肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床对照研究
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37c医学网
作者：周晓光 罗先琼 杨琳琳 陈运彬 张小庄 赵庆国
单位：周晓光(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；罗先琼(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；杨琳琳(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；陈运彬(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；张小庄(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；赵庆国(510010 广州，广东省妇幼保健院保健部)
关键词：肺表面活性剂；婴儿，新生；呼吸窘迫综合征
中华儿科杂志000808 【摘要】 目的 探讨肺表面活性物质(PS)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的有效性及临床价值。 方法 采用气管内滴注单剂PS治疗NRDS患儿25例，并与同期未用PS治疗的25例NRDS患儿进行前瞻性临床对照研究。结果 治疗组在应用PS后2～3 h皮肤颜色转红，经皮血氧饱和度逐渐升高。6 h后动脉血氧分压(PaO2)、动脉/肺泡血氧分压比值(a/A PO2)及呼吸机有效指数(VEI)分别由(48±14)mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)、0.14±0.06及(0.16±0.09) ml/(mm Hg.kg)上升到(65±29) mm Hg、0.24±0.15及(0.29±0.16) ml/(mm Hg.kg)；而氧合指数(OI)、吸入氧浓度(FiO2)及平均气道压(MAP)由11.6±5.7、0.59±0.13及(15.6±3.1)cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)逐渐降低至6.3±3.4、0.47±0.10及(13.5±2.4)cm H2O。经广义线性模型方差分析，主效应、分组因素及时间因素对两组PaO2、a/A PO2、OI、FiO2、MAP及VEI的值具有明显影响。而分组与时间因素的交互作用无显著影响。治疗组机械通气及氧疗时间较对照组明显缩短，二者差异有显著性。 结论 PS能有效地改善NRDS患儿肺顺应性及氧合功能，缩短需要机械通气及氧疗时间。
, 百拇医药
Surfactant replacement therapy in neonates with respiratory distress syndrome
ZHOU Xiaoguang，LUO Xianqiong，YANG Linlin
(Department of Neonatology, Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510010，China)
【Abstract】 Objective To study the efficacy and clinical value of pulmonary surfactant (PS)replacement therapy in newborn infants with respiratory distress syndrome(NRDS). Method The study was a prospective controlled clinical trial. Twenty-five neonates with NRDS were treated with single dose pulmonary surfactant by intratracheal administration and an other twenty-five newborn infants with NRDS who received no surfactant replacement therapy were enrolled as control group between April 1996 and August 1998. Results Hypoxemia in the patients of PS-treated group was markedly relieved within 2 to 3 hours after administration of surfactant, values for arterial partial pressure of oxygen(PaO2), arterial oxygen/alveolar oxygen ratio(a/A P02) and ventilator efficiency index(VEI) significantly increased from (48±14)mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，0.14±0.06 and (0.16±0.09) ml/(mm Hg.kg) to (65±29)mm Hg，0.24±0.15 and (0.29±0.16) ml/(mm Hg.kg), but oxygenation index(OI), fraction of inspired oxygen(FiO2), and mean airway pressure(MAP) decreased gradually from 11.6±5.7, 0.59±0.13 and (15.6±3.1) cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa) to (6.3±3.4)，0.47±0.10 and( 13.5±2.4)cm H2O after 6 hours of administration. Main effects, group and treatment time had marked effects on values of PaO2，a/A PO2，OI、FiO2，MAP and VEI in the two groups, but 2-way interactions between group and treatment time had no effect on them by analysis of general linear model and LSD test. Duration of assisted ventilation and supplemental oxygen administration in PS-treated group was significantly shortened as compared to control group. Conclusion The results indicate that surfactant replacement therapy may result in a rapid improvement in dynamic compliance and oxygenation, and decrease duration of assisted ventilation and supplemental oxygen administration in the newborns with NRDS.
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【Key words】 Pulmonary surfactants; Infant,newborn; Respiratory distress syndrome
肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)替代治疗是新生儿医学中研究最为广泛的一种疗法。已经十分清楚，气管内滴注天然的或合成的PS，无论在出生时作为预防性应用或新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome of newborn, NRDS)发生后作为治疗性应用，均使NRDS的严重程度降低，肺气漏的发生率降低，存活率提高[1]。在国外PS替代治疗已成为NRDS的常规方法。近些年来，我国一些医院已开始应用国产或进口PS治疗NRDS。为了探讨PS治疗NRDS的有效性及临床价值，我们对50例NRDS患儿进行了前瞻性临床对照研究，现将结果报告如下。
对象和方法
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一、对象
全部病例系1996年4月～1998年8月我院新生儿科加强医疗病房(NICU)收治的患儿，共50例，均符合NRDS诊断标准[2]。根据患儿是否应用PS而分为治疗组和对照组，各25例，两组基本情况如表1，其他治疗方法两组相同。
二、方法
1.给PSRR的指征：(1)X线胸片诊断为NRDS Ⅲ～Ⅳ级[2]，胎龄在30周以下者放宽为NRDSⅡ级。(2)需气管插管行机械通气，吸入氧浓度(FiO2)>0.50，或平均气道压(MAP)>10 cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)。(3)动脉/肺泡氧分压比值(a/A PO2)<0.22。(4)日龄在24 h内。(5)无严重先天畸形。
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2.PS制剂：Exosurf neonatal(wellcome foundation ltd, London)系人工合成冻干粉剂，由85%二棕榈酰磷脂酰胆碱(DPPC)，9%16烷醇和6%四丁酚醛配制而成。每瓶含108 mg DPPC。配专用溶剂8 ml/支。
3.PS替代疗法：确诊NRDS后即给予首剂Exosurf neonatal 67.5 mg/kg (5 ml/kg)。用药前以专用溶剂将药粉完全溶解，并将药瓶置于手心温化，再用注射器吸取已温化的药液。吸净气道内分泌物后，采用以下两种方法给药：(1)快速法：将5Fr硅胶管经气管内导管送至气管分叉处，采取左侧和右侧卧位两个体位将药液注入肺内，每个体位注入1/2剂量，每次每个体位注入时间为3～5 s，或取仰卧位，将全量药液在3～5 s内一次注入肺内，每次注药后机械通气或用复苏囊加压通气1～2 min，约2～5 min注完全量。(2)慢速法：分别取仰卧位、左侧和右侧卧位，经气管内导管的侧孔将PS缓慢注入肺内，每次每个体位注入1/3剂量，每次每个体位注入时间约2 min，每次注药后机械通气或用复苏囊加压通气1～2 min，约10 min左右注完全量。除非有明显的呼吸道阻塞症状，一般6 h内不作翻身、拍背及气道内吸引。
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4.观察指标：用药后密切观察患儿皮肤颜色及经皮血氧饱和度(TcSO2)变化。用药前及用药后6、12、24、48 h均采动脉血作血气分析，随时调整呼吸机参数。根据FiO2、PaO2、PaCO2、机械通气频率(Rate)、MAP及吸气峰压与呼气末正压差(VP)，计算a/A PO2、氧合指数(OI)及呼吸机有效指数(ventilator efficiency index, VEI)[3，4]。用药后6～8、24和48 h均摄X线胸片，观察肺部变化。
5.统计学方法：使用SPSS软件7.5版本进行统计分析。结果以均数±标准差(
±s)或中位数和范围表示，组间比较采用t检验、χ2检验、非参数Mann-Whitney检验、广义线性模型方差分析及最小显著性(LSD)检验。
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结 果
一、应用PS时间、次数和方法
因经济原因，治疗组患儿均给予单剂PS，用药时间为生后1～16 h，平均(6±4) h，其中快速法给药14例，慢速法给药11例。
二、应用PS后肺氧合功能的变化
治疗组应用PS后2～3 h患儿皮肤颜色转红，TcSO2逐渐升高。由表2可见，应用PS 6 h后PaO2及a/A PO2的比值明显升高，而OI值明显降低。对照组PaO2及a/A PO2的比值较治疗前有所升高，而OI降低不明显。经广义线性模型方差分析，主效应、分组因素及时间因素对两组PaO2、a/A PO2及OI值具有明显影响(P均<0.05或<0.01)。而分组与时间因素的交互作用无显著影响(P值均>0.05)。
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三、X线胸片改变
治疗组在给予PS 6～8 h后胸片显示肺部病变改善12例，24 h显示肺部病变改善18例，48 h肺部病变基本恢复正常21例。对照组治疗后6～8 h胸
表1 治疗组和对照组基本情况比较(±s) 分组
例数
男
女
日龄(h)
胎龄(周)
体重(g)
Apgar评分
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OI
a/A PO2
RDS 等级(例数)
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
治疗组
25
20
5
5±5
31.6±2.5
1 453±385
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5.8±2.4
12±6
0.14±0.06
6
11
8
对照组
25
21
4
4±5
31.2±2.1
1 580±397
, 百拇医药
6.1±2.7
11±5
0.14±0.06
9
9
7
t值
0.595
0.566
1.148
0.415
0.713
0
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P值
>0.05
>0.05
>0.05
0.05
>0.05
>0.05
注：OI为氧合指数，a/A PO2为动脉/肺泡氧分压比值表2 两组NRDS患儿治疗前后肺氧合功能变化(±s) 治疗
时间
PaO2(mm Hg)
, 百拇医药
OI
a/A PO2
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗前
48±14
48±12
12±6
11±5
, 百拇医药
0.14±0.06
0.14±0.06
治疗后
6 h
65±29*
58±32
6±3**
11±7
0.24±0.15**
0.16±0.10
12 h
59±17*
, 百拇医药
53±15
5±3**
9±6
0.26±0.11**
0.17±0.07
24 h
55±12
51±12
6±4**
8±4
0.25±0.08**
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0.19±0.07
48 h
59±10*
54±9
4±3**
8±4
0.31±0.09**
0.23±0.10
注：经LSD检验，治疗后各组分别与治疗前比较， * P<0.05， ** P<0.01表3 两组NRDS患儿治疗前后机械通气参数变化(±s) 治疗
, 百拇医药
时间
FiO2
VEI [ml/(mm Hg*kg)]
MAP (cm H2O)
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗前
0.59±0.13
, 百拇医药
0.58±0.14
0.16±0.09
0.17±0.06
15.6±3.1
14.8±2.8
治疗后
6 h
0.47±0.10*
0.61±0.16
0.29±0.16*
0.15±0.05
, 百拇医药
13.5±2.4**
15.2±3.3
12 h
0.40±0.11*
0.53±0.13
0.30±0.13*
0.18±0.10
12.9±2.3**
15.3±2.9
24 h
0.39±0.11*
, 百拇医药
0.49±0.14**
0.32±0.15*
0.19±0.08
12.8±1.8**
15.7±2.4
48 h
0.35±0.10*
0.45±0.15*
0.42±0.19*
0.22±0.13**
, 百拇医药
11.9±2.1*
14.0±3.0
注：经LSD检验，治疗后各组分别与治疗前比较，* P<0.05, ** P<0.05表4 两组NRDS患儿存活率、3 d内病死率及住院天数比较 组别
总例数
存活
3 d内死亡
存活者住院天数
例数
存活率(%)
例数
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病死率(%)
中位数
范围
治疗组
25
20
80
1
4
32.0
11.3～116.0
对照组
25
, 百拇医药
18
72
3
12
36.5
14.0～ 86.0
χ2 或u值
0.439
1.087
0.456
P值
>0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
片未见肺部病变改善，24 h显示肺部病变改善7例，48 h肺部病变基本恢复正常者11例，差异有非常显著性(χ2分别为13.27、9.68和8.68，P均<0.01)。
四、应用PS后机械通气参数变化
由表3可见，治疗组应用PS后FiO2及MAP逐渐降低，VEI逐渐增高。而对照组经治疗6 h后FiO2及MAP先有一定程度的升高，而后缓慢下降；其VEI先有一定程度降低，然后逐渐升高。经广义线性模型方差分析，主效应、分组因素及时间因素对两组FiO2、MAP及VEI值具有明显影响(P均<0.01或<0.001)。分组及治疗时间等因素对结果具有一定交互影响(P均<0.05或<0.001)。
五、PS治疗对机械通气、氧疗时间的影响
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治疗组中存活20例，需要机械通气天数为3 d (2～18 d)，氧疗天数为13 d (5～29 d)；对照组中存活18例，需要机械通气天数为8.5 d(2～29 d)，氧疗天数为21 d (9～36 d)，两组间机械通气天数及氧疗天数比较，差异有显著性(u分别为2.068及2.836,P<0.05及 <0.01)。
六、并发症
治疗组并发肺炎6例，支气管-肺发育不良(BPD)、肺出血各5例，脑室内出血及呼吸暂停各4例，动脉导管未闭、肺不张及早产儿视网膜病各1例；采用慢速法给药时出现药液返流4例。对照组并发BPD 8例，肺炎5例，肺出血、肺不张及脑室内出血各4例，动脉导管未闭3例，呼吸暂停2例。因病例较少，故未行统计学分析。
七、转归
由表4可见，治疗组存活率高于对照组，3 d内病死率及住院天数均低于对照组。
, 百拇医药
讨 论
众所周知，NRDS的发生是由于PS缺乏所致，因而采用外源性PS替代治疗是针对NRDS病因的特效疗法[5]。大量动物实验和临床研究结果表明，PS具有降低肺泡表面张力，复张已萎缩肺泡等治疗效应[6]。因此，NRDS患儿应用PS后肺静态顺应性和氧合功能明显改善，需要机械通气时间、氧疗时间和住院天数均明显缩短，存活率大大提高，病死率降低近50%[4，7]。本研究结果表明，治疗组应用PS后2～3 h患儿皮肤颜色转红，TcSO2逐渐升高。应用PS后6 h PaO2、a/A PO2及VEI明显升高，而OI明显降低，与对照组比较，差异有显著性，说明PS能明显改善肺顺应性和肺氧合功能。因而，治疗组需要机械通气及氧疗时间较对照组明显缩短，与文献[4]报道结果一致。我们认为PS治疗后肺氧合功能改善，所需氧浓度及吸气峰压降低，缩短机械通气及氧疗时间，减少了导致BPD的高危因素，因而BPD的发生率降低。
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一般认为影响PS疗效的因素主要有：药物性质、给药时间、次数、给药剂量及方法等。临床研究表明早期给药效果较佳，并应尽量在机械通气前给药。因为NRDS发生后肺泡漏出的蛋白成分对外源性PS具有抑制作用，延迟治疗将导致疗效降低。故治疗性给药应在12 h内，尤以6 h内给药效果更好。本组病例给药时间平均(6±4) h，临床疗效满意。一项随机对照研究显示，多剂与单剂PS给药相比前者可缩短机械通气及氧疗时间，并降低气胸发生率及病死率[7]。本组病例因经济原因仅给予单剂PS，可能是两组间病死率及3 d内病死率无显著性差异的原因之一。合成与天然PS的不同在于前者作用慢，无异源蛋白引起机体变态反应之虞；而后者作用快，给药后不久供氧及通气即好转。本组病例根据推荐剂量使用 Exosurf 67.5 mg/kg，给药后6～12 h肺氧合功能改善，达到预期疗效。PS气管内给药方法可因给药时体位改变、注药途径及注药速度的不同而不同。临床常采用气管内快速法或慢速法给药，同时改变患儿体位，以利于药液在肺内均匀分布[1，3，4]。研究表明PS在肺内的分布取决于注入药液容积的大小、支气管树的结构及重力作用等[6]，我们认为，还应与药液注入速度有关。本组14例采用快速法给药，治愈12例，治愈率86%；11例采用慢速法给药，治愈8例，治愈率73%。前者引起药液返流较少，而后者较多。表明快速法给药优于慢速法。
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虽然PS缺乏是NRDS的发病原因，但在病程中常存在酸中毒、肺水肿、肺出血及血液动力学改变等合并症。因此，在应用PS替代治疗的同时，应加强基础治疗和护理，保持心血管功能及内环境稳定，及时处理各种合并症，减少影响PS发挥作用的不利因素，从而保证PS的疗效，改善NRDS的预后。
参考文献
1，Victor YH, Feng Zk, Reginald CT, et al. Textbook of neonatal medicine:a Chinese perspective. Hong Kong: Hong Kong University Press,1996.265-274.
2，许植之，陈自励，主编. 新生儿呼吸系统疾病学. 北京：中国医药科技出版社， 1993.222-240.
3，Khammash H, Perlman M, Wojtulewicz J, et al. Surfactant therapy in full-term neonates with severe respiratory failure. Pediatrics, 1993, 92:135-139.
, 百拇医药
4，Horbar JD, Wright LL, Soll RF, et al. A multicenter randomized trial comparing two surfactants for the treatment of neonatal respiratory distress syndrome. J Pediatr, 1993, 123:757-765. Surfactant-replacement therapy. N Engl J Med, 1991， 324: 910-912.
5，Avery ME, Merritt TA. Surfactant-replacement therapy. N Engl J Med, 1991, 324:910-912.
6，李军，曾因明. 肺表面活性物质替代疗法进展. 国外医学麻醉学与复苏分册，1997， 18：357-360.
7，Speer CP, Robertson B, Curstedt T, et al. Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome:single versus multiple doses of curosurf. Pediatrics, 1992，89:13-20.
(收稿日期：2000-03-30), http://www.100md.com
单位：周晓光(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；罗先琼(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；杨琳琳(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；陈运彬(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；张小庄(510010 广州，广东省妇幼保健院新生儿科)；赵庆国(510010 广州，广东省妇幼保健院保健部)
关键词：肺表面活性剂；婴儿，新生；呼吸窘迫综合征
中华儿科杂志000808 【摘要】 目的 探讨肺表面活性物质(PS)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的有效性及临床价值。 方法 采用气管内滴注单剂PS治疗NRDS患儿25例，并与同期未用PS治疗的25例NRDS患儿进行前瞻性临床对照研究。结果 治疗组在应用PS后2～3 h皮肤颜色转红，经皮血氧饱和度逐渐升高。6 h后动脉血氧分压(PaO2)、动脉/肺泡血氧分压比值(a/A PO2)及呼吸机有效指数(VEI)分别由(48±14)mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)、0.14±0.06及(0.16±0.09) ml/(mm Hg.kg)上升到(65±29) mm Hg、0.24±0.15及(0.29±0.16) ml/(mm Hg.kg)；而氧合指数(OI)、吸入氧浓度(FiO2)及平均气道压(MAP)由11.6±5.7、0.59±0.13及(15.6±3.1)cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)逐渐降低至6.3±3.4、0.47±0.10及(13.5±2.4)cm H2O。经广义线性模型方差分析，主效应、分组因素及时间因素对两组PaO2、a/A PO2、OI、FiO2、MAP及VEI的值具有明显影响。而分组与时间因素的交互作用无显著影响。治疗组机械通气及氧疗时间较对照组明显缩短，二者差异有显著性。 结论 PS能有效地改善NRDS患儿肺顺应性及氧合功能，缩短需要机械通气及氧疗时间。
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Surfactant replacement therapy in neonates with respiratory distress syndrome
ZHOU Xiaoguang，LUO Xianqiong，YANG Linlin
(Department of Neonatology, Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510010，China)
【Abstract】 Objective To study the efficacy and clinical value of pulmonary surfactant (PS)replacement therapy in newborn infants with respiratory distress syndrome(NRDS). Method The study was a prospective controlled clinical trial. Twenty-five neonates with NRDS were treated with single dose pulmonary surfactant by intratracheal administration and an other twenty-five newborn infants with NRDS who received no surfactant replacement therapy were enrolled as control group between April 1996 and August 1998. Results Hypoxemia in the patients of PS-treated group was markedly relieved within 2 to 3 hours after administration of surfactant, values for arterial partial pressure of oxygen(PaO2), arterial oxygen/alveolar oxygen ratio(a/A P02) and ventilator efficiency index(VEI) significantly increased from (48±14)mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，0.14±0.06 and (0.16±0.09) ml/(mm Hg.kg) to (65±29)mm Hg，0.24±0.15 and (0.29±0.16) ml/(mm Hg.kg), but oxygenation index(OI), fraction of inspired oxygen(FiO2), and mean airway pressure(MAP) decreased gradually from 11.6±5.7, 0.59±0.13 and (15.6±3.1) cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa) to (6.3±3.4)，0.47±0.10 and( 13.5±2.4)cm H2O after 6 hours of administration. Main effects, group and treatment time had marked effects on values of PaO2，a/A PO2，OI、FiO2，MAP and VEI in the two groups, but 2-way interactions between group and treatment time had no effect on them by analysis of general linear model and LSD test. Duration of assisted ventilation and supplemental oxygen administration in PS-treated group was significantly shortened as compared to control group. Conclusion The results indicate that surfactant replacement therapy may result in a rapid improvement in dynamic compliance and oxygenation, and decrease duration of assisted ventilation and supplemental oxygen administration in the newborns with NRDS.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary surfactants; Infant,newborn; Respiratory distress syndrome
肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)替代治疗是新生儿医学中研究最为广泛的一种疗法。已经十分清楚，气管内滴注天然的或合成的PS，无论在出生时作为预防性应用或新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome of newborn, NRDS)发生后作为治疗性应用，均使NRDS的严重程度降低，肺气漏的发生率降低，存活率提高[1]。在国外PS替代治疗已成为NRDS的常规方法。近些年来，我国一些医院已开始应用国产或进口PS治疗NRDS。为了探讨PS治疗NRDS的有效性及临床价值，我们对50例NRDS患儿进行了前瞻性临床对照研究，现将结果报告如下。
对象和方法
, http://www.100md.com
一、对象
全部病例系1996年4月～1998年8月我院新生儿科加强医疗病房(NICU)收治的患儿，共50例，均符合NRDS诊断标准[2]。根据患儿是否应用PS而分为治疗组和对照组，各25例，两组基本情况如表1，其他治疗方法两组相同。
二、方法
1.给PSRR的指征：(1)X线胸片诊断为NRDS Ⅲ～Ⅳ级[2]，胎龄在30周以下者放宽为NRDSⅡ级。(2)需气管插管行机械通气，吸入氧浓度(FiO2)>0.50，或平均气道压(MAP)>10 cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)。(3)动脉/肺泡氧分压比值(a/A PO2)<0.22。(4)日龄在24 h内。(5)无严重先天畸形。
, 百拇医药
2.PS制剂：Exosurf neonatal(wellcome foundation ltd, London)系人工合成冻干粉剂，由85%二棕榈酰磷脂酰胆碱(DPPC)，9%16烷醇和6%四丁酚醛配制而成。每瓶含108 mg DPPC。配专用溶剂8 ml/支。
3.PS替代疗法：确诊NRDS后即给予首剂Exosurf neonatal 67.5 mg/kg (5 ml/kg)。用药前以专用溶剂将药粉完全溶解，并将药瓶置于手心温化，再用注射器吸取已温化的药液。吸净气道内分泌物后，采用以下两种方法给药：(1)快速法：将5Fr硅胶管经气管内导管送至气管分叉处，采取左侧和右侧卧位两个体位将药液注入肺内，每个体位注入1/2剂量，每次每个体位注入时间为3～5 s，或取仰卧位，将全量药液在3～5 s内一次注入肺内，每次注药后机械通气或用复苏囊加压通气1～2 min，约2～5 min注完全量。(2)慢速法：分别取仰卧位、左侧和右侧卧位，经气管内导管的侧孔将PS缓慢注入肺内，每次每个体位注入1/3剂量，每次每个体位注入时间约2 min，每次注药后机械通气或用复苏囊加压通气1～2 min，约10 min左右注完全量。除非有明显的呼吸道阻塞症状，一般6 h内不作翻身、拍背及气道内吸引。
, 百拇医药
4.观察指标：用药后密切观察患儿皮肤颜色及经皮血氧饱和度(TcSO2)变化。用药前及用药后6、12、24、48 h均采动脉血作血气分析，随时调整呼吸机参数。根据FiO2、PaO2、PaCO2、机械通气频率(Rate)、MAP及吸气峰压与呼气末正压差(VP)，计算a/A PO2、氧合指数(OI)及呼吸机有效指数(ventilator efficiency index, VEI)[3，4]。用药后6～8、24和48 h均摄X线胸片，观察肺部变化。
5.统计学方法：使用SPSS软件7.5版本进行统计分析。结果以均数±标准差(
±s)或中位数和范围表示，组间比较采用t检验、χ2检验、非参数Mann-Whitney检验、广义线性模型方差分析及最小显著性(LSD)检验。, http://www.100md.com
结 果
一、应用PS时间、次数和方法
因经济原因，治疗组患儿均给予单剂PS，用药时间为生后1～16 h，平均(6±4) h，其中快速法给药14例，慢速法给药11例。
二、应用PS后肺氧合功能的变化
治疗组应用PS后2～3 h患儿皮肤颜色转红，TcSO2逐渐升高。由表2可见，应用PS 6 h后PaO2及a/A PO2的比值明显升高，而OI值明显降低。对照组PaO2及a/A PO2的比值较治疗前有所升高，而OI降低不明显。经广义线性模型方差分析，主效应、分组因素及时间因素对两组PaO2、a/A PO2及OI值具有明显影响(P均<0.05或<0.01)。而分组与时间因素的交互作用无显著影响(P值均>0.05)。
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三、X线胸片改变
治疗组在给予PS 6～8 h后胸片显示肺部病变改善12例，24 h显示肺部病变改善18例，48 h肺部病变基本恢复正常21例。对照组治疗后6～8 h胸
表1 治疗组和对照组基本情况比较(
±s) 分组例数
男
女
日龄(h)
胎龄(周)
体重(g)
Apgar评分
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OI
a/A PO2
RDS 等级(例数)
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
治疗组
25
20
5
5±5
31.6±2.5
1 453±385
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5.8±2.4
12±6
0.14±0.06
6
11
8
对照组
25
21
4
4±5
31.2±2.1
1 580±397
, 百拇医药
6.1±2.7
11±5
0.14±0.06
9
9
7
t值
0.595
0.566
1.148
0.415
0.713
0
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P值
>0.05
>0.05
>0.05
0.05
>0.05
>0.05
注：OI为氧合指数，a/A PO2为动脉/肺泡氧分压比值表2 两组NRDS患儿治疗前后肺氧合功能变化(
±s) 治疗时间
PaO2(mm Hg)
, 百拇医药
OI
a/A PO2
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗前
48±14
48±12
12±6
11±5
, 百拇医药
0.14±0.06
0.14±0.06
治疗后
6 h
65±29*
58±32
6±3**
11±7
0.24±0.15**
0.16±0.10
12 h
59±17*
, 百拇医药
53±15
5±3**
9±6
0.26±0.11**
0.17±0.07
24 h
55±12
51±12
6±4**
8±4
0.25±0.08**
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0.19±0.07
48 h
59±10*
54±9
4±3**
8±4
0.31±0.09**
0.23±0.10
注：经LSD检验，治疗后各组分别与治疗前比较， * P<0.05， ** P<0.01表3 两组NRDS患儿治疗前后机械通气参数变化(
±s) 治疗, 百拇医药
时间
FiO2
VEI [ml/(mm Hg*kg)]
MAP (cm H2O)
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗组
对照组
治疗前
0.59±0.13
, 百拇医药
0.58±0.14
0.16±0.09
0.17±0.06
15.6±3.1
14.8±2.8
治疗后
6 h
0.47±0.10*
0.61±0.16
0.29±0.16*
0.15±0.05
, 百拇医药
13.5±2.4**
15.2±3.3
12 h
0.40±0.11*
0.53±0.13
0.30±0.13*
0.18±0.10
12.9±2.3**
15.3±2.9
24 h
0.39±0.11*
, 百拇医药
0.49±0.14**
0.32±0.15*
0.19±0.08
12.8±1.8**
15.7±2.4
48 h
0.35±0.10*
0.45±0.15*
0.42±0.19*
0.22±0.13**
, 百拇医药
11.9±2.1*
14.0±3.0
注：经LSD检验，治疗后各组分别与治疗前比较，* P<0.05, ** P<0.05表4 两组NRDS患儿存活率、3 d内病死率及住院天数比较 组别
总例数
存活
3 d内死亡
存活者住院天数
例数
存活率(%)
例数
, 百拇医药
病死率(%)
中位数
范围
治疗组
25
20
80
1
4
32.0
11.3～116.0
对照组
25
, 百拇医药
18
72
3
12
36.5
14.0～ 86.0
χ2 或u值
0.439
1.087
0.456
P值
>0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
片未见肺部病变改善，24 h显示肺部病变改善7例，48 h肺部病变基本恢复正常者11例，差异有非常显著性(χ2分别为13.27、9.68和8.68，P均<0.01)。
四、应用PS后机械通气参数变化
由表3可见，治疗组应用PS后FiO2及MAP逐渐降低，VEI逐渐增高。而对照组经治疗6 h后FiO2及MAP先有一定程度的升高，而后缓慢下降；其VEI先有一定程度降低，然后逐渐升高。经广义线性模型方差分析，主效应、分组因素及时间因素对两组FiO2、MAP及VEI值具有明显影响(P均<0.01或<0.001)。分组及治疗时间等因素对结果具有一定交互影响(P均<0.05或<0.001)。
五、PS治疗对机械通气、氧疗时间的影响
, 百拇医药
治疗组中存活20例，需要机械通气天数为3 d (2～18 d)，氧疗天数为13 d (5～29 d)；对照组中存活18例，需要机械通气天数为8.5 d(2～29 d)，氧疗天数为21 d (9～36 d)，两组间机械通气天数及氧疗天数比较，差异有显著性(u分别为2.068及2.836,P<0.05及 <0.01)。
六、并发症
治疗组并发肺炎6例，支气管-肺发育不良(BPD)、肺出血各5例，脑室内出血及呼吸暂停各4例，动脉导管未闭、肺不张及早产儿视网膜病各1例；采用慢速法给药时出现药液返流4例。对照组并发BPD 8例，肺炎5例，肺出血、肺不张及脑室内出血各4例，动脉导管未闭3例，呼吸暂停2例。因病例较少，故未行统计学分析。
七、转归
由表4可见，治疗组存活率高于对照组，3 d内病死率及住院天数均低于对照组。
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讨 论
众所周知，NRDS的发生是由于PS缺乏所致，因而采用外源性PS替代治疗是针对NRDS病因的特效疗法[5]。大量动物实验和临床研究结果表明，PS具有降低肺泡表面张力，复张已萎缩肺泡等治疗效应[6]。因此，NRDS患儿应用PS后肺静态顺应性和氧合功能明显改善，需要机械通气时间、氧疗时间和住院天数均明显缩短，存活率大大提高，病死率降低近50%[4，7]。本研究结果表明，治疗组应用PS后2～3 h患儿皮肤颜色转红，TcSO2逐渐升高。应用PS后6 h PaO2、a/A PO2及VEI明显升高，而OI明显降低，与对照组比较，差异有显著性，说明PS能明显改善肺顺应性和肺氧合功能。因而，治疗组需要机械通气及氧疗时间较对照组明显缩短，与文献[4]报道结果一致。我们认为PS治疗后肺氧合功能改善，所需氧浓度及吸气峰压降低，缩短机械通气及氧疗时间，减少了导致BPD的高危因素，因而BPD的发生率降低。
, 百拇医药
一般认为影响PS疗效的因素主要有：药物性质、给药时间、次数、给药剂量及方法等。临床研究表明早期给药效果较佳，并应尽量在机械通气前给药。因为NRDS发生后肺泡漏出的蛋白成分对外源性PS具有抑制作用，延迟治疗将导致疗效降低。故治疗性给药应在12 h内，尤以6 h内给药效果更好。本组病例给药时间平均(6±4) h，临床疗效满意。一项随机对照研究显示，多剂与单剂PS给药相比前者可缩短机械通气及氧疗时间，并降低气胸发生率及病死率[7]。本组病例因经济原因仅给予单剂PS，可能是两组间病死率及3 d内病死率无显著性差异的原因之一。合成与天然PS的不同在于前者作用慢，无异源蛋白引起机体变态反应之虞；而后者作用快，给药后不久供氧及通气即好转。本组病例根据推荐剂量使用 Exosurf 67.5 mg/kg，给药后6～12 h肺氧合功能改善，达到预期疗效。PS气管内给药方法可因给药时体位改变、注药途径及注药速度的不同而不同。临床常采用气管内快速法或慢速法给药，同时改变患儿体位，以利于药液在肺内均匀分布[1，3，4]。研究表明PS在肺内的分布取决于注入药液容积的大小、支气管树的结构及重力作用等[6]，我们认为，还应与药液注入速度有关。本组14例采用快速法给药，治愈12例，治愈率86%；11例采用慢速法给药，治愈8例，治愈率73%。前者引起药液返流较少，而后者较多。表明快速法给药优于慢速法。
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虽然PS缺乏是NRDS的发病原因，但在病程中常存在酸中毒、肺水肿、肺出血及血液动力学改变等合并症。因此，在应用PS替代治疗的同时，应加强基础治疗和护理，保持心血管功能及内环境稳定，及时处理各种合并症，减少影响PS发挥作用的不利因素，从而保证PS的疗效，改善NRDS的预后。
参考文献
1，Victor YH, Feng Zk, Reginald CT, et al. Textbook of neonatal medicine:a Chinese perspective. Hong Kong: Hong Kong University Press,1996.265-274.
2，许植之，陈自励，主编. 新生儿呼吸系统疾病学. 北京：中国医药科技出版社， 1993.222-240.
3，Khammash H, Perlman M, Wojtulewicz J, et al. Surfactant therapy in full-term neonates with severe respiratory failure. Pediatrics, 1993, 92:135-139.
, 百拇医药
4，Horbar JD, Wright LL, Soll RF, et al. A multicenter randomized trial comparing two surfactants for the treatment of neonatal respiratory distress syndrome. J Pediatr, 1993, 123:757-765. Surfactant-replacement therapy. N Engl J Med, 1991， 324: 910-912.
5，Avery ME, Merritt TA. Surfactant-replacement therapy. N Engl J Med, 1991, 324:910-912.
6，李军，曾因明. 肺表面活性物质替代疗法进展. 国外医学麻醉学与复苏分册，1997， 18：357-360.
7，Speer CP, Robertson B, Curstedt T, et al. Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome:single versus multiple doses of curosurf. Pediatrics, 1992，89:13-20.
(收稿日期：2000-03-30), http://www.100md.com