全胃切除术后早期肠内营养的临床观察
作者：朱锦德 方基兴 邵初晓 吕昕亮
单位：(浙江丽水地区人民医院，浙江 丽水 323000)
关键词：早期肠内营养；全胃切除术
肠外与肠内营养000305 摘要：目的：探讨术后早期经肠营养的安全性和有效性。方法：1998年6月至1999年6月因胃癌行全胃切除术病人，术后经鼻空肠营养管输注要素饮食进行早期肠内营养30例，观察营养指标及并发症。结果：术后早期经肠营养支持后与营养支持前比较，TSF、AMC、TRF、TLC、DCH、CD4/CD8显著增高，伤口均一期愈合，少数病人出现腹胀、腹泻、恶心，但经调整滴速及浓度后症状可以控制，病人能耐受。结论：认为全胃切除术后经鼻空肠营养管实施早期经肠营养是安全、有效的营养支持途径。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0135-02
, 百拇医药
Clinical study of early enteral nutrition after total gastrectomy
ZHU Jing-de,FANG Ji-xing,SHAO Chu-xiao,LU Xin-liang
(The Zhejiang Lishui District Hospital,Lishui 32000,Zhejiang,China)
Abstract：Objectives:To evaluate the safety and effect of early postoperative enteral nutrition support after total gastrectomy.Methods:From Jun 1998 to Jun 1999,thirty patients with gastric cancer received early nutritional support after total-gastrectomy,and the element diet was infused to small intestine through nose-enteral tube.The nutrition p arameters and the complications were observed.Results:TSF,AMC,TRF,TLC,DCH,and CD4/CD8 were significantly increased after early enteral nutrition.Conclusions:The early enteral nutrition is safe and effective after total gastritecotmy.
, 百拇医药
Key words:Early enteral nutrition;Total gastrectomy
0 引 言
全胃切除术后机体处于一种高代谢状态，并以分解代谢为主，要尽早使机体恢复，减少术后 并发症的发生，这就需要充分的营养支持，给予足够的热能、蛋白质、电解质和维生素等， 但如何避免肠外营养的不足，如何早期恢复肠内营养获得最佳营养支持，及早使肠道功能恢 复正常，维持肠道免疫能力，仍是目前研究的热点。本文介绍我院从1998年6月至1999年6月 因胃癌行全胃切除术后实施早期肠内营养30例的临床观察。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男20例，女10例；年龄最大70岁，最小25岁， 平均49.56岁。
1.2 手术方法 全部病例均行全胃切除，行食管-空肠Roux-en -Y重建20例，Shilater重建5例，食管-十二指肠吻合5例。
, 百拇医药
1.3 经肠喂养实施方法 本组病例均在术前插入鼻胃减 压管、鼻空肠 营养管，术中将鼻空肠营养管置入最远端吻合口远侧或食管-十二指肠吻合口的远侧。经肠 喂养持 续时间为10天。根据病人的病情恢复情况及血生化检查结果，逐渐过渡经口饮食，停止空肠 输注，拔除鼻饲管。
1.3.1 输注开始时间 一般术后12 h后开始输注温的5% GNS，如无异 常发现，术后24 h开始输注百普素，按BEE公式计算，逐日增量，第一天给1/4、第二 天1/3、第三天2/3，第四天起足量。
1.3.2 输注速度 开始时慢，40～60 ml/h，24 h持续输 注，待病人适应后，即可逐渐增加滴速至150～200 ml/h。
1.3.3 肠内营养液浓度 输注第一天用5%的浓度， 使病人肠道得 以适应。如无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，则逐渐增加浓度，递增幅度为每天10 %，直至20%。
, 百拇医药
1.3.4 输入的营养液需加热保温 目的是防止输入过冷 的要素饮食引起腹泻、腹胀等症状。一般维持在25～35℃。
1.4 临床观察及监测指标 经肠喂养期间观察病人有无 腹泻、腹痛、 腹胀、恶心、呕吐等胃肠反应，并监测体重(WT)及体重占理想体重的百分比(WT% IBW)、上 臂肌围长(AMC)、皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TRF)、血液淋巴细胞计数(T LC)、迟发性皮肤超敏反应(DCH)、血清IgG和IgM浓度、血清C3浓度、T细胞亚群。
1.5 数据处理 所有数据均以均数±标准差表示，前后 对比采用t检验。
2 结 果
本组均从鼻空肠营养管输注。输注期间无腹痛、呕吐、发热及外漏现象，中途无置管滑脱或 其他原 因导致停止输注要素饮食。所有病人均痊愈出院。在开始输注时，有些病人会出现上腹胀、腹泻等，但经调整浓度，减慢滴速，营养液保温，即可控制症状。最常见的并发症是腹泻， 发生率为16.7%，腹胀为16.7%，恶心为6.7%。AMC和TSF、TRF、TLC、DCH、CD4/CD8比值均 显著增加 (P<0.05)，监测结果分别见表1～3。同时监测血糖、血尿素氮和肌酐均在正常范围， 一分钟胆红素、总胆红素均在正常范围。本组肛门排气均在12～30 h之间。
, 百拇医药
表1 营养前后病人免疫功能状况
Table 1 Immunological results before and after nutritional support Parameters
PN(n=30)
pre-
post-
TLC(cells/mm3)
1 466.1±347.4
1 847.1±289.5*
DCH(mm)
, 百拇医药 10%
60%*
C3(g/L)
0.94±0.27
0.95±0.14
IgG(g/L)
10.6±5.3
11.4±1.8
IgM(g/L)
1.05±0.60
1.47±0.74
CD4(%)
, 百拇医药
34.3±8.1
38.5±10.0
CD8(%)
30.5±5.3
28.0±11.3
CD4/CD8(%)
112.5±16.6
154.6±41.9***
*P<0.05,***P<0.001表2 营养前后人体测量及生化结果
Table 2 Biochemical and anthropometric results before and after nutritio nal support Parameters
, 百拇医药
PN(n=30)
pre
post
WT(kg)
43.4±6.6
46.6±5.4*
WT%IBW
73.6±6.9
77.5±6.0*
TSF(mm)
5.3±3.1
8.5±2.4
, 百拇医药
AMC(cm)
14.6±3.7
16.7±2.5
Alb(g/L)
31.1±4.7
32.1±3.7
TRF(g/L)
1.8±1.2
2.79±3.4*
*P<0.05表3 30例空肠喂养时并发消化道症状的情况
Table 3 Complication of early postoperative enteral nutrition 消化道症状
, 百拇医药
腹泻
腹胀
恶心
呕吐
腹痛
n
5
5
2
0
0
发生率(%)
16.7
16.7
, http://www.100md.com
6.7
0
0
3 讨 论
3.1 术后早期经肠营养的临床意义 病人术后处于高分解代谢状 态，既往这些 病人无营养支持或依靠胃肠外营养，但胃肠外营养有许多并发症[1～4]。与肠外营 养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便等 优点。传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明 ，肠内营养一般在术后不久即可开始，尽管胃和结肠的动力可能有所减弱，但小肠功能通 常在术后几小时即已恢复正常[5，6]。早期恢复肠道营养支持，能维持肠粘膜屏障 功能，以预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，并能减轻过度的分解代谢。本组 资料提示，早期经肠营养AMC和TSF、TRF、TLC、DCH和CD4/CD8均显著增加(P <0.05)，且无严重的并发症，是安全、有效的营养支持方法，值得提倡。
, http://www.100md.com
3.2 术后早期经肠营养促进肠功能恢复 本组病人术后1 2～30 h肛门排气 ，提示早期经肠内营养能促进病人的肠功能恢复。这可能与促进肠蠕动和增加肠道血流有关 。
3.3 胃肠道不良反应的处理 输注肠内营养液早期出现 的腹泻、腹胀 、恶心等症状，本组发生率分别为16.7%、16.7%和6.7%，只要注意营养液的保温、 滴速及浓度 ，症状是可以控制的。必要时也可使用适量的止泻剂。
作者简介：朱锦德(1966-)，男，浙江缙云人，主治医师，医学学士，从事普外科专业。
参考文献：
[1]王涛综述.创伤营养与肠道免疫功能[J].国外医学(外科分册)，1994，(5)：271-273.
[2]Kudsk KA,Croce MA,Fabian TC,et al.Enteral versus parenteral feeding[J].Ann Surg,1992,215(5):503-523.
, 百拇医药
[3]Moore FA,Feliciano DV,Andrassy RJ,et al.Early enteral feeding compared with parenteral,Reduces postoperative septic compalications[J].Ann Surg,1992,215 (2):172-183.
[4]李 宁，黎介寿，顾寿年.外科危重患者应用肠道营养支持[J].中华外科杂志，1991，29(1)：666-668.
[5]Baskiniun.Advances in enteral nutrition technipues[J].Am J Gastroentero logy,1992,11:1547.
[6]Schroeder D,Smith KJ,Johnsin DJ,et al.Effect of immediate pistoperative enteral nutrition onbody compisition,muscle function and wound healing[J].JPEN,1991,15:376.
收稿日期：1999-10-11, http://www.100md.com
单位：(浙江丽水地区人民医院，浙江 丽水 323000)
关键词：早期肠内营养；全胃切除术
肠外与肠内营养000305 摘要：目的：探讨术后早期经肠营养的安全性和有效性。方法：1998年6月至1999年6月因胃癌行全胃切除术病人，术后经鼻空肠营养管输注要素饮食进行早期肠内营养30例，观察营养指标及并发症。结果：术后早期经肠营养支持后与营养支持前比较，TSF、AMC、TRF、TLC、DCH、CD4/CD8显著增高，伤口均一期愈合，少数病人出现腹胀、腹泻、恶心，但经调整滴速及浓度后症状可以控制，病人能耐受。结论：认为全胃切除术后经鼻空肠营养管实施早期经肠营养是安全、有效的营养支持途径。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0135-02
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Clinical study of early enteral nutrition after total gastrectomy
ZHU Jing-de,FANG Ji-xing,SHAO Chu-xiao,LU Xin-liang
(The Zhejiang Lishui District Hospital,Lishui 32000,Zhejiang,China)
Abstract：Objectives:To evaluate the safety and effect of early postoperative enteral nutrition support after total gastrectomy.Methods:From Jun 1998 to Jun 1999,thirty patients with gastric cancer received early nutritional support after total-gastrectomy,and the element diet was infused to small intestine through nose-enteral tube.The nutrition p arameters and the complications were observed.Results:TSF,AMC,TRF,TLC,DCH,and CD4/CD8 were significantly increased after early enteral nutrition.Conclusions:The early enteral nutrition is safe and effective after total gastritecotmy.
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Key words:Early enteral nutrition;Total gastrectomy
0 引 言
全胃切除术后机体处于一种高代谢状态，并以分解代谢为主，要尽早使机体恢复，减少术后 并发症的发生，这就需要充分的营养支持，给予足够的热能、蛋白质、电解质和维生素等， 但如何避免肠外营养的不足，如何早期恢复肠内营养获得最佳营养支持，及早使肠道功能恢 复正常，维持肠道免疫能力，仍是目前研究的热点。本文介绍我院从1998年6月至1999年6月 因胃癌行全胃切除术后实施早期肠内营养30例的临床观察。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男20例，女10例；年龄最大70岁，最小25岁， 平均49.56岁。
1.2 手术方法 全部病例均行全胃切除，行食管-空肠Roux-en -Y重建20例，Shilater重建5例，食管-十二指肠吻合5例。
, 百拇医药
1.3 经肠喂养实施方法 本组病例均在术前插入鼻胃减 压管、鼻空肠 营养管，术中将鼻空肠营养管置入最远端吻合口远侧或食管-十二指肠吻合口的远侧。经肠 喂养持 续时间为10天。根据病人的病情恢复情况及血生化检查结果，逐渐过渡经口饮食，停止空肠 输注，拔除鼻饲管。
1.3.1 输注开始时间 一般术后12 h后开始输注温的5% GNS，如无异 常发现，术后24 h开始输注百普素，按BEE公式计算，逐日增量，第一天给1/4、第二 天1/3、第三天2/3，第四天起足量。
1.3.2 输注速度 开始时慢，40～60 ml/h，24 h持续输 注，待病人适应后，即可逐渐增加滴速至150～200 ml/h。
1.3.3 肠内营养液浓度 输注第一天用5%的浓度， 使病人肠道得 以适应。如无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，则逐渐增加浓度，递增幅度为每天10 %，直至20%。
, 百拇医药
1.3.4 输入的营养液需加热保温 目的是防止输入过冷 的要素饮食引起腹泻、腹胀等症状。一般维持在25～35℃。
1.4 临床观察及监测指标 经肠喂养期间观察病人有无 腹泻、腹痛、 腹胀、恶心、呕吐等胃肠反应，并监测体重(WT)及体重占理想体重的百分比(WT% IBW)、上 臂肌围长(AMC)、皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TRF)、血液淋巴细胞计数(T LC)、迟发性皮肤超敏反应(DCH)、血清IgG和IgM浓度、血清C3浓度、T细胞亚群。
1.5 数据处理 所有数据均以均数±标准差表示，前后 对比采用t检验。
2 结 果
本组均从鼻空肠营养管输注。输注期间无腹痛、呕吐、发热及外漏现象，中途无置管滑脱或 其他原 因导致停止输注要素饮食。所有病人均痊愈出院。在开始输注时，有些病人会出现上腹胀、腹泻等，但经调整浓度，减慢滴速，营养液保温，即可控制症状。最常见的并发症是腹泻， 发生率为16.7%，腹胀为16.7%，恶心为6.7%。AMC和TSF、TRF、TLC、DCH、CD4/CD8比值均 显著增加 (P<0.05)，监测结果分别见表1～3。同时监测血糖、血尿素氮和肌酐均在正常范围， 一分钟胆红素、总胆红素均在正常范围。本组肛门排气均在12～30 h之间。
, 百拇医药
表1 营养前后病人免疫功能状况
Table 1 Immunological results before and after nutritional support Parameters
PN(n=30)
pre-
post-
TLC(cells/mm3)
1 466.1±347.4
1 847.1±289.5*
DCH(mm)
, 百拇医药 10%
60%*
C3(g/L)
0.94±0.27
0.95±0.14
IgG(g/L)
10.6±5.3
11.4±1.8
IgM(g/L)
1.05±0.60
1.47±0.74
CD4(%)
, 百拇医药
34.3±8.1
38.5±10.0
CD8(%)
30.5±5.3
28.0±11.3
CD4/CD8(%)
112.5±16.6
154.6±41.9***
*P<0.05,***P<0.001表2 营养前后人体测量及生化结果
Table 2 Biochemical and anthropometric results before and after nutritio nal support Parameters
, 百拇医药
PN(n=30)
pre
post
WT(kg)
43.4±6.6
46.6±5.4*
WT%IBW
73.6±6.9
77.5±6.0*
TSF(mm)
5.3±3.1
8.5±2.4
, 百拇医药
AMC(cm)
14.6±3.7
16.7±2.5
Alb(g/L)
31.1±4.7
32.1±3.7
TRF(g/L)
1.8±1.2
2.79±3.4*
*P<0.05表3 30例空肠喂养时并发消化道症状的情况
Table 3 Complication of early postoperative enteral nutrition 消化道症状
, 百拇医药
腹泻
腹胀
恶心
呕吐
腹痛
n
5
5
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发生率(%)
16.7
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6.7
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3 讨 论
3.1 术后早期经肠营养的临床意义 病人术后处于高分解代谢状 态，既往这些 病人无营养支持或依靠胃肠外营养，但胃肠外营养有许多并发症[1～4]。与肠外营 养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便等 优点。传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明 ，肠内营养一般在术后不久即可开始，尽管胃和结肠的动力可能有所减弱，但小肠功能通 常在术后几小时即已恢复正常[5，6]。早期恢复肠道营养支持，能维持肠粘膜屏障 功能，以预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，并能减轻过度的分解代谢。本组 资料提示，早期经肠营养AMC和TSF、TRF、TLC、DCH和CD4/CD8均显著增加(P <0.05)，且无严重的并发症，是安全、有效的营养支持方法，值得提倡。
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3.2 术后早期经肠营养促进肠功能恢复 本组病人术后1 2～30 h肛门排气 ，提示早期经肠内营养能促进病人的肠功能恢复。这可能与促进肠蠕动和增加肠道血流有关 。
3.3 胃肠道不良反应的处理 输注肠内营养液早期出现 的腹泻、腹胀 、恶心等症状，本组发生率分别为16.7%、16.7%和6.7%，只要注意营养液的保温、 滴速及浓度 ，症状是可以控制的。必要时也可使用适量的止泻剂。
作者简介：朱锦德(1966-)，男，浙江缙云人，主治医师，医学学士，从事普外科专业。
参考文献：
[1]王涛综述.创伤营养与肠道免疫功能[J].国外医学(外科分册)，1994，(5)：271-273.
[2]Kudsk KA,Croce MA,Fabian TC,et al.Enteral versus parenteral feeding[J].Ann Surg,1992,215(5):503-523.
, 百拇医药
[3]Moore FA,Feliciano DV,Andrassy RJ,et al.Early enteral feeding compared with parenteral,Reduces postoperative septic compalications[J].Ann Surg,1992,215 (2):172-183.
[4]李 宁，黎介寿，顾寿年.外科危重患者应用肠道营养支持[J].中华外科杂志，1991，29(1)：666-668.
[5]Baskiniun.Advances in enteral nutrition technipues[J].Am J Gastroentero logy,1992,11:1547.
[6]Schroeder D,Smith KJ,Johnsin DJ,et al.Effect of immediate pistoperative enteral nutrition onbody compisition,muscle function and wound healing[J].JPEN,1991,15:376.
收稿日期：1999-10-11, http://www.100md.com