结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术
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作者：赵玉龙 丁海 王晓宇 张智勇 赵汝金 王善堂 刘金庄
单位：赵玉龙(山西省一○九医院 030006)；丁海(山西省一○九医院 030006)；王晓宇(山西省一○九医院 030006)；张智勇(山西省一○九医院 030006)；赵汝金(山西省一○九医院 030006)；王善堂(山西省一○九医院 030006)；刘金庄(山西省军区医院)
关键词：
山西医药杂志000551 以往曾认为急 性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证[1]，我院从1998年7月起采用LC治疗结 石性急性胆囊炎42例，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1998年7月至2000年4月，本院共进行LC301例，其中胆结石伴急性胆囊炎发作者42例。42例 中男性7例，女性35例，年龄28～72岁。急性胆囊炎首次发作者6例，两次及以上发作者3 6例。体温38℃以上者16例，白细胞总数大于10×109/L者18例，B超示胆囊壁水肿增厚者4 0例，有颈部结石嵌顿者30例。本组病人均无黄疸史。发作后72 h内手术者8例，1周内手术 者6例，两周内手术者9例，3周内手术者19例。手术时间(从建立气腹—取出胆囊)42～205 m in。
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1.2 手术方法：术前不置胃管。采用常规4孔穿刺法。手术床头侧抬高15°～20°，向左侧倾斜15°～20° ，胆周有粘连者先分离粘连，采用电凝钩切割分离或/和分离钳撕开。胆囊张力高者行底部 穿刺减压，一般不行电凝钩钩开减压，减压后穿刺孔用钛夹夹闭。一般采用从Calot三角开 始的顺行切除，疑难病例采用顺逆相结合的方法。先从Calot三角区后侧电凝切开浆膜，逐 渐分离显露胆囊管，必要时配合从Calot三角前侧分离解剖，在显露并确认三管(肝总管、胆 总管、胆囊管)关系后夹闭胆囊管。在三管显露有困难者则依靠胆囊颈与胆囊管交界的“唯 一管征”来确认胆囊管并保证Calot三角区被分离、敞开，也可夹闭胆囊管。若仍难以确认 胆囊管，则可在初步认定的胆囊管上松松夹(钛夹)，然后从胆囊底部逆行切下胆囊，逆切前 如有可能尽量分离并夹闭胆囊动脉。逆切胆囊后最后再确认最初拟夹的胆囊管是否正确。在 分离和逆切胆囊过程中，始终坚持紧贴胆囊壁的原则。用电凝钩少量多次凝断组织，组织辨 认有困难时用分离钳找间隙慢慢突破。Calot三角粘连致密时，要耐心细致地解剖，有引流 指征者放潘氏引流[2]。
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2 结 果
镜下顺利完成手术40例，中转手术2例。1例因Mirizzi综合征Ⅱ型中转手术[3]，另 1例胆囊周围包裹性积脓，胆囊与结肠内瘘形成而中转开腹手术。本组无术中术后并发症， 全部顺利康复出院。术后住院时间4～7 d。
3 讨 论
3.1 胆囊结石并发急性胆囊炎作LC的可行性
文献[4]报道LC用于急性胆囊炎病人是可 行的和安全的，本组资料进一步证明此结论。胆囊结石并急性胆囊炎发作和非炎症 急性发作期的主要区别在于，急性炎症发作期胆囊壁充血、水肿、组织脆、易出血、胆囊张 力大，多有颈部结石嵌顿及胆囊周围的粘连和Calot三角区结构不清等。但决定LC成败的因 素中最关键的是Calot三角区粘连状况，而这一因素在非急性炎症发作期同样存在，处理并 不比急性炎症发作时容易。在慢性炎症时同样有致密的难以分离的“冰冻状粘连”。二者的 其他区别因素都可采用相应的方法一一处理：胆囊张力大者可以先行减压；充血、水肿、组 织脆、易出血可以小心分离，电凝切断，而且分离层次也比较清楚。因此，急性炎症发作时 并不构成手术禁忌证。本组病人术中、术后均无并发症，效果甚佳，中转开腹2例均因特殊 病理改变。
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3.2 手术时机的选择
我们选择手术时机以发病时间、保守治疗后症状的改善情况及B超 显示的胆囊炎症程度三者来决定。对发病72 h内无全身禁忌证者则立即手术，72 h以上者先 行保守治疗，待7～10 d后再行手术。如若保守治疗期间症状加重则立即手术。对B超提示胆 囊壁极度增厚者(>1 cm)，则待胆囊壁水肿消退，壁变薄时(一般两周左右)再手术。个别病 例，胆囊壁≥1.5 cm，保守治疗后无好转，暂不作为LC的适应证。按以上模式决定手术时 机有以下理由：①胆囊壁过厚时，尽量推迟手术，否则即使LC能顺利切下胆囊，胆囊取出也 比较困难。况且在胆囊壁增厚最明显时，也是手术较困难的时期。②急性炎症发作72 h内， 虽有炎症充血水肿，但一般组织层次清晰，分离较易，若无特殊情况此时手术多无困难。③ 对保守治疗期间症状加重，则应急诊手术。无论处于什么时期，若有必要则开腹手术。
3.3 术中应注意的几个问题
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3.3.1 分离胆囊周围粘连时要时刻警惕和防止意外损伤：在胆囊周围粘连的一般是大网 膜居多，但也常有结肠、胃、十二指肠等。尤其在包裹性粘连时，要时刻警惕包裹在其中的 重要脏器。分离粘连时，非致密粘连紧贴胆囊壁分离一般多无困难，在致密粘连时应格外注 意，一旦组织辨认不清，处理心中无数，则应立即中转开腹手术。
3.3.2 电凝切断组织，保持术野清洁：急性发作时，组织充血水肿，质脆易出血，确保 术野清洁是预防负损伤的重要措施。我们的做法是，分离切断组织多用电凝少用电切，少量 多次，逐步推进，时刻注意发现非典型解剖位置的胆囊动脉。防止损伤后出血，术野模糊， 甚至需中转开腹。
3.3.3 后、前结合分离解剖Calot三角：一般情况下我们常规从Calot三角后侧开始切开 浆膜，解剖分离胆囊管。若此过程顺利，又能确认三管关系，则夹闭胆囊管。单从后侧解剖 有困难时，则后前交替进行解剖分离。在三管关系无法确认时，则凭借胆囊颈与胆囊管连接 的“唯一管征”，并确保Calot三角区分离后完全敞开，则可认定胆囊管，放心夹闭。在急 性炎症时，多是以后者方法处理。我们坚持此原则没有发生1例胆管损伤。
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通过以上讨论，说明胆囊结石并急性胆囊炎发作，LC是一个可行的、安全的有效方法， 值得推广。
作者简介：赵玉龙，男，1959年10月生，副主任医师，山西省一○九医院，030006
参考文献
1.朱炳光,邓明福,张宝良,等.腹腔镜胆囊切除术11 654例报告.中国实用外科杂志, 1998,18(5):279
2.张启林，王心存.腹腔镜胆囊切除术引流分析.中国实用外科杂志，1998，18(4 )：246
3.王亭，李林清，贾志，等.Mirizzi综合征24例诊治经验.中国实用外科杂志，1 999，19(4)：226
4.蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志 ，1998，18(5)：265
(收稿日期：2000-05-25), http://www.100md.com
单位：赵玉龙(山西省一○九医院 030006)；丁海(山西省一○九医院 030006)；王晓宇(山西省一○九医院 030006)；张智勇(山西省一○九医院 030006)；赵汝金(山西省一○九医院 030006)；王善堂(山西省一○九医院 030006)；刘金庄(山西省军区医院)
关键词：
山西医药杂志000551 以往曾认为急 性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证[1]，我院从1998年7月起采用LC治疗结 石性急性胆囊炎42例，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1998年7月至2000年4月，本院共进行LC301例，其中胆结石伴急性胆囊炎发作者42例。42例 中男性7例，女性35例，年龄28～72岁。急性胆囊炎首次发作者6例，两次及以上发作者3 6例。体温38℃以上者16例，白细胞总数大于10×109/L者18例，B超示胆囊壁水肿增厚者4 0例，有颈部结石嵌顿者30例。本组病人均无黄疸史。发作后72 h内手术者8例，1周内手术 者6例，两周内手术者9例，3周内手术者19例。手术时间(从建立气腹—取出胆囊)42～205 m in。
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1.2 手术方法：术前不置胃管。采用常规4孔穿刺法。手术床头侧抬高15°～20°，向左侧倾斜15°～20° ，胆周有粘连者先分离粘连，采用电凝钩切割分离或/和分离钳撕开。胆囊张力高者行底部 穿刺减压，一般不行电凝钩钩开减压，减压后穿刺孔用钛夹夹闭。一般采用从Calot三角开 始的顺行切除，疑难病例采用顺逆相结合的方法。先从Calot三角区后侧电凝切开浆膜，逐 渐分离显露胆囊管，必要时配合从Calot三角前侧分离解剖，在显露并确认三管(肝总管、胆 总管、胆囊管)关系后夹闭胆囊管。在三管显露有困难者则依靠胆囊颈与胆囊管交界的“唯 一管征”来确认胆囊管并保证Calot三角区被分离、敞开，也可夹闭胆囊管。若仍难以确认 胆囊管，则可在初步认定的胆囊管上松松夹(钛夹)，然后从胆囊底部逆行切下胆囊，逆切前 如有可能尽量分离并夹闭胆囊动脉。逆切胆囊后最后再确认最初拟夹的胆囊管是否正确。在 分离和逆切胆囊过程中，始终坚持紧贴胆囊壁的原则。用电凝钩少量多次凝断组织，组织辨 认有困难时用分离钳找间隙慢慢突破。Calot三角粘连致密时，要耐心细致地解剖，有引流 指征者放潘氏引流[2]。
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2 结 果
镜下顺利完成手术40例，中转手术2例。1例因Mirizzi综合征Ⅱ型中转手术[3]，另 1例胆囊周围包裹性积脓，胆囊与结肠内瘘形成而中转开腹手术。本组无术中术后并发症， 全部顺利康复出院。术后住院时间4～7 d。
3 讨 论
3.1 胆囊结石并发急性胆囊炎作LC的可行性
文献[4]报道LC用于急性胆囊炎病人是可 行的和安全的，本组资料进一步证明此结论。胆囊结石并急性胆囊炎发作和非炎症 急性发作期的主要区别在于，急性炎症发作期胆囊壁充血、水肿、组织脆、易出血、胆囊张 力大，多有颈部结石嵌顿及胆囊周围的粘连和Calot三角区结构不清等。但决定LC成败的因 素中最关键的是Calot三角区粘连状况，而这一因素在非急性炎症发作期同样存在，处理并 不比急性炎症发作时容易。在慢性炎症时同样有致密的难以分离的“冰冻状粘连”。二者的 其他区别因素都可采用相应的方法一一处理：胆囊张力大者可以先行减压；充血、水肿、组 织脆、易出血可以小心分离，电凝切断，而且分离层次也比较清楚。因此，急性炎症发作时 并不构成手术禁忌证。本组病人术中、术后均无并发症，效果甚佳，中转开腹2例均因特殊 病理改变。
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3.2 手术时机的选择
我们选择手术时机以发病时间、保守治疗后症状的改善情况及B超 显示的胆囊炎症程度三者来决定。对发病72 h内无全身禁忌证者则立即手术，72 h以上者先 行保守治疗，待7～10 d后再行手术。如若保守治疗期间症状加重则立即手术。对B超提示胆 囊壁极度增厚者(>1 cm)，则待胆囊壁水肿消退，壁变薄时(一般两周左右)再手术。个别病 例，胆囊壁≥1.5 cm，保守治疗后无好转，暂不作为LC的适应证。按以上模式决定手术时 机有以下理由：①胆囊壁过厚时，尽量推迟手术，否则即使LC能顺利切下胆囊，胆囊取出也 比较困难。况且在胆囊壁增厚最明显时，也是手术较困难的时期。②急性炎症发作72 h内， 虽有炎症充血水肿，但一般组织层次清晰，分离较易，若无特殊情况此时手术多无困难。③ 对保守治疗期间症状加重，则应急诊手术。无论处于什么时期，若有必要则开腹手术。
3.3 术中应注意的几个问题
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3.3.1 分离胆囊周围粘连时要时刻警惕和防止意外损伤：在胆囊周围粘连的一般是大网 膜居多，但也常有结肠、胃、十二指肠等。尤其在包裹性粘连时，要时刻警惕包裹在其中的 重要脏器。分离粘连时，非致密粘连紧贴胆囊壁分离一般多无困难，在致密粘连时应格外注 意，一旦组织辨认不清，处理心中无数，则应立即中转开腹手术。
3.3.2 电凝切断组织，保持术野清洁：急性发作时，组织充血水肿，质脆易出血，确保 术野清洁是预防负损伤的重要措施。我们的做法是，分离切断组织多用电凝少用电切，少量 多次，逐步推进，时刻注意发现非典型解剖位置的胆囊动脉。防止损伤后出血，术野模糊， 甚至需中转开腹。
3.3.3 后、前结合分离解剖Calot三角：一般情况下我们常规从Calot三角后侧开始切开 浆膜，解剖分离胆囊管。若此过程顺利，又能确认三管关系，则夹闭胆囊管。单从后侧解剖 有困难时，则后前交替进行解剖分离。在三管关系无法确认时，则凭借胆囊颈与胆囊管连接 的“唯一管征”，并确保Calot三角区分离后完全敞开，则可认定胆囊管，放心夹闭。在急 性炎症时，多是以后者方法处理。我们坚持此原则没有发生1例胆管损伤。
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通过以上讨论，说明胆囊结石并急性胆囊炎发作，LC是一个可行的、安全的有效方法， 值得推广。
作者简介：赵玉龙，男，1959年10月生，副主任医师，山西省一○九医院，030006
参考文献
1.朱炳光,邓明福,张宝良,等.腹腔镜胆囊切除术11 654例报告.中国实用外科杂志, 1998,18(5):279
2.张启林，王心存.腹腔镜胆囊切除术引流分析.中国实用外科杂志，1998，18(4 )：246
3.王亭，李林清，贾志，等.Mirizzi综合征24例诊治经验.中国实用外科杂志，1 999，19(4)：226
4.蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志 ，1998，18(5)：265
(收稿日期：2000-05-25), http://www.100md.com