输尿管肾镜气压弹道碎石治疗泌尿系结石106例
作者：秦建国 符明迪
单位：501800 广东省花都市人民医院泌尿外科
关键词：内窥镜检查；肾结石；输尿管结石；碎石术
实用医学杂志000534 摘 要 目的：探讨输尿管肾镜气压弹道碎石治疗泌尿系结石的疗效。方法：应用输尿管肾镜气压弹道碎石治疗泌尿系结石106例。结果：88例中、下段结石中87例获得成功，1例失败。9例上段结石部分碎石后推回肾内，置双J管后行ESWL。7例膀胱结石均成功击碎，并在术中取尽。2例肾多发性结石基本取尽。结论：该方法具有入镜不需扩张输尿管口，碎石率高，组织损伤小及手术并发症少的优点。
我院从1999年3～8月用输尿管肾镜结合气压弹道碎石治疗泌尿系结石106例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组106例，男71例，女35例，年龄12～70岁，平均41.5岁。输尿管结石97例，其中上段9例，中段30例，下段58例。左侧53例，右侧44例。结石最大1.5 cm×1.2 cm，最小为0.5 cm×0.3 cm。手术时间15～50 min，平均25 min，术后住院时间2～5 d，平均3 d。膀胱结石7例，结石最大4.0 cm×3.5 cm，最小1.2 cm×1.0 cm，手术时间为20～60 min，平均32 min，术后住院时间2～4 d，平均3 d。肾多发性结石2例，结石最大3.5 cm×2.0 cm，最小0.6 cm×0.8 cm，术后住院时间6～12 d，平均8 d。
1.2 方法 (1)输尿管结石：在硬膜外麻醉下(上段双管麻醉)取截石位，用WOLF F8.0～F9.8输尿管肾镜，采用膀胱灌注泵，靠水压扩张输尿管口，插入F4输尿管导管或导芯，在其引导下直视插入输尿管肾镜，入镜后用气压弹道碎石机，直径1.6 mm碎石杆伸出镜外触及结石，用0.4 MPa气压连续脉冲击碎结石，较大碎石可取出。碎石后根据输尿管粘膜的炎症及损伤情况，选择放置支架管，如粘膜炎症较重或损伤严重，放置双J管，反之则留置输尿管导管，术后24～48 h拔除[1]。(2)膀胱结石：在硬膜外或鞍麻下取截石位，经尿道插入WOLF输尿管肾镜，在窥视下插入2.0 mm探针，顶住结石，将其击碎，碎石过程中，膀胱不宜过度充盈，用ELLIK将碎石冲洗干净，较大碎石可取出，术后留置导尿管24 h拔除。(3)肾多发性结石：在硬膜外麻醉下行俯卧位，在腋后线12肋缘下2 cm先行经皮肾穿刺扩张工作通道后进入WOLF输尿管肾镜，在窥视下常规放置引流管引流，术后5 d如夹管无异常可拔管。
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2 结果
本组97例输尿管结石，88例中、下段结石中87例(98.9%)获得成功，结石于术后顺利排出，1例(1.1%)失败，原因为膀胱壁间断结石置镜失败；9例上段结石部分碎石后推回肾内置双J管后行ESWL，均排尽结石。7例膀胱结石均成功击碎，并在术中取尽，拔尿管后排尿通畅。2例肾多发性结石基本取尽，少量结石行ESWL，1个月后复查KUB平片未见结石。
3 讨论
3.1 优点 气压弹道碎石是利用机械能量进行碎石[2]，其优点为效果明显，该机工作时不产生高温，没有电弧，没有消耗件，功率大，碎石块碎石颗粒小，探针头部为钝性，不易损伤组织，不易损伤内窥镜镜面，本身不易损坏等，故优于其它腔内碎石技术。
3.2 输尿管腔内碎石 本组97例输尿管中下段结石行输尿管腔内碎石，除1例插管失败外，均获得成功(99%)。我们认为成功关键在于入镜技术，进镜的光源应调低，使镜贴近输尿管口时镜面清晰，不要反光。用水压扩张输尿管口后，可用输尿管导管或导丝引导直视入镜，由于镜体较细，不需要行扩张输尿管口均易顺利入镜，镜进入输尿管管腔后，灌注水压不宜过高，流速不宜过大，以视野清晰为界，进镜后只要管腔充盈即可顺利通过。如通过困难，多是由于输尿管屈曲或管径过细所致，可将患者置于头低位，对过细的管腔径行气囊扩张后均可顺利通过。行弹道碎石时，结石容易向上反流，此时应停止灌水，放出肾内积液，使结石随积液向下流动，以便弹道碎石。碎石后较大结石应尽量取净，较小结石可自行排出，术后可根据输尿管损伤情况放置J管或输尿管导管。
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3.3 膀胱腔内结石 膀胱结石尤其是多发性结石，ESWL治疗效果欠佳，用膀胱碎石钳无法将结石夹碎，一般均需行膀胱切开取石术。采用气压弹道碎石后，膀胱结石基本上不需开放取石，减少了患者的痛苦。在行碎石时，应注意膀胱内充水要少，能将视野暴露清晰即可，这样可以使结石容易固定，方便操作。碎石时应将结石粉碎得尽量小，以便冲出。如为多发性结石，应将结石一个一个击碎。
3.4 肾窦腔内碎石 常规经由肾镜取石术，需扩张通道达F24～F26，由于通道过大增加出血的危险，无积水肾普通肾镜难以操作，影响该项技术的开展。而我们采用F8～F11.5输尿管肾镜取石，对一些复杂性肾多发性结石，手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄等患者的处理，则大大提高了成功率。本组2例均采取二期取石。据文献[3]报道，取12肋下2 cm腋后线皮肤作进针点，穿刺方向为向患者内前上方斜行进针，与水平成30°～60°，与身体纵轴成50°～80°，一般均能顺利进入，放入导芯后逐渐扩张至F12或F14，置入引流管，5～7 d后，用输尿管肾镜通过相应的Peel-Away塑料鞘进入肾内观察及操作，小结石取出，大结石击碎后取出。手术结束时，视手术情况，向输尿管插入导丝达膀胱，置入F5～F6双J管并留置肾造瘘管，术后2～3 d拔肾造瘘管，4周左右拔双J管。
参考文献
1，吴开俊，李 逊，梁志雄，等. 输尿管结石的现代处理. 中华泌尿外科杂志，1991，12(3)：163.
2，丘少鹏，郑克立，肖克峰，等. 输尿管镜下腔内碎石术的临床观察. 临床泌尿外科杂志，1996，11(1)：29.
3，梅 骅，主编. 泌尿外科手术学. 北京：人民卫生出版社，1996. 896～898., http://www.100md.com
单位：501800 广东省花都市人民医院泌尿外科
关键词：内窥镜检查；肾结石；输尿管结石；碎石术
实用医学杂志000534 摘 要 目的：探讨输尿管肾镜气压弹道碎石治疗泌尿系结石的疗效。方法：应用输尿管肾镜气压弹道碎石治疗泌尿系结石106例。结果：88例中、下段结石中87例获得成功，1例失败。9例上段结石部分碎石后推回肾内，置双J管后行ESWL。7例膀胱结石均成功击碎，并在术中取尽。2例肾多发性结石基本取尽。结论：该方法具有入镜不需扩张输尿管口，碎石率高，组织损伤小及手术并发症少的优点。
我院从1999年3～8月用输尿管肾镜结合气压弹道碎石治疗泌尿系结石106例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组106例，男71例，女35例，年龄12～70岁，平均41.5岁。输尿管结石97例，其中上段9例，中段30例，下段58例。左侧53例，右侧44例。结石最大1.5 cm×1.2 cm，最小为0.5 cm×0.3 cm。手术时间15～50 min，平均25 min，术后住院时间2～5 d，平均3 d。膀胱结石7例，结石最大4.0 cm×3.5 cm，最小1.2 cm×1.0 cm，手术时间为20～60 min，平均32 min，术后住院时间2～4 d，平均3 d。肾多发性结石2例，结石最大3.5 cm×2.0 cm，最小0.6 cm×0.8 cm，术后住院时间6～12 d，平均8 d。
1.2 方法 (1)输尿管结石：在硬膜外麻醉下(上段双管麻醉)取截石位，用WOLF F8.0～F9.8输尿管肾镜，采用膀胱灌注泵，靠水压扩张输尿管口，插入F4输尿管导管或导芯，在其引导下直视插入输尿管肾镜，入镜后用气压弹道碎石机，直径1.6 mm碎石杆伸出镜外触及结石，用0.4 MPa气压连续脉冲击碎结石，较大碎石可取出。碎石后根据输尿管粘膜的炎症及损伤情况，选择放置支架管，如粘膜炎症较重或损伤严重，放置双J管，反之则留置输尿管导管，术后24～48 h拔除[1]。(2)膀胱结石：在硬膜外或鞍麻下取截石位，经尿道插入WOLF输尿管肾镜，在窥视下插入2.0 mm探针，顶住结石，将其击碎，碎石过程中，膀胱不宜过度充盈，用ELLIK将碎石冲洗干净，较大碎石可取出，术后留置导尿管24 h拔除。(3)肾多发性结石：在硬膜外麻醉下行俯卧位，在腋后线12肋缘下2 cm先行经皮肾穿刺扩张工作通道后进入WOLF输尿管肾镜，在窥视下常规放置引流管引流，术后5 d如夹管无异常可拔管。
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2 结果
本组97例输尿管结石，88例中、下段结石中87例(98.9%)获得成功，结石于术后顺利排出，1例(1.1%)失败，原因为膀胱壁间断结石置镜失败；9例上段结石部分碎石后推回肾内置双J管后行ESWL，均排尽结石。7例膀胱结石均成功击碎，并在术中取尽，拔尿管后排尿通畅。2例肾多发性结石基本取尽，少量结石行ESWL，1个月后复查KUB平片未见结石。
3 讨论
3.1 优点 气压弹道碎石是利用机械能量进行碎石[2]，其优点为效果明显，该机工作时不产生高温，没有电弧，没有消耗件，功率大，碎石块碎石颗粒小，探针头部为钝性，不易损伤组织，不易损伤内窥镜镜面，本身不易损坏等，故优于其它腔内碎石技术。
3.2 输尿管腔内碎石 本组97例输尿管中下段结石行输尿管腔内碎石，除1例插管失败外，均获得成功(99%)。我们认为成功关键在于入镜技术，进镜的光源应调低，使镜贴近输尿管口时镜面清晰，不要反光。用水压扩张输尿管口后，可用输尿管导管或导丝引导直视入镜，由于镜体较细，不需要行扩张输尿管口均易顺利入镜，镜进入输尿管管腔后，灌注水压不宜过高，流速不宜过大，以视野清晰为界，进镜后只要管腔充盈即可顺利通过。如通过困难，多是由于输尿管屈曲或管径过细所致，可将患者置于头低位，对过细的管腔径行气囊扩张后均可顺利通过。行弹道碎石时，结石容易向上反流，此时应停止灌水，放出肾内积液，使结石随积液向下流动，以便弹道碎石。碎石后较大结石应尽量取净，较小结石可自行排出，术后可根据输尿管损伤情况放置J管或输尿管导管。
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3.3 膀胱腔内结石 膀胱结石尤其是多发性结石，ESWL治疗效果欠佳，用膀胱碎石钳无法将结石夹碎，一般均需行膀胱切开取石术。采用气压弹道碎石后，膀胱结石基本上不需开放取石，减少了患者的痛苦。在行碎石时，应注意膀胱内充水要少，能将视野暴露清晰即可，这样可以使结石容易固定，方便操作。碎石时应将结石粉碎得尽量小，以便冲出。如为多发性结石，应将结石一个一个击碎。
3.4 肾窦腔内碎石 常规经由肾镜取石术，需扩张通道达F24～F26，由于通道过大增加出血的危险，无积水肾普通肾镜难以操作，影响该项技术的开展。而我们采用F8～F11.5输尿管肾镜取石，对一些复杂性肾多发性结石，手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄等患者的处理，则大大提高了成功率。本组2例均采取二期取石。据文献[3]报道，取12肋下2 cm腋后线皮肤作进针点，穿刺方向为向患者内前上方斜行进针，与水平成30°～60°，与身体纵轴成50°～80°，一般均能顺利进入，放入导芯后逐渐扩张至F12或F14，置入引流管，5～7 d后，用输尿管肾镜通过相应的Peel-Away塑料鞘进入肾内观察及操作，小结石取出，大结石击碎后取出。手术结束时，视手术情况，向输尿管插入导丝达膀胱，置入F5～F6双J管并留置肾造瘘管，术后2～3 d拔肾造瘘管，4周左右拔双J管。
参考文献
1，吴开俊，李 逊，梁志雄，等. 输尿管结石的现代处理. 中华泌尿外科杂志，1991，12(3)：163.
2，丘少鹏，郑克立，肖克峰，等. 输尿管镜下腔内碎石术的临床观察. 临床泌尿外科杂志，1996，11(1)：29.
3，梅 骅，主编. 泌尿外科手术学. 北京：人民卫生出版社，1996. 896～898., http://www.100md.com