对不同程度认知障碍抑郁症的治疗学研究
作者：陈远岭 徐俊晃 张铁忠 李一云 梁国祥 常晓棠 马振祥 曹阳光
单位：陈远岭 张铁忠 曹阳光(浙江省杭州市第七人民医院心身病科 310013)；徐俊晃(上海医科大学业)；李一云 梁国祥 常晓棠 马振祥(江苏省镇江市第四人发医院)
关键词：认知行为治疗；药物治疗；抑郁症
中国心理卫生杂志000427 【摘 要】 目的：探索不同程度认知障碍的抑郁症患者对认知行为治疗的疗效。方法：将72例抑郁症用“功能失调性状况评定量表”测查后分为“高认知障碍组”和“低认知障碍组”，再分别给予认知行为治疗结合药物治疗(联合治疗)或单独药物治疗。结果：在高认知障碍组的抑郁症患者，联合治疗的效果明显优于单独药物治疗。而低认知障碍组，两种治疗方法无统计学差异。结论：认知行为治疗对高度认知功能障碍的抑郁症患者具有较好的疗效。
Therapeutic Study on Depression with Different Degree
, 百拇医药
of Cognitive Dysfunction
Chen Yuanling Xu Junmian Zhang Tiezhong et al.
(Department of Psychosomatics, the Seventh People's Hospital of Hangzhou,Hangzhou, Zhejiang Province, CHINA 310013)
【Abstract】Objective: To investigate the efficacy of cognitive behavioral therapy for depressive patients with different degree of cognitive dysfunction. Methods: Seventy-two patients with major depression were assessed with Dysfunctional Attitudes Scales (DAS) and divided into two groups with high and low degree cognitive dysfunction respectively. All patients then randomly received cognitive behavioral therapy plus pharmacotherapy or pharmacotherapy only. Results: The efficacy of combined therapy was superior to that of monotherapy in the group with high degree cognitive dysfunction. In another group with low degree cognitive dysfunction, the difference between two methods had no statistical significance. Conclusions: Cognitive behavioral therapy shows better efficacy in depressive patients with high degree cognitive dysfunction.
, 百拇医药
【Key words】cognitive behavioral therapy pharmacotherapy depression▲
美国心理学家Beck AT在本世纪七十年代开创了对抑郁症的“认知行为治疗”技术。其理论假设是：人的情绪及行为改变与其认知是密切相关的，通过改变不恰当的认知方式，可以达到改善情绪及行为障碍的目的[1]。经过二十多年的临床应用，认知行为治疗对抑郁症的疗效已初步得到肯定[2、3]。
抑郁症是一种多相性障碍，包括情感、认知、行为和躯体调节功能等多方面的障碍。在符合重症抑郁诊断的病人中仍有较大范围的可变性，患者的症状表现、病因、发病过程以及对治疗的反应各不相同。现已证实多种治疗方法对抑郁症有效，包括不同类型的药物治疗、心理治疗以及药物治疗与心理治疗相结合的方式。一些研究认为，这几种方法的治疗效果相近，其显效率(显著进步以上)约在50%至70%的范围[4、5]。鉴于抑郁症的多相性质以及对各种疗法相似的治疗反应率，临床医生所面对的一个问题是：不同类型的抑郁症患者选择何种治疗方法最为合适。目前的研究在此问题上尚未获得令人满意的结果。
, 百拇医药
Beck的认知理论提出，在抑郁症中仅有30～60%的病人存在着严重的认知障碍(即“功能失调性认知”)，这组病人还具有以下特点，在抑郁症状减轻(药物治疗)后仍持续存在功能失调性认知；发病年龄较早；以前曾有多次发作；社会适应能力较差等特点[1]。本项研究就是基于此理论，试图按照抑郁症认知障碍的严重程度将其分为二组，再分别给予单独药物治疗或药物治疗结合认知行为治疗，并对患者的治疗反应进行评价。
对象与方法
样本72例抑郁症患者来源于浙江省杭州市第七人民医院心身病科以及江苏省镇江市第四人民医院精神科的住院病人。年龄介于18岁～65岁；小学毕业以上文化；符合CCMD-2-R“抑郁症”诊断标准[6]。Beck抑郁自评量表(BDI)>17分[7]；Hamilton抑郁量表17项(HAMD)>17分[8]。
, 百拇医药 有关抑郁症患者认知障碍严重程度的评定，我们应用了由美国心理学家Weissman和Beck制定的“功能失调性状况评定量表”(DAS)评分确定。DAS属于自评问卷，由40条项目组成，这些项目由一些功能失调性状况组成，用以评估人们潜在的较深层的认知结构，按个体对这些功能失调性状况的同意程度来评分，分数越高表明被试者认知障碍越严重。这些题目是根据Beck的理论而设制的导致抑郁症的潜在危险因素。在国外和国内的研究中，均证实DAS具有较好的信度和效度[9、10]。我们按照从正常人群中获得的DAS均数(x＝135)作为一个标准[10]。病人DAS得分超过均数加上一个标准差就可纳入“高认知障碍组”，低于或等于135分者归入“低认知障碍组”。
经过DAS的评定，有40个病人在“高认知障碍组”，32位病人在“低认知障碍组”。两组比较，高认知障碍组倾向于较为年轻(F＝5.81，P<0.01)以及发病年龄较早(F＝5.35，P<0.01)。一般情况比较详见表1。
, 百拇医药
表1 患者一般情况分析 一般情况
高认知障碍组
低认知障碍组
药物治疗
(n=23)
联合治疗
(n=17)
药物治疗
(n=18)
联合治疗
(n=14)
性别：男(%)
, http://www.100md.com
9(39)
9(53)
8(44)
6(43)
女(%)
14(61)
8(47)
10(56)
8(57)
年龄(岁)
±SD
31.3±
, 百拇医药 11.3
29.4±
13.2
37.5±
14.8
35.9±
12.7
起病年龄(岁)±SD
18.4±
15.1
19.5±
17.6
, 百拇医药
25.4±
17.4
24.8±
16.9
发作次数±SD
7.5±
6.8
6.7±
6.2
5.3±
6.7
5.2±
, http://www.100md.com
7.1
药量：
≥150mg/日的人数(%)
21(91)
16(94)
15(83)
12(86)
<150mg/日的人数(%)
2(9)
1(6)
3(17)
2(14)
, 百拇医药
文化：高中以上(%)
11(48)
10(59)
10(56)
9(64)
高中以下(%)
12(52)
7(41)
8(44)
5(46)
注：百分数用x2检验，均数用F检验。年龄(F＝5.81，P<0.01)和起病年龄(F＝5.35，P<0.01)两项，两组比较有统计学差异。其余各项对比无明显统计学差异(P均>0.05)。
, http://www.100md.com
治疗方法 将以上两组患者再随机分入药物治疗组和联合治疗组。药物治疗组包括常规的住院治疗方法：精神科医生与病人进行简单的接触以及给予抗抑郁药治疗。按照目前临床常用的抗抑郁剂，我们规定药物有以下四种：阿米替林、丙米嗪、麦普替林和氯丙米嗪。病人一般接受其中之一，药物剂量至少150mg/日。用药量没有规定上限。精神科医师可根据以前的治疗反应、目前的症状和临床判断而随意选择这四种抗抑郁剂。其它类型的药物(如精神安定剂、抗焦虑药)也可按临床指征而应用。如出现下列情况，治疗方案可适当调整：(1)如临床医师认为一种药物疗效欠佳(药物剂量>250mg/日，持续时间>3周)，可考虑调换另一种抗抑郁剂；(2)如果病人药物副反应较大，无法耐受治疗量的药物，可将药物剂量减少(每日低于150mg)。但所用药物必须按治疗方案持续应用于整个积极治疗期(20周)。药物治疗组不接受认知行为治疗和其它规范化的心理治疗。
联合治疗组除了以上规范化的药物治疗外，还接受个别认知行为治疗[1，11]。所有的治疗在病人住院时开始并持续20周。药物治疗组在住院期间每日接触、一般交谈并在出院后保持5至6次接触，督促其坚持服药。认知行为治疗会谈住院期间每周进行4次，出院后每二周1次。平均住院时间为8至10周。药物治疗组的工作由4位精神科主治医师进行。认知行为治疗由2位经过正规训练并在认知行为治疗上有丰富经验的精神科副主任医师和临床心理学家(心理系教授)进行。一般资料见表1。
, 百拇医药
评估和分析在治疗前、出院时以及治疗结束(20周后)进行综合评估。首先用DAS评估病人认知障碍(功能失调性认知)的严重程度。DAS在治疗前评估一次，治疗结束再重复一次。应用HAMD和BDI两项抑郁量表评定患者的抑郁严重程度，在治疗前、出院时和治疗结束评估三次。HAMD和BDI国内应用已证实有较好的信度和效度[7，8]。全部统计分析采用SAS软件包在计算机上完成。
结果
一：治疗前
两组患者在治疗前HAMD和BDI测分均数比较无明显差异(p>0.05，见表2)，说明治疗前两组患者的抑郁严重程度相似，两组样本具有可比性。治疗前两组DAS测分均数比较有明显差异(F＝6.87,P<0.01，见表2)，两组组内药物治疗和联合治疗样本之间无明显差异，说明治疗前高认知障碍组患者认知障碍的严重程度明显高于低认知障碍组患者。
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表2 两组抑郁症状和认知障碍评分比较
高认知障碍组
低认知障碍组
F
药物治疗
(n=23)
联合治疗
(n=17)
药物治疗
(n=18)
联合治疗
(n=14)±SD±SD±SD±SD
, 百拇医药
治疗前：
HAMD
24.6±4.1
23.4±3.7
25.1±4.6
23.6±4.2
1.36
BDI
29.4±7.2
30.5±6.9
28.3±5.4
29.9±6.1
, http://www.100md.com
2.45
DAS
165.67±25.71
160.71±24.60
134.87±22.48
132.69±20.05
6.87*
出院时：
HAMD
10.9±5.7
8.6±7.1
9.5±7.4
, 百拇医药
9.0±6.4
1.63
BDI
12.2±8.6
10.1±6.5
11.2±7.3
10.8±5.8
1.96
治疗结束：
HAMD
16.7±8.9
5.3±4.8
, http://www.100md.com
7.4±6.1
6.9±5.8
5.82*
BDI
18.8±9.1
4.9±3.7
7.6±5.3
7.1±4.8
5.86*
DAS
155.63±25.11
134.17±23.06
, 百拇医药
131.67±20.57
129.67±19.56
6.27*
*P<0.01 二：出院时
出院时各组患者HAMD和BDI测分较治疗前明显下降(见表2)，均低于抑郁症发作时的入组标准(即HAMD>17分；BDI>17分)。联合治疗和药物治疗在出院时各组量表分比较无明显差异(P>0.05，见表2)。在临床疗效评定上，按四级评定：(1)痊愈：症状全部消失；(2)显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻；(3)进步：症状部分减少或程度稍减轻；(4)无效：症状无变化或较前加重。我们规定疗效在显著进步以上(包括显著进步)患者的百分数为显效率。高认知障碍组中，药物治疗的显效率(45%)与联合治疗(49%)之间无明显差异。低认知障碍组，药物治疗显效率(57%)与联合治疗(47%)的比较也无统计学差异 。这样，我们的资料显示，病人出院时病情都得到改善，药物治疗与联合治疗效果相近。
, 百拇医药
三：治疗结束
在20周治疗结束各组间抑郁量表的评分比较显示有统计学差异(P<0.01，见表2)。在高认知障碍组接受药物治疗的样本，其HAMD和BDI测分较出院时升高，接近甚至超过抑郁症发作时量表分的入组标准(即HAMD>17分；BDI>17分。详见表2)。而接受联合治疗的高认知障碍组患者，其HAMD和BDI测分较出院时进一步下降，病情更趋好转(见表2)。组间比较显示：接受单独药物治疗的高认知障碍组病人，其HAMD评分(F＝5.82，P<0.01)和BDI评分(F＝5.86，P<0.01)明显高于同组的联合治疗样本以及低认知障碍组样本(见表2)。低认知障碍组内药物治疗和联合治疗样本间无明显差异。临床疗效分析：高认知障碍组中联合治疗的显效率(75%)明显高于药物治疗(21%)(X2＝4.61，P<0.05)。低认知障碍组联合治疗显效率(47%)与药物治疗(61%)之间无明显差异。这样，20周治疗结束时显示：高认知障碍组中联合治疗的疗效优于药物治疗；而低认知障碍组联合治疗与药物治疗的疗效相近。
, 百拇医药
对患者的认知障碍(功能失调性认知)进行评定结果显示，高认知障碍组中药物治疗样本在治疗结束时仍有较高程度的功能失调性认知，其DAS得分明显高于联合治疗样本以及低认知障碍组样本(F＝6.27，P<0.01，见表2)；而联合治疗的DAS测分与接受二种治疗的低认知障碍组样本已无明显差异(见表2)。显然，在高认知障碍组的患者，单纯药物治疗并不能使其功能失调性认知水平有实质性下降，而认知行为治疗将能改变患者的认知障碍。
讨论
有关认知行为治疗对抑郁症的治疗学研究，国外的报道较多，Freeman A的研究提出认知行为治疗具有减轻抑郁情绪、改善认知和行为障碍以及有预防复发的作用，其疗效与三环类抗抑郁药相同[12]。但有些研究却认为认知行为治疗仅适合于轻到中度的抑郁症，对于重度的或精神病性抑郁症难以达到满意的疗效[13]。近期Giovanni A.F等研究则认为认知行为治疗对抑郁症的残留症状有较好的疗效，能减少抑郁症的复发率[14]。国内相似的研究较少，陈远岭等应用认知行为治疗结合抗抑郁剂的方法治疗一组抑郁性神经症患者，发现其远期疗效优于单独药物治疗[11]。
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本研究结果提示：认知行为治疗对抑郁症的疗效是否显著，与抑郁症患者认知障碍的严重程度有关。有较高程度认知障碍的抑郁症患者(高认知障碍组)接受认知行为治疗加药物治疗(联合治疗)的效果要明显优于单独药物治疗。联合治疗与药物治疗的差异在早期(出院时)并不明显，但20周治疗结束，联合治疗的HAMD和BDI测分进一步下降，而药物治疗患者的抑郁量表测分却较出院时明显上升，呈现出一种抑郁复发的趋势，组间比较也有明显差异。临床疗效评定，治疗结束时，联合治疗的显效率(75%)也明显高于药物治疗(21%)。因此，研究结果提示：对那些DAS测分较高的高认知障碍的抑郁症患者，认知行为治疗结合药物治疗的联合治疗方法能起到良好的治疗效果。
然而，在低认知障碍组的抑郁症患者中，联合治疗和药物治疗两者比较，无论是量表评分还是临床疗效评定均未见明显统计学差异。所以，我们的研究提示，对于DAS测分偏低的低认知障碍组抑郁症，仅需单独药物治疗就够了，似乎没有必要给予认知行为治疗来增加其短期治疗效应。
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有关对抑郁症功能失调性认知的评定，以前的一些研究曾认为药物治疗与认知行为治疗同样能改变抑郁症的认知障碍[15，16]。但我们的研究却显示，单独的药物治疗并不能使患者的功能失调性认知水平产生实质性改变。在高认知障碍组中，患者的治疗效果亦随着认知障碍的减轻而提高，而药物治疗本身却不足以改变这些认知上的问题，因为治疗结束时药物治疗样本的DAS分仍明显高于联合治疗和低认知障碍组样本，且与治疗前比较也无明显差异。以前的研究并没有在治疗前就按认知障碍的程度将病人进行分组，所以他们的结果认为药物治疗与认知行为治疗同样能改变患者的认知水平[15，16]。而我们在治疗之初就将病人按认知水平的高低进行分组，结果才产生了不同的治疗学效应。
本项研究结果为精神科临床医生以及临床心理学家在应用认知行为疗法治疗抑郁症时提供 了一些初步依据，有必要在治疗前按患者认知障碍的严重程度将病人进行分组，使我们在选择治疗方案时能做到有的放矢。同时，高认知障碍组抑郁症患者具有DAS测分偏高、起病年龄较早、单独药物治疗疗效欠佳等特征也为我们将来对抑郁障碍的亚型进一步研究提供了一些有用的线索。■
, 百拇医药
参考文献
[1]、.Beck,A.T Cognitive therapy and emotional disorders,International Universities Press,New York,1985,10-50.
[2].Teasdale JD,Fennell MJ and Hibbet GA；Cognitive therapy for major depressive disorder in primary care.Br J Psychiatry,1984:144:400-406
[3].Ivan W.M William H.NM and Gabor I.K. Cognitive-behavioral treatment of depressed inpatients.Am J Psychiatry 1989；146:1274-1279.
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[4].Murphy GE,Simons AD,Wetzel RD,et al,Cognitive therapy and pharmacotherapy:singly and together in the treatment of depression.Arch Gen Psychiatry 1984:41:33-41.
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[7].徐俊冕：Beck抑郁自评量表(BDI)的临床应用与评价。心理科学，1991，4：32-34。
, 百拇医药
[8].朱昌明：Hamilton抑郁量表(HAMD)的常模结果。中华神经精神科杂志：1986，19：294-296。
[9].Weissman AW and Beck AT:Development and validation of the Dysfunctional Attitudes Scale(DAS).Cognitive Therapy and Research,1983,7:261-267.
[10].陈远岭，徐俊冕，严善明等：功能失调性状况评定量表信度和效度初步研究。中国心理卫生杂志。1998，12：265-267。
[11].陈远岭，徐俊冕，李一云等：认知行为治疗对抑郁性神经症的疗效研究，中国心理卫生杂志，1996，10：228-230。
[12].Freeman A,Comprehensive handbook of cognitive therapy New York,Plenum.1989:267-282
, 百拇医药
[13].American Department of Health and Human Services.Depression in primary care.Volume 2.Treatment of major depression.AHCPR publication,April 1993:35-41
[14].Giovanni AF,Chiara R,Silvana G and Renzo C:Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual Symptoms in major depression.Am J Psychiatry,1998:155:1443-1445
[15].Black IM,Bishop SD；Changes in cognititon with pharmacotherapy and cognitive therapy.Br J Psychiatry,1983:1443-1445.
[16].Simons AD,Garfield SL,Murphy GE；The process of change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression,Arch Gen Psychiatry 1984,41:45-51, http://www.100md.com
单位：陈远岭 张铁忠 曹阳光(浙江省杭州市第七人民医院心身病科 310013)；徐俊晃(上海医科大学业)；李一云 梁国祥 常晓棠 马振祥(江苏省镇江市第四人发医院)
关键词：认知行为治疗；药物治疗；抑郁症
中国心理卫生杂志000427 【摘 要】 目的：探索不同程度认知障碍的抑郁症患者对认知行为治疗的疗效。方法：将72例抑郁症用“功能失调性状况评定量表”测查后分为“高认知障碍组”和“低认知障碍组”，再分别给予认知行为治疗结合药物治疗(联合治疗)或单独药物治疗。结果：在高认知障碍组的抑郁症患者，联合治疗的效果明显优于单独药物治疗。而低认知障碍组，两种治疗方法无统计学差异。结论：认知行为治疗对高度认知功能障碍的抑郁症患者具有较好的疗效。
Therapeutic Study on Depression with Different Degree
, 百拇医药
of Cognitive Dysfunction
Chen Yuanling Xu Junmian Zhang Tiezhong et al.
(Department of Psychosomatics, the Seventh People's Hospital of Hangzhou,Hangzhou, Zhejiang Province, CHINA 310013)
【Abstract】Objective: To investigate the efficacy of cognitive behavioral therapy for depressive patients with different degree of cognitive dysfunction. Methods: Seventy-two patients with major depression were assessed with Dysfunctional Attitudes Scales (DAS) and divided into two groups with high and low degree cognitive dysfunction respectively. All patients then randomly received cognitive behavioral therapy plus pharmacotherapy or pharmacotherapy only. Results: The efficacy of combined therapy was superior to that of monotherapy in the group with high degree cognitive dysfunction. In another group with low degree cognitive dysfunction, the difference between two methods had no statistical significance. Conclusions: Cognitive behavioral therapy shows better efficacy in depressive patients with high degree cognitive dysfunction.
, 百拇医药
【Key words】cognitive behavioral therapy pharmacotherapy depression▲
美国心理学家Beck AT在本世纪七十年代开创了对抑郁症的“认知行为治疗”技术。其理论假设是：人的情绪及行为改变与其认知是密切相关的，通过改变不恰当的认知方式，可以达到改善情绪及行为障碍的目的[1]。经过二十多年的临床应用，认知行为治疗对抑郁症的疗效已初步得到肯定[2、3]。
抑郁症是一种多相性障碍，包括情感、认知、行为和躯体调节功能等多方面的障碍。在符合重症抑郁诊断的病人中仍有较大范围的可变性，患者的症状表现、病因、发病过程以及对治疗的反应各不相同。现已证实多种治疗方法对抑郁症有效，包括不同类型的药物治疗、心理治疗以及药物治疗与心理治疗相结合的方式。一些研究认为，这几种方法的治疗效果相近，其显效率(显著进步以上)约在50%至70%的范围[4、5]。鉴于抑郁症的多相性质以及对各种疗法相似的治疗反应率，临床医生所面对的一个问题是：不同类型的抑郁症患者选择何种治疗方法最为合适。目前的研究在此问题上尚未获得令人满意的结果。
, 百拇医药
Beck的认知理论提出，在抑郁症中仅有30～60%的病人存在着严重的认知障碍(即“功能失调性认知”)，这组病人还具有以下特点，在抑郁症状减轻(药物治疗)后仍持续存在功能失调性认知；发病年龄较早；以前曾有多次发作；社会适应能力较差等特点[1]。本项研究就是基于此理论，试图按照抑郁症认知障碍的严重程度将其分为二组，再分别给予单独药物治疗或药物治疗结合认知行为治疗，并对患者的治疗反应进行评价。
对象与方法
样本72例抑郁症患者来源于浙江省杭州市第七人民医院心身病科以及江苏省镇江市第四人民医院精神科的住院病人。年龄介于18岁～65岁；小学毕业以上文化；符合CCMD-2-R“抑郁症”诊断标准[6]。Beck抑郁自评量表(BDI)>17分[7]；Hamilton抑郁量表17项(HAMD)>17分[8]。
, 百拇医药 有关抑郁症患者认知障碍严重程度的评定，我们应用了由美国心理学家Weissman和Beck制定的“功能失调性状况评定量表”(DAS)评分确定。DAS属于自评问卷，由40条项目组成，这些项目由一些功能失调性状况组成，用以评估人们潜在的较深层的认知结构，按个体对这些功能失调性状况的同意程度来评分，分数越高表明被试者认知障碍越严重。这些题目是根据Beck的理论而设制的导致抑郁症的潜在危险因素。在国外和国内的研究中，均证实DAS具有较好的信度和效度[9、10]。我们按照从正常人群中获得的DAS均数(x＝135)作为一个标准[10]。病人DAS得分超过均数加上一个标准差就可纳入“高认知障碍组”，低于或等于135分者归入“低认知障碍组”。
经过DAS的评定，有40个病人在“高认知障碍组”，32位病人在“低认知障碍组”。两组比较，高认知障碍组倾向于较为年轻(F＝5.81，P<0.01)以及发病年龄较早(F＝5.35，P<0.01)。一般情况比较详见表1。
, 百拇医药
表1 患者一般情况分析 一般情况
高认知障碍组
低认知障碍组
药物治疗
(n=23)
联合治疗
(n=17)
药物治疗
(n=18)
联合治疗
(n=14)
性别：男(%)
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9(39)
9(53)
8(44)
6(43)
女(%)
14(61)
8(47)
10(56)
8(57)
年龄(岁)
±SD31.3±
, 百拇医药 11.3
29.4±
13.2
37.5±
14.8
35.9±
12.7
起病年龄(岁)
±SD18.4±
15.1
19.5±
17.6
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25.4±
17.4
24.8±
16.9
发作次数
±SD7.5±
6.8
6.7±
6.2
5.3±
6.7
5.2±
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7.1
药量：
≥150mg/日的人数(%)
21(91)
16(94)
15(83)
12(86)
<150mg/日的人数(%)
2(9)
1(6)
3(17)
2(14)
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文化：高中以上(%)
11(48)
10(59)
10(56)
9(64)
高中以下(%)
12(52)
7(41)
8(44)
5(46)
注：百分数用x2检验，均数用F检验。年龄(F＝5.81，P<0.01)和起病年龄(F＝5.35，P<0.01)两项，两组比较有统计学差异。其余各项对比无明显统计学差异(P均>0.05)。
, http://www.100md.com
治疗方法 将以上两组患者再随机分入药物治疗组和联合治疗组。药物治疗组包括常规的住院治疗方法：精神科医生与病人进行简单的接触以及给予抗抑郁药治疗。按照目前临床常用的抗抑郁剂，我们规定药物有以下四种：阿米替林、丙米嗪、麦普替林和氯丙米嗪。病人一般接受其中之一，药物剂量至少150mg/日。用药量没有规定上限。精神科医师可根据以前的治疗反应、目前的症状和临床判断而随意选择这四种抗抑郁剂。其它类型的药物(如精神安定剂、抗焦虑药)也可按临床指征而应用。如出现下列情况，治疗方案可适当调整：(1)如临床医师认为一种药物疗效欠佳(药物剂量>250mg/日，持续时间>3周)，可考虑调换另一种抗抑郁剂；(2)如果病人药物副反应较大，无法耐受治疗量的药物，可将药物剂量减少(每日低于150mg)。但所用药物必须按治疗方案持续应用于整个积极治疗期(20周)。药物治疗组不接受认知行为治疗和其它规范化的心理治疗。
联合治疗组除了以上规范化的药物治疗外，还接受个别认知行为治疗[1，11]。所有的治疗在病人住院时开始并持续20周。药物治疗组在住院期间每日接触、一般交谈并在出院后保持5至6次接触，督促其坚持服药。认知行为治疗会谈住院期间每周进行4次，出院后每二周1次。平均住院时间为8至10周。药物治疗组的工作由4位精神科主治医师进行。认知行为治疗由2位经过正规训练并在认知行为治疗上有丰富经验的精神科副主任医师和临床心理学家(心理系教授)进行。一般资料见表1。
, 百拇医药
评估和分析在治疗前、出院时以及治疗结束(20周后)进行综合评估。首先用DAS评估病人认知障碍(功能失调性认知)的严重程度。DAS在治疗前评估一次，治疗结束再重复一次。应用HAMD和BDI两项抑郁量表评定患者的抑郁严重程度，在治疗前、出院时和治疗结束评估三次。HAMD和BDI国内应用已证实有较好的信度和效度[7，8]。全部统计分析采用SAS软件包在计算机上完成。
结果
一：治疗前
两组患者在治疗前HAMD和BDI测分均数比较无明显差异(p>0.05，见表2)，说明治疗前两组患者的抑郁严重程度相似，两组样本具有可比性。治疗前两组DAS测分均数比较有明显差异(F＝6.87,P<0.01，见表2)，两组组内药物治疗和联合治疗样本之间无明显差异，说明治疗前高认知障碍组患者认知障碍的严重程度明显高于低认知障碍组患者。
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表2 两组抑郁症状和认知障碍评分比较
高认知障碍组
低认知障碍组
F
药物治疗
(n=23)
联合治疗
(n=17)
药物治疗
(n=18)
联合治疗
(n=14)
±SD±SD±SD±SD, 百拇医药
治疗前：
HAMD
24.6±4.1
23.4±3.7
25.1±4.6
23.6±4.2
1.36
BDI
29.4±7.2
30.5±6.9
28.3±5.4
29.9±6.1
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2.45
DAS
165.67±25.71
160.71±24.60
134.87±22.48
132.69±20.05
6.87*
出院时：
HAMD
10.9±5.7
8.6±7.1
9.5±7.4
, 百拇医药
9.0±6.4
1.63
BDI
12.2±8.6
10.1±6.5
11.2±7.3
10.8±5.8
1.96
治疗结束：
HAMD
16.7±8.9
5.3±4.8
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7.4±6.1
6.9±5.8
5.82*
BDI
18.8±9.1
4.9±3.7
7.6±5.3
7.1±4.8
5.86*
DAS
155.63±25.11
134.17±23.06
, 百拇医药
131.67±20.57
129.67±19.56
6.27*
*P<0.01 二：出院时
出院时各组患者HAMD和BDI测分较治疗前明显下降(见表2)，均低于抑郁症发作时的入组标准(即HAMD>17分；BDI>17分)。联合治疗和药物治疗在出院时各组量表分比较无明显差异(P>0.05，见表2)。在临床疗效评定上，按四级评定：(1)痊愈：症状全部消失；(2)显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻；(3)进步：症状部分减少或程度稍减轻；(4)无效：症状无变化或较前加重。我们规定疗效在显著进步以上(包括显著进步)患者的百分数为显效率。高认知障碍组中，药物治疗的显效率(45%)与联合治疗(49%)之间无明显差异。低认知障碍组，药物治疗显效率(57%)与联合治疗(47%)的比较也无统计学差异 。这样，我们的资料显示，病人出院时病情都得到改善，药物治疗与联合治疗效果相近。
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三：治疗结束
在20周治疗结束各组间抑郁量表的评分比较显示有统计学差异(P<0.01，见表2)。在高认知障碍组接受药物治疗的样本，其HAMD和BDI测分较出院时升高，接近甚至超过抑郁症发作时量表分的入组标准(即HAMD>17分；BDI>17分。详见表2)。而接受联合治疗的高认知障碍组患者，其HAMD和BDI测分较出院时进一步下降，病情更趋好转(见表2)。组间比较显示：接受单独药物治疗的高认知障碍组病人，其HAMD评分(F＝5.82，P<0.01)和BDI评分(F＝5.86，P<0.01)明显高于同组的联合治疗样本以及低认知障碍组样本(见表2)。低认知障碍组内药物治疗和联合治疗样本间无明显差异。临床疗效分析：高认知障碍组中联合治疗的显效率(75%)明显高于药物治疗(21%)(X2＝4.61，P<0.05)。低认知障碍组联合治疗显效率(47%)与药物治疗(61%)之间无明显差异。这样，20周治疗结束时显示：高认知障碍组中联合治疗的疗效优于药物治疗；而低认知障碍组联合治疗与药物治疗的疗效相近。
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对患者的认知障碍(功能失调性认知)进行评定结果显示，高认知障碍组中药物治疗样本在治疗结束时仍有较高程度的功能失调性认知，其DAS得分明显高于联合治疗样本以及低认知障碍组样本(F＝6.27，P<0.01，见表2)；而联合治疗的DAS测分与接受二种治疗的低认知障碍组样本已无明显差异(见表2)。显然，在高认知障碍组的患者，单纯药物治疗并不能使其功能失调性认知水平有实质性下降，而认知行为治疗将能改变患者的认知障碍。
讨论
有关认知行为治疗对抑郁症的治疗学研究，国外的报道较多，Freeman A的研究提出认知行为治疗具有减轻抑郁情绪、改善认知和行为障碍以及有预防复发的作用，其疗效与三环类抗抑郁药相同[12]。但有些研究却认为认知行为治疗仅适合于轻到中度的抑郁症，对于重度的或精神病性抑郁症难以达到满意的疗效[13]。近期Giovanni A.F等研究则认为认知行为治疗对抑郁症的残留症状有较好的疗效，能减少抑郁症的复发率[14]。国内相似的研究较少，陈远岭等应用认知行为治疗结合抗抑郁剂的方法治疗一组抑郁性神经症患者，发现其远期疗效优于单独药物治疗[11]。
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本研究结果提示：认知行为治疗对抑郁症的疗效是否显著，与抑郁症患者认知障碍的严重程度有关。有较高程度认知障碍的抑郁症患者(高认知障碍组)接受认知行为治疗加药物治疗(联合治疗)的效果要明显优于单独药物治疗。联合治疗与药物治疗的差异在早期(出院时)并不明显，但20周治疗结束，联合治疗的HAMD和BDI测分进一步下降，而药物治疗患者的抑郁量表测分却较出院时明显上升，呈现出一种抑郁复发的趋势，组间比较也有明显差异。临床疗效评定，治疗结束时，联合治疗的显效率(75%)也明显高于药物治疗(21%)。因此，研究结果提示：对那些DAS测分较高的高认知障碍的抑郁症患者，认知行为治疗结合药物治疗的联合治疗方法能起到良好的治疗效果。
然而，在低认知障碍组的抑郁症患者中，联合治疗和药物治疗两者比较，无论是量表评分还是临床疗效评定均未见明显统计学差异。所以，我们的研究提示，对于DAS测分偏低的低认知障碍组抑郁症，仅需单独药物治疗就够了，似乎没有必要给予认知行为治疗来增加其短期治疗效应。
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有关对抑郁症功能失调性认知的评定，以前的一些研究曾认为药物治疗与认知行为治疗同样能改变抑郁症的认知障碍[15，16]。但我们的研究却显示，单独的药物治疗并不能使患者的功能失调性认知水平产生实质性改变。在高认知障碍组中，患者的治疗效果亦随着认知障碍的减轻而提高，而药物治疗本身却不足以改变这些认知上的问题，因为治疗结束时药物治疗样本的DAS分仍明显高于联合治疗和低认知障碍组样本，且与治疗前比较也无明显差异。以前的研究并没有在治疗前就按认知障碍的程度将病人进行分组，所以他们的结果认为药物治疗与认知行为治疗同样能改变患者的认知水平[15，16]。而我们在治疗之初就将病人按认知水平的高低进行分组，结果才产生了不同的治疗学效应。
本项研究结果为精神科临床医生以及临床心理学家在应用认知行为疗法治疗抑郁症时提供 了一些初步依据，有必要在治疗前按患者认知障碍的严重程度将病人进行分组，使我们在选择治疗方案时能做到有的放矢。同时，高认知障碍组抑郁症患者具有DAS测分偏高、起病年龄较早、单独药物治疗疗效欠佳等特征也为我们将来对抑郁障碍的亚型进一步研究提供了一些有用的线索。■
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参考文献
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