硝普钠、多巴胺治疗难治性心力衰竭32例分析
作者：贾国印 王晓娜 陈冠民
单位：贾国印(河南省郏县第二人民医院 郏县467100)；王晓娜(河南省郏县第二人民医院 郏县467100)；陈冠民(湖北医科大学统计教研室)
关键词：
数理医药学杂志000511 中图分类号： R 972+.1 文献标识码： B 文章编号：1004-4337(2000)05-0405-02
难治性心力衰竭是各种心脏疾病的一种危重合并症，临床特征复杂，治疗有效率低、死亡率高。我们对本院1995年～1998年收治的32例难治性心力衰竭患者，在给予卧床休息、限盐，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，强心利尿治疗无效后加用硝普钠、多巴胺对其临床症状、体征及部分血液流变学参数进行了观察，对其疗效进行了总结。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 32例充血性心力衰竭患者均为经足量洋地黄、利尿剂等多种治疗方法2W，心力衰竭表现持续存在或进行性加重者。其中男14例，女18例，年龄22岁～76岁，平均年龄52岁。其中风湿性心脏病12例(心脏超声证实以二尖瓣或主动脉瓣关闭不全为主，中、重度二尖瓣狭窄未列入)，扩张性心肌病10例，高血压性心脏病8例，缺血性心脏病2例。心功能(NYHA分级法)Ⅲ级10例，Ⅳ级22例；均为同时兼有左心衰竭和右心衰竭患者，3例伴有顽固性胸水，1例中等量腹水；Ⅹ-线胸片心胸比例为0.62～0.90(平均0.81)；心电图全部多数导联出现ST-T病理性改变。
1.2 方法 除一般抗感染措施治疗外，常规应用地高辛片0.25mg/d，必要时追加西地兰或毒毛旋花子甙K，采用速尿20mg～60mg/d或双氢克尿噻75mg～150mg/d、安体舒通60mg～120mg/d或氨苯喋啶100mg～300mg/d，部分病人加用消心育40mg/d，卡托普利75mg～150mg/d。上述治疗措施2W无效后，改用硝普钠60mg加于1000ml的5%葡萄糖液内静滴，40ug～120ug/min，必要时可增至150ug～250ug/min(新鲜配制，避光)。多巴胺20mg～40mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，以0.5ug～1.0ug/kg.min逐渐加到2ug～10ug/kg.min，每天可静滴6～8h。静滴中注意监测血压，血压不低于12/8kpa，心率不超过给药前20次/min，给药时间5～12d,平均7d。
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1.3 观察项目 心脏超声、X-线胸片、心电图、肝肾功能、血清电解质、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心肌耗氧量(MOC)(用心率与收缩压的乘积计算)。
1.4 临床疗效评定[1] 显效：心功能改善二级；有效：心功能改善一级；无效：心功能级别无改善或加重者。
1.5 统计方法 计量资料采用配对t检验，计数资料采用精确概率法。
2 结果
2.1 临床疗效 32例患者中显效12例(37.5%)、有效18例(56.3%)、1例发生大面积心肌梗死后死亡、1例猝死，总有效率93.8%。其中心功能Ⅳ级中的22例，显效8例，有效13例，死亡1例；心功能Ⅲ级中的10例，显效4例，有效5例，死亡1例。用药5～7d，心悸、气短明显减轻，肺罗音减少甚至消失，尿量逐渐增加，浮肿逐渐消退。伴有胸腹水患者，胸腹水体征明显改善。其中12例患者用药3d尿量增至2500ml～3500ml/d，停用利尿剂；15例用药3d尿量明显增加，减少利尿剂用量。
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2.2 左室舒张内径与心电图ST-T改变 32例患者用药前均有超声测定左室舒张末内径的增大及X-线心胸比例增大，心电图ST-T均有病理性改变，用药后30例均有不同程度的改善和恢复。
2.3 部分血流动力学指标 经配对t检验，各指标治疗前后均有统计学差异。见表1。
表1 32例患者治疗前后血液动力学指标之间的比较 指标
治疗前
治疗后
t
P
HR(次/min)
98.1±21.5
, 百拇医药
82.9±3.5
3.87
<0.05
Map(kpa)
12.3±3.6
11.3±2.1
3.30
<0.05
Moc
10925±3251
9527±3315
4.28
, 百拇医药
<0.05
3 讨论
充血性心力衰竭对各种治疗方法均无良好反应，心力衰竭表现持续存在或进行性加重，称为难治性心力衰竭[2]。在难治性心力衰竭阶段，洋地黄已不能进一步提高心输出量。心输出量的减少，常有血管收缩神经体液因子的代偿活性活化，其中交感神经活化最先增加，肾素血管素活化最为关键，精氨酸血管加压素等均有增加。这些又使心脏的前后负荷增加，加重心力衰竭，形成恶性循环[3]。此阶段虽然血中去甲肾上腺素浓度增高，但心肌内由于去甲肾上腺素的合成，再摄取及储备能力均减退，故去甲肾上腺素含量减少；加上β受体敏感性减低，需要外源性交感胺增强其收缩力，目前认为慢性心力衰竭不能只用心缩力减退解释，负荷依赖性是心室肌特性之一，减轻后负荷即能提高心输出量[4]。因此，晚期心力衰竭患者，常用扩血管药物治疗，为加强疗效需伍用多巴胺(多巴胺与扩血管药联用应慎用于风湿性心瓣膜病，因二尖瓣有严重狭窄时该治疗可引起肺水肿)[4]。
, 百拇医药
硝普钠是目前临床上使用较多的动静脉扩张剂，能均匀地减轻心脏的前后负荷，从而提高心排出量和降低左室充盈压，改善血液循环，心肌供血得到改善，肾血流量增加，利尿作用加强，从而改善左室功能[3]。硝普钠对心率无明显影响，作用快，持续时间短。急性和难治性心力衰竭，尤其伴有高血压者应将其做为首选[5]，可用60mg硝普钠加于1000ml的5%葡萄糖液内静滴(10gtt～30gtt/min)[5，6]。溶液需新鲜配制，避光。硝普钠可致高铁血红蛋白血症，氰中毒或甲状腺功能减退。应监测血硫氰酸盐浓度，>12mg/dl应停用[7]。硝普钠的一般应用原则是：肺充血，肺水肿，心室充盈压明显增高，心排血量明显减低，周围灌注不足(心脏指数<2.5L/min m-2[8])。
多巴胺是去甲肾上腺素的前体，能兴奋α、β及多巴胺受体。低剂量(2～5ug/kg.min)主要兴奋多巴胺受体，可增加肾、肠系膜和脑血管的血流量，且具有显著的利尿作用；中剂量(6～15ug/kg.min)主要兴奋β受体，加强正性肌力效应，还能提高心率以及加速房室传导；大剂量(>20ug/kg.min)主要兴奋α受体，可使血管收缩。中低剂量的多巴胺使心肌收缩力增加，冠状动脉扩张，心输出量增加，心率增快不多[9]。一般用法为20～40mg加入5%葡萄糖液200ml中以0.5～1.0ug/kg.min，可渐增加至2～10ug/kg.min静滴，每天可静滴6～8h[10]。
, 百拇医药
硝普钠可使静脉张力、小动脉阻力、左室充盈压及血压下降、心排出量增加。与多巴胺联合应用时，硝普钠抵消了由于多巴胺使心肌收缩增强而导致的心肌需氧量增加；而在血液动力学方面由于多巴胺加强心肌收缩力而使心排出量有更大程度的增加，且多巴胺又可纠正在应用硝普钠时因前负荷减少而排出量降低的情况，又因多巴胺可维持血压使硝普钠使用范围扩大，故两药伍用在治疗难治性心力衰竭时较为适用[11]。
从本组资料看，我们认为硝普钠联合多巴胺治疗难治性心力衰竭，从临床药理学、病理生理学看针对性强，应用简便、安全，在严密观察病情的同时可重复使用，是治疗难治性心力衰竭较为理想的方法，值得进一步研究和推广应用。
参 考 文 献
1，Lee De, et al. Heart failure in outpatients:a Vandomized trial of digoxin versas placebo. N Eng J Med. 1989,306:699.
, 百拇医药
2，黄振文，崔天祥，阎文泰.心血管病急症.北京：中国医药科技出版社，1994，280.
3，李秀.硝普钠对难治性心力衰竭及洋地黄中毒时的应用.中华心血管病杂志，1991，19(6)：358.
4，段温泉.多巴胺在慢性心力衰竭中的应用.临床医学，1985，5(5)：44～45.
5，魏太星.心力衰竭治疗的进展.临床医学，1985，5(1)：39.
6，徐济民.血管扩张剂治疗顽固性心衰的有关问题.临床医学，1986，6(4)：199.
7，Amin DK, et al. Am Heart J 1985,109(5,pART 1):1006.
8，陈国伟.心力衰竭的临床用药.新医学，1985，16(3)：157.
9，毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995，471.
10，林炳灯.充血性心力衰竭的用药决策.新医学，1992，23(6)：317.
11，马恩元等.充血性心力衰竭的治疗进展.新医学，1985，16(2)：103.
收稿日期：1999-12-14, http://www.100md.com
单位：贾国印(河南省郏县第二人民医院 郏县467100)；王晓娜(河南省郏县第二人民医院 郏县467100)；陈冠民(湖北医科大学统计教研室)
关键词：
数理医药学杂志000511 中图分类号： R 972+.1 文献标识码： B 文章编号：1004-4337(2000)05-0405-02
难治性心力衰竭是各种心脏疾病的一种危重合并症，临床特征复杂，治疗有效率低、死亡率高。我们对本院1995年～1998年收治的32例难治性心力衰竭患者，在给予卧床休息、限盐，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，强心利尿治疗无效后加用硝普钠、多巴胺对其临床症状、体征及部分血液流变学参数进行了观察，对其疗效进行了总结。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 32例充血性心力衰竭患者均为经足量洋地黄、利尿剂等多种治疗方法2W，心力衰竭表现持续存在或进行性加重者。其中男14例，女18例，年龄22岁～76岁，平均年龄52岁。其中风湿性心脏病12例(心脏超声证实以二尖瓣或主动脉瓣关闭不全为主，中、重度二尖瓣狭窄未列入)，扩张性心肌病10例，高血压性心脏病8例，缺血性心脏病2例。心功能(NYHA分级法)Ⅲ级10例，Ⅳ级22例；均为同时兼有左心衰竭和右心衰竭患者，3例伴有顽固性胸水，1例中等量腹水；Ⅹ-线胸片心胸比例为0.62～0.90(平均0.81)；心电图全部多数导联出现ST-T病理性改变。
1.2 方法 除一般抗感染措施治疗外，常规应用地高辛片0.25mg/d，必要时追加西地兰或毒毛旋花子甙K，采用速尿20mg～60mg/d或双氢克尿噻75mg～150mg/d、安体舒通60mg～120mg/d或氨苯喋啶100mg～300mg/d，部分病人加用消心育40mg/d，卡托普利75mg～150mg/d。上述治疗措施2W无效后，改用硝普钠60mg加于1000ml的5%葡萄糖液内静滴，40ug～120ug/min，必要时可增至150ug～250ug/min(新鲜配制，避光)。多巴胺20mg～40mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，以0.5ug～1.0ug/kg.min逐渐加到2ug～10ug/kg.min，每天可静滴6～8h。静滴中注意监测血压，血压不低于12/8kpa，心率不超过给药前20次/min，给药时间5～12d,平均7d。
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1.3 观察项目 心脏超声、X-线胸片、心电图、肝肾功能、血清电解质、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心肌耗氧量(MOC)(用心率与收缩压的乘积计算)。
1.4 临床疗效评定[1] 显效：心功能改善二级；有效：心功能改善一级；无效：心功能级别无改善或加重者。
1.5 统计方法 计量资料采用配对t检验，计数资料采用精确概率法。
2 结果
2.1 临床疗效 32例患者中显效12例(37.5%)、有效18例(56.3%)、1例发生大面积心肌梗死后死亡、1例猝死，总有效率93.8%。其中心功能Ⅳ级中的22例，显效8例，有效13例，死亡1例；心功能Ⅲ级中的10例，显效4例，有效5例，死亡1例。用药5～7d，心悸、气短明显减轻，肺罗音减少甚至消失，尿量逐渐增加，浮肿逐渐消退。伴有胸腹水患者，胸腹水体征明显改善。其中12例患者用药3d尿量增至2500ml～3500ml/d，停用利尿剂；15例用药3d尿量明显增加，减少利尿剂用量。
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2.2 左室舒张内径与心电图ST-T改变 32例患者用药前均有超声测定左室舒张末内径的增大及X-线心胸比例增大，心电图ST-T均有病理性改变，用药后30例均有不同程度的改善和恢复。
2.3 部分血流动力学指标 经配对t检验，各指标治疗前后均有统计学差异。见表1。
表1 32例患者治疗前后血液动力学指标之间的比较 指标
治疗前
治疗后
t
P
HR(次/min)
98.1±21.5
, 百拇医药
82.9±3.5
3.87
<0.05
Map(kpa)
12.3±3.6
11.3±2.1
3.30
<0.05
Moc
10925±3251
9527±3315
4.28
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<0.05
3 讨论
充血性心力衰竭对各种治疗方法均无良好反应，心力衰竭表现持续存在或进行性加重，称为难治性心力衰竭[2]。在难治性心力衰竭阶段，洋地黄已不能进一步提高心输出量。心输出量的减少，常有血管收缩神经体液因子的代偿活性活化，其中交感神经活化最先增加，肾素血管素活化最为关键，精氨酸血管加压素等均有增加。这些又使心脏的前后负荷增加，加重心力衰竭，形成恶性循环[3]。此阶段虽然血中去甲肾上腺素浓度增高，但心肌内由于去甲肾上腺素的合成，再摄取及储备能力均减退，故去甲肾上腺素含量减少；加上β受体敏感性减低，需要外源性交感胺增强其收缩力，目前认为慢性心力衰竭不能只用心缩力减退解释，负荷依赖性是心室肌特性之一，减轻后负荷即能提高心输出量[4]。因此，晚期心力衰竭患者，常用扩血管药物治疗，为加强疗效需伍用多巴胺(多巴胺与扩血管药联用应慎用于风湿性心瓣膜病，因二尖瓣有严重狭窄时该治疗可引起肺水肿)[4]。
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硝普钠是目前临床上使用较多的动静脉扩张剂，能均匀地减轻心脏的前后负荷，从而提高心排出量和降低左室充盈压，改善血液循环，心肌供血得到改善，肾血流量增加，利尿作用加强，从而改善左室功能[3]。硝普钠对心率无明显影响，作用快，持续时间短。急性和难治性心力衰竭，尤其伴有高血压者应将其做为首选[5]，可用60mg硝普钠加于1000ml的5%葡萄糖液内静滴(10gtt～30gtt/min)[5，6]。溶液需新鲜配制，避光。硝普钠可致高铁血红蛋白血症，氰中毒或甲状腺功能减退。应监测血硫氰酸盐浓度，>12mg/dl应停用[7]。硝普钠的一般应用原则是：肺充血，肺水肿，心室充盈压明显增高，心排血量明显减低，周围灌注不足(心脏指数<2.5L/min m-2[8])。
多巴胺是去甲肾上腺素的前体，能兴奋α、β及多巴胺受体。低剂量(2～5ug/kg.min)主要兴奋多巴胺受体，可增加肾、肠系膜和脑血管的血流量，且具有显著的利尿作用；中剂量(6～15ug/kg.min)主要兴奋β受体，加强正性肌力效应，还能提高心率以及加速房室传导；大剂量(>20ug/kg.min)主要兴奋α受体，可使血管收缩。中低剂量的多巴胺使心肌收缩力增加，冠状动脉扩张，心输出量增加，心率增快不多[9]。一般用法为20～40mg加入5%葡萄糖液200ml中以0.5～1.0ug/kg.min，可渐增加至2～10ug/kg.min静滴，每天可静滴6～8h[10]。
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硝普钠可使静脉张力、小动脉阻力、左室充盈压及血压下降、心排出量增加。与多巴胺联合应用时，硝普钠抵消了由于多巴胺使心肌收缩增强而导致的心肌需氧量增加；而在血液动力学方面由于多巴胺加强心肌收缩力而使心排出量有更大程度的增加，且多巴胺又可纠正在应用硝普钠时因前负荷减少而排出量降低的情况，又因多巴胺可维持血压使硝普钠使用范围扩大，故两药伍用在治疗难治性心力衰竭时较为适用[11]。
从本组资料看，我们认为硝普钠联合多巴胺治疗难治性心力衰竭，从临床药理学、病理生理学看针对性强，应用简便、安全，在严密观察病情的同时可重复使用，是治疗难治性心力衰竭较为理想的方法，值得进一步研究和推广应用。
参 考 文 献
1，Lee De, et al. Heart failure in outpatients:a Vandomized trial of digoxin versas placebo. N Eng J Med. 1989,306:699.
, 百拇医药
2，黄振文，崔天祥，阎文泰.心血管病急症.北京：中国医药科技出版社，1994，280.
3，李秀.硝普钠对难治性心力衰竭及洋地黄中毒时的应用.中华心血管病杂志，1991，19(6)：358.
4，段温泉.多巴胺在慢性心力衰竭中的应用.临床医学，1985，5(5)：44～45.
5，魏太星.心力衰竭治疗的进展.临床医学，1985，5(1)：39.
6，徐济民.血管扩张剂治疗顽固性心衰的有关问题.临床医学，1986，6(4)：199.
7，Amin DK, et al. Am Heart J 1985,109(5,pART 1):1006.
8，陈国伟.心力衰竭的临床用药.新医学，1985，16(3)：157.
9，毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995，471.
10，林炳灯.充血性心力衰竭的用药决策.新医学，1992，23(6)：317.
11，马恩元等.充血性心力衰竭的治疗进展.新医学，1985，16(2)：103.
收稿日期：1999-12-14, http://www.100md.com