选择性SPR及康复治疗对痉挛性脑性瘫痪运动功能的影响
作者：李智勇 卓大宏 黄东锋 毛玉容 江沁
单位：(中山医科大学附属第一医院，广东广州510089)
关键词：痉挛性脑瘫；选择性脊神经后根切断术；康复训练
现代康复991004
[摘要]目的：观察手术及康复训练对于脑性瘫痪(脑瘫)患者的关节活动度、肌力及肌张力的影响。方法：脊神经后根切断术(SPR)术后进行康复训练，以Bobath法为基础，加上作业治疗。结果：手术前后的肌张力差值的统计结果有显著差异。手术后与康复训练后之间的肌力改变统计结果有显著差异(P<0.05)；手术前、手术后与康复训练后WeeFIM测量差异在统计学上有显著性(P<0.05)。结论：手术解除痉挛，降低部分肌力，能改善一定关节活动度，但必须强调康复训练，并与之协调，才能更好地改善患者的运动功能和日常生活自理能力，促进患者重返社会。
, 百拇医药
[中图分类号]R682.2+2 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1158-02
The effect of selective posterior rhizotomy and rehabilitation therapy on motor function of patients with spastic cerebral palsy
LI Zhi-yong,ZHUO Da-hong,HUANG Dong- feng,et al.Department of Rehabilitation,The First Affiliated Hospital of Sun Yat- sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510089,China
[Abstract] Objective:To observe the effect of SPR and rehabilitation training in spastic cerebral palsy.Methods:After operation,occupational therapy was used in conjunction with Bobath method which formed the base of PT.Results:All values of muscle tone before and after operation were significantly different;Sighificant improvements in joint stiffness of lower limb after surgery were documented;Strength of many muscular groups was lightly decreased,but improved after therapy;WeeFIM assessment showed significant improvements after therapy (P<0.05).Conclusion:Although surgeries could reduce spasticities,muscle tone and improve range of motion to a certain degree.It should be emphasized that in order to improve patient's functional ability rehabilitation should coordinate with surgery.
, 百拇医药
[Key words] spastic cerebral palsy;selective posterior rhizotomy;rehabilitation training
脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育期间非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常[1]。脑瘫分型各国有所不同，我国临床类型分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型、强直型及混合型5种。痉挛性脑瘫约占2/3，因此痉挛性脑瘫的治疗更受到人们的关注。Fasano(1980)采用选择性切断脊神经后根治疗痉挛性脑瘫，奠定了选择性脊神经后根切断术(Selective Posterior Rhizotomy,SPR)治疗脑瘫的基础[2]。一般认为SPR有助于解除痉挛，增加关节活动度，提高日常生活活动能力及改善步态。脑性瘫痪的康复治疗一直是康复领域一个重要课题，多在非手术疗法的综合治疗中使用功能训练，常用Bobath法、Vojta法、Peto法、Phelps法等神经促通法[3]。国内对脑瘫患儿的治疗，多采用物理康复，药物或矫形手术(肌性或骨性)等方法[4]，伴随SPR逐渐完善及发展，术后康复治疗也有一定提高，但手术及康复的作用机制及相互间的协调性仍然有待进一步的研究。本研究观察手术及康复训练对于关节活动度、肌力、肌张力等运动功能的影响，并对手术及康复的作用机制及其间的协调性进行了初步的探讨。
, 百拇医药
1 资料及方法
1.1 临床资料 收集1996年12月～1997年10月在我院显微外科做SPR手术病人共20例。男13例，女7例；年龄最大15岁，最小3岁，平均为8.15岁。采用(1988)全国脑瘫会议的诊断标准及分类标准，双侧瘫为17例，三肢瘫1例，四肢瘫伴强直混合型1例，右偏瘫1例。
1.2 治疗方法 术前常规训练及功能评估。
1.2.1 手术步骤 在气管内麻下俯卧位行腰骶正中切口，行棘突及椎板切除，保留小关节突。术中采用电刺激阈值监测选择性切断脊神经后根。术后常规用抗生素及激素治疗。
1.2.2 康复训练 正常情况下术后3～5d开始安排康复训练，训练方法及内容以Bobath法为基础，加上作业治疗，住院期为3～4周，出院前行评估一次。4周后嘱患者家长回家后继续指导患者功能训练并在院外给予康复指导。康复训练时间最长为12个月，最短为3个月，平均为7.28个月。
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1.2.3 观察时间及指 标术后3～12个月随诊并做出评估。观察指标为肌力、肌张力、关节活动度、挛缩及儿童功能独立测量(WeeFIM)。
2 结果
康复训练后收集18例完整资料，结果如下。
2.1 肌张力 评定髋屈曲、髋内收、膝屈曲、踝背屈4种肌张力的手术前后改变，手术后肌张力降低比较明显，基本上降至正常。手术前后的肌张力差值的统计结果有显著差异。
2.2 肌力 评定髂腰肌、腓骨肌、臀中肌、股四头肌、臀大肌、小腿三头肌、胫前肌及月国绳肌8块肌肉肌力，除髂腰肌外余7块肌肉手术前后之间的肌力改变统计结果有显著差异(P<0.05)，以腓骨肌、股四头肌、臀中肌、臀大肌术前平均肌力相对较弱，分别为3.4、4.2、4.2、4.0。手术后与康复训练后之间的肌力改变统计结果有显著差异(P<0.05)。
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2.3 关节活动度评定 评定Thomas test、月国窝角、足背屈角及髋外展角4个角度。手术前、手术后与康复治疗后三者之间关节活动度改变在统计学上都有显著性差异(P<0.05)。
2.4 WeeFIM测量 手术前与康复训练后WeeFIM测量差异在统计学上有显著性(t=4.33,P<0.05)，其中自理、移动方面的差异较明显。跟腱挛缩及月国绳肌挛缩术前分别为18例及17例，康复训练后为7例及10例。
3 讨论
手术解除痉挛降低肌张力本组效果满意，平均术后7.28个月随诊检查肌张力稳定在手术切断后的水平。如采用非手术感觉运动技术抑制痉挛，以诱导正常运动模式出现是暂时的，而SPR术后痉挛解除是不可逆的，治疗师可花费较少时间抑制痉挛促进正常运动模式出现及加强肌力、关节活动度练习。Steinkok等报道SPR+PT治疗比单纯用PT治疗运动功能总评分(GMFM)、关节活动度(ROM)及痉挛方面改善更明显[5]。
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本组4个关节的活动度术后均有明显改善，与多数学者认为手术可提高关节活动度结果相似。由于手术解除痉挛而引起的直接改变不能否认，但康复训练对关节活动度提高也有一定作用，体现在：第1牵拉可解除或减轻已有的挛缩及防止异常运动模式引起挛缩。本组术前跟腱挛缩18根，月国绳肌挛缩17根。康复训练后分别为7根及10根，残存挛缩较前明显减轻。第2对于无挛缩者可进一步抑制肌张力提高，促进主动肌与拮抗肌协调发育。Peacock认为术后ROM提高是由于牵拉抵抗减少的结果，异常运动模式阻止这些坐、站、行位的ROM的变化，只有通过学习正常运动模式才能阻止异常运动模式[6]。
脑瘫患者肌力相对较弱一方面是由于脑瘫患者的主动肌因拮抗肌的痉挛而发育差，另一方面SPR术可引起肌力降低。本组术前检查发现腓骨肌、臀中肌、股四头肌、臀大肌肌力相对较弱，术后显示肌力有轻度的下降，因此肌力增强的康复治疗更显得比较重要，本组肌力下降在康复训练后得到改善。我们主张在SPR术后的3～5d到2～3周开始主动辅助练习，保持肌力，3周后加强负重肌的训练。
, 百拇医药
本组有18例作了儿童功能独立测定(WeeFIM)结果显示康复治疗对功能独立能力有较明显的提高，尤其在自理能力、转移能力方面更为明显。Case-Smith也有关于手控制能力、眼手协调性、自理、转移及社会认知等改善的报道[7]。作业治疗有其重要性，主要包括日常生活活动训练、手的技巧训练及社交娱乐活动的训练。人们日常生活活动中均包括以下共同的动作，如上肢抓握书写等动作、站立及行走，因此在促进上述运动功能提高的同时就是改善功能独立能力。同时物理治疗改善了患者的坐、站及行姿势控制能力也有助于提高其日常生活能力。Brain等也认为OT治疗能促进站、坐动态平衡的提高并对自理、转移等方面也有帮助[8]。另外，Bloom认为SPR及康复治疗提高了患者的生活质量[9]。
我们认为，手术解除痉挛，降低部分肌力，能改善一定关节活动度，但必须强调康复训练，并与之协调，才能更好地改善患者的运动功能和日常自理能力，促进患者重返社会。
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[作者简介]李智勇(1970-)，江西人，男，硕士。主要研究方向：选择性脊神经后根切断术及康复治疗对痉挛性脑瘫的运动功能影响。
参考文献
[1] 黄东锋.脑瘫儿童功能独立检查的测量研究[J].中国康复医学杂志，1997，12(2)：52～55
[2] Fasano VA et al.Surgical treatment of spasticity in cerebral pal-sy[J].Child's Brain,1987,4:289
[3] 厉华.小儿脑瘫[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.106
[4] 卢爱兰.脑瘫术后59例分析[J].现代康复，1999，3(2)：172
, http://www.100md.com
[5] Steinkok P et al.A randomized clinical trial to compare selec-tive posterior rhizotomy plus physiotherapy alone in children with spastic diplegic cerebral palsy[J].Dev-Med-Child-Neurol,1997,39(3):178～846
[6] Peacock WJ,Staudt Selective posterior rhizotmy.Contemporary Neurosurgery,1990,12:3
[7] Case-Smith-J.Fine motor outcomes in preschool chilidren who receive occupational therapy services[J].Am J Occup Ther, 1996,50 (10):52～61
[8] Brain J,et al.Prospective measurement of functional changes af ter selective dorsal rhizotomy.Arch Phys Med Reh,1994,75:23～26
[9] Bloom KK.Functional assessment following selective posterior rhizotomy in spastic cerebral palsy[J].Child-Nerv-Syst,1994,10(2):84～6
[收稿日期]1999-07-05, 百拇医药
单位：(中山医科大学附属第一医院，广东广州510089)
关键词：痉挛性脑瘫；选择性脊神经后根切断术；康复训练
现代康复991004
[摘要]目的：观察手术及康复训练对于脑性瘫痪(脑瘫)患者的关节活动度、肌力及肌张力的影响。方法：脊神经后根切断术(SPR)术后进行康复训练，以Bobath法为基础，加上作业治疗。结果：手术前后的肌张力差值的统计结果有显著差异。手术后与康复训练后之间的肌力改变统计结果有显著差异(P<0.05)；手术前、手术后与康复训练后WeeFIM测量差异在统计学上有显著性(P<0.05)。结论：手术解除痉挛，降低部分肌力，能改善一定关节活动度，但必须强调康复训练，并与之协调，才能更好地改善患者的运动功能和日常生活自理能力，促进患者重返社会。
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[中图分类号]R682.2+2 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1158-02
The effect of selective posterior rhizotomy and rehabilitation therapy on motor function of patients with spastic cerebral palsy
LI Zhi-yong,ZHUO Da-hong,HUANG Dong- feng,et al.Department of Rehabilitation,The First Affiliated Hospital of Sun Yat- sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510089,China
[Abstract] Objective:To observe the effect of SPR and rehabilitation training in spastic cerebral palsy.Methods:After operation,occupational therapy was used in conjunction with Bobath method which formed the base of PT.Results:All values of muscle tone before and after operation were significantly different;Sighificant improvements in joint stiffness of lower limb after surgery were documented;Strength of many muscular groups was lightly decreased,but improved after therapy;WeeFIM assessment showed significant improvements after therapy (P<0.05).Conclusion:Although surgeries could reduce spasticities,muscle tone and improve range of motion to a certain degree.It should be emphasized that in order to improve patient's functional ability rehabilitation should coordinate with surgery.
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[Key words] spastic cerebral palsy;selective posterior rhizotomy;rehabilitation training
脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育期间非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常[1]。脑瘫分型各国有所不同，我国临床类型分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型、强直型及混合型5种。痉挛性脑瘫约占2/3，因此痉挛性脑瘫的治疗更受到人们的关注。Fasano(1980)采用选择性切断脊神经后根治疗痉挛性脑瘫，奠定了选择性脊神经后根切断术(Selective Posterior Rhizotomy,SPR)治疗脑瘫的基础[2]。一般认为SPR有助于解除痉挛，增加关节活动度，提高日常生活活动能力及改善步态。脑性瘫痪的康复治疗一直是康复领域一个重要课题，多在非手术疗法的综合治疗中使用功能训练，常用Bobath法、Vojta法、Peto法、Phelps法等神经促通法[3]。国内对脑瘫患儿的治疗，多采用物理康复，药物或矫形手术(肌性或骨性)等方法[4]，伴随SPR逐渐完善及发展，术后康复治疗也有一定提高，但手术及康复的作用机制及相互间的协调性仍然有待进一步的研究。本研究观察手术及康复训练对于关节活动度、肌力、肌张力等运动功能的影响，并对手术及康复的作用机制及其间的协调性进行了初步的探讨。
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1 资料及方法
1.1 临床资料 收集1996年12月～1997年10月在我院显微外科做SPR手术病人共20例。男13例，女7例；年龄最大15岁，最小3岁，平均为8.15岁。采用(1988)全国脑瘫会议的诊断标准及分类标准，双侧瘫为17例，三肢瘫1例，四肢瘫伴强直混合型1例，右偏瘫1例。
1.2 治疗方法 术前常规训练及功能评估。
1.2.1 手术步骤 在气管内麻下俯卧位行腰骶正中切口，行棘突及椎板切除，保留小关节突。术中采用电刺激阈值监测选择性切断脊神经后根。术后常规用抗生素及激素治疗。
1.2.2 康复训练 正常情况下术后3～5d开始安排康复训练，训练方法及内容以Bobath法为基础，加上作业治疗，住院期为3～4周，出院前行评估一次。4周后嘱患者家长回家后继续指导患者功能训练并在院外给予康复指导。康复训练时间最长为12个月，最短为3个月，平均为7.28个月。
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1.2.3 观察时间及指 标术后3～12个月随诊并做出评估。观察指标为肌力、肌张力、关节活动度、挛缩及儿童功能独立测量(WeeFIM)。
2 结果
康复训练后收集18例完整资料，结果如下。
2.1 肌张力 评定髋屈曲、髋内收、膝屈曲、踝背屈4种肌张力的手术前后改变，手术后肌张力降低比较明显，基本上降至正常。手术前后的肌张力差值的统计结果有显著差异。
2.2 肌力 评定髂腰肌、腓骨肌、臀中肌、股四头肌、臀大肌、小腿三头肌、胫前肌及月国绳肌8块肌肉肌力，除髂腰肌外余7块肌肉手术前后之间的肌力改变统计结果有显著差异(P<0.05)，以腓骨肌、股四头肌、臀中肌、臀大肌术前平均肌力相对较弱，分别为3.4、4.2、4.2、4.0。手术后与康复训练后之间的肌力改变统计结果有显著差异(P<0.05)。
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2.3 关节活动度评定 评定Thomas test、月国窝角、足背屈角及髋外展角4个角度。手术前、手术后与康复治疗后三者之间关节活动度改变在统计学上都有显著性差异(P<0.05)。
2.4 WeeFIM测量 手术前与康复训练后WeeFIM测量差异在统计学上有显著性(t=4.33,P<0.05)，其中自理、移动方面的差异较明显。跟腱挛缩及月国绳肌挛缩术前分别为18例及17例，康复训练后为7例及10例。
3 讨论
手术解除痉挛降低肌张力本组效果满意，平均术后7.28个月随诊检查肌张力稳定在手术切断后的水平。如采用非手术感觉运动技术抑制痉挛，以诱导正常运动模式出现是暂时的，而SPR术后痉挛解除是不可逆的，治疗师可花费较少时间抑制痉挛促进正常运动模式出现及加强肌力、关节活动度练习。Steinkok等报道SPR+PT治疗比单纯用PT治疗运动功能总评分(GMFM)、关节活动度(ROM)及痉挛方面改善更明显[5]。
, 百拇医药
本组4个关节的活动度术后均有明显改善，与多数学者认为手术可提高关节活动度结果相似。由于手术解除痉挛而引起的直接改变不能否认，但康复训练对关节活动度提高也有一定作用，体现在：第1牵拉可解除或减轻已有的挛缩及防止异常运动模式引起挛缩。本组术前跟腱挛缩18根，月国绳肌挛缩17根。康复训练后分别为7根及10根，残存挛缩较前明显减轻。第2对于无挛缩者可进一步抑制肌张力提高，促进主动肌与拮抗肌协调发育。Peacock认为术后ROM提高是由于牵拉抵抗减少的结果，异常运动模式阻止这些坐、站、行位的ROM的变化，只有通过学习正常运动模式才能阻止异常运动模式[6]。
脑瘫患者肌力相对较弱一方面是由于脑瘫患者的主动肌因拮抗肌的痉挛而发育差，另一方面SPR术可引起肌力降低。本组术前检查发现腓骨肌、臀中肌、股四头肌、臀大肌肌力相对较弱，术后显示肌力有轻度的下降，因此肌力增强的康复治疗更显得比较重要，本组肌力下降在康复训练后得到改善。我们主张在SPR术后的3～5d到2～3周开始主动辅助练习，保持肌力，3周后加强负重肌的训练。
, 百拇医药
本组有18例作了儿童功能独立测定(WeeFIM)结果显示康复治疗对功能独立能力有较明显的提高，尤其在自理能力、转移能力方面更为明显。Case-Smith也有关于手控制能力、眼手协调性、自理、转移及社会认知等改善的报道[7]。作业治疗有其重要性，主要包括日常生活活动训练、手的技巧训练及社交娱乐活动的训练。人们日常生活活动中均包括以下共同的动作，如上肢抓握书写等动作、站立及行走，因此在促进上述运动功能提高的同时就是改善功能独立能力。同时物理治疗改善了患者的坐、站及行姿势控制能力也有助于提高其日常生活能力。Brain等也认为OT治疗能促进站、坐动态平衡的提高并对自理、转移等方面也有帮助[8]。另外，Bloom认为SPR及康复治疗提高了患者的生活质量[9]。
我们认为，手术解除痉挛，降低部分肌力，能改善一定关节活动度，但必须强调康复训练，并与之协调，才能更好地改善患者的运动功能和日常自理能力，促进患者重返社会。
, 百拇医药
[作者简介]李智勇(1970-)，江西人，男，硕士。主要研究方向：选择性脊神经后根切断术及康复治疗对痉挛性脑瘫的运动功能影响。
参考文献
[1] 黄东锋.脑瘫儿童功能独立检查的测量研究[J].中国康复医学杂志，1997，12(2)：52～55
[2] Fasano VA et al.Surgical treatment of spasticity in cerebral pal-sy[J].Child's Brain,1987,4:289
[3] 厉华.小儿脑瘫[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.106
[4] 卢爱兰.脑瘫术后59例分析[J].现代康复，1999，3(2)：172
, http://www.100md.com
[5] Steinkok P et al.A randomized clinical trial to compare selec-tive posterior rhizotomy plus physiotherapy alone in children with spastic diplegic cerebral palsy[J].Dev-Med-Child-Neurol,1997,39(3):178～846
[6] Peacock WJ,Staudt Selective posterior rhizotmy.Contemporary Neurosurgery,1990,12:3
[7] Case-Smith-J.Fine motor outcomes in preschool chilidren who receive occupational therapy services[J].Am J Occup Ther, 1996,50 (10):52～61
[8] Brain J,et al.Prospective measurement of functional changes af ter selective dorsal rhizotomy.Arch Phys Med Reh,1994,75:23～26
[9] Bloom KK.Functional assessment following selective posterior rhizotomy in spastic cerebral palsy[J].Child-Nerv-Syst,1994,10(2):84～6
[收稿日期]1999-07-05, 百拇医药