结核性腹膜炎67例诊断分析
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作者：宋吉波 周子成
单位：第三军医大学附属西南医院消化内科，重庆 400038
关键词：结核性腹膜炎；诊断
第三军医大学学报991130
提要 目的：总结结核性腹膜炎的诊断经验与教训。方法：回顾性分析住院确诊的67例患者的临床资料。结果：各项检查的诊断阳性率分别为血沉增高73.1%(49/67)、腹水蛋白>30 g/L 86.1%(31/36)、腹水单核细胞>50% 66.7%(24/36)、γ-球蛋白增高70.0%(21/36)、腹部CT 48.3%(15/31)、胸部X线片40.3%(27/67)、PPD阳性62.5%(10/16)、腹腔镜88.0%(22/25)、腹膜活检100%(2/2)。结论：腹腔镜及腹膜活检对结核性腹膜炎的诊断阳性率最高，但均为有创性，临床应用受到一定限制，故应结合临床表现及抗结核治疗效果加以诊断。
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中图法分类号 R526 文献标识码 B
Analysis of the diagnosis of sixty-seven cases
of tuberculous peritonitis
结核性腹膜炎是常见的肺外结核，其临床表现常易与腹部其它疾病相混淆，造成误诊误治[1]。我们对本院1991年1月至1998年5月住院确诊的67例结核性腹膜炎病人临床资料进行分析，旨在总结诊断的经验与教训。
1 临床资料
1.1 临床特征
67例中，男26例，女41例，平均年龄31.9岁(14～72岁)。病程5 d至16年，多为半月至半年。主要症状有腹胀(46例)、腹痛(31例)、腹泻(16例)、发热(43例)，热型表现为弛张热和低热、盗汗(23例)及体重减轻(23例)。主要体征为腹水(55例)、腹部压痛(42例)、腹壁柔韧感(26例)、肝大(8例)、脾大(14例)及腹部包块(16例)。
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1.2 各项检查的诊断阳性率见表1
表1 各项检查的诊断阳性率 检查
诊断阳性率%(例)
血沉增高
73.1(49/67)
腹水蛋白>30 g/L
86.1(31/36)
腹水单核细胞>50%
66.7(24/36)
γ-球蛋白增高
70.0(21/30)
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腹部CT
48.3(15/31)
胸部X线片
40.3(27/67)
PPD阳性
62.5(10/16)
腹腔镜
88.0(22/25)
腹膜活检
100.0(2/2)
1.3 确诊方式
本组病例中经腹腔镜检查确诊22例；经腹膜细针穿刺活检确诊2例；其余43例均为结合临床表现与抗痨效果确诊。
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1.4 误诊情况
本组有26例在入院前曾被误诊，其中误诊为肝硬化15例、慢性肠炎4例、阑尾炎2例、慢性胃3例、腹膜转移癌2例。
典型病例：女，50岁，因腹胀，纳差，乏力，间断腹泻7个月入院。曾在院外多次腹部B超诊为肝硬化、腹水。HBsAg(+)。给予保肝、利尿治疗无效。入院查体：左侧胸水征(+)，腹水征(+)，肝剑下4 cm，表面结节不平。CT诊为肝硬化、脾大，腹水。腹水检查为渗出液，肝功能正常。按肝硬化并自发性腹膜炎治疗2周无效。行腹腔镜查见腹膜、网膜及肝表面散在粟粒状干酪样结节，乃诊断为结核性腹膜炎，抗痨12 d腹水趋消失。
2 讨论
结核性腹膜炎临床表现复杂多样、缺乏特异性。其中腹胀最为常见(68.7%)，这是由于病人多有腹水及部分患者存在腹膜粘连易于引起胃肠胀气所致。另一主要症状是发热(64.2%)，其中半数以上呈弛张性高热，这与通常认为以午后低热为主有所不同，诊断应引起注意。主要体征是腹水(82%)，其特点是腹水量一般较其它原因如肝硬化或肿瘤引起的腹水少，为渗出液，蛋白含量常超过49 g/L[2]。少数为血性或乳糜性腹水，本组各有1例。
, 百拇医药
结核性腹膜炎合并肝脾大者常见(本组分别为11.9%、20.9%)，其原因可能有二，一为结核播散累及肝脾实质；二为结核感染所致非特异性炎症反应。肝脾结核均可分为粟粒型和局限型，以前者多见[3]。粟粒型肝脾结核早期在影像学上无特异表现，常被误诊为慢性肝病，后期出现钙化或干酪样坏死，其影像学表现才具有一定的特异性[4]。对结核性腹膜炎合并肝脾大者应力争行肝穿活检，以明确或除外合并存在的肝脾结核或慢性肝病。
各项检查对结核性腹膜炎的诊断阳性率以腹膜活检及腹腔镜检查最高。但此2项检查均为有创性，对严重腹膜粘连者，尚属禁忌。加之在基层医院开展不普及，使其诊断应用受到限制。腹部CT检查敏感性不高，特别是早期病人常无特异性表现，后期常有下列表现：①腹部包块中央有低密度区；②网膜线均匀增厚；③在腹水的衬托下可见腹膜、网膜有多发性小结节；④腹膜或腹腔脏器有钙化灶[4]。上述表现虽有助于结核性腹膜炎的诊断，但与腹部肿瘤的CT表现有一定的重叠，需结合临床综合分析。
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鉴于诸多因素给本病的诊断带来困难，故应强调结合临床表现及抗结核治疗效果加以诊断。本组64.3%病例靠此而获诊。我们认为下列几点有助于诊断：①不明原因发热，尤其是午后发热，抗生素治疗无效，又可除外肿瘤者；②渗出性腹水，细胞计数以单核为主；③慢性消耗性体质，曾有腹膜外结核史者；(4)试验性抗结核治疗有效。
作者简介：宋吉波，男，32岁，主治医师，解放军148医院内一科，淄博，255300
参考文献
[1] 祝善珠，陈其芬，胡德昌，等.结核性腹膜炎330例的临床分析[J].中华内科杂志，1983，22(6)：352-355.
[2] Shakil A O, Korula J, Kancl G C, et al. Diagnostic featurcs of tubcrculous pcritonitis in the absence and presence of chronc liver discase: A case control study[J].Am J Med,1996,100(2):179-193.
, 百拇医药
[3] Oliva A, Duarte B, Jonasson O, et al. The nodula form of local hepatic tuberculosis: A review[J]. J Clin Gastroenterol,1990,12(2):166-169.
[4] Ha H K, Jung J I, Lee M S, et al. CT differentiation of tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis[J]. AJR Am J Roentgel,1996,167(3):743-755.
收稿日期：1998-12-14；修回日期：1999-07-15, http://www.100md.com
单位：第三军医大学附属西南医院消化内科，重庆 400038
关键词：结核性腹膜炎；诊断
第三军医大学学报991130
提要 目的：总结结核性腹膜炎的诊断经验与教训。方法：回顾性分析住院确诊的67例患者的临床资料。结果：各项检查的诊断阳性率分别为血沉增高73.1%(49/67)、腹水蛋白>30 g/L 86.1%(31/36)、腹水单核细胞>50% 66.7%(24/36)、γ-球蛋白增高70.0%(21/36)、腹部CT 48.3%(15/31)、胸部X线片40.3%(27/67)、PPD阳性62.5%(10/16)、腹腔镜88.0%(22/25)、腹膜活检100%(2/2)。结论：腹腔镜及腹膜活检对结核性腹膜炎的诊断阳性率最高，但均为有创性，临床应用受到一定限制，故应结合临床表现及抗结核治疗效果加以诊断。
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中图法分类号 R526 文献标识码 B
Analysis of the diagnosis of sixty-seven cases
of tuberculous peritonitis
结核性腹膜炎是常见的肺外结核，其临床表现常易与腹部其它疾病相混淆，造成误诊误治[1]。我们对本院1991年1月至1998年5月住院确诊的67例结核性腹膜炎病人临床资料进行分析，旨在总结诊断的经验与教训。
1 临床资料
1.1 临床特征
67例中，男26例，女41例，平均年龄31.9岁(14～72岁)。病程5 d至16年，多为半月至半年。主要症状有腹胀(46例)、腹痛(31例)、腹泻(16例)、发热(43例)，热型表现为弛张热和低热、盗汗(23例)及体重减轻(23例)。主要体征为腹水(55例)、腹部压痛(42例)、腹壁柔韧感(26例)、肝大(8例)、脾大(14例)及腹部包块(16例)。
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1.2 各项检查的诊断阳性率见表1
表1 各项检查的诊断阳性率 检查
诊断阳性率%(例)
血沉增高
73.1(49/67)
腹水蛋白>30 g/L
86.1(31/36)
腹水单核细胞>50%
66.7(24/36)
γ-球蛋白增高
70.0(21/30)
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腹部CT
48.3(15/31)
胸部X线片
40.3(27/67)
PPD阳性
62.5(10/16)
腹腔镜
88.0(22/25)
腹膜活检
100.0(2/2)
1.3 确诊方式
本组病例中经腹腔镜检查确诊22例；经腹膜细针穿刺活检确诊2例；其余43例均为结合临床表现与抗痨效果确诊。
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1.4 误诊情况
本组有26例在入院前曾被误诊，其中误诊为肝硬化15例、慢性肠炎4例、阑尾炎2例、慢性胃3例、腹膜转移癌2例。
典型病例：女，50岁，因腹胀，纳差，乏力，间断腹泻7个月入院。曾在院外多次腹部B超诊为肝硬化、腹水。HBsAg(+)。给予保肝、利尿治疗无效。入院查体：左侧胸水征(+)，腹水征(+)，肝剑下4 cm，表面结节不平。CT诊为肝硬化、脾大，腹水。腹水检查为渗出液，肝功能正常。按肝硬化并自发性腹膜炎治疗2周无效。行腹腔镜查见腹膜、网膜及肝表面散在粟粒状干酪样结节，乃诊断为结核性腹膜炎，抗痨12 d腹水趋消失。
2 讨论
结核性腹膜炎临床表现复杂多样、缺乏特异性。其中腹胀最为常见(68.7%)，这是由于病人多有腹水及部分患者存在腹膜粘连易于引起胃肠胀气所致。另一主要症状是发热(64.2%)，其中半数以上呈弛张性高热，这与通常认为以午后低热为主有所不同，诊断应引起注意。主要体征是腹水(82%)，其特点是腹水量一般较其它原因如肝硬化或肿瘤引起的腹水少，为渗出液，蛋白含量常超过49 g/L[2]。少数为血性或乳糜性腹水，本组各有1例。
, 百拇医药
结核性腹膜炎合并肝脾大者常见(本组分别为11.9%、20.9%)，其原因可能有二，一为结核播散累及肝脾实质；二为结核感染所致非特异性炎症反应。肝脾结核均可分为粟粒型和局限型，以前者多见[3]。粟粒型肝脾结核早期在影像学上无特异表现，常被误诊为慢性肝病，后期出现钙化或干酪样坏死，其影像学表现才具有一定的特异性[4]。对结核性腹膜炎合并肝脾大者应力争行肝穿活检，以明确或除外合并存在的肝脾结核或慢性肝病。
各项检查对结核性腹膜炎的诊断阳性率以腹膜活检及腹腔镜检查最高。但此2项检查均为有创性，对严重腹膜粘连者，尚属禁忌。加之在基层医院开展不普及，使其诊断应用受到限制。腹部CT检查敏感性不高，特别是早期病人常无特异性表现，后期常有下列表现：①腹部包块中央有低密度区；②网膜线均匀增厚；③在腹水的衬托下可见腹膜、网膜有多发性小结节；④腹膜或腹腔脏器有钙化灶[4]。上述表现虽有助于结核性腹膜炎的诊断，但与腹部肿瘤的CT表现有一定的重叠，需结合临床综合分析。
, http://www.100md.com
鉴于诸多因素给本病的诊断带来困难，故应强调结合临床表现及抗结核治疗效果加以诊断。本组64.3%病例靠此而获诊。我们认为下列几点有助于诊断：①不明原因发热，尤其是午后发热，抗生素治疗无效，又可除外肿瘤者；②渗出性腹水，细胞计数以单核为主；③慢性消耗性体质，曾有腹膜外结核史者；(4)试验性抗结核治疗有效。
作者简介：宋吉波，男，32岁，主治医师，解放军148医院内一科，淄博，255300
参考文献
[1] 祝善珠，陈其芬，胡德昌，等.结核性腹膜炎330例的临床分析[J].中华内科杂志，1983，22(6)：352-355.
[2] Shakil A O, Korula J, Kancl G C, et al. Diagnostic featurcs of tubcrculous pcritonitis in the absence and presence of chronc liver discase: A case control study[J].Am J Med,1996,100(2):179-193.
, 百拇医药
[3] Oliva A, Duarte B, Jonasson O, et al. The nodula form of local hepatic tuberculosis: A review[J]. J Clin Gastroenterol,1990,12(2):166-169.
[4] Ha H K, Jung J I, Lee M S, et al. CT differentiation of tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis[J]. AJR Am J Roentgel,1996,167(3):743-755.
收稿日期：1998-12-14；修回日期：1999-07-15, http://www.100md.com
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