉维持相对困难：术中管理的重点是保持适宜的麻醉深度，两婴在分离前的血液循环可以通过相连肝脏互通，一个患婴用药时应考虑可能会影响到另一个患婴。
作者简介:陈百红(1962～)，女，主治医师.
收稿日期:2000-02-25, 百拇医药