带蒂脐静脉或胆囊瓣修复胆管狭窄和缺损(附6例报告)
作者：曹登科 汪家珠
单位：曹登科(湖北省当阳市人民医院肝胆外科，湖北 当阳 444100)；汪家珠(湖北省当阳市人民医院肝胆外科，湖北 当阳 444100)
关键词：胆管阻塞；肝外/外科手术；外科皮瓣；医源性疾病
中国普通外科杂志000231 摘 要：目的 评价利用带蒂脐静脉瓣和胆囊瓣修复胆管狭窄和缺损的疗效。方法 对6例利用带蒂脐静脉瓣和胆囊瓣修复后的病人进行随访并小结。其中男2例，女4例。年龄12～84岁。医源性胆总管狭窄1例，右肝管环形狭窄2例，Mirrizi综合征2例，胆总管十二指肠瘘1例。缺损范围均在胆总管直径的1/2以上。结果 用带蒂脐静脉瓣修复4例，带蒂胆囊瓣修复2例。本组无手术死亡和并发症。5例随访3年以上，无明显临床症状，长期疗效佳。结论 利用自体带蒂脐静脉瓣或胆囊瓣修复胆管狭窄和缺损，是治疗良性胆管狭窄和缺损的有效方法。
, http://www.100md.com
分类号：R575.63；R622.1 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0183-02▲
1991年10月～1998年3月，我科用带蒂的脐静脉瓣和带血管蒂的胆囊瓣修复医源性胆管狭窄和肝门部胆管缺损共计6例。效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男2例，女4例。年龄12～83岁。损伤性胆总管狭窄1例，右肝管环形狭窄2例，Mirrizi综合征2例(胆囊颈部结石压迫致肝总管、胆总管缺损各1例)，胆总管十二指肠瘘1例。缺损范围均在胆总管直径的1/2以上，缺损长度为1.0～2.0cm。按Bismuth's分类：Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。
用带蒂胆囊瓣修复胆总管1例、肝总管1例，用带蒂脐静脉瓣修复右肝管2例，胆总管2例。其中4例为同一次手术完成，2例为分次手术完成。
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1.2 结果
本组无死亡病例，除1例术后9个月拔管随访资料不完整外；其余5例均随访在3年以上，无明显腹痛、黄疸和发热等胆管炎的临床症状，B超复查均无胆管扩张和狭窄，疗效良好。
2 手术方法
经右侧肋缘下斜切口，进腹，仔细分离到达肝门。在肝外胆管探查时，由狭窄以下纵行切开胆管前壁直达狭窄以上的正常胆管，取尽结石。胆管壁作必要的整形缝合。对胆管缺损的患者，应切除胆管壁及其周围疤痕组织，尽量保留正常胆管组织，适当游离胆管和缺损部上下端，胆管前壁纵引切开，扩大上下端胆管口径，以预防胆管环状狭窄。
胆管整形后，本组2例切除大部分胆囊，保留1支胆囊动脉，利用胆囊壶腹制成胆囊瓣，转移到胆、肝总管缺损处，行间断全层缝合，置T管从胆囊瓣中央引出。另4例将脐静脉分离至左叶间裂之桥状组织处，近腹壁侧切断脐静脉并缝扎腹壁侧断端，剖开近肝侧脐静脉腔，修剪成合适补片，行间断全层缝合，修补处下方置T管支撑引流。术后0.5～1年拔管。
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3 讨 论
目前对胆管损伤和炎性狭窄及缺损的治疗意见还不一致，但应遵循以下治疗原则：胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到粘膜对粘膜的缝合，应切除瘢痕组织，与相对较正常的胆管吻合；吻合口要够大，且无张力，用以吻合的组织血供必须良好；必要的吻合口的支撑与引流；引流肝下区避免可能的渗漏与感染。手术治疗方式，应以整形修复为首选。因它较之胆肠内引流术更符合胆道动力机制[1，2]。如果胆管下段通畅，Oddi氏括约肌功能正常，利用自体组织修复胆管，恢复其自然通道，防止肠道内容物返流的手术方式应该是符合人体生理状况的理想治疗手段。
Pitt等[3]研究指出，自体带蒂的脐静脉和胆囊壁组织的力学和生物学特性接近胆总管壁，其效果优于胃及空肠浆膜层组织。胆囊粘膜有较好的相容性，术后瘢痕小，是自体组织中最理想的修补材料。文献报道[4]72.29%的胆囊是由2支胆囊动脉供应的，因此可选择性的利用胆囊的不同部位制成带血管蒂的瓣膜。本组中有1例利用胆囊壶腹的内侧壁修复肝总管Ⅱ型狭窄，1例利用胆囊壶腹的外侧壁修复胆总管缺损，均获成功。但是，在实际工作中利用带血管蒂胆囊瓣修复的机会太少，这需要术者在术中全面考虑，仔细探查肝外胆管后，再决定手术方式。
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脐静脉紧邻胆管，取材和制备带蒂瓣较空肠、胃壁简便。临床工作中发现脐静脉中段多有不全闭锁的腔隙，且此段静脉壁较厚，质地均匀，弹性好，容易扩张；脐静脉血供主要来自右肝动脉分支和左门静脉分支[5]，因此保证了修复处的良好愈合。
不管采用何种修复方法，胆道内放置支撑管是必须的，这是防止术后胆管再狭窄的重要措施。反复发作的炎症使胆管纤维化，萎缩，管腔狭小，以及肝门区瘢痕等，致使再次手术时对胆管的解剖更为困难，如有胆漏存在或梗阻性黄疸引起的肝功能受损，凝血机制紊乱常造成分离时的渗血多，很难得到口径适当良好血供的健康胆管用于胆管吻合，术后再度狭窄，随手术次数增多瘢痕化越严重，手术就越困难，成功率也越低。为了保证手术治疗的成功，防止狭窄的发生，应该长期留置 支撑引流管。T管留置时间一般不得少于6个 月，在放置T管期间应每周用生理盐水20ml加庆大霉素8万U和灭滴灵液交替冲洗T管1～2次，以减少胆泥沉积，预防形成结石。本组病例按上述原则进行处理后，6例中5例经3年以上随访，疗效满意。
, 百拇医药
根据我们的经验，本术式主要适应用胆管狭窄段<2.0cm。缺损范围在胆管直径的1/2左右者，但同时必须具备胆管下端通畅，功能完好等条件。■
作者简介：曹登科(1964-)，男，湖北当阳人，湖北省当阳市人民医院副主任医师，从事肝胆外科临床研究。
参考文献：
[1]刘永雄，黄志强，周永碧，等.损伤性胆管狭窄的外科治疗[J].普外临床，1986，1(4)：231～233.
[2]冉编图.关于胆囊切除术致医源性胆管损伤的几点意见[J].中国实用外科杂志，1995，5(9)：53～55.
[3]Pitt HA, Miyemoto T, Parapatis SK, et al. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures[J]. Am J Surg, 1982,144(1):14～17.
[4]高志明，徐思多.胆囊解剖及其外科意义[J].实用外科杂志，1987，7(8)：478～481.
[5]应大君，何光篪，张正治，等.带血管蒂肝圆韧带转位修复胆管缺损的应用[J].中国临床解剖学杂志，1992，10(2)：87～90.
收稿日期：1999-01-27
修稿日期：1999-03-21, 百拇医药
单位：曹登科(湖北省当阳市人民医院肝胆外科，湖北 当阳 444100)；汪家珠(湖北省当阳市人民医院肝胆外科，湖北 当阳 444100)
关键词：胆管阻塞；肝外/外科手术；外科皮瓣；医源性疾病
中国普通外科杂志000231 摘 要：目的 评价利用带蒂脐静脉瓣和胆囊瓣修复胆管狭窄和缺损的疗效。方法 对6例利用带蒂脐静脉瓣和胆囊瓣修复后的病人进行随访并小结。其中男2例，女4例。年龄12～84岁。医源性胆总管狭窄1例，右肝管环形狭窄2例，Mirrizi综合征2例，胆总管十二指肠瘘1例。缺损范围均在胆总管直径的1/2以上。结果 用带蒂脐静脉瓣修复4例，带蒂胆囊瓣修复2例。本组无手术死亡和并发症。5例随访3年以上，无明显临床症状，长期疗效佳。结论 利用自体带蒂脐静脉瓣或胆囊瓣修复胆管狭窄和缺损，是治疗良性胆管狭窄和缺损的有效方法。
, http://www.100md.com
分类号：R575.63；R622.1 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0183-02▲
1991年10月～1998年3月，我科用带蒂的脐静脉瓣和带血管蒂的胆囊瓣修复医源性胆管狭窄和肝门部胆管缺损共计6例。效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男2例，女4例。年龄12～83岁。损伤性胆总管狭窄1例，右肝管环形狭窄2例，Mirrizi综合征2例(胆囊颈部结石压迫致肝总管、胆总管缺损各1例)，胆总管十二指肠瘘1例。缺损范围均在胆总管直径的1/2以上，缺损长度为1.0～2.0cm。按Bismuth's分类：Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。
用带蒂胆囊瓣修复胆总管1例、肝总管1例，用带蒂脐静脉瓣修复右肝管2例，胆总管2例。其中4例为同一次手术完成，2例为分次手术完成。
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1.2 结果
本组无死亡病例，除1例术后9个月拔管随访资料不完整外；其余5例均随访在3年以上，无明显腹痛、黄疸和发热等胆管炎的临床症状，B超复查均无胆管扩张和狭窄，疗效良好。
2 手术方法
经右侧肋缘下斜切口，进腹，仔细分离到达肝门。在肝外胆管探查时，由狭窄以下纵行切开胆管前壁直达狭窄以上的正常胆管，取尽结石。胆管壁作必要的整形缝合。对胆管缺损的患者，应切除胆管壁及其周围疤痕组织，尽量保留正常胆管组织，适当游离胆管和缺损部上下端，胆管前壁纵引切开，扩大上下端胆管口径，以预防胆管环状狭窄。
胆管整形后，本组2例切除大部分胆囊，保留1支胆囊动脉，利用胆囊壶腹制成胆囊瓣，转移到胆、肝总管缺损处，行间断全层缝合，置T管从胆囊瓣中央引出。另4例将脐静脉分离至左叶间裂之桥状组织处，近腹壁侧切断脐静脉并缝扎腹壁侧断端，剖开近肝侧脐静脉腔，修剪成合适补片，行间断全层缝合，修补处下方置T管支撑引流。术后0.5～1年拔管。
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3 讨 论
目前对胆管损伤和炎性狭窄及缺损的治疗意见还不一致，但应遵循以下治疗原则：胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到粘膜对粘膜的缝合，应切除瘢痕组织，与相对较正常的胆管吻合；吻合口要够大，且无张力，用以吻合的组织血供必须良好；必要的吻合口的支撑与引流；引流肝下区避免可能的渗漏与感染。手术治疗方式，应以整形修复为首选。因它较之胆肠内引流术更符合胆道动力机制[1，2]。如果胆管下段通畅，Oddi氏括约肌功能正常，利用自体组织修复胆管，恢复其自然通道，防止肠道内容物返流的手术方式应该是符合人体生理状况的理想治疗手段。
Pitt等[3]研究指出，自体带蒂的脐静脉和胆囊壁组织的力学和生物学特性接近胆总管壁，其效果优于胃及空肠浆膜层组织。胆囊粘膜有较好的相容性，术后瘢痕小，是自体组织中最理想的修补材料。文献报道[4]72.29%的胆囊是由2支胆囊动脉供应的，因此可选择性的利用胆囊的不同部位制成带血管蒂的瓣膜。本组中有1例利用胆囊壶腹的内侧壁修复肝总管Ⅱ型狭窄，1例利用胆囊壶腹的外侧壁修复胆总管缺损，均获成功。但是，在实际工作中利用带血管蒂胆囊瓣修复的机会太少，这需要术者在术中全面考虑，仔细探查肝外胆管后，再决定手术方式。
, http://www.100md.com
脐静脉紧邻胆管，取材和制备带蒂瓣较空肠、胃壁简便。临床工作中发现脐静脉中段多有不全闭锁的腔隙，且此段静脉壁较厚，质地均匀，弹性好，容易扩张；脐静脉血供主要来自右肝动脉分支和左门静脉分支[5]，因此保证了修复处的良好愈合。
不管采用何种修复方法，胆道内放置支撑管是必须的，这是防止术后胆管再狭窄的重要措施。反复发作的炎症使胆管纤维化，萎缩，管腔狭小，以及肝门区瘢痕等，致使再次手术时对胆管的解剖更为困难，如有胆漏存在或梗阻性黄疸引起的肝功能受损，凝血机制紊乱常造成分离时的渗血多，很难得到口径适当良好血供的健康胆管用于胆管吻合，术后再度狭窄，随手术次数增多瘢痕化越严重，手术就越困难，成功率也越低。为了保证手术治疗的成功，防止狭窄的发生，应该长期留置 支撑引流管。T管留置时间一般不得少于6个 月，在放置T管期间应每周用生理盐水20ml加庆大霉素8万U和灭滴灵液交替冲洗T管1～2次，以减少胆泥沉积，预防形成结石。本组病例按上述原则进行处理后，6例中5例经3年以上随访，疗效满意。
, 百拇医药
根据我们的经验，本术式主要适应用胆管狭窄段<2.0cm。缺损范围在胆管直径的1/2左右者，但同时必须具备胆管下端通畅，功能完好等条件。■
作者简介：曹登科(1964-)，男，湖北当阳人，湖北省当阳市人民医院副主任医师，从事肝胆外科临床研究。
参考文献：
[1]刘永雄，黄志强，周永碧，等.损伤性胆管狭窄的外科治疗[J].普外临床，1986，1(4)：231～233.
[2]冉编图.关于胆囊切除术致医源性胆管损伤的几点意见[J].中国实用外科杂志，1995，5(9)：53～55.
[3]Pitt HA, Miyemoto T, Parapatis SK, et al. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures[J]. Am J Surg, 1982,144(1):14～17.
[4]高志明，徐思多.胆囊解剖及其外科意义[J].实用外科杂志，1987，7(8)：478～481.
[5]应大君，何光篪，张正治，等.带血管蒂肝圆韧带转位修复胆管缺损的应用[J].中国临床解剖学杂志，1992，10(2)：87～90.
收稿日期：1999-01-27
修稿日期：1999-03-21, 百拇医药