结直肠癌患者手术中腹腔及肠腔脱落细胞学研究
结直肠癌患者手术中腹腔及肠腔脱落细胞学研究
林国乐 邱辉忠 张太平 唐伟松
摘要 目的：结直肠癌腹腔及肠腔脱落癌细胞的定性研究，为术中无瘤接触、常规腹腔及远端结直肠冲洗提供理论依据。方法：随机选择23例手术治疗的结直肠癌患者， 22例术中切除肿瘤后、作肠吻合前用500～1000ml生理盐水行远端结直肠冲洗，其中14例肿瘤侵及浆膜，开腹后用100～200ml生理盐水行腹腔冲洗；1例仅行腹腔冲洗，未行肠腔冲洗。收集冲洗液迅速送检作脱落细胞学检查。结果：行腹腔冲洗的15例中1例找到癌细胞，阳性率为6.67%(1/15)；行远端结直肠冲洗的22例中3例找到癌细胞，阳性率为13.64%(3/22)。结论：结直肠癌术中腹腔和远端结直肠生理盐水冲洗法是简便而实用的检测肿瘤脱落细胞的方法。结直肠癌手术过程中，采用无瘤接触技术，并用内含化疗药的生理盐水(或蒸馏水)作腹腔浸泡和远端结直肠冲洗是必要的。
关键词：结肠肿瘤 腹腔
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结直肠癌手术过程中采用无瘤接触技术日益受到重视，我院近年来对所有大肠癌患者，于手术结束前采用内含化疗药的温热蒸馏水(43℃～45℃)浸泡腹腔，对所有Dixon术和乙状结肠癌根治术患者，于吻合前常规冲洗远端直肠，其目的是为杀灭腹腔、肠腔内脱落的癌细胞。为了解结直肠癌患者手术中腹腔、肠腔癌细胞脱落的情况，我们开展结直肠癌腹腔及肠腔脱落细胞学的研究。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
随机选择1999年4～7月在我院手术治疗的结直肠癌患者23例，其中男13例，女10例，男∶女为1.3∶1；年龄35～71岁，平均年龄57.7岁。直肠癌和乙状结肠癌各7例，降结肠癌1例，横结肠癌3例，升结肠癌3例，盲肠癌1例，同时多原发大肠癌1例。肿瘤直径 <3cm者3例，3～5cm者12例，>5cm者8例。伴有肝转移1例，腹腔广泛转移1例。Dukes A期1例，B期11例，C期9例，D期2例。大体病理类型：溃疡型17例，增生型3例，狭窄型1例，腺瘤癌变2例。组织学分类：腺癌21例，粘液腺癌1例，腺癌及部分粘液腺癌1例。其中高分化腺癌2例，高-中分化3例，中分化15例，中-低分化1例，低分化2例。手术方式：根治性切除21例，其中右半结肠切除5例，右半结肠及横结肠切除1例，左半结肠切除及Dixon术14例，结肠次全切除、升结肠-直肠吻合术1例；姑息性切除2例，其中Hartmann术1例。
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二、脱落细胞学检查
术中用生理盐水冲洗腹腔和/或肠腔，分别收集冲洗液作细胞学研究。本组22例收集肠腔冲洗液，其中14例术中见肿瘤已侵及浆膜，因此同时收集腹腔冲洗液，另1例仅收集腹腔冲洗液。
1.结直肠癌腹腔脱落细胞学检查：(1)手术进入腹腔，找到肿瘤部位；(2)如肿瘤已侵及浆膜，用100～200ml生理盐水冲洗肿瘤和肿瘤所在的局部腹腔；(3)用50ml注射器逐管抽取腹腔冲洗液，注入干净容器内，迅速送检；(4)从容器底部吸取腹腔冲洗液，离心5～10min，将沉淀层再度离心，取沉淀涂片，固定；(5)巴氏(或HE)染色，用光学显微镜寻找脱落癌细胞。
2.结直肠癌肠腔脱落细胞学检查：(1)患者术前做充分的肠道准备；(2)手术切除肿瘤后、作肠吻合前，采用大量生理盐水(500～1000ml)通过输液瓶，接冲洗管经肛门灌注至残余的远端结直肠；③灌注过程中定时扩肛，使肠腔冲洗液经肛门排出，用干净容器收集并迅速送检；④病理科在肠腔冲洗液内加入10%甲醛150～200ml，过滤除去粪渣，静置1～2h，取下面的洗液分管离心15min，取沉淀部分再离心15min，再取沉淀涂片，固定；⑤巴氏(或HE)染色后，用光学显微镜找脱落癌细胞。
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结果
15例腹腔冲洗液中均能找到形态各异的间皮细胞、巨噬细胞和血细胞，其中1例还找到少许已分化的腺癌细胞，阳性率为6.67%(1/15)。腺癌细胞有明显的边界，胞膜清楚，核大小形状不一，核仁大，细胞多个成群特殊排列，有如桑葚样，细胞一个环包另一个，几个甚至套迭形成杯嵌现象，有的胞浆内有空泡。该例为同时多原发大肠癌，术中发现肿瘤已侵及浆膜并在腹腔肠壁广泛种植，术后病理证实为结肠多发高-中分化腺癌，溃疡型，肿瘤直径1.0～4.0cm，肠周淋巴结转移(5/19)，属DukesD期。
22例肠腔冲洗液中均能找到许多退化的鳞状细胞、柱状细胞、杯状细胞以及散在的血细胞。其中3例肠腔冲洗液中找到少许结肠或直肠癌细胞，阳性率为13.64%(3/22)。癌细胞具有明显恶性特征，细胞形态异常，大小不均，胞浆内可见空泡，核大，与细胞的胞浆失去正常比例，核染色质增加而且分布不均，核仁大，有的可见多个核仁。细胞排列拥挤，缺乏明显边界。结肠癌细胞分化较好，保存柱状形式，但排列不整齐，失去极性。该3例中，男1例，女2例；分别为直肠癌、乙状结肠癌和升结肠癌；肿瘤直径在3～5cm之间者1例，>5cm者2例；Dukes B期1例，Dukes C期2例(肠周淋巴结 10/20，5/39)；3例均为溃疡型；结肠腺癌2例，腺癌部分粘液腺癌1例；中分化癌2例，低分化癌1例；3例均行肿瘤根治性切除。
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讨论
脱落细胞学检查的标本必须十分新鲜，以防止细胞自溶及污染微生物而溶解破坏。结直肠癌脱落细胞在肠腔、腹腔中的形态不难认识，可根据下列几方面特征性表现与正常细胞鉴别(巴氏染色)：(1)胞核的改变；(2)胞浆的改变；(3)整个细胞的改变；(4)细胞与细胞之间关系上的改变。脱落细胞检查的困难主要在于采取标本的方法[1]。
利用腹腔积液(即腹水)内的脱落细胞来诊断恶性肿瘤由来已久。积液内的肿瘤细胞绝大多数由恶性肿瘤蔓延或转移而来，在部分病例尚可根据其细胞形态推测其原发部位，还可用来观察和研究肿瘤的治疗方向[2]。无明显腹水者，腹腔脱落细胞标本采集困难。我们采用生理盐水(100～200ml)术中冲洗已侵及浆膜的结直肠癌所在局部腹腔，收集冲洗液迅速送检作细胞学检查找脱落癌细胞，方法简便而实用。Hase 等[3]通过腹腔镜下腹腔灌洗法研究腹腔内结直肠癌脱落细胞后认为，以下几种情况容易发生腹腔肿瘤细胞的脱落：(1)肉眼可见有腹腔扩散；(2)肝转移；(3)腹腔内>20ml的腹水；(4)肿瘤有溃疡病变但无明显边缘；(5)肿瘤突破浆膜；(6)肿瘤侵犯肠管形成半圆或圆形；(7)有明显淋巴结侵犯。本组1例腹腔冲洗液找到脱落癌细胞的患者符合上述(1)、(4)、(5)、(7)种情况。
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结直肠癌肠腔脱落细胞学检查一般用于结直肠癌的术前诊断，其诊断价值已获肯定[4]。由于肠腔内有消化液，细胞极易破坏，同时标本不易采取。已有文献报告多种方法，如用直肠冲洗器、结肠刷、清洁灌肠、矽酮塑料泡沫灌肠等采取细胞作涂片，可获得80%以上的阳性率[5]。而术中作肠腔脱落细胞学研究少有文献报告。我们在结直肠癌手术中切除肿瘤后作肠吻合前，采用大量生理盐水(500～1000ml)灌注残余的远端结直肠，收集冲洗液迅速送检作细胞学检查找脱落癌细胞，方法同样简便而实用。Jenner等[6]研究表明通过直肠灌洗可以清除吻合口附近直肠内脱落的癌细胞。因此，术中远端结直肠灌洗还起辅助治疗作用。通过分析3例肠腔冲洗液找到癌细胞患者的临床及病理资料，并对比其它病例，我们认为下列情况容易发生肠腔肿瘤细胞的脱落：①肿瘤直径 >3cm；②Dukes B期以上；③有明显淋巴结转移；④溃疡型肿瘤；⑤肿瘤分化较差者。
影响癌细胞向腹腔和肠腔内脱落的因素很多，除病情本身外，术中触摸、挤压肿瘤会增加癌细胞向腹腔和肠腔内脱落。我们的研究证实，即使术中采取严格的无瘤接触技术，仍有部分结直肠癌患者的腹腔和肠腔内有脱落的癌细胞(分别为6.67%和13.64%)，因此应当采取进一步的措施以阻止、预防和杀灭腹腔和肠腔内可能存在的脱落癌细胞。
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针对以上情况，目前临床上采取相应的对策如下：(1)隔阻法：对于在腹腔内可游离部位的结肠癌，如横结肠癌、乙状结肠癌等，可在手术开始前先用一定厚度的纱布(约为8～10层厚)包裹肿瘤，或用TH胶封闭癌体，同时用布带结扎肿瘤两侧肠腔(相隔癌体>5cm)以防止在手术操作中癌细胞向腹腔和肠腔内脱落。对升结肠和降结肠等非游离部位的癌体可先用TH胶喷涂封闭瘤体，待游离后再用纱布包裹。(2)肠腔冲洗法：对于中下段直肠癌，由于解剖的原因，手术开始前只能结扎肿瘤近侧肠腔而无法结扎肿瘤远侧肠腔。手术操作过程中的牵拉、触摸等极有可能造成癌细胞向肠腔内脱落，吻合前如若不冲洗远端直肠，脱落的癌细胞将极可能种植在吻合口上。因此直肠癌行Dixon术作吻合前，必须彻底冲洗远端直肠。(3)腹腔内热灌注化疗：术前、术中癌细胞可向腹腔和肠腔内的主动和被动脱落，常规的无瘤操作或术毕前用大量盐水冲洗腹腔事实上也难以奏效。近年来开展的腹腔内热灌注化疗是针对性强效果显著的新方法，它是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法，其对癌细胞的杀伤效应具有多重性，是目前国内外较为盛行的治疗方法之一[7]。
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作者单位：林国乐(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
邱辉忠(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
参考文献
1 汤英龙. 脱落及穿刺细胞学检查. 见：朱忠勇，主编. 实用医学检查学. 第1版. 北京：人民军医出版社，1992.1003-1026.
2 浆膜积液脱屑细胞学. 见：中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院细胞学室，主编. 临床肿瘤细胞学图谱. 第1版.北京：人民卫生出版社，1976.156-164.
3 Hase K, Ueno H, Kuranaga N, et al. Intraperitoneal exfoliated cancer cells in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1998, 41：1134-1140.
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4 Wilson MS, el Teraifi H, Schofield PF. The value of exfoliative cytology in the diagnosis of rectal malignancy. Int J Colorectal Dis, 1993, 8：78-80.
5 胃肠道脱屑细胞学. 见：中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院细胞学室，主编. 临床肿瘤细胞学图谱.第1版. 北京：人民卫生出版社，1976.126-155.
6 Jenner DC, de Boer WB, Clarke G, et al. Rectal washout eliminates exfoliated malignant cells. Dis Colon Rectum, 1998, 41：1432-1434.
7 朱正纲，朱寿柱，尹浩然，等. 腹腔内温热灌注疗法在防治胃癌术后腹膜复发中的临床意义. 中国实用外科杂志，1995，15：710-712., http://www.100md.com
林国乐 邱辉忠 张太平 唐伟松
摘要 目的：结直肠癌腹腔及肠腔脱落癌细胞的定性研究，为术中无瘤接触、常规腹腔及远端结直肠冲洗提供理论依据。方法：随机选择23例手术治疗的结直肠癌患者， 22例术中切除肿瘤后、作肠吻合前用500～1000ml生理盐水行远端结直肠冲洗，其中14例肿瘤侵及浆膜，开腹后用100～200ml生理盐水行腹腔冲洗；1例仅行腹腔冲洗，未行肠腔冲洗。收集冲洗液迅速送检作脱落细胞学检查。结果：行腹腔冲洗的15例中1例找到癌细胞，阳性率为6.67%(1/15)；行远端结直肠冲洗的22例中3例找到癌细胞，阳性率为13.64%(3/22)。结论：结直肠癌术中腹腔和远端结直肠生理盐水冲洗法是简便而实用的检测肿瘤脱落细胞的方法。结直肠癌手术过程中，采用无瘤接触技术，并用内含化疗药的生理盐水(或蒸馏水)作腹腔浸泡和远端结直肠冲洗是必要的。
关键词：结肠肿瘤 腹腔
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结直肠癌手术过程中采用无瘤接触技术日益受到重视，我院近年来对所有大肠癌患者，于手术结束前采用内含化疗药的温热蒸馏水(43℃～45℃)浸泡腹腔，对所有Dixon术和乙状结肠癌根治术患者，于吻合前常规冲洗远端直肠，其目的是为杀灭腹腔、肠腔内脱落的癌细胞。为了解结直肠癌患者手术中腹腔、肠腔癌细胞脱落的情况，我们开展结直肠癌腹腔及肠腔脱落细胞学的研究。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
随机选择1999年4～7月在我院手术治疗的结直肠癌患者23例，其中男13例，女10例，男∶女为1.3∶1；年龄35～71岁，平均年龄57.7岁。直肠癌和乙状结肠癌各7例，降结肠癌1例，横结肠癌3例，升结肠癌3例，盲肠癌1例，同时多原发大肠癌1例。肿瘤直径 <3cm者3例，3～5cm者12例，>5cm者8例。伴有肝转移1例，腹腔广泛转移1例。Dukes A期1例，B期11例，C期9例，D期2例。大体病理类型：溃疡型17例，增生型3例，狭窄型1例，腺瘤癌变2例。组织学分类：腺癌21例，粘液腺癌1例，腺癌及部分粘液腺癌1例。其中高分化腺癌2例，高-中分化3例，中分化15例，中-低分化1例，低分化2例。手术方式：根治性切除21例，其中右半结肠切除5例，右半结肠及横结肠切除1例，左半结肠切除及Dixon术14例，结肠次全切除、升结肠-直肠吻合术1例；姑息性切除2例，其中Hartmann术1例。
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二、脱落细胞学检查
术中用生理盐水冲洗腹腔和/或肠腔，分别收集冲洗液作细胞学研究。本组22例收集肠腔冲洗液，其中14例术中见肿瘤已侵及浆膜，因此同时收集腹腔冲洗液，另1例仅收集腹腔冲洗液。
1.结直肠癌腹腔脱落细胞学检查：(1)手术进入腹腔，找到肿瘤部位；(2)如肿瘤已侵及浆膜，用100～200ml生理盐水冲洗肿瘤和肿瘤所在的局部腹腔；(3)用50ml注射器逐管抽取腹腔冲洗液，注入干净容器内，迅速送检；(4)从容器底部吸取腹腔冲洗液，离心5～10min，将沉淀层再度离心，取沉淀涂片，固定；(5)巴氏(或HE)染色，用光学显微镜寻找脱落癌细胞。
2.结直肠癌肠腔脱落细胞学检查：(1)患者术前做充分的肠道准备；(2)手术切除肿瘤后、作肠吻合前，采用大量生理盐水(500～1000ml)通过输液瓶，接冲洗管经肛门灌注至残余的远端结直肠；③灌注过程中定时扩肛，使肠腔冲洗液经肛门排出，用干净容器收集并迅速送检；④病理科在肠腔冲洗液内加入10%甲醛150～200ml，过滤除去粪渣，静置1～2h，取下面的洗液分管离心15min，取沉淀部分再离心15min，再取沉淀涂片，固定；⑤巴氏(或HE)染色后，用光学显微镜找脱落癌细胞。
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结果
15例腹腔冲洗液中均能找到形态各异的间皮细胞、巨噬细胞和血细胞，其中1例还找到少许已分化的腺癌细胞，阳性率为6.67%(1/15)。腺癌细胞有明显的边界，胞膜清楚，核大小形状不一，核仁大，细胞多个成群特殊排列，有如桑葚样，细胞一个环包另一个，几个甚至套迭形成杯嵌现象，有的胞浆内有空泡。该例为同时多原发大肠癌，术中发现肿瘤已侵及浆膜并在腹腔肠壁广泛种植，术后病理证实为结肠多发高-中分化腺癌，溃疡型，肿瘤直径1.0～4.0cm，肠周淋巴结转移(5/19)，属DukesD期。
22例肠腔冲洗液中均能找到许多退化的鳞状细胞、柱状细胞、杯状细胞以及散在的血细胞。其中3例肠腔冲洗液中找到少许结肠或直肠癌细胞，阳性率为13.64%(3/22)。癌细胞具有明显恶性特征，细胞形态异常，大小不均，胞浆内可见空泡，核大，与细胞的胞浆失去正常比例，核染色质增加而且分布不均，核仁大，有的可见多个核仁。细胞排列拥挤，缺乏明显边界。结肠癌细胞分化较好，保存柱状形式，但排列不整齐，失去极性。该3例中，男1例，女2例；分别为直肠癌、乙状结肠癌和升结肠癌；肿瘤直径在3～5cm之间者1例，>5cm者2例；Dukes B期1例，Dukes C期2例(肠周淋巴结 10/20，5/39)；3例均为溃疡型；结肠腺癌2例，腺癌部分粘液腺癌1例；中分化癌2例，低分化癌1例；3例均行肿瘤根治性切除。
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讨论
脱落细胞学检查的标本必须十分新鲜，以防止细胞自溶及污染微生物而溶解破坏。结直肠癌脱落细胞在肠腔、腹腔中的形态不难认识，可根据下列几方面特征性表现与正常细胞鉴别(巴氏染色)：(1)胞核的改变；(2)胞浆的改变；(3)整个细胞的改变；(4)细胞与细胞之间关系上的改变。脱落细胞检查的困难主要在于采取标本的方法[1]。
利用腹腔积液(即腹水)内的脱落细胞来诊断恶性肿瘤由来已久。积液内的肿瘤细胞绝大多数由恶性肿瘤蔓延或转移而来，在部分病例尚可根据其细胞形态推测其原发部位，还可用来观察和研究肿瘤的治疗方向[2]。无明显腹水者，腹腔脱落细胞标本采集困难。我们采用生理盐水(100～200ml)术中冲洗已侵及浆膜的结直肠癌所在局部腹腔，收集冲洗液迅速送检作细胞学检查找脱落癌细胞，方法简便而实用。Hase 等[3]通过腹腔镜下腹腔灌洗法研究腹腔内结直肠癌脱落细胞后认为，以下几种情况容易发生腹腔肿瘤细胞的脱落：(1)肉眼可见有腹腔扩散；(2)肝转移；(3)腹腔内>20ml的腹水；(4)肿瘤有溃疡病变但无明显边缘；(5)肿瘤突破浆膜；(6)肿瘤侵犯肠管形成半圆或圆形；(7)有明显淋巴结侵犯。本组1例腹腔冲洗液找到脱落癌细胞的患者符合上述(1)、(4)、(5)、(7)种情况。
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结直肠癌肠腔脱落细胞学检查一般用于结直肠癌的术前诊断，其诊断价值已获肯定[4]。由于肠腔内有消化液，细胞极易破坏，同时标本不易采取。已有文献报告多种方法，如用直肠冲洗器、结肠刷、清洁灌肠、矽酮塑料泡沫灌肠等采取细胞作涂片，可获得80%以上的阳性率[5]。而术中作肠腔脱落细胞学研究少有文献报告。我们在结直肠癌手术中切除肿瘤后作肠吻合前，采用大量生理盐水(500～1000ml)灌注残余的远端结直肠，收集冲洗液迅速送检作细胞学检查找脱落癌细胞，方法同样简便而实用。Jenner等[6]研究表明通过直肠灌洗可以清除吻合口附近直肠内脱落的癌细胞。因此，术中远端结直肠灌洗还起辅助治疗作用。通过分析3例肠腔冲洗液找到癌细胞患者的临床及病理资料，并对比其它病例，我们认为下列情况容易发生肠腔肿瘤细胞的脱落：①肿瘤直径 >3cm；②Dukes B期以上；③有明显淋巴结转移；④溃疡型肿瘤；⑤肿瘤分化较差者。
影响癌细胞向腹腔和肠腔内脱落的因素很多，除病情本身外，术中触摸、挤压肿瘤会增加癌细胞向腹腔和肠腔内脱落。我们的研究证实，即使术中采取严格的无瘤接触技术，仍有部分结直肠癌患者的腹腔和肠腔内有脱落的癌细胞(分别为6.67%和13.64%)，因此应当采取进一步的措施以阻止、预防和杀灭腹腔和肠腔内可能存在的脱落癌细胞。
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针对以上情况，目前临床上采取相应的对策如下：(1)隔阻法：对于在腹腔内可游离部位的结肠癌，如横结肠癌、乙状结肠癌等，可在手术开始前先用一定厚度的纱布(约为8～10层厚)包裹肿瘤，或用TH胶封闭癌体，同时用布带结扎肿瘤两侧肠腔(相隔癌体>5cm)以防止在手术操作中癌细胞向腹腔和肠腔内脱落。对升结肠和降结肠等非游离部位的癌体可先用TH胶喷涂封闭瘤体，待游离后再用纱布包裹。(2)肠腔冲洗法：对于中下段直肠癌，由于解剖的原因，手术开始前只能结扎肿瘤近侧肠腔而无法结扎肿瘤远侧肠腔。手术操作过程中的牵拉、触摸等极有可能造成癌细胞向肠腔内脱落，吻合前如若不冲洗远端直肠，脱落的癌细胞将极可能种植在吻合口上。因此直肠癌行Dixon术作吻合前，必须彻底冲洗远端直肠。(3)腹腔内热灌注化疗：术前、术中癌细胞可向腹腔和肠腔内的主动和被动脱落，常规的无瘤操作或术毕前用大量盐水冲洗腹腔事实上也难以奏效。近年来开展的腹腔内热灌注化疗是针对性强效果显著的新方法，它是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法，其对癌细胞的杀伤效应具有多重性，是目前国内外较为盛行的治疗方法之一[7]。
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作者单位：林国乐(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
邱辉忠(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
参考文献
1 汤英龙. 脱落及穿刺细胞学检查. 见：朱忠勇，主编. 实用医学检查学. 第1版. 北京：人民军医出版社，1992.1003-1026.
2 浆膜积液脱屑细胞学. 见：中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院细胞学室，主编. 临床肿瘤细胞学图谱. 第1版.北京：人民卫生出版社，1976.156-164.
3 Hase K, Ueno H, Kuranaga N, et al. Intraperitoneal exfoliated cancer cells in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1998, 41：1134-1140.
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4 Wilson MS, el Teraifi H, Schofield PF. The value of exfoliative cytology in the diagnosis of rectal malignancy. Int J Colorectal Dis, 1993, 8：78-80.
5 胃肠道脱屑细胞学. 见：中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院细胞学室，主编. 临床肿瘤细胞学图谱.第1版. 北京：人民卫生出版社，1976.126-155.
6 Jenner DC, de Boer WB, Clarke G, et al. Rectal washout eliminates exfoliated malignant cells. Dis Colon Rectum, 1998, 41：1432-1434.
7 朱正纲，朱寿柱，尹浩然，等. 腹腔内温热灌注疗法在防治胃癌术后腹膜复发中的临床意义. 中国实用外科杂志，1995，15：710-712., http://www.100md.com