单位：宋铭久(辽宁省沈阳市第九人民医院 沈阳 110021)；金昌瑞(黑龙江省七台河市矿务局总医院)；肖万国(辽宁省沈阳市第九人民医院 沈阳 110021)
关键词：
现代康复9905082 1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例，男39例，女28例。年龄最小33岁，最大83岁，平均50.1岁。骨折类型：头下型26例，颈中型22例，基底型19例，。骨折移位率100%，其中gaidenⅡ期14例，Ⅲ期19例，Ⅳ期34例。
2 手术方法及结果
2.1 手术方法 本组病例均在日本岛津ED500mAX线机电视监视器下手术治疗。首先行手法复位，然后在无菌条件下于股骨大粗隆下外侧用2枚导针呈145度角左右经皮向股骨颈内穿刺进入。二导针上下相距2cm左右，下方针靠近股骨距，其进针点相当于以股骨外侧纵行正中线为0°，向后旋15°弧的位置。在监视器上看到二枚导针穿入股骨颈内(相当于正位片位)，位置满意后立即用X线机拍该髋关节侧位片。再次确认导针在颈内位置满意后拧入二枚长短合适的空心加压螺纹钉。
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2.2 术后处理 术后6h鼓励病人坐起，但不可盘腿和患侧卧位，2周拆线后鼓励病人持拐练习步行。骨折线Pauwei氏角>30°者，术后5周渐负重练习，Pauwei氏角>70°者，术后9周再渐负重练习。
2.4结果本组67例股骨颈骨折中有60例愈合，有7例不连接。其疗效优和良者49例，约占73.14%，可者9例，约占13.43%，差者9例，约占13.43%。
3 讨论
从力学角度讲可以将股骨头和颈比做建筑起重机之悬臂梁，其自由端受力时，梁的中层以上受张应力，中层以下受压应力。股骨颈骨折后产生了剪力、折弯力和轴向压力。理想的内固定物应具有能力和轴向压力。而这个力的负荷即由内固定物承担，也需由骨组织承担，实际上是由二者相辅相成的。通过本组67例经皮穿刺二枚加压螺纹钉的固定治疗股骨颈骨折的临床实践，作者认为此法是治疗股骨颈骨折比较理想的方法之一。
三刃钉内固定治疗股骨颈骨折能较好地克服骨折的剪切力和旋转力，采用闭合打钉的方法又可避免进一步破坏股骨颈血运，基本上解决了股颈难愈合的最突出的二大因素。但不具备加压螺钉提供的骨折端的密切接触和多钉固定的优点。三刃钉是以强力击入的方式进行固定。对股骨头部可能产生较大的冲击损伤，而加压钉和多针是以比较缓慢的钻入方式进行固定，因此损伤可能小些。三刃钉往往打入中层，所以比较坚固，且可克服横、轴方向的旋转力，但对抗拉应力和压应力则作用很小，它在操作上很难达到150度的强斜位。易导致骨折间隙上部位分离，髋内翻，甚至钉滑出。
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二枚加压螺纹钉骨固定治疗股骨颈骨折属多钉固定法。内固定手术必须解决好以下几方面的要求：有效解决好骨折线的剪式应力；骨折整复应力求要稳定，接触面要大，力求达到完整性整复；使骨折面保持一定的压力，使远近端活动一致；尽量保证骨折端的良好血运，避免术中破坏；能适应术后早期离床活动；重视内固定钉设计的力学原理，以避免术后钉的松动。本组所采取的治疗方式基本上符合上述要求。空心加压螺纹钉外径3mm，根径5mm，螺纹段长20～25mm，其拉力测验结果平均拉力值为1.76kN，说明螺纹钉在股骨头内可抵抗较强的轴向拉力。股骨颈内上下二枚螺纹钉分别承受拉应力和压应力。低角度固定可减少骨折处剪应力，光滑的钉身使其易于滑动有利于骨折面嵌插而不失去固定作用；加压螺纹钉在患肢未负重时可保持骨折嵌插和抵消下肢外旋对骨折的影响，负重时则起张应力作用，避免骨折上缘偏。本组病例均是在电视监视下操作的，目视下复位效果比较可靠，手术操作简单，易推广，手术时间短(平均55min,包括术中穿入导针后拍患髋侧位片和洗片时间)，失血少(一般不超过50CC)，创伤小(皮肤入口只要螺纹钉能通过即可)，骨折处无切口，保留骨折处最大血供。术后6h即可在床上坐起活动(但不允许盘腿，患侧卧位及负重)。
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关于此治疗方法在临床应用过程中曾与同道和师长们商榷，有人认为螺纹钉较粗，占股骨头颈截面积大，增加骨内压而增加股骨头坏死率，此事也是作者所担心的。根据蒋知节等人测得股骨头平均截面积为16.6cm2来测算，三种内固定器所占股骨头颈截面积的百分比分别为：三刃钉为4.7%;多针为2.3%;加压钉(R=5mm,共三枚)为5.7%。而本组之二枚螺钉(R=8mm二枚)约为6%，此接近于三枚直径5mm加压钉之百分比。马元樟等人报导用三枚直径为5mm的加压钉治疗7例股骨颈骨折，全部愈合。本组67例股骨颈骨折病人有60例愈合，占89.6%，功能尚属满意者58例，占86.6%。这个指标接近报导的螺纹钉89.7%；三刃钉84%；多针为88%。
本组67例股内颈骨折中功能差者9例，包括7例不连接，均为头下型股骨颈骨折，且年龄在60岁(手术当时年龄)以上，现已全被人工假体所替代。分析原因是否可以考虑本方法不适合高龄头下型股骨颈骨折患者的治疗。
因此建议，超过60岁以上的老人患股骨颈骨折，特别是头下型骨折，只要身体状况胜任手术者应首选人工假体置换的办法来治疗，以减少治疗时间，有利于老人的早日康复，提高生活质量。
(收稿日期：1998-05-26), 百拇医药