急性肠系膜血管栓塞12例临床分析
作者：郭钟行 过兆基 赵宏 张志德
单位：(苏州医学院附属第一医院普外科 215006)
关键词：
江苏医药000738 急性肠系膜血管栓塞和血栓形成临床较少见。本病发病急骤，死亡率高达90%。本文就我院近十年经手术、病理证实的12例急性肠系膜血管栓塞病例进行分析，并结合文献对本病进行讨论。
一、临床资料
1.一般资料：1988年～1998年我院共收治急性肠系膜血管栓塞病人12例，男8例，女4例。年龄50～82岁，平均64岁，以老年为多见。
2.临床表现：突然起病10例。腹痛12例，其中8例表现为剧烈腹痛。12例均有不同程度腹胀，且随病情加重而加重。有恶心感12例，呕吐10例，吐出血性液体6例；血便5例。肛门停止排便、排气1例。既往有高血压、动脉硬化史6例。有心律失常、房颤、心肌梗死史各1例。有门静脉高压症1例。下肢深静脉栓塞1例。入院时有休克6例。体检腹部平、软，仅有固定压痛，肠鸣音存在、减弱。随病情发展有8例出现腹膜炎体征。2例腹穿有血性液。肛门指检9例指套有血染。血常规9例WBC>20×109/L。RBC、Hb有6例下降。腹部X线平片：小肠胀气、肠段内有多个气液平。
, 百拇医药
3.手术所见：腹腔内血性渗液8例，4例为混浊血性渗液，12例均有小肠部分坏死。肠系膜上动脉分支栓塞9例，肠系膜上静脉分支血栓形成3例。手术方式：12例均行坏死小肠切除，小肠端端吻合。
死亡6例，其中2例死于术后多脏器功能衰竭，2例死于术后小肠再坏死、出血，1例心脏病发作死亡，1例死于严重感染。
二、讨论
1.急性肠系膜血管栓塞的高危因素
随着老年人口的增多，心血管疾病发病增高，近年本病的发病有上升趋势。本组12例均为老年人，其中60岁左右多见。肠系膜血管栓塞主要发生在肠系膜动脉，常有心律失常、心肌梗死、心内膜炎、高血压、动脉硬化、瓣膜置换等病史。肺脓肿、脓毒血症的细菌栓子可导致动脉栓塞。肠系膜上静脉急性血栓形成多发于门静脉高压、心脏病并发心衰、肺部感染和腹部创伤病人。本组12例均可追问到上述疾病的有关病史。所以，有些学者提出本病的高危因素包括年龄>50岁，瓣膜型动脉硬化性心脏病，心律失常，近期心肌梗死，顽固性心衰，低血容量及低血压；使用引起内脏血管收缩性药物。
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2.病理变化明显，病情发展迅速
肠系膜血管急性栓塞后，肠管血循环障碍，发生缺血性病理变化，肠壁变黑坏死，随后远端肠管血管床继续发生血栓形成，相应肠襻广泛坏死。如果发生在动脉，病变更为迅速。临床很快出现休克、肠坏死穿孔、腹膜炎、多器官系统衰竭。本组有8例发生在肠系膜上动脉分支，4例发生在肠系膜上静脉分支。而肠系膜下血管少见，与文献报告相仿。因肠系膜上动脉自主动脉分出较早，与主动脉直接相连。肠系膜下动脉自主动脉分出较晚，且各分支与体循环间侧枝循环丰富，即使发生栓塞，肠襻也很少坏死。
3.诊断中的注意点
(1)临床表现与栓塞血管有关：发病缓急、症状轻重、病情进展速度与血管栓塞的性质、部位、范围、发生缓急有关。如栓塞完全、范围广则症状重。动脉又较静脉重。
(2)本病具有肠梗阻中痛、吐、胀三大症状，因肠管无机械梗阻，肠管连续性存在，肠内容仍可通过，所以常缺“闭”这一特点。本组80%病人有痛、吐、胀，有50%病人有血性大便。
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(3)严重的症状与轻微体征：急性肠系膜血管栓塞起病急骤、剧烈腹痛、频繁恶心呕吐、且常伴休克。而腹部体检平、软，仅有固定性压痛。这些严重的症状与轻微的体征形成了本病的特征。
(4)一些有意义的实验室检查：血像明显升高、代谢性酸中毒、大便潜血阳性、肝酶谱升高。在肠坏死后3小时血清肌酐激酶升高，当CK-CB>20 μg/ml时，诊断肠坏死特异性达100%。腹部X平片排除其他急腹症。多普勒超声可测肠系膜动脉血流量及截面积。CT对肠系膜缺血诊断也有一定价值。选择性腹腔动脉造影对动脉栓塞有诊断价值。
4.治疗中的几点意见
(1)一旦诊断明确应及早手术，不管栓塞在肠系膜动脉或静脉，应作坏死肠段切除、端端吻合。当栓塞在肠系膜上动脉主干，早期无肠坏死时，可作栓子摘除或肠系膜动脉—腹主动脉“搭桥”术。
(2)确定肠管存活与否：在开腹后如确定肠管存活有困难，可在肠系膜根部及腹膜后以0.25%普鲁卡因封闭，缓解血管痉挛，帮助判断肠管活力。如仍不能肯定，目前较一致的看法是先保留此肠管，计划在12～24小时后二次剖腹探查，以确定肠管存活情况。本组有2例术后出现肠再坏死而死亡。其原因是栓塞血管远端血管床继续形成血栓，累及更大的范围。所以只有将血循环不良肠段彻底切除，方可有效防止血栓及栓塞继续发展。术后疑有肠再坏死时应及时手术探查处理。
(3)本病诊断一旦明确应立即抗凝治疗，术后继续至少一周。常用低分子右旋糖酐、尿激酶、阿斯匹林、潘生丁等。使用肝素要谨慎。
(4)急性肠系膜血管栓塞患者常合并心血管及其他系统疾病，在治疗中要同样予以重视。
(5)急性肠系膜血管栓塞术后，病人宜进入ICU病房，加强护理，密切观察病情。在恢复肠管血运后，有时会发生再灌注损伤。不仅导致肠管不可逆损伤，还可造成肺、肝等器官损伤，甚至功能衰竭。导致再灌注损伤的原因主要是氧自由基、细胞内钙离子超载等作用。临床可给予清除氧自由基的药物和嘌呤代谢竞争抑制类药物，以预防再灌注损伤的发生。, http://www.100md.com
单位：(苏州医学院附属第一医院普外科 215006)
关键词：
江苏医药000738 急性肠系膜血管栓塞和血栓形成临床较少见。本病发病急骤，死亡率高达90%。本文就我院近十年经手术、病理证实的12例急性肠系膜血管栓塞病例进行分析，并结合文献对本病进行讨论。
一、临床资料
1.一般资料：1988年～1998年我院共收治急性肠系膜血管栓塞病人12例，男8例，女4例。年龄50～82岁，平均64岁，以老年为多见。
2.临床表现：突然起病10例。腹痛12例，其中8例表现为剧烈腹痛。12例均有不同程度腹胀，且随病情加重而加重。有恶心感12例，呕吐10例，吐出血性液体6例；血便5例。肛门停止排便、排气1例。既往有高血压、动脉硬化史6例。有心律失常、房颤、心肌梗死史各1例。有门静脉高压症1例。下肢深静脉栓塞1例。入院时有休克6例。体检腹部平、软，仅有固定压痛，肠鸣音存在、减弱。随病情发展有8例出现腹膜炎体征。2例腹穿有血性液。肛门指检9例指套有血染。血常规9例WBC>20×109/L。RBC、Hb有6例下降。腹部X线平片：小肠胀气、肠段内有多个气液平。
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3.手术所见：腹腔内血性渗液8例，4例为混浊血性渗液，12例均有小肠部分坏死。肠系膜上动脉分支栓塞9例，肠系膜上静脉分支血栓形成3例。手术方式：12例均行坏死小肠切除，小肠端端吻合。
死亡6例，其中2例死于术后多脏器功能衰竭，2例死于术后小肠再坏死、出血，1例心脏病发作死亡，1例死于严重感染。
二、讨论
1.急性肠系膜血管栓塞的高危因素
随着老年人口的增多，心血管疾病发病增高，近年本病的发病有上升趋势。本组12例均为老年人，其中60岁左右多见。肠系膜血管栓塞主要发生在肠系膜动脉，常有心律失常、心肌梗死、心内膜炎、高血压、动脉硬化、瓣膜置换等病史。肺脓肿、脓毒血症的细菌栓子可导致动脉栓塞。肠系膜上静脉急性血栓形成多发于门静脉高压、心脏病并发心衰、肺部感染和腹部创伤病人。本组12例均可追问到上述疾病的有关病史。所以，有些学者提出本病的高危因素包括年龄>50岁，瓣膜型动脉硬化性心脏病，心律失常，近期心肌梗死，顽固性心衰，低血容量及低血压；使用引起内脏血管收缩性药物。
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2.病理变化明显，病情发展迅速
肠系膜血管急性栓塞后，肠管血循环障碍，发生缺血性病理变化，肠壁变黑坏死，随后远端肠管血管床继续发生血栓形成，相应肠襻广泛坏死。如果发生在动脉，病变更为迅速。临床很快出现休克、肠坏死穿孔、腹膜炎、多器官系统衰竭。本组有8例发生在肠系膜上动脉分支，4例发生在肠系膜上静脉分支。而肠系膜下血管少见，与文献报告相仿。因肠系膜上动脉自主动脉分出较早，与主动脉直接相连。肠系膜下动脉自主动脉分出较晚，且各分支与体循环间侧枝循环丰富，即使发生栓塞，肠襻也很少坏死。
3.诊断中的注意点
(1)临床表现与栓塞血管有关：发病缓急、症状轻重、病情进展速度与血管栓塞的性质、部位、范围、发生缓急有关。如栓塞完全、范围广则症状重。动脉又较静脉重。
(2)本病具有肠梗阻中痛、吐、胀三大症状，因肠管无机械梗阻，肠管连续性存在，肠内容仍可通过，所以常缺“闭”这一特点。本组80%病人有痛、吐、胀，有50%病人有血性大便。
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(3)严重的症状与轻微体征：急性肠系膜血管栓塞起病急骤、剧烈腹痛、频繁恶心呕吐、且常伴休克。而腹部体检平、软，仅有固定性压痛。这些严重的症状与轻微的体征形成了本病的特征。
(4)一些有意义的实验室检查：血像明显升高、代谢性酸中毒、大便潜血阳性、肝酶谱升高。在肠坏死后3小时血清肌酐激酶升高，当CK-CB>20 μg/ml时，诊断肠坏死特异性达100%。腹部X平片排除其他急腹症。多普勒超声可测肠系膜动脉血流量及截面积。CT对肠系膜缺血诊断也有一定价值。选择性腹腔动脉造影对动脉栓塞有诊断价值。
4.治疗中的几点意见
(1)一旦诊断明确应及早手术，不管栓塞在肠系膜动脉或静脉，应作坏死肠段切除、端端吻合。当栓塞在肠系膜上动脉主干，早期无肠坏死时，可作栓子摘除或肠系膜动脉—腹主动脉“搭桥”术。
(2)确定肠管存活与否：在开腹后如确定肠管存活有困难，可在肠系膜根部及腹膜后以0.25%普鲁卡因封闭，缓解血管痉挛，帮助判断肠管活力。如仍不能肯定，目前较一致的看法是先保留此肠管，计划在12～24小时后二次剖腹探查，以确定肠管存活情况。本组有2例术后出现肠再坏死而死亡。其原因是栓塞血管远端血管床继续形成血栓，累及更大的范围。所以只有将血循环不良肠段彻底切除，方可有效防止血栓及栓塞继续发展。术后疑有肠再坏死时应及时手术探查处理。
(3)本病诊断一旦明确应立即抗凝治疗，术后继续至少一周。常用低分子右旋糖酐、尿激酶、阿斯匹林、潘生丁等。使用肝素要谨慎。
(4)急性肠系膜血管栓塞患者常合并心血管及其他系统疾病，在治疗中要同样予以重视。
(5)急性肠系膜血管栓塞术后，病人宜进入ICU病房，加强护理，密切观察病情。在恢复肠管血运后，有时会发生再灌注损伤。不仅导致肠管不可逆损伤，还可造成肺、肝等器官损伤，甚至功能衰竭。导致再灌注损伤的原因主要是氧自由基、细胞内钙离子超载等作用。临床可给予清除氧自由基的药物和嘌呤代谢竞争抑制类药物，以预防再灌注损伤的发生。, http://www.100md.com