硬膜外阻滞复合浅全麻时硬膜外初量对全麻诱导的影响
作者：季煊 殷惠新 陈昆洲
单位：安徽省立医院麻醉科，合肥 230001
关键词：
中国临床药理学与治疗学000321
中图分类号 R543.3
硬膜外复合气管内浅全麻(CEB+GA)目前临床应用日渐广泛，但在行麻醉诱导过程中常出现一过性血压下降。本文旨对CEB+GA诱导过程中局麻药剂量、浓度和适宜的诱导时间进行分组观察，以求诱导过程中血流动力学平稳。
1资料和方法
11一般资料选择上腹部手术病人100例，男54例，女46例，年龄38～50岁，ASA1～2级，随机抽样分为A、B、C、D、E组，每组20例，5组间的年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间、麻醉诱导过程中补液速度、SPO2变化均无显著性差别。
, 百拇医药
12麻醉及监测方法术前安定10mg、阿托品0.5mg肌注。5组均用CEB+GA法，作T9～10硬膜外腔穿刺置管，A、B、C组用局麻混合液8ml分2次由导管注入，间隔5min。A组浓度为1.6%利多卡因+0.2%地卡因、B组为1.33%利多卡因+0.16%地卡因、C组为1%利多卡因+0.15%地卡因，每组均加1∶20万单位肾上腺素。3组测麻醉平面均达T4～12。第一次注局麻药后20min开始全麻诱导，用咪唑安定0.2mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1、维库溴胺0.1mg·kg-1,气管插管后机械通气维持。入室后开放静脉。用乳酸林格氏液8ml·kg-1·h-1速度输入，同时用监护仪(Datex-OhmedaCH-S，芬兰)在麻醉前、静脉诱导前、气管插管前、插管后1min、插管后5min各点进行监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压心率乘积(RPP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。D组用A、B、C组中对血流动力学影响小的一组的局麻药浓度，4ml的剂量，注药20min后开始用上述的静脉药物进行全麻诱导，E组与D组用相同的局麻药浓度和剂量，但在注局麻药10min后作全麻诱导。通过筛选找出对影响血流动力学更小的局麻药剂量、浓度和全麻诱导开始时间。
, 百拇医药
1.3统计学处理所有数据以
±s表示。采用组间方差分析和q检验及t检验。
2结果
A、B、C组的MAP、HR、RPP差值组间比较，静脉诱导开始前、气管插管前、插管后1min与麻醉前的MAP和RPP下降的差值A组大于B组、B组大于C组，A、C组之间有显著性差异(P<0.05)。HR各时点变化组间没有明显差异(见表1)。C、D组插管前与麻醉前MAP、RPP下降差值C组大于D组，但无统计学意义。5组HR各时点变化组间没有明显差异。D、E组MAP、RPP各时点组间差值均没有显著性差异(见表2)。
表1 A,B,C组病人MAP,HP RPP差值组间比较 指标
组别
, http://www.100md.com 麻醉前
静脉诱导前
插管前
插管后1min
插管后5min
MAP/mmHg
A
92.8±11.95
73.7±11.92
65.2±8.95
68±10.51
68.5±8.13
, 百拇医药
B
92.6±10.06
76.7±9.84
72.8±9.66
74.8±9.30
71.5±7.66
C
91.6±17.20
85.7±14.07#
80.5±12.93#
84.7±10.03#
, 百拇医药
74.6±12.41
HR/beat.min-1
A
95.4±14.95
93.8±22.28
86.3±22.47
89.5±18.07
87.9±16.28
B
85.3±16.87
89.2±23.45
, http://www.100md.com
83.4±16.43
92.2±19.31
82.7±17.70
C
84.9±14.47
85.7±16.98
84.8±17.59
88.7±14.06
77.1±13.10
RPP
A
11764.1±2550.75
, http://www.100md.com
9225.3±2523.75
7453.1±1852.18
8158.7±2005.01
7924.8±1438.43
B
10551.2±2716.85
8892.6±2376.63
7888.6±2063.66
9263.3±2227.37
7913.9±2127.2
C
, http://www.100md.com
10759.2±3106.84
10550.6±2304.19#
9246.8±233.92#
10129.7±2173.24#
8542.2±2180.8
与A组q检验比较#P<0.05
表2 C,D组病人MAP,HP RPP差值组间比较 指标
组别
麻醉前
静脉诱导前
, http://www.100md.com
插管前
插管后1min
插管后5min
MAP/mmHg
C
91.6±17.20
85.7±14.07
80.5±12.93
84.7±10.03
74.6±12.41
D
90.3±12.32
, 百拇医药
85.7±9.84
84.7±13.18
85.6±15.74
74.6±8.69
E
89.3±10.0
90.3±10.83
87.5±13.07
87.1±11.83
81.7±13.87
HR/beat.min-1
, 百拇医药
C
84.9±14.47
85.7±16.98
84.8±17.9
88.71±4.06
77.1±13.10
D
84.1±13.56
88.3±16.39
87.7±18.56
89.0±19.00
82.6±17.61
, 百拇医药
E
78.0±10.01
81.2±14.88
78.1±11.44
79.6±11.35
76.3±12.87
RPP
C
10759.2±3106.84
10550.6±2304.9
9246.8±223.92
10129.4±2173.4
, 百拇医药
8542.2±2180.87
D
10024.3±2130.86
10079.12354.36±
9964.0±2378.3
10134.6±2662.01
8665.2±2428.14
E
9591.1±1933.07
9991.4±2591.23
9106.6±2371.68
, 百拇医药
8980.9±1757.88
8499.6±2045.76
3讨论
硬膜外阻滞平面至T4以上能有效地抑制气管插管、拔管时的心血管应激反应已取得共识[1,2]，但CEB+GA引起较大程度的一过性低血压又成忧虑，甚至比单一的CEA或GA时更为明显，影响此麻醉技术的推广和应用。近来解决的办法有：全麻诱导药物的筛选，使用对心血管功能影响小的静脉全麻药，并已取得了一定进展[3,4]；而在控制CEB的局麻药用量、浓度和适宜的诱导时间方面研究很少，且缺乏统一的观点。
为了保持全麻诱导过程中血流动力学平稳，本实验分成5组对CEB的局麻药初量、浓度和诱导时间对全麻诱导气管插管后的循环反应进行了对比研究。从表1中可以看出A、B、C3组局麻药混合液初量用同样的8ml容量，但随局麻药浓度含量的递减，与对循环影响逐渐减少有相关性。C组浓度较低,对血流动力学影响较小。C、D2组比较，浓度相同，因剂量不同，在插管前与麻醉前MAP、RPP下降差值C组大于D组，虽无统计学意义，也显示了局麻药容量越少对循环影响越小。D、E2组比较表明了用同样的局麻药浓度和初量，在10min后麻醉平面出现即开始静脉全麻诱导，也可很好地减轻气管插管时的应激反应，与注局麻醉药20min时静脉全麻诱导的D组没有明显差别，反而缩短了诱导时间。本实验证实了硬膜外腔注入1%利多卡因+0.15%地卡因4ml，10min后全麻诱导，插管后的心血管反应最小，能确保血压平稳，诱导过程比较平稳。
, http://www.100md.com
CEB+GA是利用各自的长处，取长补短，减少麻醉副作用，尤其是应激反应，借以取得更好的麻醉效果，日本学者还提出全麻联合硬膜外阻滞的无应激手术的论点[5]。我们对CEB+GA时硬膜外局麻药初量的研究结果，将进一步推动这种麻醉技术普及和发展，提高其临床使用的安全性和可行性。
参考文献
1，季煊，陈昆洲，杨晏芳，等.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于全胃切除术的对比研究.中华麻醉学杂志，1995;15∶74
2，Licker M,Farinelli C,Klopfenstein CE. Cardiovascu-lar reflexes during anesthesia induction and tracheal intubation in elderly patients ： the influence of tho-racic epidural anesthesia.J Clin Anesth, 1995;7∶281
, 百拇医药
3，殷惠新,秦红,陈昆洲.复合麻醉中全麻诱导药对循环功能的影响.安徽医学，2000;21∶28
4，Kasaba T, Kondou O, Yoshimura Y, et al.Haemodynamic effects of induction of general anes-thesia with propofol during epidural anesthesia.Can J Anaesth,1998;45∶ 1061
5，Kenjiro M,Segawa H.Stress-free surgery with combined general and regional anesthesia.Assunta Davadass,Anesthesia in the new Millennium.New Voyager Sdn Bhd. Kuala Lumpur,Malaysia， 1999:189
2000-01-10 收稿，2000-05-05 修回, 百拇医药
单位：安徽省立医院麻醉科，合肥 230001
关键词：
中国临床药理学与治疗学000321
中图分类号 R543.3
硬膜外复合气管内浅全麻(CEB+GA)目前临床应用日渐广泛，但在行麻醉诱导过程中常出现一过性血压下降。本文旨对CEB+GA诱导过程中局麻药剂量、浓度和适宜的诱导时间进行分组观察，以求诱导过程中血流动力学平稳。
1资料和方法
11一般资料选择上腹部手术病人100例，男54例，女46例，年龄38～50岁，ASA1～2级，随机抽样分为A、B、C、D、E组，每组20例，5组间的年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间、麻醉诱导过程中补液速度、SPO2变化均无显著性差别。
, 百拇医药
12麻醉及监测方法术前安定10mg、阿托品0.5mg肌注。5组均用CEB+GA法，作T9～10硬膜外腔穿刺置管，A、B、C组用局麻混合液8ml分2次由导管注入，间隔5min。A组浓度为1.6%利多卡因+0.2%地卡因、B组为1.33%利多卡因+0.16%地卡因、C组为1%利多卡因+0.15%地卡因，每组均加1∶20万单位肾上腺素。3组测麻醉平面均达T4～12。第一次注局麻药后20min开始全麻诱导，用咪唑安定0.2mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1、维库溴胺0.1mg·kg-1,气管插管后机械通气维持。入室后开放静脉。用乳酸林格氏液8ml·kg-1·h-1速度输入，同时用监护仪(Datex-OhmedaCH-S，芬兰)在麻醉前、静脉诱导前、气管插管前、插管后1min、插管后5min各点进行监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压心率乘积(RPP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。D组用A、B、C组中对血流动力学影响小的一组的局麻药浓度，4ml的剂量，注药20min后开始用上述的静脉药物进行全麻诱导，E组与D组用相同的局麻药浓度和剂量，但在注局麻药10min后作全麻诱导。通过筛选找出对影响血流动力学更小的局麻药剂量、浓度和全麻诱导开始时间。
, 百拇医药
1.3统计学处理所有数据以
±s表示。采用组间方差分析和q检验及t检验。2结果
A、B、C组的MAP、HR、RPP差值组间比较，静脉诱导开始前、气管插管前、插管后1min与麻醉前的MAP和RPP下降的差值A组大于B组、B组大于C组，A、C组之间有显著性差异(P<0.05)。HR各时点变化组间没有明显差异(见表1)。C、D组插管前与麻醉前MAP、RPP下降差值C组大于D组，但无统计学意义。5组HR各时点变化组间没有明显差异。D、E组MAP、RPP各时点组间差值均没有显著性差异(见表2)。
表1 A,B,C组病人MAP,HP RPP差值组间比较 指标
组别
, http://www.100md.com 麻醉前
静脉诱导前
插管前
插管后1min
插管后5min
MAP/mmHg
A
92.8±11.95
73.7±11.92
65.2±8.95
68±10.51
68.5±8.13
, 百拇医药
B
92.6±10.06
76.7±9.84
72.8±9.66
74.8±9.30
71.5±7.66
C
91.6±17.20
85.7±14.07#
80.5±12.93#
84.7±10.03#
, 百拇医药
74.6±12.41
HR/beat.min-1
A
95.4±14.95
93.8±22.28
86.3±22.47
89.5±18.07
87.9±16.28
B
85.3±16.87
89.2±23.45
, http://www.100md.com
83.4±16.43
92.2±19.31
82.7±17.70
C
84.9±14.47
85.7±16.98
84.8±17.59
88.7±14.06
77.1±13.10
RPP
A
11764.1±2550.75
, http://www.100md.com
9225.3±2523.75
7453.1±1852.18
8158.7±2005.01
7924.8±1438.43
B
10551.2±2716.85
8892.6±2376.63
7888.6±2063.66
9263.3±2227.37
7913.9±2127.2
C
, http://www.100md.com
10759.2±3106.84
10550.6±2304.19#
9246.8±233.92#
10129.7±2173.24#
8542.2±2180.8
与A组q检验比较#P<0.05
表2 C,D组病人MAP,HP RPP差值组间比较 指标
组别
麻醉前
静脉诱导前
, http://www.100md.com
插管前
插管后1min
插管后5min
MAP/mmHg
C
91.6±17.20
85.7±14.07
80.5±12.93
84.7±10.03
74.6±12.41
D
90.3±12.32
, 百拇医药
85.7±9.84
84.7±13.18
85.6±15.74
74.6±8.69
E
89.3±10.0
90.3±10.83
87.5±13.07
87.1±11.83
81.7±13.87
HR/beat.min-1
, 百拇医药
C
84.9±14.47
85.7±16.98
84.8±17.9
88.71±4.06
77.1±13.10
D
84.1±13.56
88.3±16.39
87.7±18.56
89.0±19.00
82.6±17.61
, 百拇医药
E
78.0±10.01
81.2±14.88
78.1±11.44
79.6±11.35
76.3±12.87
RPP
C
10759.2±3106.84
10550.6±2304.9
9246.8±223.92
10129.4±2173.4
, 百拇医药
8542.2±2180.87
D
10024.3±2130.86
10079.12354.36±
9964.0±2378.3
10134.6±2662.01
8665.2±2428.14
E
9591.1±1933.07
9991.4±2591.23
9106.6±2371.68
, 百拇医药
8980.9±1757.88
8499.6±2045.76
3讨论
硬膜外阻滞平面至T4以上能有效地抑制气管插管、拔管时的心血管应激反应已取得共识[1,2]，但CEB+GA引起较大程度的一过性低血压又成忧虑，甚至比单一的CEA或GA时更为明显，影响此麻醉技术的推广和应用。近来解决的办法有：全麻诱导药物的筛选，使用对心血管功能影响小的静脉全麻药，并已取得了一定进展[3,4]；而在控制CEB的局麻药用量、浓度和适宜的诱导时间方面研究很少，且缺乏统一的观点。
为了保持全麻诱导过程中血流动力学平稳，本实验分成5组对CEB的局麻药初量、浓度和诱导时间对全麻诱导气管插管后的循环反应进行了对比研究。从表1中可以看出A、B、C3组局麻药混合液初量用同样的8ml容量，但随局麻药浓度含量的递减，与对循环影响逐渐减少有相关性。C组浓度较低,对血流动力学影响较小。C、D2组比较，浓度相同，因剂量不同，在插管前与麻醉前MAP、RPP下降差值C组大于D组，虽无统计学意义，也显示了局麻药容量越少对循环影响越小。D、E2组比较表明了用同样的局麻药浓度和初量，在10min后麻醉平面出现即开始静脉全麻诱导，也可很好地减轻气管插管时的应激反应，与注局麻醉药20min时静脉全麻诱导的D组没有明显差别，反而缩短了诱导时间。本实验证实了硬膜外腔注入1%利多卡因+0.15%地卡因4ml，10min后全麻诱导，插管后的心血管反应最小，能确保血压平稳，诱导过程比较平稳。
, http://www.100md.com
CEB+GA是利用各自的长处，取长补短，减少麻醉副作用，尤其是应激反应，借以取得更好的麻醉效果，日本学者还提出全麻联合硬膜外阻滞的无应激手术的论点[5]。我们对CEB+GA时硬膜外局麻药初量的研究结果，将进一步推动这种麻醉技术普及和发展，提高其临床使用的安全性和可行性。
参考文献
1，季煊，陈昆洲，杨晏芳，等.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于全胃切除术的对比研究.中华麻醉学杂志，1995;15∶74
2，Licker M,Farinelli C,Klopfenstein CE. Cardiovascu-lar reflexes during anesthesia induction and tracheal intubation in elderly patients ： the influence of tho-racic epidural anesthesia.J Clin Anesth, 1995;7∶281
, 百拇医药
3，殷惠新,秦红,陈昆洲.复合麻醉中全麻诱导药对循环功能的影响.安徽医学，2000;21∶28
4，Kasaba T, Kondou O, Yoshimura Y, et al.Haemodynamic effects of induction of general anes-thesia with propofol during epidural anesthesia.Can J Anaesth,1998;45∶ 1061
5，Kenjiro M,Segawa H.Stress-free surgery with combined general and regional anesthesia.Assunta Davadass,Anesthesia in the new Millennium.New Voyager Sdn Bhd. Kuala Lumpur,Malaysia， 1999:189
2000-01-10 收稿，2000-05-05 修回, 百拇医药