以面动脉为蒂逆行下颌缘皮瓣修复鼻缺损的应用解剖
作者：程新德 熊绍虎 徐达传 赵天兰 诹访文彦 竹村明道 户田伊纪 池宏海 方一如
单位：程新德、赵天兰 233004 蚌埠市 蚌埠医学院附属医院整形外科；熊绍虎(硕士研究生) 徐达传 第一军医大学解剖学教研室；诹访文彦、竹村明道、户田伊纪、池宏海 大阪齿科大学解剖学讲座；方一如 大阪齿科大学麻醉学讲座
关键词：下颌缘皮瓣；鼻缺损；应用解剖
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为以面动脉为蒂逆行下颌缘皮瓣修复鼻缺损提供解剖学基础。方法：36侧灌注红色乳胶成人头面部及8侧铸型标本，详细解剖观测下颌缘皮瓣血供、下颌下缘平面至口角平面动静脉长度、面神经下颌缘支和面动脉交点处距下颌下缘距离。结果：下颌缘皮瓣血供主要来源于面动脉及其分支，同时亦接受枕动脉及甲状腺上动脉的分支营养，并互相吻合。平下颌骨下缘平面，面动脉距下颌角距离为2.8±0.3(2.4～3.5) cm，动脉前壁与静脉后壁距离0.7±0.2(0.4～1.2) cm，动脉后壁与静脉前壁距离0.4±0.2(0～0.9) cm。口角平面，动脉前壁与静脉后壁距离1.4±0.4(0.5～1.9) cm，动脉后壁与静脉前壁距离0.9±0.4(0.3～1.5) cm，两平面间面动静脉长4.5±0.3(4.1～5.4) cm。面神经下颌缘支多为1～2支，与面动脉的关系恒定，多走行于动脉的浅面(83.3%)。另有8%的下颌缘支弓状行于下颌骨下缘下方1 cm范围内。结论：以面动脉为蒂的下颌缘皮瓣逆行转位修复全鼻缺损，具有推广应用价值。
, 百拇医药
Applied anatomy on reconstruction of nasal defect with reverse marginal mandibular flap pedicled with facial artery
Cheng Xinde,Xiong Shaohu,Xu Dachuan,et al.
Department of Plastic Surgery,The affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004
Objective:To provide anatomy basis for the repairing nasal defect with reverse marginal mandibular flap pedicled with facial artery.Methods:The blood supply of marginal mandibular flap,the length of facial artery and vein between inferior border of mandible plane and cheilion plane,the distance from the point where the marginal mandibular branch of facial nerve cross the facial artery to the inferior border of mandibule were observed and measured on 36 sides cephalic-facial specimens perfused with red emulsion and 8 sides cast specimens.Results:The marginal mandibular flap was supplied mainly by the facial artery and its branches,also by the occipital artery and superior thyroid artery.On the inferior border of mandible plane,the distance between the facial artery and the angle of mandible,from the anterior paries of facial artery to the posterior paries of facial vein,from posterior paries of facial artery to the anterior pries of facial vein was 2.8±0.3(2.4～3.5) cm，0.7±0.2(0.4～1.2) cm，0.4±0.2(0～0.9) cm respectively.On the cheilion plane,the length from the anerior paries of facial artery to the posterior paries of facial vein,from the posterior pries of facial artery to the anterior paries of facial vein was 1.4±0.4(0.5～1.9) cm and 0.9±0.4(0.3～1.5) cm.The distance of facial artery and vein between two planes was 4.5±0.3(4.1～5.4) cm.The marginal mandibular branch of the facial nerve had 1～2 ramus preponderantly.The relationship between the nerve and the artery was relative constant.In 83.3% of the specimens,the marginal mandibular branch of the facial nerve laid superficially to the facial artery.In addition,8% marginal mandibular branch laid arched blow the inferior margin of mandible within 1 cm.Conclusions:This reverse marginal mandibular flap pedicled with facial artery could be used to repair the nasal defect.
, 百拇医药
Key words Marginal mandibular flap Nasal defect Applied anatomy
全鼻及部分鼻缺损临床上常见。常用额部皮瓣移位修复，亦有用游离皮瓣移植修复。程新德等[1]应用以面动脉为蒂的下颌缘皮瓣逆行转位修复鼻缺损，获满意效果。但有关的应用解剖基础尚缺乏，为此，本文进行了有关基础研究，以期为该皮瓣的推广及术式创新提供形态学基础。
1 材料和方法
在36侧灌注红色乳胶成人头面部标本及8侧铸型标本上，对下颌缘皮瓣血供、面动静脉及面神经下颌缘支的行程、分布及蒂部营养血管来源进行详细的解剖及观测，测量了下颌下缘平面和口角平面间动静脉长度、面神经下颌缘支与面动脉交点处距下颌下缘距离及其相互关系。
2 结果
, http://www.100md.com
2.1 下颌缘皮瓣的血供
下颌缘皮瓣的血供主要来自于面动脉主干、面动脉发出的下唇动脉、颏下动脉、咬肌支等的细小分支(图1)。此外尚有枕动脉、甲状腺上动脉的分支。皮动脉在皮瓣区互相吻合。
图1 面部血管分布(铸型标本)
2.2 面动静脉行程及两者间距
面动脉由颈外动脉发出，于下颌骨下方咬肌前缘进入面部，平下颌骨下缘面动脉距下颌角距离为2.8±0.3(2.4～3.5) cm[
±s( min～max)(下同)]，于颊肌及其他表情肌之间经口角、鼻翼外侧向前上方迂曲走行至内眦，较多终止于鼻外侧，亦有以上唇动脉为其终末者(11.5%，5侧)。面动脉从下颌骨下缘平面至口角平面长度4.5±0.3(4.1～5.4) cm。
, http://www.100md.com
面静脉多始于内眦静脉，在面动脉的后方下行，位置相对较浅，经表情肌深面与颊肌、咬肌浅面走行，在咬肌前缘，于下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合，最后注入颈内静脉。
面动静脉在面部走行过程中，并非紧密伴行。内眦与平下颌下缘平面处距离较近，口角平面距离较远(见附表)。
附表 面动脉测量数据±s(min～max)cm 项 目
下颌下缘平面
口角平面
动脉外径(mm)
2.6±0.7(1.2～3.6)
1.5±0.5(0.8～2.6)
, 百拇医药
动脉前壁与静脉后壁距离
0.7±0.2(0.4～1.2)
1.4±0.4(0.5～2.0)
动脉后壁与静脉前壁距离
0.2±0.2(0～0.9)
0.9±0.4(0.3～1.5)
2.3 蒂部血供来源
以面动静脉为蒂的下颌缘逆行皮瓣蒂部位于口角，此处血供来源于面动脉主干及其发出的上、下唇动脉，在口角平面上方鼻唇沟区域皮下见面动脉、面横动脉、眶下动脉之间有明显吻合。
2.4 面神经下颌缘支的行程及分布
, http://www.100md.com
面神经下颌缘支由颈面干发出，多为1～2支，其中2支占53%(19侧)，经过下颌角上方的咬肌后缘及腮腺前缘下部穿出，斜向下前方，在颈阔肌深面和咬肌筋膜浅面之间，沿下颌骨下缘前行，至降口角肌、降下唇肌和颏肌。
面神经下颌缘支与面动脉的关系恒定，两者相互交叉。有3种情况：①位于面动脉浅面的占83.3%(30侧)；②位于面动脉深面的占5.5%(2侧)；③经面动脉浅面及深面的占8.3%(3侧)。另有1例的下颌缘支缠绕面动脉成丛状。
另外，有8%的下颌缘支位于下颌骨下缘以下1 cm范围内。余皆位于下颌骨下缘的上方1.8 cm范围内。
下颌缘支分出的各肌支之间有较为丰富的吻合，下颌缘支与颊支亦有交通，较细小。
3 讨论
3.1 以面动脉为蒂下颌缘皮瓣设计的解剖学基础
, http://www.100md.com
在面部，面动脉走行恒定，在咬肌前缘多可触及其搏动，且较迂曲，可以提供足够长的蒂部。并与面横动脉、眶下动脉的分支吻合形成血管网，血供丰富[2]。Rojananin等[3]的研究亦表明结扎面动脉近心端和阻断对侧面动脉前、后面动脉平均内压没有显著改变。这意味着结扎面动脉后，面动脉通过其他相吻合的动脉保持其灌注压。以面动脉为蒂形成的逆行岛状皮瓣，其转移更为灵活。
再者，面部有丰富的静脉分布，可保证皮瓣的静脉回流。
3.2 皮瓣设计
于面动脉搏动处标记为皮瓣的远端切口线，以下颌缘略下方为横轴线，根据需要向颊部方向及下颌缘上下方设计分叶状皮瓣(图2)。上下方两个分叶状皮瓣形成鼻翼，横轴线皮瓣分别形成鼻小柱及鼻尖鼻背部。
, http://www.100md.com
图2 下颌缘皮瓣的设计
3.3 应用解剖学要点
(1)切取皮瓣前用Doppler血管探测仪和触摸面动脉搏动的方法确定面动脉在咬肌前缘的位置及走行，并做好标记。(2)鉴于有8%的面动脉以上唇动脉为终末，故而建议尽可能不结扎上唇动脉以确保血供。(3)面动静脉在面部并非紧密伴行，两者在口角平面相距较远，为了确保静脉回流，在解剖分离皮瓣及蒂部时，将面静脉包括在内，仔细分离加以保护。(4)面神经下颌缘支的保护，下颌缘支分支的各肌支间有较为丰富的吻合，且与颊支也互有交通[5～8]，但多细小且少，损伤后可致面部表情肌运动障碍，应注意保护。应遵循以下原则：①清楚下颌缘支的定位，许永照等[4]首先定位下颊支于颊脂体下方约1 cm处，下颊支外下方约1.5 cm处可寻到下颌缘支。下颌缘支与面动脉的位置较为恒定，多位于面动脉的浅面，俞寿民[5]、Basar[6]、Wang[7]及我们的观察均证实了这一点。这就使得术者在结扎面动脉时，可以较为容易地找到下颌缘支，避免损伤。②下颌缘支行于颈阔肌深面，咬肌筋膜的浅面[8]，故而切取皮瓣时切口不宜过深。③俞寿民等[5]的研究表明5%的下颌缘支呈弓状行于下颌骨下缘以下，最低不超过1 cm，此结果与Basar[6]的一致，本文的结果与其相近似，这就要求在下颌下缘切取皮瓣时，切口应选择在下颌下缘1 cm以下，以避免损伤面神经下颌缘支。
, 百拇医药
3.4 皮瓣的优缺点
优点：①皮瓣的颜色、质地与受区近似；②血管较恒定，血供丰富；③岛状皮瓣，有足够长的血管蒂且与修复区邻近，转移方便；④手术操作简便，可一期缝合。
缺点：对男性多胡须患者，不宜使用此方法。
(衷心感谢李忠华、石瑾、傅群武、彭田红和许本柯老师在标本制作及照相方面的帮助!)
参考文献
1 程新德，赵天兰，李光早，等.以面动脉为蒂的逆行下颌缘皮瓣全鼻再造术.解剖与临床，1998，3(3)：127
2 何葆华，宋建良，李松春，等.眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣的解剖与临床应用.中国临床解剖学杂志，1995，13(2)：103
, http://www.100md.com
3 Rojananin S,Igrashi T,Ratanavichitrasin A,et al.Experimental study of the facial artery:relevance to its reverse flow competence and cutaneous blood supply of neck for clinical use as a new flap.Head Nec R,1996,18(1):17
4 许永照，李 楠，鲁厚祯.国人面神经颅外段与腮腺及其导管关系的解剖学研究.首都医学院学报，1995，15(2)：83
5 俞寿民，张正兴，单宇定.面神经下颌缘支的解剖.中华口腔医学杂志，1987，22(6)：351
6 Basar R,Sargon MT,Tekdeir Y,et al. The marginal mandibular branch of the facial nerve.Surg Radiol Anat,1997,19:311
7 Wang TM,Lin CL,Kou KJ,et al.Surgical anatomy of the mandibular ramus of the facial nerve in Chinese adults.Acta Anat,1991,142:126
8 Gosain AK.Surgical anatomy of the facial nerve.Surg Midface Nasolabial Fold,1995,22(2):241
(收稿：1999-01-09), http://www.100md.com
单位：程新德、赵天兰 233004 蚌埠市 蚌埠医学院附属医院整形外科；熊绍虎(硕士研究生) 徐达传 第一军医大学解剖学教研室；诹访文彦、竹村明道、户田伊纪、池宏海 大阪齿科大学解剖学讲座；方一如 大阪齿科大学麻醉学讲座
关键词：下颌缘皮瓣；鼻缺损；应用解剖
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为以面动脉为蒂逆行下颌缘皮瓣修复鼻缺损提供解剖学基础。方法：36侧灌注红色乳胶成人头面部及8侧铸型标本，详细解剖观测下颌缘皮瓣血供、下颌下缘平面至口角平面动静脉长度、面神经下颌缘支和面动脉交点处距下颌下缘距离。结果：下颌缘皮瓣血供主要来源于面动脉及其分支，同时亦接受枕动脉及甲状腺上动脉的分支营养，并互相吻合。平下颌骨下缘平面，面动脉距下颌角距离为2.8±0.3(2.4～3.5) cm，动脉前壁与静脉后壁距离0.7±0.2(0.4～1.2) cm，动脉后壁与静脉前壁距离0.4±0.2(0～0.9) cm。口角平面，动脉前壁与静脉后壁距离1.4±0.4(0.5～1.9) cm，动脉后壁与静脉前壁距离0.9±0.4(0.3～1.5) cm，两平面间面动静脉长4.5±0.3(4.1～5.4) cm。面神经下颌缘支多为1～2支，与面动脉的关系恒定，多走行于动脉的浅面(83.3%)。另有8%的下颌缘支弓状行于下颌骨下缘下方1 cm范围内。结论：以面动脉为蒂的下颌缘皮瓣逆行转位修复全鼻缺损，具有推广应用价值。
, 百拇医药
Applied anatomy on reconstruction of nasal defect with reverse marginal mandibular flap pedicled with facial artery
Cheng Xinde,Xiong Shaohu,Xu Dachuan,et al.
Department of Plastic Surgery,The affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004
Objective:To provide anatomy basis for the repairing nasal defect with reverse marginal mandibular flap pedicled with facial artery.Methods:The blood supply of marginal mandibular flap,the length of facial artery and vein between inferior border of mandible plane and cheilion plane,the distance from the point where the marginal mandibular branch of facial nerve cross the facial artery to the inferior border of mandibule were observed and measured on 36 sides cephalic-facial specimens perfused with red emulsion and 8 sides cast specimens.Results:The marginal mandibular flap was supplied mainly by the facial artery and its branches,also by the occipital artery and superior thyroid artery.On the inferior border of mandible plane,the distance between the facial artery and the angle of mandible,from the anterior paries of facial artery to the posterior paries of facial vein,from posterior paries of facial artery to the anterior pries of facial vein was 2.8±0.3(2.4～3.5) cm，0.7±0.2(0.4～1.2) cm，0.4±0.2(0～0.9) cm respectively.On the cheilion plane,the length from the anerior paries of facial artery to the posterior paries of facial vein,from the posterior pries of facial artery to the anterior paries of facial vein was 1.4±0.4(0.5～1.9) cm and 0.9±0.4(0.3～1.5) cm.The distance of facial artery and vein between two planes was 4.5±0.3(4.1～5.4) cm.The marginal mandibular branch of the facial nerve had 1～2 ramus preponderantly.The relationship between the nerve and the artery was relative constant.In 83.3% of the specimens,the marginal mandibular branch of the facial nerve laid superficially to the facial artery.In addition,8% marginal mandibular branch laid arched blow the inferior margin of mandible within 1 cm.Conclusions:This reverse marginal mandibular flap pedicled with facial artery could be used to repair the nasal defect.
, 百拇医药
Key words Marginal mandibular flap Nasal defect Applied anatomy
全鼻及部分鼻缺损临床上常见。常用额部皮瓣移位修复，亦有用游离皮瓣移植修复。程新德等[1]应用以面动脉为蒂的下颌缘皮瓣逆行转位修复鼻缺损，获满意效果。但有关的应用解剖基础尚缺乏，为此，本文进行了有关基础研究，以期为该皮瓣的推广及术式创新提供形态学基础。
1 材料和方法
在36侧灌注红色乳胶成人头面部标本及8侧铸型标本上，对下颌缘皮瓣血供、面动静脉及面神经下颌缘支的行程、分布及蒂部营养血管来源进行详细的解剖及观测，测量了下颌下缘平面和口角平面间动静脉长度、面神经下颌缘支与面动脉交点处距下颌下缘距离及其相互关系。
2 结果
, http://www.100md.com
2.1 下颌缘皮瓣的血供
下颌缘皮瓣的血供主要来自于面动脉主干、面动脉发出的下唇动脉、颏下动脉、咬肌支等的细小分支(图1)。此外尚有枕动脉、甲状腺上动脉的分支。皮动脉在皮瓣区互相吻合。
图1 面部血管分布(铸型标本)
2.2 面动静脉行程及两者间距
面动脉由颈外动脉发出，于下颌骨下方咬肌前缘进入面部，平下颌骨下缘面动脉距下颌角距离为2.8±0.3(2.4～3.5) cm[
±s( min～max)(下同)]，于颊肌及其他表情肌之间经口角、鼻翼外侧向前上方迂曲走行至内眦，较多终止于鼻外侧，亦有以上唇动脉为其终末者(11.5%，5侧)。面动脉从下颌骨下缘平面至口角平面长度4.5±0.3(4.1～5.4) cm。, http://www.100md.com
面静脉多始于内眦静脉，在面动脉的后方下行，位置相对较浅，经表情肌深面与颊肌、咬肌浅面走行，在咬肌前缘，于下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合，最后注入颈内静脉。
面动静脉在面部走行过程中，并非紧密伴行。内眦与平下颌下缘平面处距离较近，口角平面距离较远(见附表)。
附表 面动脉测量数据
±s(min～max)cm 项 目下颌下缘平面
口角平面
动脉外径(mm)
2.6±0.7(1.2～3.6)
1.5±0.5(0.8～2.6)
, 百拇医药
动脉前壁与静脉后壁距离
0.7±0.2(0.4～1.2)
1.4±0.4(0.5～2.0)
动脉后壁与静脉前壁距离
0.2±0.2(0～0.9)
0.9±0.4(0.3～1.5)
2.3 蒂部血供来源
以面动静脉为蒂的下颌缘逆行皮瓣蒂部位于口角，此处血供来源于面动脉主干及其发出的上、下唇动脉，在口角平面上方鼻唇沟区域皮下见面动脉、面横动脉、眶下动脉之间有明显吻合。
2.4 面神经下颌缘支的行程及分布
, http://www.100md.com
面神经下颌缘支由颈面干发出，多为1～2支，其中2支占53%(19侧)，经过下颌角上方的咬肌后缘及腮腺前缘下部穿出，斜向下前方，在颈阔肌深面和咬肌筋膜浅面之间，沿下颌骨下缘前行，至降口角肌、降下唇肌和颏肌。
面神经下颌缘支与面动脉的关系恒定，两者相互交叉。有3种情况：①位于面动脉浅面的占83.3%(30侧)；②位于面动脉深面的占5.5%(2侧)；③经面动脉浅面及深面的占8.3%(3侧)。另有1例的下颌缘支缠绕面动脉成丛状。
另外，有8%的下颌缘支位于下颌骨下缘以下1 cm范围内。余皆位于下颌骨下缘的上方1.8 cm范围内。
下颌缘支分出的各肌支之间有较为丰富的吻合，下颌缘支与颊支亦有交通，较细小。
3 讨论
3.1 以面动脉为蒂下颌缘皮瓣设计的解剖学基础
, http://www.100md.com
在面部，面动脉走行恒定，在咬肌前缘多可触及其搏动，且较迂曲，可以提供足够长的蒂部。并与面横动脉、眶下动脉的分支吻合形成血管网，血供丰富[2]。Rojananin等[3]的研究亦表明结扎面动脉近心端和阻断对侧面动脉前、后面动脉平均内压没有显著改变。这意味着结扎面动脉后，面动脉通过其他相吻合的动脉保持其灌注压。以面动脉为蒂形成的逆行岛状皮瓣，其转移更为灵活。
再者，面部有丰富的静脉分布，可保证皮瓣的静脉回流。
3.2 皮瓣设计
于面动脉搏动处标记为皮瓣的远端切口线，以下颌缘略下方为横轴线，根据需要向颊部方向及下颌缘上下方设计分叶状皮瓣(图2)。上下方两个分叶状皮瓣形成鼻翼，横轴线皮瓣分别形成鼻小柱及鼻尖鼻背部。
, http://www.100md.com
图2 下颌缘皮瓣的设计
3.3 应用解剖学要点
(1)切取皮瓣前用Doppler血管探测仪和触摸面动脉搏动的方法确定面动脉在咬肌前缘的位置及走行，并做好标记。(2)鉴于有8%的面动脉以上唇动脉为终末，故而建议尽可能不结扎上唇动脉以确保血供。(3)面动静脉在面部并非紧密伴行，两者在口角平面相距较远，为了确保静脉回流，在解剖分离皮瓣及蒂部时，将面静脉包括在内，仔细分离加以保护。(4)面神经下颌缘支的保护，下颌缘支分支的各肌支间有较为丰富的吻合，且与颊支也互有交通[5～8]，但多细小且少，损伤后可致面部表情肌运动障碍，应注意保护。应遵循以下原则：①清楚下颌缘支的定位，许永照等[4]首先定位下颊支于颊脂体下方约1 cm处，下颊支外下方约1.5 cm处可寻到下颌缘支。下颌缘支与面动脉的位置较为恒定，多位于面动脉的浅面，俞寿民[5]、Basar[6]、Wang[7]及我们的观察均证实了这一点。这就使得术者在结扎面动脉时，可以较为容易地找到下颌缘支，避免损伤。②下颌缘支行于颈阔肌深面，咬肌筋膜的浅面[8]，故而切取皮瓣时切口不宜过深。③俞寿民等[5]的研究表明5%的下颌缘支呈弓状行于下颌骨下缘以下，最低不超过1 cm，此结果与Basar[6]的一致，本文的结果与其相近似，这就要求在下颌下缘切取皮瓣时，切口应选择在下颌下缘1 cm以下，以避免损伤面神经下颌缘支。
, 百拇医药
3.4 皮瓣的优缺点
优点：①皮瓣的颜色、质地与受区近似；②血管较恒定，血供丰富；③岛状皮瓣，有足够长的血管蒂且与修复区邻近，转移方便；④手术操作简便，可一期缝合。
缺点：对男性多胡须患者，不宜使用此方法。
(衷心感谢李忠华、石瑾、傅群武、彭田红和许本柯老师在标本制作及照相方面的帮助!)
参考文献
1 程新德，赵天兰，李光早，等.以面动脉为蒂的逆行下颌缘皮瓣全鼻再造术.解剖与临床，1998，3(3)：127
2 何葆华，宋建良，李松春，等.眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣的解剖与临床应用.中国临床解剖学杂志，1995，13(2)：103
, http://www.100md.com
3 Rojananin S,Igrashi T,Ratanavichitrasin A,et al.Experimental study of the facial artery:relevance to its reverse flow competence and cutaneous blood supply of neck for clinical use as a new flap.Head Nec R,1996,18(1):17
4 许永照，李 楠，鲁厚祯.国人面神经颅外段与腮腺及其导管关系的解剖学研究.首都医学院学报，1995，15(2)：83
5 俞寿民，张正兴，单宇定.面神经下颌缘支的解剖.中华口腔医学杂志，1987，22(6)：351
6 Basar R,Sargon MT,Tekdeir Y,et al. The marginal mandibular branch of the facial nerve.Surg Radiol Anat,1997,19:311
7 Wang TM,Lin CL,Kou KJ,et al.Surgical anatomy of the mandibular ramus of the facial nerve in Chinese adults.Acta Anat,1991,142:126
8 Gosain AK.Surgical anatomy of the facial nerve.Surg Midface Nasolabial Fold,1995,22(2):241
(收稿：1999-01-09), http://www.100md.com