尺神经肌下前置术治疗肘管综合征
作者：戴志刚 刘儒森 刘亚 崔化琴
单位：戴志刚(潍坊医学院附属医院骨科，山东 潍坊 261031)；刘儒森(潍坊医学院附属医院骨科，山东 潍坊 261031)；刘亚(潍坊医学院附属医院骨科，山东 潍坊 261031)；崔化琴(潍坊医学院附属医院神经电生理室，山东 潍坊 261031)
关键词：尺神经压迫综合征；尺神经肌下前置
临床骨科杂志000203 【摘要】 目的 探讨尺神经松解加肌下前置术治疗肘管综合征的有效性。方法 观测20侧成人尸体上肢标本及32例患者尺神经移置前后的解剖变化，临床应用32例。结果 尺侧上副动脉可与尺神经一同前置；皮下前置伸肘位时尺神经易受牵拉，肌下前置伸、屈肘时均不受牵拉；新肘管可充分容纳尺神经。 32例中获完整随访26例，随访期 1～3年，16例(61.5%)恢复正常。结论 尺神经松解加肌下前置术为治疗肘管综合征较佳术式。
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【中图分类号】 R651.3 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0085-02
Anterior submuscular transposition of the ulnar nerve for cubit tunnel syndrome
Dai Zhigang Liu Rusen Liu Ya Cui Huaqin
(Dept of Orthopaedics, The Affiliated Hospital of Weifang Medical College，Weifang，Shandong 261031)
【Abstract】 Objective To investigate effect of ulnar nerve compression and anterior submuscular transposition in the treatment of cubit tunnel syndrome.Methods 20 cubituses of adult cadavers and 32 patients were dissected,and the anatomical characteristics of the elbow and ulnar nerve were observed before and after ulnar nerve submuscular or subcutaneous transposition. The procedure was used in 32 patients. Results Superior ulnar collateral artery could be transposed with ulnar nerve;new cubit tunnel was wide enough to contain ulnar nerve;when elbow was extended the ulnar nerve would be pulled in subcutaneous transposition.However,in submuscular, it would not. 26 patients were followed up for 1 to 3 years, 61.5% recovered normal. Conclusion Ulnar nerve anterior submuscular transposition is a better method for treating cubit tunnel syndrome.
, 百拇医药
【Key words】 ulnar nerve compression syndrome; ulnar nerve anterior submuscular transposition
我院自1995年以来应用尺神经松解加肌下前置治疗肘管综合征32例，随访26例，效果满意。作者着重对32例手术患者的肘部尺神经血供及尺神经前移后新肘管的解剖特点进行观测分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组32例,男22例,女10例，年龄17～73岁。左肘12例，右肘20例。病史3个月～ 5年，平均7.1个月。临床分级：参照Machinnon 等〔1〕推荐的分期系统，中度13例，重度19例。全部病例经术前电生理检查，采用Key point 肌电仪，室温25℃、前臂体温30℃条件下进行，测得结果根据《周围神经外科学》肘部尺神经受压电诊断标准〔1〕：轻度15例，重度17例。
, 百拇医药
1.2 解剖材料及方法 应用20侧福尔马林固定的成人尸体上肢标本，设定在移位前伸肘位时，以肱骨内上髁项点为中心，测量并比较远近各8 cm范围内尺神经分别在皮下、肌下前置后不同伸屈状态下的伸展程度。
1.3 手术方法 常规臂丛麻醉，气囊止血带止血下进行手术。沿髁后沟尺神经走向做切口6～8 cm，解剖分离尺神经及伴行的尺侧上副血管。结扎该血管向周围的分支并注意避免血管与神经分离。游离切口内侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前屈肌群，将旋前屈肌腱膜“Z”形切开，保留2 cm肌腱附着于肱骨内上髁，切断屈肌总腱，并向远侧游离2～3 cm。将尺神经受压部分外膜剪开，连同伴行的尺侧上副血管一起前移于肘前屈肌下方。旋前屈肌腱膜尺侧移位后与其起点延长缝合。另外注意将尺侧屈腕肌自尺骨起点向远端切开1.5 cm。检查尺神经前移后有无潜在卡压条索，若有，将其切断。神经外膜下注射康尼克通A 1 ml。
术中检测：尺侧上副血管的分支分布情况及其与尺神经的关系；尺神经病变的部位、范围、粗细等情况；用扩张器测量新肘管容积。
, 百拇医药
2 结果
2.1 尺侧上副血管的解剖 此血管束由1条动脉和2条伴行静脉组成，在上臂内侧与尺神经伴行，至肘上2～3 cm处其终末支偏离尺神经进入肱三头肌，尺侧上副血管沿途发出3～5支营养血管进入尺神经。
2.2 尺神经病变检测 32例手术患者尺神经病变均局限于肘管内，范围2.5～4 cm，病变神经最粗处多位于髁后沟或其近侧,6.95 mm±0.13 mm。比其邻近正常处(平均3.95 mm±0.18 mm)增粗约75%。
2.3 新肘管容积 新肘管重建后其容积随屈肘而变大。选择新肘管容积相对较小的伸肘位进行测量：32例手术患者新肘管均能顺利通过8 mm扩张器，大于尺神经直经。
2.4 标本解剖结果 移位前，在肘关节伸直位尺神经最松弛，此后随屈肘而张力渐增，至屈肘90°时尺神经被拉长8.28%±0.45%，移位后则随屈肘而张力渐低。皮下前置伸肘位时，尺神经较移位前被拉长7.55%±0.52%，经t检验，皮下伸肘组与移位前伸肘组数据差异有显著性(t=3.876,P<0.001)，肌下伸肘组与移位前伸肘组差异无显著性(t=0.365,P>0.05)。见表1。
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表1 尺神经移位前后不同伸屈状态长度变化(cm，
±s) 伸屈状态
移位前
移位后
皮下前置
肌下前置
伸肘
16.05±0.04
17.25±0.08
16.10±0.05
屈肘45°
16.84±0.09
, 百拇医药
15.24±0.07
15.50±0.10
屈肘90°
17.40±0.06
14.17±0.06
15.04±0.06
2.5 随访结果 随访26例，时间1～ 3年。环、小指感觉正常21例(80.77%， 21/26 )，明显好转5例(19.23%，5/26))；手内肌肌力Ⅴ级16例(61.53%，16/26)，Ⅳ级10例(38.46%，10/26)；肌肉萎缩消失16例(61.54%，16/26)，明显改善10例(38.46%，10/26)。无复发病例。肘部尺神经运动神经传导速度：术前(29.12±7.43 ) m/s,术后(53.58±6.67)m/s。
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3 讨论
尺神经肌下前置术首先由Learmonth提出。我们对本组病例的临床解剖资料进行分析和归纳后认为该术式有如下特点: (1) 将尺神经自肘后移到肘前,从根本上解决了屈肘对尺神经的牵拉。Jones和Ganntt及国内彭峰等〔2〕尸体解剖发现屈肘90°时神经被拉长8%和6.6%，同时神经内压增高。Apfelborg和Larson等发现屈肘时肘管容积缩小55%。(2) 尺神经肘部受压，局部会增粗变硬。将其松解后再放回原处显然不行，肌下前置后新肘管较原肘管增大，可充分容纳尺神经，避免其再次受到卡压。对新肘管容积的测定显示，旋前屈肌腱止点Z形切断延长缝合，对增大新肘管容积是有效的和必要的。(3)上臂尺神经主要接受尺侧上副动脉血液供应，前臂尺神经的血供则主要由尺动脉提供〔3〕。从临床解剖资料看，尺神经要达到充分前置，其游离的范围应不<10 cm。由于尺动脉对尺神经的供血方式为直入式〔3〕，神经前置段将不再受其供血，而尺侧上副血管为伴行式，因此，作为肌下前置的补充，本术式将尺侧上副血管与尺神经共同前置，不仅保障了尺神经血液供应，更由于尺侧上副动脉分支的结扎，增加了血液对神经的灌注压。 (4)尺神经肌下前置后实际位于旋前屈肌深面、肱肌表面疏松肌间隙内。桡侧毗邻正中神经，尺侧为肱骨内上髁，滑动性好，有良好的组织床，这些均有利于神经病变的修复。
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对皮下、肌下前置手术前后尺神经张力的同体比较显示：两种术式均能解除屈肘对尺神经的牵拉。皮下前置组却表现出在伸肘时尺神经被拉长，承受与术前屈肘90°时相近的张力，提示在伸肘时尺神经可能会受到牵拉，而肌下前置术式较好地解决了这一问题。
从本组得到随访的26例看，患者手的感觉、肌力和肌萎缩均有较为满意的恢复，神经传导速度恢复正常，无一例病情加重或复发。我们认为，尺神经松解加肌下前置术为治疗肘管综合征的较佳术式。
作者简介：戴志刚(1962-)，男，主治医师。研究方向：手外科，显微外科 刘 亚(1954-)，男，副教授，副院长，硕士生导师。研究方向：脊柱
参考文献
1，朱家恺,卢传新, 王书成等编译.周围神经外科学[M].第1版， 海南: 三环出版社 ,1991:157～158
2，彭 峰,陈德松,顾玉东等.肘部尺神经的临床解剖学研究[J]. 中华手外科杂志, 1996;12(2):107～109
3，王 伟,李 吉. 有血供的尺神经移植的解剖学研究[J]. 中华手外科杂志,1996;12(1):20～22
1999-12-28收稿
2000-05-08修回, 百拇医药
单位：戴志刚(潍坊医学院附属医院骨科，山东 潍坊 261031)；刘儒森(潍坊医学院附属医院骨科，山东 潍坊 261031)；刘亚(潍坊医学院附属医院骨科，山东 潍坊 261031)；崔化琴(潍坊医学院附属医院神经电生理室，山东 潍坊 261031)
关键词：尺神经压迫综合征；尺神经肌下前置
临床骨科杂志000203 【摘要】 目的 探讨尺神经松解加肌下前置术治疗肘管综合征的有效性。方法 观测20侧成人尸体上肢标本及32例患者尺神经移置前后的解剖变化，临床应用32例。结果 尺侧上副动脉可与尺神经一同前置；皮下前置伸肘位时尺神经易受牵拉，肌下前置伸、屈肘时均不受牵拉；新肘管可充分容纳尺神经。 32例中获完整随访26例，随访期 1～3年，16例(61.5%)恢复正常。结论 尺神经松解加肌下前置术为治疗肘管综合征较佳术式。
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【中图分类号】 R651.3 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0085-02
Anterior submuscular transposition of the ulnar nerve for cubit tunnel syndrome
Dai Zhigang Liu Rusen Liu Ya Cui Huaqin
(Dept of Orthopaedics, The Affiliated Hospital of Weifang Medical College，Weifang，Shandong 261031)
【Abstract】 Objective To investigate effect of ulnar nerve compression and anterior submuscular transposition in the treatment of cubit tunnel syndrome.Methods 20 cubituses of adult cadavers and 32 patients were dissected,and the anatomical characteristics of the elbow and ulnar nerve were observed before and after ulnar nerve submuscular or subcutaneous transposition. The procedure was used in 32 patients. Results Superior ulnar collateral artery could be transposed with ulnar nerve;new cubit tunnel was wide enough to contain ulnar nerve;when elbow was extended the ulnar nerve would be pulled in subcutaneous transposition.However,in submuscular, it would not. 26 patients were followed up for 1 to 3 years, 61.5% recovered normal. Conclusion Ulnar nerve anterior submuscular transposition is a better method for treating cubit tunnel syndrome.
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【Key words】 ulnar nerve compression syndrome; ulnar nerve anterior submuscular transposition
我院自1995年以来应用尺神经松解加肌下前置治疗肘管综合征32例，随访26例，效果满意。作者着重对32例手术患者的肘部尺神经血供及尺神经前移后新肘管的解剖特点进行观测分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组32例,男22例,女10例，年龄17～73岁。左肘12例，右肘20例。病史3个月～ 5年，平均7.1个月。临床分级：参照Machinnon 等〔1〕推荐的分期系统，中度13例，重度19例。全部病例经术前电生理检查，采用Key point 肌电仪，室温25℃、前臂体温30℃条件下进行，测得结果根据《周围神经外科学》肘部尺神经受压电诊断标准〔1〕：轻度15例，重度17例。
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1.2 解剖材料及方法 应用20侧福尔马林固定的成人尸体上肢标本，设定在移位前伸肘位时，以肱骨内上髁项点为中心，测量并比较远近各8 cm范围内尺神经分别在皮下、肌下前置后不同伸屈状态下的伸展程度。
1.3 手术方法 常规臂丛麻醉，气囊止血带止血下进行手术。沿髁后沟尺神经走向做切口6～8 cm，解剖分离尺神经及伴行的尺侧上副血管。结扎该血管向周围的分支并注意避免血管与神经分离。游离切口内侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前屈肌群，将旋前屈肌腱膜“Z”形切开，保留2 cm肌腱附着于肱骨内上髁，切断屈肌总腱，并向远侧游离2～3 cm。将尺神经受压部分外膜剪开，连同伴行的尺侧上副血管一起前移于肘前屈肌下方。旋前屈肌腱膜尺侧移位后与其起点延长缝合。另外注意将尺侧屈腕肌自尺骨起点向远端切开1.5 cm。检查尺神经前移后有无潜在卡压条索，若有，将其切断。神经外膜下注射康尼克通A 1 ml。
术中检测：尺侧上副血管的分支分布情况及其与尺神经的关系；尺神经病变的部位、范围、粗细等情况；用扩张器测量新肘管容积。
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2 结果
2.1 尺侧上副血管的解剖 此血管束由1条动脉和2条伴行静脉组成，在上臂内侧与尺神经伴行，至肘上2～3 cm处其终末支偏离尺神经进入肱三头肌，尺侧上副血管沿途发出3～5支营养血管进入尺神经。
2.2 尺神经病变检测 32例手术患者尺神经病变均局限于肘管内，范围2.5～4 cm，病变神经最粗处多位于髁后沟或其近侧,6.95 mm±0.13 mm。比其邻近正常处(平均3.95 mm±0.18 mm)增粗约75%。
2.3 新肘管容积 新肘管重建后其容积随屈肘而变大。选择新肘管容积相对较小的伸肘位进行测量：32例手术患者新肘管均能顺利通过8 mm扩张器，大于尺神经直经。
2.4 标本解剖结果 移位前，在肘关节伸直位尺神经最松弛，此后随屈肘而张力渐增，至屈肘90°时尺神经被拉长8.28%±0.45%，移位后则随屈肘而张力渐低。皮下前置伸肘位时，尺神经较移位前被拉长7.55%±0.52%，经t检验，皮下伸肘组与移位前伸肘组数据差异有显著性(t=3.876,P<0.001)，肌下伸肘组与移位前伸肘组差异无显著性(t=0.365,P>0.05)。见表1。
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表1 尺神经移位前后不同伸屈状态长度变化(cm，
±s) 伸屈状态移位前
移位后
皮下前置
肌下前置
伸肘
16.05±0.04
17.25±0.08
16.10±0.05
屈肘45°
16.84±0.09
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15.24±0.07
15.50±0.10
屈肘90°
17.40±0.06
14.17±0.06
15.04±0.06
2.5 随访结果 随访26例，时间1～ 3年。环、小指感觉正常21例(80.77%， 21/26 )，明显好转5例(19.23%，5/26))；手内肌肌力Ⅴ级16例(61.53%，16/26)，Ⅳ级10例(38.46%，10/26)；肌肉萎缩消失16例(61.54%，16/26)，明显改善10例(38.46%，10/26)。无复发病例。肘部尺神经运动神经传导速度：术前(29.12±7.43 ) m/s,术后(53.58±6.67)m/s。
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3 讨论
尺神经肌下前置术首先由Learmonth提出。我们对本组病例的临床解剖资料进行分析和归纳后认为该术式有如下特点: (1) 将尺神经自肘后移到肘前,从根本上解决了屈肘对尺神经的牵拉。Jones和Ganntt及国内彭峰等〔2〕尸体解剖发现屈肘90°时神经被拉长8%和6.6%，同时神经内压增高。Apfelborg和Larson等发现屈肘时肘管容积缩小55%。(2) 尺神经肘部受压，局部会增粗变硬。将其松解后再放回原处显然不行，肌下前置后新肘管较原肘管增大，可充分容纳尺神经，避免其再次受到卡压。对新肘管容积的测定显示，旋前屈肌腱止点Z形切断延长缝合，对增大新肘管容积是有效的和必要的。(3)上臂尺神经主要接受尺侧上副动脉血液供应，前臂尺神经的血供则主要由尺动脉提供〔3〕。从临床解剖资料看，尺神经要达到充分前置，其游离的范围应不<10 cm。由于尺动脉对尺神经的供血方式为直入式〔3〕，神经前置段将不再受其供血，而尺侧上副血管为伴行式，因此，作为肌下前置的补充，本术式将尺侧上副血管与尺神经共同前置，不仅保障了尺神经血液供应，更由于尺侧上副动脉分支的结扎，增加了血液对神经的灌注压。 (4)尺神经肌下前置后实际位于旋前屈肌深面、肱肌表面疏松肌间隙内。桡侧毗邻正中神经，尺侧为肱骨内上髁，滑动性好，有良好的组织床，这些均有利于神经病变的修复。
, http://www.100md.com
对皮下、肌下前置手术前后尺神经张力的同体比较显示：两种术式均能解除屈肘对尺神经的牵拉。皮下前置组却表现出在伸肘时尺神经被拉长，承受与术前屈肘90°时相近的张力，提示在伸肘时尺神经可能会受到牵拉，而肌下前置术式较好地解决了这一问题。
从本组得到随访的26例看，患者手的感觉、肌力和肌萎缩均有较为满意的恢复，神经传导速度恢复正常，无一例病情加重或复发。我们认为，尺神经松解加肌下前置术为治疗肘管综合征的较佳术式。
作者简介：戴志刚(1962-)，男，主治医师。研究方向：手外科，显微外科 刘 亚(1954-)，男，副教授，副院长，硕士生导师。研究方向：脊柱
参考文献
1，朱家恺,卢传新, 王书成等编译.周围神经外科学[M].第1版， 海南: 三环出版社 ,1991:157～158
2，彭 峰,陈德松,顾玉东等.肘部尺神经的临床解剖学研究[J]. 中华手外科杂志, 1996;12(2):107～109
3，王 伟,李 吉. 有血供的尺神经移植的解剖学研究[J]. 中华手外科杂志,1996;12(1):20～22
1999-12-28收稿
2000-05-08修回, 百拇医药