保肛法直肠癌根治术在基层医院的应用
作者：梁彪 吴世乾 闭通艺
单位：梁彪(广西融水苗族自治县人民医院，广西融水545300)；吴世乾(广西融水苗族自治县人民医院，广西融水545300)；闭通艺(广西融水苗族自治县人民医院，广西融水545300)
关键词：直肠肿瘤；肛门；外科手术；生活质量
右江民族医学院学报0005125 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0816-02
对于直肠癌的治疗，外科手术仍是最主要的有效手段。80年代以来直肠癌外科治疗出现二大趋势：一是围绕提高生活质量—保肛手术的推广；二是通过提高手术质量降低局部复发率。随着保肛根治术的开展，根据我院经验结合复习文献，现对基层医院开展此项手术作如下综述。
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1 明确概念，正确掌握保肛根治术适应证
所谓的保肛术，主要指直肠癌的病灶位于中低位之直肠癌，即肿瘤位于腹膜返折附近，大多数是指位于腹膜返折以下，尤其是指肿瘤下缘距肛缘5～8cm之直肠癌[1]。目前普遍认为肿瘤位于12～8cm，即行低位切除吻合术(Dixon)而肿瘤下缘距肛缘低于5cm者行Mile手术，合理的保肛根治术必须要满足以下几个条件：①通过手术能够满足病理学上彻底根治性切除肿瘤的要求即确实不降低治愈率。②术后肛门控制能力满意或可接受，即真正的保留了肛门括约肌，也就是说保留了肛门括约肌的功能而非仅保留了其组织结构，病人有较好的控制排便能力。③手术死亡率和并发症低于Mile手术[2]。④保证术后患者的生存期应为第一指标，而保持生存质量应是第二指标，最好是二者都能达到最佳目标，而不能仅为保肛而保肛。理想的保肛根治术应为以上二者并重，最好能保留少量直肠为好，因为必须保存肛提肌、肛管，外括约肌及支配神经、保存肛提肌，部分直肠和肛管移行上皮及齿线，才会完整保存控制排便能力及反射能力[2]。同时又能达到根治。为了保证质量特别强调对病人术前评估，在少数民族县级医院要非常强调“三P”检查，即直肠指诊、乙状结肠镜检查和病理检查，如术前评为Duke A、B期，结合胸片、肝胆、腹主动脉旁淋巴结检查、B超等综合判断，可以提高保肛率。
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2 基层医院行保肛根治术的可行性及合理性
以往认为直肠癌不论其位置高低，均有向上方、下方及侧方三个方面扩散，手术治疗必须行Mile手术，才能达到根治。但近年来国内外的学者研究证实，即使癌肿位于腹膜返折以下其淋巴引流也主要向上、向侧方，只有向上、向侧方引流受阻的情况下，才可能向下逆散，而且范围极其有限[3]。临床实践证实，直肠癌单纯肠旁淋巴结转移，腹膜返折以下癌的淋巴引流主要也是向上，同时可有侧方扩散。Gigher对150例Mile术标本研究表明，在原发肿瘤壁外淋巴结转移者仅有6.5%，逆行扩散原发灶2cm以下的淋巴结仅占2%[4]。其它学者的研究资料亦表明，肿瘤下缘位于腹膜返折以上，齿线以上及肛管肿瘤其上方淋巴结转移率分别为40.9%、47.6%、45.4%，侧方淋巴结转移率分别为3.5%、14.6%、20.8%，下方淋巴结转移率为0%、0%、9.7%。肿瘤下缘扩散，在分化好的Duke A、B期病人一般很少超过2cm，而>2cm多属高度恶性及Duke C期病变。Williams等报道切除远侧切缘距肿瘤在2.5cm时，对84%的患者来说是安全的。而6%以下超过2cm多为粘液性癌或低分化癌及未分化癌。众所周知，保肛术与Mile手术的主要区别之一是缩短了远端肠管的切除长度。郁宝铭、徐文怀等认为远端切除3cm已足够。欧、美、日将直肠癌端切除的安全长度定为在无牵拉状态下切除2cm，中国大肠癌专业委员会建议切除3cm以上[5]。此外，还必须注意肿瘤浸润程度，如果肿瘤浸润达周围组织甚至与盆底粘连，则无论采取何种手术形式，其预后都很差。近端切除在肿瘤以上15～20cm。在县级医院只要选择适当的病例Duke A、B期，分化良好，肿瘤生物学良好，肿瘤占据肠腔1/2左右，直肠指诊肿物可推动距肛缘5cm以上的中低位直肠癌，行保肛手术是合理及可行的。
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3 手术操作技巧
直肠癌保肛术式较多，有经肛切除术Park，适用于距肛缘6cm以下的直肠下段癌，经骶切除术(draske)，适于距肛缘6～10cm后壁肿瘤，经骶经括约肌切除术Mason法适用直肠中段肿瘤。Dacon手术，Dixon手术等等。但由于基层医院条件有限，如患者的心理问题，经济情况，特别是应用双吻合管要花费1万元人民币左右，简直是不可能，我们推崇使用Dixon，Bacon的手术，而Dixon手术方式更为良好，除上述要选择好病员外，还应该注意以下几个方面。
3.1 人员的培养和相对固定，我院目前主要使用的手术为Dixon和Bacon手术，术中管状吻合器使用起来与手法操作花费时间及空间相同，直肠癌保肛根治术操作主要在狭小管盆内操作，空间狭小，必须经过半年～1年的专门培训，第一助手由主刀培养，达到手术的思路基本一致，手术时要求显露良好。以避免术中意外损伤，如骶前静脉出血等。
3.2 术中操作必须遵行“无瘤原则”，除必要的探查外；尽量不要搔扰上腹部，切除范围是肠系膜下动脉以下的淋巴结清扫，切除全部之直肠系膜(TME)，这里所讲的直肠系膜是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧脂肪、血管和淋巴组织[6]。在锐性分离下不挤压肠管。应尽量保持癌距外科剥离面的距离(EW)充分，EW大于6mm，最近之文献报道：直肠系膜全切除后复发率降到2.6%，充分提示在直肠癌保肛根治术中的TmE和EW>6mm的重要性。因为沿肠壁下方转移淋巴结已包括在切除肛侧肠管长度及周围脂肪组织之中[7]。侧方淋巴结的清扫，我们意见清扫癌肿侧的侧方淋巴结，直达闭孔，注意锐性分离避免损伤神经，以期保留一侧植物神经，避免术后病人出现性功能障碍及排尿困难，以提高生活质量。
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3.3 手术操作主要是通过手法来完成，在吻合前用5-FU加蒸馏水或洗必泰反复冲洗盆腔。因其具备有杀菌和杀灭癌细胞作用[8]。在吻合时我们尽可能保留直肠少量粘膜，将乙状结肠残端与直肠残端，在不损伤肛提肌前提下，形成一个斜面，行斜面吻合，尽可能缝合二层，不要夹杂有周围组织。针距应适合在3mm左右，线结松紧恰当，这样可降低吻合口漏及狭窄的发生率。
4 关于保肛手术效果的评价
对任何保肛术式的评价包括下列几个内容，5年生存率；术后复发率；手术死亡率；并发症发生率及术后的排便控制功能等[10]。目前5年生存率仍停留在50%左右。根据文献报告及我院经验，Dixon手术是最理想的保肛术式[11]。如条件所限，可选择Bocon手术及Parks术。在行Parks术时，于吻合口上约5cm处折叠缝合结肠前壁人为结肠袋以替代直肠壶腹，取得良好效果[12,13]。在直肠癌根治术中，不论是Mile术还是保肛术，术后均有一定的复发率，两者差异无显著性。近年来各家报道复发率大约在8%～16.5%之间[14～16]远端肠管切除足够，盆腔清扫彻底，强调“无瘤”观念，直肠系膜全切除术，侧方淋巴结清扫，术前、术中、术后综合治疗等，可有效降低复发率和提高5年生存率。
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参考文献：
[1] 董新舒.谈腹膜返折以下直肠癌保肛手术的若干问题[J].外科理论与实践，1998；3(3)：136.
[2] 徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993：208～209.
[3] 卢崇亮.低位直肠癌低位前切除的合理性及技巧[J].大肠肛门病外科杂志，1997；3(1)：2.
[4] 刘宝善，燕锦，左明，等.直肠癌根治性术的探讨[J].外科理论与实践，1998；3(3)：133.
[5] 梁小波.直肠癌保肛手术应注意的几个问题[J].外科理论与实践，1998；3(3)：139.
[6] 王辉，王仁华，马恩平，等.保肛手术的术式选择及评价[J].外科理论与实践，1998；3(3)：177.
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[7] 郁宝铭.重视直肠癌根治性切除手术的质量[J].外科理论与实践，1998；(3)：131.
[8] 梁彪，闭通艺.中低位直肠癌保肛根治术应用体会[J].华夏医学，1999；12(12)：708.
[9] 韦道文，何鹏.国内直肠癌保肛手术治疗近况[J].右江医学，1998；26(1)：41.
[10] 邓怀慈.直肠癌手术加放射治疗的前瞻性临床研究[J].中华肿瘤杂志，1995；17(4)：320
[11] 浦涧，赵枫.Parks术式在低位直肠癌的作用[J].右江民族医学院学报，1997；19(1)：91.
[12] 浦涧.影响腹膜返折下直肠癌保肛手术的若干因素[J].右江民族医学院学报，1999；19(1)：12.
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[13] 麻年富.中下段直肠癌保留肛门手术治疗现状[J].右江民族医学院学报，1999；19(5)：852.
[14] 董新舒，刘淑珍，赵家宏，等.从术后局部复发形式探讨直肠癌保肛手术的适应证[J].中国肿瘤临床，1996；23(8)：559.
[15] 吴金栋.中低位直肠癌保肛手术68例临床观察[J].实用肿瘤杂志，1996；11(2)：84.
[16] 黄强，王永征.直肠癌前切除术后局部复发的临床分析[J].腹部外科，1995；8(4)：170.
收稿日期：2000-04-24
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单位：梁彪(广西融水苗族自治县人民医院，广西融水545300)；吴世乾(广西融水苗族自治县人民医院，广西融水545300)；闭通艺(广西融水苗族自治县人民医院，广西融水545300)
关键词：直肠肿瘤；肛门；外科手术；生活质量
右江民族医学院学报0005125 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0816-02
对于直肠癌的治疗，外科手术仍是最主要的有效手段。80年代以来直肠癌外科治疗出现二大趋势：一是围绕提高生活质量—保肛手术的推广；二是通过提高手术质量降低局部复发率。随着保肛根治术的开展，根据我院经验结合复习文献，现对基层医院开展此项手术作如下综述。
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1 明确概念，正确掌握保肛根治术适应证
所谓的保肛术，主要指直肠癌的病灶位于中低位之直肠癌，即肿瘤位于腹膜返折附近，大多数是指位于腹膜返折以下，尤其是指肿瘤下缘距肛缘5～8cm之直肠癌[1]。目前普遍认为肿瘤位于12～8cm，即行低位切除吻合术(Dixon)而肿瘤下缘距肛缘低于5cm者行Mile手术，合理的保肛根治术必须要满足以下几个条件：①通过手术能够满足病理学上彻底根治性切除肿瘤的要求即确实不降低治愈率。②术后肛门控制能力满意或可接受，即真正的保留了肛门括约肌，也就是说保留了肛门括约肌的功能而非仅保留了其组织结构，病人有较好的控制排便能力。③手术死亡率和并发症低于Mile手术[2]。④保证术后患者的生存期应为第一指标，而保持生存质量应是第二指标，最好是二者都能达到最佳目标，而不能仅为保肛而保肛。理想的保肛根治术应为以上二者并重，最好能保留少量直肠为好，因为必须保存肛提肌、肛管，外括约肌及支配神经、保存肛提肌，部分直肠和肛管移行上皮及齿线，才会完整保存控制排便能力及反射能力[2]。同时又能达到根治。为了保证质量特别强调对病人术前评估，在少数民族县级医院要非常强调“三P”检查，即直肠指诊、乙状结肠镜检查和病理检查，如术前评为Duke A、B期，结合胸片、肝胆、腹主动脉旁淋巴结检查、B超等综合判断，可以提高保肛率。
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2 基层医院行保肛根治术的可行性及合理性
以往认为直肠癌不论其位置高低，均有向上方、下方及侧方三个方面扩散，手术治疗必须行Mile手术，才能达到根治。但近年来国内外的学者研究证实，即使癌肿位于腹膜返折以下其淋巴引流也主要向上、向侧方，只有向上、向侧方引流受阻的情况下，才可能向下逆散，而且范围极其有限[3]。临床实践证实，直肠癌单纯肠旁淋巴结转移，腹膜返折以下癌的淋巴引流主要也是向上，同时可有侧方扩散。Gigher对150例Mile术标本研究表明，在原发肿瘤壁外淋巴结转移者仅有6.5%，逆行扩散原发灶2cm以下的淋巴结仅占2%[4]。其它学者的研究资料亦表明，肿瘤下缘位于腹膜返折以上，齿线以上及肛管肿瘤其上方淋巴结转移率分别为40.9%、47.6%、45.4%，侧方淋巴结转移率分别为3.5%、14.6%、20.8%，下方淋巴结转移率为0%、0%、9.7%。肿瘤下缘扩散，在分化好的Duke A、B期病人一般很少超过2cm，而>2cm多属高度恶性及Duke C期病变。Williams等报道切除远侧切缘距肿瘤在2.5cm时，对84%的患者来说是安全的。而6%以下超过2cm多为粘液性癌或低分化癌及未分化癌。众所周知，保肛术与Mile手术的主要区别之一是缩短了远端肠管的切除长度。郁宝铭、徐文怀等认为远端切除3cm已足够。欧、美、日将直肠癌端切除的安全长度定为在无牵拉状态下切除2cm，中国大肠癌专业委员会建议切除3cm以上[5]。此外，还必须注意肿瘤浸润程度，如果肿瘤浸润达周围组织甚至与盆底粘连，则无论采取何种手术形式，其预后都很差。近端切除在肿瘤以上15～20cm。在县级医院只要选择适当的病例Duke A、B期，分化良好，肿瘤生物学良好，肿瘤占据肠腔1/2左右，直肠指诊肿物可推动距肛缘5cm以上的中低位直肠癌，行保肛手术是合理及可行的。
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3 手术操作技巧
直肠癌保肛术式较多，有经肛切除术Park，适用于距肛缘6cm以下的直肠下段癌，经骶切除术(draske)，适于距肛缘6～10cm后壁肿瘤，经骶经括约肌切除术Mason法适用直肠中段肿瘤。Dacon手术，Dixon手术等等。但由于基层医院条件有限，如患者的心理问题，经济情况，特别是应用双吻合管要花费1万元人民币左右，简直是不可能，我们推崇使用Dixon，Bacon的手术，而Dixon手术方式更为良好，除上述要选择好病员外，还应该注意以下几个方面。
3.1 人员的培养和相对固定，我院目前主要使用的手术为Dixon和Bacon手术，术中管状吻合器使用起来与手法操作花费时间及空间相同，直肠癌保肛根治术操作主要在狭小管盆内操作，空间狭小，必须经过半年～1年的专门培训，第一助手由主刀培养，达到手术的思路基本一致，手术时要求显露良好。以避免术中意外损伤，如骶前静脉出血等。
3.2 术中操作必须遵行“无瘤原则”，除必要的探查外；尽量不要搔扰上腹部，切除范围是肠系膜下动脉以下的淋巴结清扫，切除全部之直肠系膜(TME)，这里所讲的直肠系膜是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧脂肪、血管和淋巴组织[6]。在锐性分离下不挤压肠管。应尽量保持癌距外科剥离面的距离(EW)充分，EW大于6mm，最近之文献报道：直肠系膜全切除后复发率降到2.6%，充分提示在直肠癌保肛根治术中的TmE和EW>6mm的重要性。因为沿肠壁下方转移淋巴结已包括在切除肛侧肠管长度及周围脂肪组织之中[7]。侧方淋巴结的清扫，我们意见清扫癌肿侧的侧方淋巴结，直达闭孔，注意锐性分离避免损伤神经，以期保留一侧植物神经，避免术后病人出现性功能障碍及排尿困难，以提高生活质量。
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3.3 手术操作主要是通过手法来完成，在吻合前用5-FU加蒸馏水或洗必泰反复冲洗盆腔。因其具备有杀菌和杀灭癌细胞作用[8]。在吻合时我们尽可能保留直肠少量粘膜，将乙状结肠残端与直肠残端，在不损伤肛提肌前提下，形成一个斜面，行斜面吻合，尽可能缝合二层，不要夹杂有周围组织。针距应适合在3mm左右，线结松紧恰当，这样可降低吻合口漏及狭窄的发生率。
4 关于保肛手术效果的评价
对任何保肛术式的评价包括下列几个内容，5年生存率；术后复发率；手术死亡率；并发症发生率及术后的排便控制功能等[10]。目前5年生存率仍停留在50%左右。根据文献报告及我院经验，Dixon手术是最理想的保肛术式[11]。如条件所限，可选择Bocon手术及Parks术。在行Parks术时，于吻合口上约5cm处折叠缝合结肠前壁人为结肠袋以替代直肠壶腹，取得良好效果[12,13]。在直肠癌根治术中，不论是Mile术还是保肛术，术后均有一定的复发率，两者差异无显著性。近年来各家报道复发率大约在8%～16.5%之间[14～16]远端肠管切除足够，盆腔清扫彻底，强调“无瘤”观念，直肠系膜全切除术，侧方淋巴结清扫，术前、术中、术后综合治疗等，可有效降低复发率和提高5年生存率。
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参考文献：
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[15] 吴金栋.中低位直肠癌保肛手术68例临床观察[J].实用肿瘤杂志，1996；11(2)：84.
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收稿日期：2000-04-24
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