慢性胰腺炎的诊断和治疗(附37例分析)
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37c医学网
作者：周泓 施维锦
单位：周泓(上海金山区亭林医院外科，201505)；施维锦(上海第二医科大学附属仁济医院 ，200001)
关键词：慢性胰腺炎；诊断；治疗
肝胆胰外科杂志000211
摘 要 目的: 探讨慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)的诊断和治疗。 方法:回顾性分析1993年1月～1999年12月间收治的37例CP。结果:我国CP病因与国外以长期嗜酒为主有所不同，而与胆道疾病关系最为密切。其主要症 状是反复上腹痛向背部放射，易误诊为消化性溃疡、胆道病变、肠炎等。B超、CT、ERCP和M RCP等影像检查有助于早期确诊。15例症状轻者行保守治疗，22例症状严重或伴合并症者分 别行胆囊切除、胆总管切开T管引流、胆肠吻合、Oddi括约肌成形、胰肠吻合、胰腺假性囊 肿引流或胰腺切除等手术。全部病例近期疗效满意，31例获1/2～6年的随访，其中29例(93.5 %)疗效良好。 结论: 提高对本病的认识，结合影像检查是早期诊断CP的关 键。轻中度腹痛及无合并症者可行保守治疗，顽固性疼痛或伴合并症者根据不同的胰腺病理 改变选用相应的手术治疗。
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【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0070-03
Diagnosis and treatment of chronic pancreatitis:a report of 37 cases
ZHOU Hong, SHI Wei-jin.
(Department of Gene ral Surgery, Tinglin Hospital of Jinshan District,Shanghai, 201505)
Abstract Objective： To discuss t he diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP) . Methods： 37 cases of CP from January 1993 to December 1999 were analyzed retrospectiv ely.Results： Biliary disorders are the most important etiology for CP in our country while in western countries alcoholic intemperance is most ly seen. Relapsing upper-abdominal pain with dorsal radiation is the cardinal s y mptom of CP, and it may mislead the diagnosis to peptic ulcer as well as biliary disorders or enteritis, et al. Using BUS, CT, ERCP and MRCP, we usually can get an early diagnosis definitely. 15 patients with milder symptoms were treated co nservatively while 22 cases with severer symptoms or with complications respecti vely underwent cholecystectomy, choledochostomy, choledochojejunostomy, Oddi sph incteroplasty, pancreaticojejunostomy, drainage of pancreatic pseudocyst or panc reatectomy. The results of all patients in the near future were satisfactory, an d the results of 29 (93.5%) of 31 cases were also good after the follow-up for 1/2～6 year s .Conclusion： A thorough understanding of the pathogenic mechani sm of CP and the correct use of image tools are the two important aspects in dia gnostic practice. Patients with mild or moderate pain and without any complicati ons can be treated conservatively. But those with intractable pain or complicati ons should be operated. The procedures should be properly selected according to different pathologic changes within the pancreas.
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Key words chronic pancreatitis;diagnosis; treatment
慢性胰腺炎(CP)是由多种原因引起的胰腺实质局限性、 节断性或弥漫性慢性进行性炎症、纤维化和坏死，导致胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害 ，并伴有不同程度的胰腺内外分泌功能障碍，近年来发病率有增加趋势。由于发病机理不甚 清楚，临床表现缺乏特异性，给诊断和治疗带来一定困难。仁济医院于1993年1月～1999年12 月以来共收治37例，现将诊治体会结合文献分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 37例中 ，男23例，女14例。年龄15～81岁，中位年龄50岁。
1.2 临床表现 主要症状为上腹疼痛向背部放射共34例(91.9%)，多数患 者疼痛较轻，不用止痛药可以缓解；有轻度消化道症状主要为食欲下降、恶心、呕吐26例(7 0.3%)；脂肪泻7例(18.9%)；中上腹包块5例(13.5%)；黄疸14例(37.8%)；合并胆道疾病23例 (62.2%)，其中有胆总管扩张或伴结石11例(29.7%)；有急性胰腺炎史8例(21.6%)；伴十二指 肠球部溃疡或幽门梗阻7例(18.9%)；长期饮酒9例(24.3%)，仅2例为酗酒者。大多数病人白 细胞计数、血清淀粉酶在正常范围内，仅少数病人轻度升高。
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1.3 影像检查 全组病人均行B超检查，显示胰腺缩小或局部增大、回声 不均匀或边界不清28例(75.7%)，其中更有囊肿7例、实质占位6例、胰管扩张或伴结石6例。 24例CT检查显示胰腺缩小或局部增大、钙化、胰周围筋膜增厚22例(91.7%)，其中更有囊肿9 例，实质占位7例，胰管扩张或伴结石6例，3例胰管呈特征性的串珠状改变。12例ERCP检查 有胰管扩张、狭窄、扭曲、伴结石或囊肿影10例(83.3%)；胰管不显影2例。9例MRCP检查有 胰管扩张、扭曲、结石或囊肿影7例(77.8%)。
1.4 治疗 15例(40.5%)症状较轻者行非手术治疗；22例(59.5%)反复发作 、伴较大假性囊肿、胆石症、胆总管梗阻致黄疸，或不能排除胰腺癌者行手术治疗：①6例 因腹痛剧烈，药物治疗无效而行手术治疗，其中1例行胰尾(含囊肿)切除、近端胰管空肠Rou x-Y吻合；1例行胰尾、脾切除，全程胰管空肠Roux-Y吻合；4例行胰管纵行切开、胰管空 肠Roux-Y吻合，其中2例加行胆囊切除、胆管空肠吻合。②2例胰腺假性囊肿中1例行囊肿空 肠Roux-Y吻合；1例行囊肿外引流。③5例因无法排除胰腺恶性占位而行剖腹探查，其中3例 行胰十二指肠切除；1例行保留十二指肠的胰头体大部切除、远端胰管空肠Roux-Y吻合；1 例行全胰切除。④9例单纯处理胆系病变，行胆囊切除、胆总管探查T管引流、Oddi括约肌切 开成形或胆总管空肠Roux-Y吻合。
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1.5 病理 22例手术病人探查除发现胰腺缩小或局部增大、变硬、结节状 和纤维化外，9例伴有囊肿、胰管扩张或伴结石。其中13例(59.1%)经病理检查证实为CP，术 前疑有恶性者无恶性肿瘤证据。
1.6 近期疗效 15例非手术者，经1～2周治疗后多可缓解。22例手术病人中，术后腹痛均明显缓解，尤以胰管扩张行扩大引流者更为显著。手术病人无死亡，术后并发胰瘘、胰腺急性炎症发作、肠梗阻各1例，经保守治疗痊愈。
1.7 远期疗效 除6例失访外，31例(81.6%)获1/2～6年(中位随访期4年3个月)随访。14例非手术病人中，4例偶有轻度腹痛发作，不影响工作生活，10例每次发作经保守治疗均能缓解。17例手术病人中，11例曾行胰腺切除、胰肠吻合，术后无明显腹痛或有轻度腹痛；单就处理胆道病变6例中5例术后无腹痛发作，1例行Oddi括约肌成形术者仍有明显腹痛。大多数随访病人无明显胰腺内外分泌功能损害的症状，3例仍有脂肪泻，2例后期出现糖尿病，药物治疗加饮食调节可控制。
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2 讨论
2.1 病因 目前CP的病因不甚清楚，受国家、地区、地理环境、生活习惯、经济状况等多因素影响。国外资料显示酒精是主要致病因素。酒精增加胰液和胰酶的分泌，引起胰腺内蛋白沉淀和钙化形成；刺激十二指肠乳头致水肿或炎症，引起胰管梗阻和胰管内高压，胆汁返流入胰管，破坏胰腺腺泡的细胞膜，致胰酶外逸，腺泡细胞发生自我消化。这类病人在出现明显的临床症状之前，可有长年大量饮酒史。腹痛剧烈，脂肪泻和糖尿病发生率较高，疗效较差。目前我国缺乏有关CP发病率及致病因素的全国性资料[1]，近年来有关CP报告有增加趋势，其致病因素较为明确的 以胆 源 性居 多，约占47.0%～64.6%[2]。引起CP的胆系疾病有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、Oddi括约肌痉挛或功能障碍等。由于50%～70%的人群中，胆总管和胰管共同开口于十二指肠乳头部，因此，当胰管胆管交界汇合处狭窄或受压致梗阻时，都可导致胰液流出道梗阻，胆胰返流，胰管内压增高，致胰小管破裂，胰液进入间质，引起胰腺炎症反应继而破坏腺胰组织及胰管系统。这类病人的病程短、腺胰分泌功能损害轻，疗效较好。本组合并胆系疾病者62.2%，而饮酒者仅为24.3%，且绝大多数为少量饮酒。这就是我国CP发病因素与国外显著不同 的特点。
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至于急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是否会转化为CP，至今仍有争论。各家报告不一，为0～50%。如此大的差异可能是由于CP和AP的诊断标准不统一所致。多数学者认为AP转化 为CP极少见。少数情况下，AP被认为是CP的原因。这可能是:①错将CP的第一次急性发作诊断为AP。实际上，在诊断AP时CP已存在。②AP引起的并发症，如囊肿压迫胰管致梗阻可成为CP的诱发因素。本组有8例(21.6%)曾发生过AP，提示AP和CP似乎存在着一定的因果关系。
文献报道的其他病因还有遗传、高蛋白高脂肪饮食、高脂血症、营养不良、胰腺分裂症、胰 腺损伤、十二指肠梗阻等。
2.2 诊断 提高对本病的认识是早期诊断的关键。本组病例从发病到确诊延迟达1/2～10数年之久不等。某些病人被误诊为消化性溃疡而长期服用制酸药物；某些病人被误诊为肠道炎症，但服用消炎药疗效差；某些病人被误诊为单纯的胆道疾病，甚至做了多次胆道手术腹痛仍不缓解，更有个别病人因长期服用止痛药而成瘾，后经进一步检查才明确诊断。实际上只要提高警惕，想到本病，结合影像检查明确诊断是不难的。国内病人以胆系疾病引起的梗阻性胰腺炎为主。病理改变为胰腺缩小或局限性增大、变硬、钙化、囊肿、胰管扩张、扭曲。这些征像以及伴随的胆道病变均可在影像检查中得以观察，并为确定手术方案提供客观依据。本组B超、CT、ERCP、MRCP检查不同程度地显示出胰腺的形态改变或占位征像。我们认为，对临床疑有CP的病人首选B超进行筛选，简便易行。对B超无阳性发现或需进一步了解胆胰病变程度的病人，可行MRCP检查，该检查是近年来开展的新技术，无创伤、无特殊禁忌症，操作技术要求不高，可同时获得类似ERCP的清晰直观完整的胰管和胆树图象，有助于进一步制订治疗方案，必要时，可根据MRCP结果选择性地进行CT或ERCP检查[3]。有条件单位，在B超或CT引导下行胰腺穿刺活检更有意义，但需严格掌握指征。适时行剖腹探查，以免延误恶性肿瘤的治疗。在术中行B超检查和胰管造影或直视下穿刺活检，具有决定性的诊断价值。
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2.3 治疗 本组15例行内科治疗，包括戒酒、控制饮食、抗炎、口服止酸 剂、口服胰酶制剂，应用止痛药缓解疼痛，辅以中医治疗(理气疏肝、活血化瘀)，并积极治 疗糖尿病、胆系疾病、十二指肠球部溃疡等，病情都有好转。因此，我们同意文献报道的观 点[4]，症状不重的病人可采用保守治疗。
对于症状严重、伴合并症或难以除外癌变者，手术治疗是必要的。其目的是缓解或解除疼痛，同时最大限度地保留胰腺分泌功能[5]。我们认为：①国内CP的主要病因是胆道 疾病，手术必须同时甚或是首先处理胆道病变。当胆道病变治愈后，约90%的病人可避免胰 腺炎的再次发作[6]。本组有9例仅处理胆系病变，随访资料显示仅1例仍有明显腹 痛，与文献报道相似。②病情发展到胰管扩张者行胰管扩大引流术，本组6例难治性疼痛均 行胰管扩大引流，从随访资料看，止痛效果良好。临床上不乏遭遇胆胰管均扩张而只做了胆 肠吻合者。本组1例于外院行胆肠吻合后1个月即出现剧烈背痛，转入本院补加了胰肠吻合， 疼痛方得以缓解。要注意的是，在引流胰管的同时，应检查有无胆道梗阻，需处理共同存在 着的继发于胰腺炎的囊肿和胆道和(或)十二指肠梗阻[5]。本组中2例利用同一肠袢 按胰肠胆肠顺序引流胰管和胆管，随访至今分别已4和6年，疗效良好，均已恢复轻体力工作 。③CP和胰腺癌(pancreatic cancer，PC)有时在临床上鉴别相当困难，尤其在胰头部慢 性局限性炎症时，炎症的局部发展可形成胰头部局限性肿物，导致胆总管下端梗阻，易与PC 相混淆。Gall等[7]认为炎症主要位于胰头部，手术可解除胆道胰管梗阻，而不致 引起胰腺功能明显低下。另外，还可因切除了病灶中可能潜在的微小癌灶而达到治愈目的。 尽管目前存在争议，但多数学者认为在术中难以除外PC的情况下，行胰十二指肠切除术是合 适的选择，我们亦持相同观点。全胰切除术仅作为其他手术效果不满意时才选用，单纯腹腔 神经节切除术缓解疼痛的远期效果也不佳，而保留十二指肠的胰腺部分切除术正逐渐为大家 选用。④胰腺假性囊肿理想的治疗是囊肿切除，但仅适用于胰尾部体积小被膜完整者。大的 囊肿与周围组织粘连，腹内脏器组成部分囊壁难以完全切除。内引流术为首选的术式，吻合 口至少5厘米，可梭形剪除一块囊壁，以免狭窄和囊肿内容物潴留造成继发感染。全身情况 较差者，行囊肿引流或穿刺抽吸，可改善病情。
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作者简介：周泓(1966-)，男，上海金山人，主治医师。
参考文献
[1] 董家鸿.慢性胰腺炎[J].中国实用外科杂志，1997，17：195.
[2] 吕新生，韩明，钟守先主编.胰腺外科[M].长沙：湖南科学技术出版社，1 997.346～393.
[3] 张晞文，施维锦，顾海燕等.磁共振胆胰管成像的优越性和局限性[J].外 科理论与实践，1999，3：150 .
[4] Gu Zhouyun，Zhang kuohua. Chronic pancreatitis in China: etiology and management[J].World J Surgy，1990，14：28.
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[5] Greenlee HB，Prinz RA，Aranha GV. Long-tern results of side-to-si de pancreaticojejunostomy[J]. World J Surg，1990，14：70.
[6] 秦保明主编.胰腺炎[M].郑洲：河南医科大学出版社，1996，194 .
[7] Moossa AR. Surgical treatment of chronic pancreatitis:：an overv iew[J].Br J Surg，1987，74：661.
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com
单位：周泓(上海金山区亭林医院外科，201505)；施维锦(上海第二医科大学附属仁济医院 ，200001)
关键词：慢性胰腺炎；诊断；治疗
肝胆胰外科杂志000211
摘 要 目的: 探讨慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)的诊断和治疗。 方法:回顾性分析1993年1月～1999年12月间收治的37例CP。结果:我国CP病因与国外以长期嗜酒为主有所不同，而与胆道疾病关系最为密切。其主要症 状是反复上腹痛向背部放射，易误诊为消化性溃疡、胆道病变、肠炎等。B超、CT、ERCP和M RCP等影像检查有助于早期确诊。15例症状轻者行保守治疗，22例症状严重或伴合并症者分 别行胆囊切除、胆总管切开T管引流、胆肠吻合、Oddi括约肌成形、胰肠吻合、胰腺假性囊 肿引流或胰腺切除等手术。全部病例近期疗效满意，31例获1/2～6年的随访，其中29例(93.5 %)疗效良好。 结论: 提高对本病的认识，结合影像检查是早期诊断CP的关 键。轻中度腹痛及无合并症者可行保守治疗，顽固性疼痛或伴合并症者根据不同的胰腺病理 改变选用相应的手术治疗。
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【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0070-03
Diagnosis and treatment of chronic pancreatitis:a report of 37 cases
ZHOU Hong, SHI Wei-jin.
(Department of Gene ral Surgery, Tinglin Hospital of Jinshan District,Shanghai, 201505)
Abstract Objective： To discuss t he diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP) . Methods： 37 cases of CP from January 1993 to December 1999 were analyzed retrospectiv ely.Results： Biliary disorders are the most important etiology for CP in our country while in western countries alcoholic intemperance is most ly seen. Relapsing upper-abdominal pain with dorsal radiation is the cardinal s y mptom of CP, and it may mislead the diagnosis to peptic ulcer as well as biliary disorders or enteritis, et al. Using BUS, CT, ERCP and MRCP, we usually can get an early diagnosis definitely. 15 patients with milder symptoms were treated co nservatively while 22 cases with severer symptoms or with complications respecti vely underwent cholecystectomy, choledochostomy, choledochojejunostomy, Oddi sph incteroplasty, pancreaticojejunostomy, drainage of pancreatic pseudocyst or panc reatectomy. The results of all patients in the near future were satisfactory, an d the results of 29 (93.5%) of 31 cases were also good after the follow-up for 1/2～6 year s .Conclusion： A thorough understanding of the pathogenic mechani sm of CP and the correct use of image tools are the two important aspects in dia gnostic practice. Patients with mild or moderate pain and without any complicati ons can be treated conservatively. But those with intractable pain or complicati ons should be operated. The procedures should be properly selected according to different pathologic changes within the pancreas.
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Key words chronic pancreatitis;diagnosis; treatment
慢性胰腺炎(CP)是由多种原因引起的胰腺实质局限性、 节断性或弥漫性慢性进行性炎症、纤维化和坏死，导致胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害 ，并伴有不同程度的胰腺内外分泌功能障碍，近年来发病率有增加趋势。由于发病机理不甚 清楚，临床表现缺乏特异性，给诊断和治疗带来一定困难。仁济医院于1993年1月～1999年12 月以来共收治37例，现将诊治体会结合文献分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 37例中 ，男23例，女14例。年龄15～81岁，中位年龄50岁。
1.2 临床表现 主要症状为上腹疼痛向背部放射共34例(91.9%)，多数患 者疼痛较轻，不用止痛药可以缓解；有轻度消化道症状主要为食欲下降、恶心、呕吐26例(7 0.3%)；脂肪泻7例(18.9%)；中上腹包块5例(13.5%)；黄疸14例(37.8%)；合并胆道疾病23例 (62.2%)，其中有胆总管扩张或伴结石11例(29.7%)；有急性胰腺炎史8例(21.6%)；伴十二指 肠球部溃疡或幽门梗阻7例(18.9%)；长期饮酒9例(24.3%)，仅2例为酗酒者。大多数病人白 细胞计数、血清淀粉酶在正常范围内，仅少数病人轻度升高。
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1.3 影像检查 全组病人均行B超检查，显示胰腺缩小或局部增大、回声 不均匀或边界不清28例(75.7%)，其中更有囊肿7例、实质占位6例、胰管扩张或伴结石6例。 24例CT检查显示胰腺缩小或局部增大、钙化、胰周围筋膜增厚22例(91.7%)，其中更有囊肿9 例，实质占位7例，胰管扩张或伴结石6例，3例胰管呈特征性的串珠状改变。12例ERCP检查 有胰管扩张、狭窄、扭曲、伴结石或囊肿影10例(83.3%)；胰管不显影2例。9例MRCP检查有 胰管扩张、扭曲、结石或囊肿影7例(77.8%)。
1.4 治疗 15例(40.5%)症状较轻者行非手术治疗；22例(59.5%)反复发作 、伴较大假性囊肿、胆石症、胆总管梗阻致黄疸，或不能排除胰腺癌者行手术治疗：①6例 因腹痛剧烈，药物治疗无效而行手术治疗，其中1例行胰尾(含囊肿)切除、近端胰管空肠Rou x-Y吻合；1例行胰尾、脾切除，全程胰管空肠Roux-Y吻合；4例行胰管纵行切开、胰管空 肠Roux-Y吻合，其中2例加行胆囊切除、胆管空肠吻合。②2例胰腺假性囊肿中1例行囊肿空 肠Roux-Y吻合；1例行囊肿外引流。③5例因无法排除胰腺恶性占位而行剖腹探查，其中3例 行胰十二指肠切除；1例行保留十二指肠的胰头体大部切除、远端胰管空肠Roux-Y吻合；1 例行全胰切除。④9例单纯处理胆系病变，行胆囊切除、胆总管探查T管引流、Oddi括约肌切 开成形或胆总管空肠Roux-Y吻合。
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1.5 病理 22例手术病人探查除发现胰腺缩小或局部增大、变硬、结节状 和纤维化外，9例伴有囊肿、胰管扩张或伴结石。其中13例(59.1%)经病理检查证实为CP，术 前疑有恶性者无恶性肿瘤证据。
1.6 近期疗效 15例非手术者，经1～2周治疗后多可缓解。22例手术病人中，术后腹痛均明显缓解，尤以胰管扩张行扩大引流者更为显著。手术病人无死亡，术后并发胰瘘、胰腺急性炎症发作、肠梗阻各1例，经保守治疗痊愈。
1.7 远期疗效 除6例失访外，31例(81.6%)获1/2～6年(中位随访期4年3个月)随访。14例非手术病人中，4例偶有轻度腹痛发作，不影响工作生活，10例每次发作经保守治疗均能缓解。17例手术病人中，11例曾行胰腺切除、胰肠吻合，术后无明显腹痛或有轻度腹痛；单就处理胆道病变6例中5例术后无腹痛发作，1例行Oddi括约肌成形术者仍有明显腹痛。大多数随访病人无明显胰腺内外分泌功能损害的症状，3例仍有脂肪泻，2例后期出现糖尿病，药物治疗加饮食调节可控制。
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2 讨论
2.1 病因 目前CP的病因不甚清楚，受国家、地区、地理环境、生活习惯、经济状况等多因素影响。国外资料显示酒精是主要致病因素。酒精增加胰液和胰酶的分泌，引起胰腺内蛋白沉淀和钙化形成；刺激十二指肠乳头致水肿或炎症，引起胰管梗阻和胰管内高压，胆汁返流入胰管，破坏胰腺腺泡的细胞膜，致胰酶外逸，腺泡细胞发生自我消化。这类病人在出现明显的临床症状之前，可有长年大量饮酒史。腹痛剧烈，脂肪泻和糖尿病发生率较高，疗效较差。目前我国缺乏有关CP发病率及致病因素的全国性资料[1]，近年来有关CP报告有增加趋势，其致病因素较为明确的 以胆 源 性居 多，约占47.0%～64.6%[2]。引起CP的胆系疾病有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、Oddi括约肌痉挛或功能障碍等。由于50%～70%的人群中，胆总管和胰管共同开口于十二指肠乳头部，因此，当胰管胆管交界汇合处狭窄或受压致梗阻时，都可导致胰液流出道梗阻，胆胰返流，胰管内压增高，致胰小管破裂，胰液进入间质，引起胰腺炎症反应继而破坏腺胰组织及胰管系统。这类病人的病程短、腺胰分泌功能损害轻，疗效较好。本组合并胆系疾病者62.2%，而饮酒者仅为24.3%，且绝大多数为少量饮酒。这就是我国CP发病因素与国外显著不同 的特点。
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至于急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是否会转化为CP，至今仍有争论。各家报告不一，为0～50%。如此大的差异可能是由于CP和AP的诊断标准不统一所致。多数学者认为AP转化 为CP极少见。少数情况下，AP被认为是CP的原因。这可能是:①错将CP的第一次急性发作诊断为AP。实际上，在诊断AP时CP已存在。②AP引起的并发症，如囊肿压迫胰管致梗阻可成为CP的诱发因素。本组有8例(21.6%)曾发生过AP，提示AP和CP似乎存在着一定的因果关系。
文献报道的其他病因还有遗传、高蛋白高脂肪饮食、高脂血症、营养不良、胰腺分裂症、胰 腺损伤、十二指肠梗阻等。
2.2 诊断 提高对本病的认识是早期诊断的关键。本组病例从发病到确诊延迟达1/2～10数年之久不等。某些病人被误诊为消化性溃疡而长期服用制酸药物；某些病人被误诊为肠道炎症，但服用消炎药疗效差；某些病人被误诊为单纯的胆道疾病，甚至做了多次胆道手术腹痛仍不缓解，更有个别病人因长期服用止痛药而成瘾，后经进一步检查才明确诊断。实际上只要提高警惕，想到本病，结合影像检查明确诊断是不难的。国内病人以胆系疾病引起的梗阻性胰腺炎为主。病理改变为胰腺缩小或局限性增大、变硬、钙化、囊肿、胰管扩张、扭曲。这些征像以及伴随的胆道病变均可在影像检查中得以观察，并为确定手术方案提供客观依据。本组B超、CT、ERCP、MRCP检查不同程度地显示出胰腺的形态改变或占位征像。我们认为，对临床疑有CP的病人首选B超进行筛选，简便易行。对B超无阳性发现或需进一步了解胆胰病变程度的病人，可行MRCP检查，该检查是近年来开展的新技术，无创伤、无特殊禁忌症，操作技术要求不高，可同时获得类似ERCP的清晰直观完整的胰管和胆树图象，有助于进一步制订治疗方案，必要时，可根据MRCP结果选择性地进行CT或ERCP检查[3]。有条件单位，在B超或CT引导下行胰腺穿刺活检更有意义，但需严格掌握指征。适时行剖腹探查，以免延误恶性肿瘤的治疗。在术中行B超检查和胰管造影或直视下穿刺活检，具有决定性的诊断价值。
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2.3 治疗 本组15例行内科治疗，包括戒酒、控制饮食、抗炎、口服止酸 剂、口服胰酶制剂，应用止痛药缓解疼痛，辅以中医治疗(理气疏肝、活血化瘀)，并积极治 疗糖尿病、胆系疾病、十二指肠球部溃疡等，病情都有好转。因此，我们同意文献报道的观 点[4]，症状不重的病人可采用保守治疗。
对于症状严重、伴合并症或难以除外癌变者，手术治疗是必要的。其目的是缓解或解除疼痛，同时最大限度地保留胰腺分泌功能[5]。我们认为：①国内CP的主要病因是胆道 疾病，手术必须同时甚或是首先处理胆道病变。当胆道病变治愈后，约90%的病人可避免胰 腺炎的再次发作[6]。本组有9例仅处理胆系病变，随访资料显示仅1例仍有明显腹 痛，与文献报道相似。②病情发展到胰管扩张者行胰管扩大引流术，本组6例难治性疼痛均 行胰管扩大引流，从随访资料看，止痛效果良好。临床上不乏遭遇胆胰管均扩张而只做了胆 肠吻合者。本组1例于外院行胆肠吻合后1个月即出现剧烈背痛，转入本院补加了胰肠吻合， 疼痛方得以缓解。要注意的是，在引流胰管的同时，应检查有无胆道梗阻，需处理共同存在 着的继发于胰腺炎的囊肿和胆道和(或)十二指肠梗阻[5]。本组中2例利用同一肠袢 按胰肠胆肠顺序引流胰管和胆管，随访至今分别已4和6年，疗效良好，均已恢复轻体力工作 。③CP和胰腺癌(pancreatic cancer，PC)有时在临床上鉴别相当困难，尤其在胰头部慢 性局限性炎症时，炎症的局部发展可形成胰头部局限性肿物，导致胆总管下端梗阻，易与PC 相混淆。Gall等[7]认为炎症主要位于胰头部，手术可解除胆道胰管梗阻，而不致 引起胰腺功能明显低下。另外，还可因切除了病灶中可能潜在的微小癌灶而达到治愈目的。 尽管目前存在争议，但多数学者认为在术中难以除外PC的情况下，行胰十二指肠切除术是合 适的选择，我们亦持相同观点。全胰切除术仅作为其他手术效果不满意时才选用，单纯腹腔 神经节切除术缓解疼痛的远期效果也不佳，而保留十二指肠的胰腺部分切除术正逐渐为大家 选用。④胰腺假性囊肿理想的治疗是囊肿切除，但仅适用于胰尾部体积小被膜完整者。大的 囊肿与周围组织粘连，腹内脏器组成部分囊壁难以完全切除。内引流术为首选的术式，吻合 口至少5厘米，可梭形剪除一块囊壁，以免狭窄和囊肿内容物潴留造成继发感染。全身情况 较差者，行囊肿引流或穿刺抽吸，可改善病情。
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作者简介：周泓(1966-)，男，上海金山人，主治医师。
参考文献
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收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com