小儿先天性膈疝的早期诊断
作者：伏 伟
单位：临沐县人民医院 山东省临沭县 276700
关键词：小儿先天性膈疝；早期诊断；探讨
华夏医学990450 膈疝，就是腹腔内脏器官经膈肌先天性缺损或薄弱点，或外伤性膈肌裂口进入胸腔。小儿先天性膈疝因其临床表现多种多样，缺乏特异性症状，临床早期诊断有一定的困难，但因小儿膈疝的病理生理变化较大，影响患儿生长发育，重者甚至危及患儿生命，故早期诊断与及时治疗非常重要。
现结合我院自1985年以来共收治的4例误诊病儿资料，进一步讨论小儿先天性膈疝的早期诊断问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例均为男性。2岁以内2例，2～5岁2例，平均年龄2.5岁，病程最短者3周，最长者5年。在我科手术治疗前均误诊，其中1例误诊为小儿消化不良，2例误诊为肠梗阻，1例误诊为肺炎。
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1.2 临床表现 ①全身表现：患儿多有消瘦、低热、贫血等营养不良表现。②消化道症状：较为突出。4例患儿均表现呕吐(其中2例生后不久即发生)，呈喷射状，呕吐物为胆汁及胃内容物。③1例患儿以反复出现上呼吸道感染症状为主，且活动剧烈时，出现明显的呼吸困难。
1.3 术前诊断 4例患儿均行X线摄片或透视，其中2例加做CT检查，诊断为先天性食管裂孔疝1例，胸膜裂孔疝1例，胸骨旁裂孔疝2例。
1.4 治疗及效果 4例患儿均经手术治疗而痊愈。术式为：疝内容物还纳，膈裂孔修补。4例患儿术后2月营养不良均得以纠正。
2 讨论
2.1 不典型的临床表现
由于膈为主要的呼吸肌，因此膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压增加对呼吸、循环机能影响的程度。本组患者中有的出现饭后饱胀、嗳气，上腹烧灼感及恶心呕吐等症状。而1例病儿疝孔较大，以胸内脏器受压症状为主，出现胸闷、呼吸困难，而致误诊。由于先天性膈疝生后几月或几年出现症状者，常缺乏特异性表现，较易误诊，为做到早期诊断，我们认为具备以下表现时，就应考虑有膈疝发生的可能性。①生后或生后数月数年出现频繁呕吐，呕吐物为咖啡样者，伴有气急等症状。②诊为小儿上消化道溃疡者，长期服用止酸药物疗效不佳者。③胸闷、心衰患儿X光透视膈影升高，且肺下野透过度增高者[1]。④有腹腔脏器疝入胸腔体征的存在。因为肠鸣音可由腹部传至胸部，故此征只能做为诊断的参考。而那些由于膈疝而发生胃肠道完全性梗阻或绞窄性梗阻患儿由于出现出血、呕血，甚至脏器穿孔而早期剖腹探查者，则不易长期误诊。
, 百拇医药
小儿膈疝的体征可以出现腹部平坦柔软，婴儿蛙腹消失；心脏和气管向对侧移位；胸部叩诊可呈浊音或鼓音；患侧呼吸音减低或消失；有时胸部可以听到肠鸣音。
2.2 针对性检查
由于疝入的内容物不同，X线检查可以有多种表现，而且同一患者在不同时期也可有不同表现。X线检查可以显示患侧胸部充气的胃泡影和肠曲，肺组织受压和心脏纵膈移位。有一定诊断意义的影像有膈肌升高，膈影部分或完全消失和肺下野透过度增高等。依疝的类型不同，X线表现亦各异。较大的裂孔疝可见心影后有囊状透明区，有时可见液平面，此时切不可贸然行囊腔穿刺[2]，少数病例，必要时做钡餐或钡灌肠检查，即可明确诊断。滑动性裂孔疝诊断较困难，如出现下列征象之一可诊为裂孔疝：①膈上出现小的疝囊。②膈上见到胃粘膜。③膈上可见食管胃环。如为实质性脏器疝入，X线片常误诊，如肝、脾、大网膜等。胸片表现为大块阴影或肺炎样改变。本组有一例X线片可见左肺下方密度增高，以致误诊为肺炎。
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对疑为裂孔疝的患者可以采取一些措施使腹压增高，食管充盈较满，从而使疝囊得以显示，如采用卧位，服大量钡剂后，使患儿连续转身，将腿伸直抬高多次，剧烈咳嗽，或在上腹加压等[3]。
CT横断面成像和良好的密度分辩率，可在某些方面显示胸片无法获得的细节，CT作为膈疝的一种新的检查手段，已越来越受到人们的重视。
2.3 治疗
先天性膈疝一旦诊断明确，应尽早施行手术治疗，以免日久形成粘连或并发肠梗阻、肠绞窄。术式为还纳疝内容物，膈肌修补。
参考文献
1 王星群.隔疝的X线诊断(附34例分析).临床放射学杂志，1983，(1)：23
2 陈美章.小儿食管裂孔疝.中华小儿外科杂志，1980，3：155
3 吴恩惠主编.放射诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，1984.123～124
(收稿 1999-02-21), 百拇医药
单位：临沐县人民医院 山东省临沭县 276700
关键词：小儿先天性膈疝；早期诊断；探讨
华夏医学990450 膈疝，就是腹腔内脏器官经膈肌先天性缺损或薄弱点，或外伤性膈肌裂口进入胸腔。小儿先天性膈疝因其临床表现多种多样，缺乏特异性症状，临床早期诊断有一定的困难，但因小儿膈疝的病理生理变化较大，影响患儿生长发育，重者甚至危及患儿生命，故早期诊断与及时治疗非常重要。
现结合我院自1985年以来共收治的4例误诊病儿资料，进一步讨论小儿先天性膈疝的早期诊断问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例均为男性。2岁以内2例，2～5岁2例，平均年龄2.5岁，病程最短者3周，最长者5年。在我科手术治疗前均误诊，其中1例误诊为小儿消化不良，2例误诊为肠梗阻，1例误诊为肺炎。
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1.2 临床表现 ①全身表现：患儿多有消瘦、低热、贫血等营养不良表现。②消化道症状：较为突出。4例患儿均表现呕吐(其中2例生后不久即发生)，呈喷射状，呕吐物为胆汁及胃内容物。③1例患儿以反复出现上呼吸道感染症状为主，且活动剧烈时，出现明显的呼吸困难。
1.3 术前诊断 4例患儿均行X线摄片或透视，其中2例加做CT检查，诊断为先天性食管裂孔疝1例，胸膜裂孔疝1例，胸骨旁裂孔疝2例。
1.4 治疗及效果 4例患儿均经手术治疗而痊愈。术式为：疝内容物还纳，膈裂孔修补。4例患儿术后2月营养不良均得以纠正。
2 讨论
2.1 不典型的临床表现
由于膈为主要的呼吸肌，因此膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压增加对呼吸、循环机能影响的程度。本组患者中有的出现饭后饱胀、嗳气，上腹烧灼感及恶心呕吐等症状。而1例病儿疝孔较大，以胸内脏器受压症状为主，出现胸闷、呼吸困难，而致误诊。由于先天性膈疝生后几月或几年出现症状者，常缺乏特异性表现，较易误诊，为做到早期诊断，我们认为具备以下表现时，就应考虑有膈疝发生的可能性。①生后或生后数月数年出现频繁呕吐，呕吐物为咖啡样者，伴有气急等症状。②诊为小儿上消化道溃疡者，长期服用止酸药物疗效不佳者。③胸闷、心衰患儿X光透视膈影升高，且肺下野透过度增高者[1]。④有腹腔脏器疝入胸腔体征的存在。因为肠鸣音可由腹部传至胸部，故此征只能做为诊断的参考。而那些由于膈疝而发生胃肠道完全性梗阻或绞窄性梗阻患儿由于出现出血、呕血，甚至脏器穿孔而早期剖腹探查者，则不易长期误诊。
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小儿膈疝的体征可以出现腹部平坦柔软，婴儿蛙腹消失；心脏和气管向对侧移位；胸部叩诊可呈浊音或鼓音；患侧呼吸音减低或消失；有时胸部可以听到肠鸣音。
2.2 针对性检查
由于疝入的内容物不同，X线检查可以有多种表现，而且同一患者在不同时期也可有不同表现。X线检查可以显示患侧胸部充气的胃泡影和肠曲，肺组织受压和心脏纵膈移位。有一定诊断意义的影像有膈肌升高，膈影部分或完全消失和肺下野透过度增高等。依疝的类型不同，X线表现亦各异。较大的裂孔疝可见心影后有囊状透明区，有时可见液平面，此时切不可贸然行囊腔穿刺[2]，少数病例，必要时做钡餐或钡灌肠检查，即可明确诊断。滑动性裂孔疝诊断较困难，如出现下列征象之一可诊为裂孔疝：①膈上出现小的疝囊。②膈上见到胃粘膜。③膈上可见食管胃环。如为实质性脏器疝入，X线片常误诊，如肝、脾、大网膜等。胸片表现为大块阴影或肺炎样改变。本组有一例X线片可见左肺下方密度增高，以致误诊为肺炎。
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对疑为裂孔疝的患者可以采取一些措施使腹压增高，食管充盈较满，从而使疝囊得以显示，如采用卧位，服大量钡剂后，使患儿连续转身，将腿伸直抬高多次，剧烈咳嗽，或在上腹加压等[3]。
CT横断面成像和良好的密度分辩率，可在某些方面显示胸片无法获得的细节，CT作为膈疝的一种新的检查手段，已越来越受到人们的重视。
2.3 治疗
先天性膈疝一旦诊断明确，应尽早施行手术治疗，以免日久形成粘连或并发肠梗阻、肠绞窄。术式为还纳疝内容物，膈肌修补。
参考文献
1 王星群.隔疝的X线诊断(附34例分析).临床放射学杂志，1983，(1)：23
2 陈美章.小儿食管裂孔疝.中华小儿外科杂志，1980，3：155
3 吴恩惠主编.放射诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，1984.123～124
(收稿 1999-02-21), 百拇医药
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