99mTc-DMSA肾静态显像对上尿路感染诊断的评价
作者：殷蕾 盛芳芸 曾纪骅 吕红
单位：200032 上海医科大学儿科医院第一作者现在 200127 上海第二医科大学附属上海儿童医学中心儿内科
关键词：锝Tc99m二巯基丁二酸；肾；放射性核素显像；泌尿道感染
中华儿科杂志991008 【摘要】 目的 评价99mTc-DMSA肾静态显像对上尿路感染的诊断价值。方法 对30例发热(体温≥38.5℃)、尿培养阳性的尿路感染患儿进行99mTc-DMSA肾静态显像检查，并与泌尿系统B超检查结果和尿视黄醇结合蛋白与肌酐测定比值(RBP/Cr)进行对比分析。结果 99mTc-DMSA显示30例患儿中27例(90%)有肾脏损害，其中24例呈急性肾盂肾炎改变，3例有肾疤痕形成；3例正常。2岁以内的患儿肾脏病变范围比大于2岁的患儿广泛，程度更严重。通过B超发现有肾脏损害的为5/22(23%)；有尿RBP/Cr升高的为11/25(44%)，其中2例99mTc-DMSA正常。结论 99mTc-DMSA 肾静态显像对上尿路感染的定位、病变范围、程度、性质等的诊断有临床应用价值。
, 百拇医药
The evaluation of 99mTc-DMSA renal static scans in the diagnosis of upper urinary tract infection
YIN Lei, SHENG Fangyun, ZENG Jihua, et al.
Children Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032
【Abstract】 Objective To evaluate techmetium-99m-labled dimercaptosuccinic acid (99mTc-DMSA) renal static scan in the diagnosis of upper urinary tract infection (UUTI). Methods A prospective study of 30 children with acute febrile UUTI (T≥38.5℃) and positive urine cultures were carried out by using the technique of 99mTc-DMSA scan. The results were analyzed and compared with the findings of ultrasonography and urine retinol binding protein/creatine(RBP/Cr) determination. Results 99m Tc-DMSA scan showed 90% (27/30) of the children with renal damages, 24 children with acute pyelonephritis (manifesting as a single or multiple areas of varying degrees of diminished cortical uptake of 99mTc-DMSA with or without bulging contour), 3 children with renal scarring (manifesting as cortical thinning flattening of the renal contour, or a wedge shaped defect), and 3 normal children. Renal damages demonstrated by 99mTc-DMSA scan were more diffuse and dominant in children under 2 years than over 2 years. Ultrasonography showed abnormalities of urinary system in 36% (8/22) of children, and renal damages in 23%(5/22). Urine RBP/Cr increased in 44% (11/25) of children, of whom two children showed normal 99mTc-DMSA scans. Conclusion 99mTc-DMSA renal static scan is valuable in the diagnosis of UUTI. It can be used to determine the extension, degree and nature of UUTI, and might guide the treatment and follow-up observation in children with UUTI. 99mTc-DMSA scan was thought particularly valuable in the diagnosis of infants with fever but without symptoms of urinary system. The determination of urine RBP/Cr might serve as a complementary index of 99mTc-DMSA scan in the diagnosis of UUTI.
, 百拇医药
【Key words】 Technetium Tc 99m dimercaptosuccinic Kidney Radionuclide imaging Urinary tract infections
尿路感染是小儿科常见病之一，可分为上、下尿路感染。上尿路感染(upper urinary tract infection，UUTI)可导致肾疤痕形成而成为小儿继发性高血压和慢性肾功能衰竭的重要原因之一[1]，若能早期发现UUTI并作出病因诊断和治疗可预防或减少肾疤痕的形成。而目前尚无对UUTI进行定位诊断的可靠方法。我们对锝99m-二巯基丁二酸(Technetium-99m-labeled dimercaptosuccinic acid，99mTc-DMSA)肾静态显像对UUTI的诊断作了初步观察，并与泌尿系统B超检查结果和尿视黄醇结合蛋白与肌酐测定比值进行对比分析。
对象和方法
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一、对象
1995年6月～1997年12月临床诊断为UUTI的患儿30例，男女各15例；年龄为49天～8.9岁(平均2.9岁)。≤2岁者，男10例，女4例；～9岁者，男5例，女11例。根据Stanley[2]“尿路感染的新旧概念”，UUTI的临床诊断标准是：发热(体温≥38.5℃)，伴或不伴泌尿系统症状和体征，尿常规检查两次以上WBC≥10/Hp，清洁中段尿培养菌落计数>105/ml (肠链球菌>103/ml )。本组30例患儿体温在38.5～41℃，24例有尿频、尿急、尿痛或排尿时哭吵等尿路刺激症状，并有腰酸痛和(或)肾区叩痛，肉眼血尿，1例患儿出现尿闭，6例则表现为腹痛、吐泻、食欲差、精神萎靡、抽搐等泌尿系统以外的非特异性症状和体征，其中4例为小于2岁的患儿。30例患儿尿常规中WBC数在10～满视野/Hp，12例尿RBC数>5/Hp，11例尿蛋白在(+)～(++)。该30例患儿尿培养均阳性。
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二、方法
1.一般检查：包括血常规、尿常规、清洁中段尿培养和血BUN、肌酐(Cr)的检测。
2.尿视黄醇结合蛋白与肌酐比值测定：收集随意尿液5 ml置于-20℃保存待测，标本送至上海第二医科大学科技中心实验室，测定视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)及Cr，并计算RBP/Cr，正常值为25 μg/mmol(肌酐)以下。
三、影像学检查
1.99mTc-DMSA肾静态显像：显影剂：99mTc-DMSA(上海医科大学红旗药厂生产)；剂量：50μCi/kg；仪器：γ照相机(GZA长城牌)；方法：静脉注射99mTc-DMSA 2.5～4小时后用平行孔和针孔准直器分别显示双肾后前位及放大的后前位和后斜位的图像共5帧，获得99mTc-DMSA在肾实质的放射性分布情况，并显示肾脏的形态和轮廓。正常图像为双肾位置、形态和轮廓均正常，99mTc-DMSA放射性分布均匀。当肾实质有99mTc-DMSA的放射性分布稀疏或缺失区，伴肿胀或正常的肾脏轮廓时提示急性肾盂肾炎；当肾脏容积减少，表现为皮质变薄、肾脏形态异常或轮廓缩小、有楔状缺损时提示肾疤痕形成[3]。
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2.泌尿系统B超检查：了解肾脏大小、结构，有无结石、肾盂积水、输尿管扩张以及膀胱残余尿等。当肾脏肿胀、肾实质回声增强或减弱、皮髓质分辨不清时提示急性肾盂肾炎；当肾脏缩小，失去正常轮廓时提示肾疤痕形成[4]。
结果
一、临床资料
对本组30例患儿的年龄和性别关系作χ2检验，显示在不同的年龄段，性别分布的差异有显著意义(χ2=4.82，P<0.05)。提示2岁以内年龄组以男孩占多数，大于2岁者女孩占多数。
二、实验室检查
1.血常规：本组24例血WBC计数在(5.0～38.6)×109/L，有12例(50%)超过10×109/L；中性粒细胞占0.3～0.9，12例(50%)大于0.7。
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2.尿培养：30例41次尿培养结果示大肠杆菌感染20例(49%)，产气肠杆菌5例，绿脓杆菌4例，肠链球菌3例，奇异变形杆菌2例，铜绿假单胞菌、红色沙雷菌、肺炎克雷伯菌、多形性模仿菌、聚团肠细菌、屎肠球菌和溶血性链球菌各1例，5例培养出两种以上细菌者均有反复尿路感染发作。
3.尿RBP/Cr测定结果：25例测尿RBP/Cr者的实测值范围为3.5～440.2(平均值46.8) μg/mmol(肌酐)，11例(44%)超出正常值，其中两例99mTc-DMSA检查正常。
二、影像学检查
1. 99m Tc-DMSA肾静态显像：30例UUTI患儿中27例(占90%)有异常，24例呈急性肾盂肾炎改变(图1)，3例示肾疤痕形成(图2)。99mTc-DMSA显示(表1)2岁以内的患儿多呈双肾弥漫性炎变(11/14)，大于2岁者肾脏病变的范围和程度较多样化，(χ2=5.13，P<0.05)，提示婴幼儿病变范围比年长儿广泛，程度更严重。
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患儿男，9个月，99mTc-DMSA显示双肾内放射性分布不均匀，有多个放射性分布稀疏及缺失区
图1 急性肾盂肾炎99m Tc-DMSA图像
表1 不同年龄UUTI患儿的99mTc-DMSA表现(例数) 年龄
双肾炎变区
单肾炎变区
疤痕形成
正常
合计
弥漫性
孤立性
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弥漫性
孤立性
≤2岁
11
0
0
0
2
1
14
～9岁
6
3
3
, 百拇医药
1
1
2
16
合计
17
3
3
1
3
3
30
患儿女，1岁，99mTc-DMSA显示左肾缩小，形态失常，右肾大小正常，但形态失常，左肾上极呈楔状缺损，右肾外侧下缘有凹切迹
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图2 肾疤痕99mTc-DMSA图像
2. 泌尿系统B超：检查22例有8例(占36%)异常(反复尿路感染发作者6例)，5例呈急性肾盂肾炎改变，未发现有肾疤痕形成，对UUTI的检出率为23%(5/22)；另示肾盂积水3例，双侧和左侧输尿管扩张、左肾发育不良、右侧重复肾、膀胱液性占位(膀胱憩室可能)、右侧输尿管结石各1例。
三、99mTc-DMSA肾静态显像与其他检查方法的比较
99mTc-DMSA对UUTI的检出率为90%，而B超仅为23%，尿RBP/Cr为44%。一致性检验显示，B超和RBP/Cr与99mTc-DMSA检验结果均无明显一致性。Mcnemav χ2检验显示99mTc-DMSA对UUTI的检出率显著高于B超和尿RBP/Cr(P均<0.01)(表2)。
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表2 99mTc-DMSA与B超、尿RBP/Cr检测阳性率的比较 DMSA
B超
合计
尿RBP/Cr
合计
+
-
+
-
+
4
17
, 百拇医药 21
9
13
22
-
1
0
1
2
1
3
合计
5
17
, 百拇医药
22*
11
14
25**
*一致性检验：P=0.227；差异性检验χ2M=12.5，P<0.001；**一致性检验：χ2=0.711，P>0.05；差异性检验χ2M=6.67，P<0.01
讨论
一、小儿UUTI的临床表现
从本组30例UUTI患儿的年龄和性别分布可见，2岁以内年龄组以男孩占多数，大于2岁者女孩占多数，这可能与小年龄男孩合并泌尿系统结构和功能异常者较多有关(本组6例膀胱输尿管返流患儿，3例为小于2岁的男孩)。年长儿的UUTI除发热外，多有泌尿系统症状和体征，而婴幼儿往往只有发热或伴精神萎靡、呕吐、腹泻、抽搐等非泌尿系统症状[5]。本组有1例婴儿，高热3天伴呕吐4次后出现少尿、尿闭，血BUN、Cr进行性升高，呈急性肾衰表现，经抗感染治疗和腹膜透析2日后排尿，随访尿常规多次示WBC明显增多，尿培养阳性，99mTc-DMSA示双肾有多个不规则放射性分布稀疏区，确诊为UUTI。因此婴幼儿发热病例，应当警惕UUTI的可能。
, 百拇医药
二、99mTc-DMSA肾静态显像对UUTI的诊断价值
自1978年Bingham等[6]提出用99mTc-DMSA肾静态显像来显示UUTI的肾实质损害，1980年Merrick等[7]提出此种显像方法在检测肾疤痕中的作用，近20年来许多学者在临床和实验室研究中以动物模型的病理组织学改变为依据，评价了99mTc-DMSA肾静态显像对UUTI的诊断价值，发现其敏感度为89%～91%，特异度高达99%，证实了它是诊断UUTI的可靠方法[4,8]。它的显像机理是[4]：肾实质对99mTc-DMSA的摄取依赖于肾小球的血流灌注和近端肾小管细胞膜的转运功能。在急性肾盂肾炎的炎症受累区，由于肾小管细胞受损、间质水肿使肾小球受压和肾小管周围毛细血管管腔闭塞而发生局灶性缺血，造成99mTc-DMSA的局灶性放射性分布稀疏；当炎症迁延不愈，有肾疤痕形成时，因受累处血流灌注不足，容量减少而萎缩，出现皮质变薄、肾轮廓缩小或呈楔状缺损。99mTc-DMSA显像不但可确定病变的存在，还可了解病变的范围、程度(99mTc-DMSA放射性分布稀疏或缺失)和性质(是急性期还是肾疤痕)，并可随访病变的转归(炎症消散或疤痕形成)和指导治疗。在本组病例中，99mTc-DMSA对UUTI的检出率显著高于尿RBP/Cr和B超，并且显示小于2岁的患儿肾脏病变的范围比年长儿广泛，程度更严重，应是我们防治的主要对象。另外99mTc-DMSA在显示肾脏轮廓时比其他影像学检查方法更清楚，如有1例B超和IVP诊断为左肾发育不良、右肾积水的患儿，经99mTc-DMSA检查显示因肾疤痕形成而致左肾缩小失去正常轮廓，纠正了左肾发育不良的错误判断。B超对显示肾脏大小，有无结石、积水、囊肿、输尿管扩张等结构异常和膀胱有无残余尿等是有价值的，可作为上尿路感染病因诊断的参考指标。但它在发现肾脏炎症改变、肾疤痕形成和膀胱输尿管返流等方面都是不可靠的， B超对本组UUTI的检出率仅为23%，与文献报道的35%[5]相近似。尿RBP/Cr的测定可反映肾小管功能的受损情况，当肾小管上皮细胞因急性炎症或因疤痕形成受损时，对RBP的重吸收减少而使尿RBP/Cr增高，有人认为其可作为肾小管损伤的敏感而稳定的指标[9，10]，结合临床可作为UUTI的间接诊断指标。在本组病例中，尿RBP/Cr对UUTI的检出率仅为44%，显著低于99mTc-DMSA，显示其并不敏感，但有2例99mTc-DMSA正常者该项测定结果均异常，提示该检查可作为99mTc-DMSA诊断UUTI的补充实验室指标。
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近年来国外不少学者提出99mTc-DMSA肾静态显像是检测急性肾盂肾炎最有实用价值和最可靠的方法[11]，从本组病例的观察也有相同体会，它可确定病变的范围、程度和性质，还可随访病变的转归和指导治疗，尤其对无泌尿系统症状的婴幼儿更有意义，尿RBP/Cr则可作为99mTc-DMSA诊断上尿路感染的补充实验室指标。
参考文献
1 Mackenzie JR.DMSA——the new‘gold standard’[editorial].Nucl Med Commun，1990，11：725-726.
2 Stanley H.Urinary tract infection′s old and new concepts.Pediatr Nephrol，1995，42：1433-1457.
, http://www.100md.com
3 Majd M，Rushton H.Renal cortical scintigraphy in the diagnosis of acute pyelonephritis.Nul Med，1992，22：98-111.
4 Mackenzie J.The value of ultrasound in the child with an acute urinary tract infection.Br J Uro，1994，74：240-244.
5 Bendor D，Bendor N，Slosman D，et al.Cortial scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in the children with pyelonephritis.J pediatr，1994，24：17-20.
6 Bingham M，Maisay M.An evalution of the use of 99m Tc-dimecaptosuccinic acid (DMSA) as a static renal imaging agent.Br J Rad，1978，51：599-607.
, http://www.100md.com
7 Merrick M，Uttley W，Wild S.Detection of pyelonephritic scarring in children by radioisotope imaging.Br J Rad，1980，53：544-556.
8 Parkhouse H，Godley M，Cooper J，et al.Renal imagine with 99m Tc-labelled DMSA in the dection of acute pyelonephritis：a experimental study in the pig kidney.Eur Uro， 1987，13：219-223.
9 Bernard A，Moreau D，Lauwerys R.Comparison of RBP and beta-2-microglorubin determination in urine for the early detection of tubular proteinuria.Clini Chem Acta， 1982，126：1-7.
10 Smith G.Assessment of retinol-binding protein excertion in normal children.Pediatr Nephrol，1994，3：148-150.
11 Eglal S，Lowe L，Blask A，et al. Imaging in pediatric urology. Pediatr Clini Nor Am， 1997，44：1065-1089.
(收稿：1998-09-07 修回：1999-07-19), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学儿科医院第一作者现在 200127 上海第二医科大学附属上海儿童医学中心儿内科
关键词：锝Tc99m二巯基丁二酸；肾；放射性核素显像；泌尿道感染
中华儿科杂志991008 【摘要】 目的 评价99mTc-DMSA肾静态显像对上尿路感染的诊断价值。方法 对30例发热(体温≥38.5℃)、尿培养阳性的尿路感染患儿进行99mTc-DMSA肾静态显像检查，并与泌尿系统B超检查结果和尿视黄醇结合蛋白与肌酐测定比值(RBP/Cr)进行对比分析。结果 99mTc-DMSA显示30例患儿中27例(90%)有肾脏损害，其中24例呈急性肾盂肾炎改变，3例有肾疤痕形成；3例正常。2岁以内的患儿肾脏病变范围比大于2岁的患儿广泛，程度更严重。通过B超发现有肾脏损害的为5/22(23%)；有尿RBP/Cr升高的为11/25(44%)，其中2例99mTc-DMSA正常。结论 99mTc-DMSA 肾静态显像对上尿路感染的定位、病变范围、程度、性质等的诊断有临床应用价值。
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The evaluation of 99mTc-DMSA renal static scans in the diagnosis of upper urinary tract infection
YIN Lei, SHENG Fangyun, ZENG Jihua, et al.
Children Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032
【Abstract】 Objective To evaluate techmetium-99m-labled dimercaptosuccinic acid (99mTc-DMSA) renal static scan in the diagnosis of upper urinary tract infection (UUTI). Methods A prospective study of 30 children with acute febrile UUTI (T≥38.5℃) and positive urine cultures were carried out by using the technique of 99mTc-DMSA scan. The results were analyzed and compared with the findings of ultrasonography and urine retinol binding protein/creatine(RBP/Cr) determination. Results 99m Tc-DMSA scan showed 90% (27/30) of the children with renal damages, 24 children with acute pyelonephritis (manifesting as a single or multiple areas of varying degrees of diminished cortical uptake of 99mTc-DMSA with or without bulging contour), 3 children with renal scarring (manifesting as cortical thinning flattening of the renal contour, or a wedge shaped defect), and 3 normal children. Renal damages demonstrated by 99mTc-DMSA scan were more diffuse and dominant in children under 2 years than over 2 years. Ultrasonography showed abnormalities of urinary system in 36% (8/22) of children, and renal damages in 23%(5/22). Urine RBP/Cr increased in 44% (11/25) of children, of whom two children showed normal 99mTc-DMSA scans. Conclusion 99mTc-DMSA renal static scan is valuable in the diagnosis of UUTI. It can be used to determine the extension, degree and nature of UUTI, and might guide the treatment and follow-up observation in children with UUTI. 99mTc-DMSA scan was thought particularly valuable in the diagnosis of infants with fever but without symptoms of urinary system. The determination of urine RBP/Cr might serve as a complementary index of 99mTc-DMSA scan in the diagnosis of UUTI.
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【Key words】 Technetium Tc 99m dimercaptosuccinic Kidney Radionuclide imaging Urinary tract infections
尿路感染是小儿科常见病之一，可分为上、下尿路感染。上尿路感染(upper urinary tract infection，UUTI)可导致肾疤痕形成而成为小儿继发性高血压和慢性肾功能衰竭的重要原因之一[1]，若能早期发现UUTI并作出病因诊断和治疗可预防或减少肾疤痕的形成。而目前尚无对UUTI进行定位诊断的可靠方法。我们对锝99m-二巯基丁二酸(Technetium-99m-labeled dimercaptosuccinic acid，99mTc-DMSA)肾静态显像对UUTI的诊断作了初步观察，并与泌尿系统B超检查结果和尿视黄醇结合蛋白与肌酐测定比值进行对比分析。
对象和方法
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一、对象
1995年6月～1997年12月临床诊断为UUTI的患儿30例，男女各15例；年龄为49天～8.9岁(平均2.9岁)。≤2岁者，男10例，女4例；～9岁者，男5例，女11例。根据Stanley[2]“尿路感染的新旧概念”，UUTI的临床诊断标准是：发热(体温≥38.5℃)，伴或不伴泌尿系统症状和体征，尿常规检查两次以上WBC≥10/Hp，清洁中段尿培养菌落计数>105/ml (肠链球菌>103/ml )。本组30例患儿体温在38.5～41℃，24例有尿频、尿急、尿痛或排尿时哭吵等尿路刺激症状，并有腰酸痛和(或)肾区叩痛，肉眼血尿，1例患儿出现尿闭，6例则表现为腹痛、吐泻、食欲差、精神萎靡、抽搐等泌尿系统以外的非特异性症状和体征，其中4例为小于2岁的患儿。30例患儿尿常规中WBC数在10～满视野/Hp，12例尿RBC数>5/Hp，11例尿蛋白在(+)～(++)。该30例患儿尿培养均阳性。
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二、方法
1.一般检查：包括血常规、尿常规、清洁中段尿培养和血BUN、肌酐(Cr)的检测。
2.尿视黄醇结合蛋白与肌酐比值测定：收集随意尿液5 ml置于-20℃保存待测，标本送至上海第二医科大学科技中心实验室，测定视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)及Cr，并计算RBP/Cr，正常值为25 μg/mmol(肌酐)以下。
三、影像学检查
1.99mTc-DMSA肾静态显像：显影剂：99mTc-DMSA(上海医科大学红旗药厂生产)；剂量：50μCi/kg；仪器：γ照相机(GZA长城牌)；方法：静脉注射99mTc-DMSA 2.5～4小时后用平行孔和针孔准直器分别显示双肾后前位及放大的后前位和后斜位的图像共5帧，获得99mTc-DMSA在肾实质的放射性分布情况，并显示肾脏的形态和轮廓。正常图像为双肾位置、形态和轮廓均正常，99mTc-DMSA放射性分布均匀。当肾实质有99mTc-DMSA的放射性分布稀疏或缺失区，伴肿胀或正常的肾脏轮廓时提示急性肾盂肾炎；当肾脏容积减少，表现为皮质变薄、肾脏形态异常或轮廓缩小、有楔状缺损时提示肾疤痕形成[3]。
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2.泌尿系统B超检查：了解肾脏大小、结构，有无结石、肾盂积水、输尿管扩张以及膀胱残余尿等。当肾脏肿胀、肾实质回声增强或减弱、皮髓质分辨不清时提示急性肾盂肾炎；当肾脏缩小，失去正常轮廓时提示肾疤痕形成[4]。
结果
一、临床资料
对本组30例患儿的年龄和性别关系作χ2检验，显示在不同的年龄段，性别分布的差异有显著意义(χ2=4.82，P<0.05)。提示2岁以内年龄组以男孩占多数，大于2岁者女孩占多数。
二、实验室检查
1.血常规：本组24例血WBC计数在(5.0～38.6)×109/L，有12例(50%)超过10×109/L；中性粒细胞占0.3～0.9，12例(50%)大于0.7。
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2.尿培养：30例41次尿培养结果示大肠杆菌感染20例(49%)，产气肠杆菌5例，绿脓杆菌4例，肠链球菌3例，奇异变形杆菌2例，铜绿假单胞菌、红色沙雷菌、肺炎克雷伯菌、多形性模仿菌、聚团肠细菌、屎肠球菌和溶血性链球菌各1例，5例培养出两种以上细菌者均有反复尿路感染发作。
3.尿RBP/Cr测定结果：25例测尿RBP/Cr者的实测值范围为3.5～440.2(平均值46.8) μg/mmol(肌酐)，11例(44%)超出正常值，其中两例99mTc-DMSA检查正常。
二、影像学检查
1. 99m Tc-DMSA肾静态显像：30例UUTI患儿中27例(占90%)有异常，24例呈急性肾盂肾炎改变(图1)，3例示肾疤痕形成(图2)。99mTc-DMSA显示(表1)2岁以内的患儿多呈双肾弥漫性炎变(11/14)，大于2岁者肾脏病变的范围和程度较多样化，(χ2=5.13，P<0.05)，提示婴幼儿病变范围比年长儿广泛，程度更严重。
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患儿男，9个月，99mTc-DMSA显示双肾内放射性分布不均匀，有多个放射性分布稀疏及缺失区
图1 急性肾盂肾炎99m Tc-DMSA图像
表1 不同年龄UUTI患儿的99mTc-DMSA表现(例数) 年龄
双肾炎变区
单肾炎变区
疤痕形成
正常
合计
弥漫性
孤立性
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弥漫性
孤立性
≤2岁
11
0
0
0
2
1
14
～9岁
6
3
3
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1
1
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合计
17
3
3
1
3
3
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患儿女，1岁，99mTc-DMSA显示左肾缩小，形态失常，右肾大小正常，但形态失常，左肾上极呈楔状缺损，右肾外侧下缘有凹切迹
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图2 肾疤痕99mTc-DMSA图像
2. 泌尿系统B超：检查22例有8例(占36%)异常(反复尿路感染发作者6例)，5例呈急性肾盂肾炎改变，未发现有肾疤痕形成，对UUTI的检出率为23%(5/22)；另示肾盂积水3例，双侧和左侧输尿管扩张、左肾发育不良、右侧重复肾、膀胱液性占位(膀胱憩室可能)、右侧输尿管结石各1例。
三、99mTc-DMSA肾静态显像与其他检查方法的比较
99mTc-DMSA对UUTI的检出率为90%，而B超仅为23%，尿RBP/Cr为44%。一致性检验显示，B超和RBP/Cr与99mTc-DMSA检验结果均无明显一致性。Mcnemav χ2检验显示99mTc-DMSA对UUTI的检出率显著高于B超和尿RBP/Cr(P均<0.01)(表2)。
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表2 99mTc-DMSA与B超、尿RBP/Cr检测阳性率的比较 DMSA
B超
合计
尿RBP/Cr
合计
+
-
+
-
+
4
17
, 百拇医药 21
9
13
22
-
1
0
1
2
1
3
合计
5
17
, 百拇医药
22*
11
14
25**
*一致性检验：P=0.227；差异性检验χ2M=12.5，P<0.001；**一致性检验：χ2=0.711，P>0.05；差异性检验χ2M=6.67，P<0.01
讨论
一、小儿UUTI的临床表现
从本组30例UUTI患儿的年龄和性别分布可见，2岁以内年龄组以男孩占多数，大于2岁者女孩占多数，这可能与小年龄男孩合并泌尿系统结构和功能异常者较多有关(本组6例膀胱输尿管返流患儿，3例为小于2岁的男孩)。年长儿的UUTI除发热外，多有泌尿系统症状和体征，而婴幼儿往往只有发热或伴精神萎靡、呕吐、腹泻、抽搐等非泌尿系统症状[5]。本组有1例婴儿，高热3天伴呕吐4次后出现少尿、尿闭，血BUN、Cr进行性升高，呈急性肾衰表现，经抗感染治疗和腹膜透析2日后排尿，随访尿常规多次示WBC明显增多，尿培养阳性，99mTc-DMSA示双肾有多个不规则放射性分布稀疏区，确诊为UUTI。因此婴幼儿发热病例，应当警惕UUTI的可能。
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二、99mTc-DMSA肾静态显像对UUTI的诊断价值
自1978年Bingham等[6]提出用99mTc-DMSA肾静态显像来显示UUTI的肾实质损害，1980年Merrick等[7]提出此种显像方法在检测肾疤痕中的作用，近20年来许多学者在临床和实验室研究中以动物模型的病理组织学改变为依据，评价了99mTc-DMSA肾静态显像对UUTI的诊断价值，发现其敏感度为89%～91%，特异度高达99%，证实了它是诊断UUTI的可靠方法[4,8]。它的显像机理是[4]：肾实质对99mTc-DMSA的摄取依赖于肾小球的血流灌注和近端肾小管细胞膜的转运功能。在急性肾盂肾炎的炎症受累区，由于肾小管细胞受损、间质水肿使肾小球受压和肾小管周围毛细血管管腔闭塞而发生局灶性缺血，造成99mTc-DMSA的局灶性放射性分布稀疏；当炎症迁延不愈，有肾疤痕形成时，因受累处血流灌注不足，容量减少而萎缩，出现皮质变薄、肾轮廓缩小或呈楔状缺损。99mTc-DMSA显像不但可确定病变的存在，还可了解病变的范围、程度(99mTc-DMSA放射性分布稀疏或缺失)和性质(是急性期还是肾疤痕)，并可随访病变的转归(炎症消散或疤痕形成)和指导治疗。在本组病例中，99mTc-DMSA对UUTI的检出率显著高于尿RBP/Cr和B超，并且显示小于2岁的患儿肾脏病变的范围比年长儿广泛，程度更严重，应是我们防治的主要对象。另外99mTc-DMSA在显示肾脏轮廓时比其他影像学检查方法更清楚，如有1例B超和IVP诊断为左肾发育不良、右肾积水的患儿，经99mTc-DMSA检查显示因肾疤痕形成而致左肾缩小失去正常轮廓，纠正了左肾发育不良的错误判断。B超对显示肾脏大小，有无结石、积水、囊肿、输尿管扩张等结构异常和膀胱有无残余尿等是有价值的，可作为上尿路感染病因诊断的参考指标。但它在发现肾脏炎症改变、肾疤痕形成和膀胱输尿管返流等方面都是不可靠的， B超对本组UUTI的检出率仅为23%，与文献报道的35%[5]相近似。尿RBP/Cr的测定可反映肾小管功能的受损情况，当肾小管上皮细胞因急性炎症或因疤痕形成受损时，对RBP的重吸收减少而使尿RBP/Cr增高，有人认为其可作为肾小管损伤的敏感而稳定的指标[9，10]，结合临床可作为UUTI的间接诊断指标。在本组病例中，尿RBP/Cr对UUTI的检出率仅为44%，显著低于99mTc-DMSA，显示其并不敏感，但有2例99mTc-DMSA正常者该项测定结果均异常，提示该检查可作为99mTc-DMSA诊断UUTI的补充实验室指标。
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近年来国外不少学者提出99mTc-DMSA肾静态显像是检测急性肾盂肾炎最有实用价值和最可靠的方法[11]，从本组病例的观察也有相同体会，它可确定病变的范围、程度和性质，还可随访病变的转归和指导治疗，尤其对无泌尿系统症状的婴幼儿更有意义，尿RBP/Cr则可作为99mTc-DMSA诊断上尿路感染的补充实验室指标。
参考文献
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(收稿：1998-09-07 修回：1999-07-19), 百拇医药