贲门周围血管离断加胃底折叠钉合术治疗门脉高压症27例报告
作者：朱水根 闻立平 骆明远 吴加根 黄金莲
单位：浙江省富阳市人民医院外科(富阳 311400)
关键词：门脉高压症；贲门周围血管离断；胃底折叠钉合；高选迷走神经切断术
中国普外基础与临床杂志990231 自1990年3月至1997年8月，我们采用贲门周围血管离断加胃底折叠钉合并附加高选迷走神经切断术(HSV)治疗门脉高压症27例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女8例，年龄29～62岁，平均45.8岁。其中肝炎后肝硬变25例，酒精性肝硬变2例。23例有出血病史。15例术前胃镜及食管X线钡餐造影示：食管胃底静脉中重度曲张11例(73.3%)，轻度曲张4例(26.7%)。2例合并有十二指肠溃疡。肝功能按Child分级，属A级8例，B级14例，C级5例。全组除1例系经颈静脉肝内门-腔静脉支架分流术(TIPSS)术后外均为首次手术，其中急诊手术16例(59.3%)，择期手术11例(40.7%)。
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1.2 手术方法
取左上腹经腹直肌或左肋缘下切口进腹，切除脾脏，然后距幽门缘6cm起(相当于鸦爪神经第1分支)紧贴小弯侧胃壁游离小网膜达贲门右，游离胃底部，切断胃膈韧带达贲门左，翻起胃壁，离断胃后静脉及胰腺上缘血管。剪开食管左侧腹膜，钝性分离食管周围组织及迷走神经前后干，并将其推向右侧。在食管右后方单独离断高位食管支。分离直至食管下段5～8cm周径裸露。于贲门下6cm处一周胃壁以组织钳提起，用XF-60缝合器将提起胃壁作折叠钉合。小弯侧浆膜化，脾窝置引流。
1.3 结果
自由门静脉压于切脾前为3.63±0.42 kPa，切脾后为3.01±0.47 kPa，断流后为3.62±0.46 kPa，切脾前与断流后无显著性差异(P>0.05)。全组患者术后均出血停止或未再出血。术后1例死于糖尿病合并真菌感染，手术死亡率为3.7%。胸腔积液4例，进食后饱胀不适3例，均经保守治疗于2周内消失。术后无1例膈下感染。25例经术后6个月至7年随访，死亡2例，1例死于食管癌，另1例术后死于多发性骨髓瘤。除1例黑便胃镜证实为胃窦部胃炎出血外无1例再出血。复查肝功能23例，正常15例，无变化6例，较差2例，无1例出现肝性脑病。2例有顽固性腹水。15例行食管X线钡餐透视或胃镜检查，与术前比较，9例曲张静脉消失，6例显著改善。
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2 讨论
断流术由于即时止血效果好，保存向肝血流，无分流术后肝性脑病的危险而较多被采用。但该两类手术都存在术后再出血问题。据统计国内分流术后再出血率为3.8%～25%，断流术为4.1%～17.3%；日本分流术为7.5%～19.8%，断流术为6.8%〔1〕。目前认为断流后再出血原因主要是断流不彻底以及胃粘膜病变〔2〕。另外也可能术野附近粘连出现新生血管，导致食管各层血流增加〔3〕。现认为门奇反常血流有壁外及壁内两条途径〔4〕，由此而产生的联合断流术(横断食管或胃)虽能彻底断流但未解决胃粘膜病变问题。故我们设计了附带HSV的改良联合断流术。
胃底切开钉合术与我们术式相近，但需切开胃腔，有可能污染腹腔，且钉子位于胃腔内有摩擦出血可能，我们采用全层折叠钉合，无需切开胃腔，钉子位于腔外，并且双重阻断胃壁反常血流，手术操作简单。
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断流附加HSV国内外有类似报道〔5，6〕。因为保留了鸦爪神经，使得胃排空正常，有利于断流术后处于缺血缺氧状态下的胃粘膜恢复，减少术后胃粘膜病变出血，而且对伴有十二指肠溃疡者尤为适宜。本组仅1例术后发生胃炎出血(3.7%)，手术死亡率为3.7%。该术式不增加手术危险性，并降低了术后再出血率。
我们体会，改良术式的关键在于食管下段的游离，避免迷走神经干损伤。该处尽量作钝性分离，将神经及周围组织推向食管右侧，高位食管支单独结扎。钉合时折叠胃壁提起后应露出缝合器0.5cm，以达到双重胃壁全层阻断。
参 考 文 献
1 刘秉义，孟宪民. 贲门周围血管离断与胃底血流阻断术治疗门静脉高压症远期疗效. 普外临床， 1994； 9(3)∶182
2 Surgiura M, Futagawa S. Esophageal transection with paresophago-gastric devascularization in the treatment of esophageal varices. World J Surg, 1984; 8(7)∶673
, 百拇医药
3 刘永雄，冷希圣，王 宇等. 第三次门静脉高压症专题讨论会纪要. 中华外科杂志， 1990； 28(3)∶158
4 邹中寿，黎介寿，李 宁等. 术中冠状静脉造影观察联合断流术后门静脉血流的变化. 中华外科杂志， 1990； 28(3)∶133
5 李世拥，吴 恩，黄建东. 保留拉氏神经贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症. 中华外科杂志， 1996； 34(11)∶659
6 Maingot R. Abdominal operation. 8th ed. New York: Appleton Century Grofts, 1985∶1735
(1998-04-14收稿), 百拇医药
单位：浙江省富阳市人民医院外科(富阳 311400)
关键词：门脉高压症；贲门周围血管离断；胃底折叠钉合；高选迷走神经切断术
中国普外基础与临床杂志990231 自1990年3月至1997年8月，我们采用贲门周围血管离断加胃底折叠钉合并附加高选迷走神经切断术(HSV)治疗门脉高压症27例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女8例，年龄29～62岁，平均45.8岁。其中肝炎后肝硬变25例，酒精性肝硬变2例。23例有出血病史。15例术前胃镜及食管X线钡餐造影示：食管胃底静脉中重度曲张11例(73.3%)，轻度曲张4例(26.7%)。2例合并有十二指肠溃疡。肝功能按Child分级，属A级8例，B级14例，C级5例。全组除1例系经颈静脉肝内门-腔静脉支架分流术(TIPSS)术后外均为首次手术，其中急诊手术16例(59.3%)，择期手术11例(40.7%)。
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1.2 手术方法
取左上腹经腹直肌或左肋缘下切口进腹，切除脾脏，然后距幽门缘6cm起(相当于鸦爪神经第1分支)紧贴小弯侧胃壁游离小网膜达贲门右，游离胃底部，切断胃膈韧带达贲门左，翻起胃壁，离断胃后静脉及胰腺上缘血管。剪开食管左侧腹膜，钝性分离食管周围组织及迷走神经前后干，并将其推向右侧。在食管右后方单独离断高位食管支。分离直至食管下段5～8cm周径裸露。于贲门下6cm处一周胃壁以组织钳提起，用XF-60缝合器将提起胃壁作折叠钉合。小弯侧浆膜化，脾窝置引流。
1.3 结果
自由门静脉压于切脾前为3.63±0.42 kPa，切脾后为3.01±0.47 kPa，断流后为3.62±0.46 kPa，切脾前与断流后无显著性差异(P>0.05)。全组患者术后均出血停止或未再出血。术后1例死于糖尿病合并真菌感染，手术死亡率为3.7%。胸腔积液4例，进食后饱胀不适3例，均经保守治疗于2周内消失。术后无1例膈下感染。25例经术后6个月至7年随访，死亡2例，1例死于食管癌，另1例术后死于多发性骨髓瘤。除1例黑便胃镜证实为胃窦部胃炎出血外无1例再出血。复查肝功能23例，正常15例，无变化6例，较差2例，无1例出现肝性脑病。2例有顽固性腹水。15例行食管X线钡餐透视或胃镜检查，与术前比较，9例曲张静脉消失，6例显著改善。
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2 讨论
断流术由于即时止血效果好，保存向肝血流，无分流术后肝性脑病的危险而较多被采用。但该两类手术都存在术后再出血问题。据统计国内分流术后再出血率为3.8%～25%，断流术为4.1%～17.3%；日本分流术为7.5%～19.8%，断流术为6.8%〔1〕。目前认为断流后再出血原因主要是断流不彻底以及胃粘膜病变〔2〕。另外也可能术野附近粘连出现新生血管，导致食管各层血流增加〔3〕。现认为门奇反常血流有壁外及壁内两条途径〔4〕，由此而产生的联合断流术(横断食管或胃)虽能彻底断流但未解决胃粘膜病变问题。故我们设计了附带HSV的改良联合断流术。
胃底切开钉合术与我们术式相近，但需切开胃腔，有可能污染腹腔，且钉子位于胃腔内有摩擦出血可能，我们采用全层折叠钉合，无需切开胃腔，钉子位于腔外，并且双重阻断胃壁反常血流，手术操作简单。
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断流附加HSV国内外有类似报道〔5，6〕。因为保留了鸦爪神经，使得胃排空正常，有利于断流术后处于缺血缺氧状态下的胃粘膜恢复，减少术后胃粘膜病变出血，而且对伴有十二指肠溃疡者尤为适宜。本组仅1例术后发生胃炎出血(3.7%)，手术死亡率为3.7%。该术式不增加手术危险性，并降低了术后再出血率。
我们体会，改良术式的关键在于食管下段的游离，避免迷走神经干损伤。该处尽量作钝性分离，将神经及周围组织推向食管右侧，高位食管支单独结扎。钉合时折叠胃壁提起后应露出缝合器0.5cm，以达到双重胃壁全层阻断。
参 考 文 献
1 刘秉义，孟宪民. 贲门周围血管离断与胃底血流阻断术治疗门静脉高压症远期疗效. 普外临床， 1994； 9(3)∶182
2 Surgiura M, Futagawa S. Esophageal transection with paresophago-gastric devascularization in the treatment of esophageal varices. World J Surg, 1984; 8(7)∶673
, 百拇医药
3 刘永雄，冷希圣，王 宇等. 第三次门静脉高压症专题讨论会纪要. 中华外科杂志， 1990； 28(3)∶158
4 邹中寿，黎介寿，李 宁等. 术中冠状静脉造影观察联合断流术后门静脉血流的变化. 中华外科杂志， 1990； 28(3)∶133
5 李世拥，吴 恩，黄建东. 保留拉氏神经贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症. 中华外科杂志， 1996； 34(11)∶659
6 Maingot R. Abdominal operation. 8th ed. New York: Appleton Century Grofts, 1985∶1735
(1998-04-14收稿), 百拇医药