配戴亲水软性角膜接触镜治疗青光眼大疱性角膜病变
作者：孙兴怀 郭文毅 孟樊荣 宋月莲 李 梅 张稚雯
单位：上海医科大学眼耳鼻喉科医院眼科(上海，200000)
关键词：亲水软性角膜接触镜；大疱性角膜病变；青光眼
眼视光学杂志990103摘 要 目的：评价配戴亲水软性角膜接触镜治疗绝对期青光眼导致的大疱性角膜病变的疗效及安全性。方法：给56例56眼因年老体弱,不能或不愿手术治疗而症状明显的绝对期青光眼大疱性角膜病变患者长期连续配戴软性角膜接触镜治疗，并戴镜滴用抗生素及皮质类固醇眼液。结果：大疱性角膜病变症状在戴镜后1～3天内明显改善者98.2%，1周内均解除者96.4%。有89.2%的病例连续戴镜不取出超过3个月，平均8.8±10.2个月。仅32.1%的患眼出现角膜新生血管，未见继发感染者。结论：连续配戴亲水软性角膜接触镜能解除绝对期青光眼所致的大疱性角膜病变症状，且安全、简便、易行，尤其适用于不能或不愿接受手术治疗的患者。
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Extended wear soft contact lenses for bullous keratopathy of glaucoma Sun Xinghuai,Guo Wenyi，Meng Fanrong,et al.Department of Ophthalmology,EENT Hospital,Shanghai Medical University，Shanghai 200031
Abstract Objective: To evaluate the effect and safety of extended wear soft contact lenses for bullous Keratopathy in end-stage glaucoma.Methods:Continuous extended wear soft contact lenses were placed on 56 eyes of 56 cases which had symptomatic bullous keratopathy in end-stage glaucoma.Patients were selected because they were not eligible for,or did not want, surgery.Daily antibiotics and steroids drops were applied to the eye wearing the contact lens.Results:Within 1 to 3 days symptoms of bullous keratopathy had been reduced in 98.2% of the cases and within 1 week symptoms had completely disappeared in 96.4% of the cases. Contact lenses were kept in place continuously for more than 3 months in 89.2% of the cases with an average of 8.8±10.2 months. Corneal neovascularization was found in 32.1% eyes. None of these 56 cases developed an infection.Conclusion:Continuous extended wear soft contact lenses for bullous keratopathy in end-stage glaucoma effectively relieves the symptoms and is therapeutically safe.This treatment is largely acceptable to patients who are not eligible for, or do not want, surgery.
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Key words Soft contact lenses Bullous keratopathy Glaucoma
青光眼已成为全世界主要的致盲眼病之一。青光眼不仅导致不可逆转的盲目而且还会因眼压的升高产生一系列症状，即使是长期患青光眼已经耐受了高眼压的刺激，但最终许多患眼仍会由于角膜内皮功能受损导致大疱性角膜病变，使人痛苦不堪。因此，青光眼的治疗首要的是保护和挽救视功能，其次是解除不适症状，尤其是一些绝对期青光眼，解除大疱性角膜病变的症状就是其主要治疗目的。近年来我们针对年老体弱不能或不愿接受手术治疗的绝对期青光眼大疱性角膜病变患者，给予长期配戴亲水软性角膜接触镜治疗，获得满意效果。
1 材料和方法
收集1995年3月～1997年9月上海医科大学眼耳鼻喉科医院眼科诊治的绝对期青光眼连续病例
56例56眼，其中男24例，女32例，导致绝对期青光眼的原先青光眼诊断有原发性闭角型青光眼24例，原发性开角型青光眼9例，继发性青光眼23例。这些绝对期青光眼病例有以下特点：①年老，年龄64～82岁，平均72.8±6.4岁，约70%(39/56)的患者年龄≥70岁；②伴有全身较严重疾病有手术禁忌或相对禁忌证者35例，其中心脏病(冠心病、心肌梗塞、心律不齐、高血压性心脏病、肺源性心脏病等)15例，糖尿病控制不良及伴有严重并发症者9例，脑血管意外伴后遗症者7例，肺功能不全(慢支、哮喘、职业肺病等)4例;③因各种药物保守治疗不能解除症状，且不宜施行青光眼引流手术、角膜移植手术等，又不愿接受诸如睫状体冷凝、光凝术，眼球摘除术等破坏性手术者21例。包括5例曾施行过睫状体冷凝术者；④所有患者均具有明确的大疱性角膜病变表现：明显的睑痉挛、畏光、流泪、疼痛(刺痛)、异物感、充血、角膜大疱改变。除此之外，各种原因导致前房消失或仅剩瞳孔区前房的46例(82.1%)，伴有虹膜新生血管的32例(57.1%)。所有患眼均不能视见眼后段结构，B超检查除外占位性病变。
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明确了患眼症状系绝对期青光眼大疱性角膜病变所致后，即予配戴亲水软性角膜接触镜治疗。方法是：结膜囊内点滴表面麻醉液1%地卡因2次，在刺激症状缓解后，由专业角膜接触镜技术人员给患眼戴上软性角膜接触镜，随后给予抗生素滴眼液(3%林可霉素或0.5%新霉素或0.3%氟嗪酸)及皮质类固醇滴眼液(0.05%地塞米松)每日3次，部分患者滴用素高捷疗眼膏1次/晚，均戴镜滴眼。连续戴镜不取出，分别于戴镜后一周、二周、一月、二月、三月常规随访，如治疗期间感觉有任何不适，随时就诊。
治疗用角膜接触镜均为软性亲水性普通镜片，含水量38%的16例，55%的40例；镜片直径14mm，中央厚度0.035mm(含水量38%)，0.055mm(含水量55%)，屈光度<2.0D。
2 结果
治疗后一周随访，患者普遍的感觉是戴角膜接触镜后很快缓解了不适症状，戴镜治疗1～3天内症状明显改善者55例，占98.2%，治疗一周内症状均解除者54例，占96.4%；治疗二周随访时所有56例患者症状全部解除。患眼充血、水肿消退后，停用皮质类固醇滴眼液。曾试图在3例症状完全解除的患眼取出角膜接触镜，结果这3例患眼在一周内均又出现大疱性角膜病变而再次戴上角膜接触镜。所有病例随访均满3个月以上，平均随访8.8±10.2个月，仅有6例(10.7%)在戴镜治疗2个月后症状完全解除，检查角膜大疱病变痊愈后取出角膜接触镜而未再有症状出现。56例患者中有50例(89.3%)连续戴镜时间>3个月，最长2年5个月，随访检查均良好耐受。我们以Ruben所定义的角膜缘血管侵入正常角膜缘血管弓超过2mm为角膜新生血管为标准[1]，发现仅18眼(占32.1%)出现角膜表层新生血管，最严重的表现为仅剩中央3mm直径区角膜未被新生血管侵及。有4例在治疗期间又出现明显大疱性角膜病变症状，检查发现角膜接触镜镜片失落，其中1例在戴镜后一周时，1例是戴镜后一月，2例是戴镜后二月；有3例在戴镜3～6个月期间有轻微异物感和不适，检查发现角膜接触镜有破损；1例无自觉症状，戴镜3个月随访时发现镜片上有一混浊白斑。所有这些病例均给予及时替换，并配戴新的软性角膜接触镜，未发现不良后果。所有治疗病例随访未发现眼局部继发感染者。戴镜用眼药后检查镜片仍保持其透明性。
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3 讨论
亲水软性角膜接触镜因其透明、透氧、湿润，菲薄柔软舒适，易于戴取等特点，早在70年代初就开始应用于眼表面疾病的治疗，诸如：角膜上皮损伤，角结膜化学伤，角膜溃疡，角膜疱性病变，角膜穿孔伤及撕裂伤，干眼症，眼睑异常，角膜屈光性手术后，药物载释等[2,3]，尤其对角膜上皮性疾病的治疗作用更显突出。主要利用其良好的机械性隔挡作用，避免眼球、眼睑运动时对眼表面组织的直接摩擦，减缓了对病损角膜组织内丰富的神经末梢的刺激，大大改善了不适症状，同时有利于角膜上皮愈合和病损组织的修复。我们选用亲水软性角膜接触镜治疗就是取其上述特点以达到解除绝对期青光眼大疱性角膜病变的眼部刺激症状的目的，从临床疗效来看十分满意，短时间(1～3天)内就有98.2%的患眼症状得到明显改善，而且戴镜治疗一周后96.4%的患眼症状完全解除，充分体现了亲水软性角膜接触镜解除大疱性角膜病变症状的迅速有效。另外2例(3.6%)患眼有大疱性角膜病变伴角膜浅基质无菌性溃疡浸润灶，戴镜治疗二周症状亦完全解除。
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绝对期青光眼导致的大疱性角膜病变治疗极其困难，愈合也极为缓慢。本组病例资料显示各种原因导致前房消失或仅剩瞳孔区前房的患眼占82.1%，表明其角膜内皮细胞都有严重损害。57.1%的患眼有虹膜新生血管，表明眼内组织严重缺氧，更促成了严重的大疱性角膜病变，加之年老体弱和高眼压的持续作用，使其迁延不愈和反复顽固。另外，本组病例最终治愈仅占10.7%，也充分反映了这一点。
众所周知，长期戴用角膜接触镜易于发生角膜血管化的并发症[1,3～5]。我们试图用延长连续戴用角膜接触镜不取出的方法来促进角膜表层新生血管生长，以期利用其表层血管翳愈合大疱性角膜病变，但结果却并非象想象的那样。即使是89.3%的病例连续戴镜>3个月不取出也仅有32.1%的患眼出现较明显的角膜新生血管，并且无一例是整个角膜全部长入血管的，因此大疱性角膜病变愈合的就更少。文献报道戴用亲水软性角膜接触镜发生角膜血管化的发生率在1%～20%[3,4]，我们这组病例发生角膜血管化的比例较高，究其原因也是绝对期青光眼加上大疱性角膜病变，以及长期戴用角膜接触镜协同加强了作用于角膜新生血管的三个刺激因素[1]：炎症、水肿和缺氧的结果。我们给所有患眼滴用皮质类固醇眼液，在一定程度上又阻止了角膜的新生血管化。
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有关连续配戴亲水软性角膜接触镜治疗大疱性角膜病变的安全性，我们根据本组病例的特殊性，作了一些尝试。89.3%的患眼连续戴镜不取出>3个月，平均8.8个月，最长的已达2年5个月，均显示良好耐受并解除了原发病的症状，且未出现角结膜感染性并发症。分析这些可能与严格随访及预防性戴镜滴用抗生素眼液有关。角膜接触镜作为一个“临时药库”还可吸储滴入的抗生素并持久作用于眼表，更有效地防止了感染。Brennan等[5]综述了延长戴用角膜接触镜，感染性角膜炎的发生率为3.12～20.9/10000，且随时间的延长有逐步升高的趋势。在本组病例随访中也发现一例镜片混浊，虽未造成角膜感染，但应引起足够的重视，尤其对年老体弱的患者。
结合临床实践，我们认为长期连续配戴亲水软性角膜接触镜解除绝对期青光眼导致的大疱性角膜病变症状安全有效，且简便易行，尤其适用于不能或不愿接受手术治疗的患者。强调严格定期随访，发现问题及时处理，一般镜片戴用半年应作更换，以防产生不良后果。
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4 参考文献
[1] Ruben M. Corneal vascularization. Int Ophthalmol Clin, 1980,21(2):27～38
[2] Thoft RA. Therapeutic soft contact lenses.Int Ophthalmol Clin,1986,26(1):83～90
[3] Plotnik RD,Mannis MJ,Schwab IR.Therapeutic contact lenses.Int Ophthalmol Clin,1991,31(2):35～52
[4] Chan WK,Weissman BA.Corneal pannus associated with contact lens wear.Am J Ophthalmol,1996,121:540～546
[5] Brennan NA,Coles MC.Extended wear in perspective. Optom Vis Sci,1997,74:609～623
(收稿：1998-12-18), http://www.100md.com
单位：上海医科大学眼耳鼻喉科医院眼科(上海，200000)
关键词：亲水软性角膜接触镜；大疱性角膜病变；青光眼
眼视光学杂志990103摘 要 目的：评价配戴亲水软性角膜接触镜治疗绝对期青光眼导致的大疱性角膜病变的疗效及安全性。方法：给56例56眼因年老体弱,不能或不愿手术治疗而症状明显的绝对期青光眼大疱性角膜病变患者长期连续配戴软性角膜接触镜治疗，并戴镜滴用抗生素及皮质类固醇眼液。结果：大疱性角膜病变症状在戴镜后1～3天内明显改善者98.2%，1周内均解除者96.4%。有89.2%的病例连续戴镜不取出超过3个月，平均8.8±10.2个月。仅32.1%的患眼出现角膜新生血管，未见继发感染者。结论：连续配戴亲水软性角膜接触镜能解除绝对期青光眼所致的大疱性角膜病变症状，且安全、简便、易行，尤其适用于不能或不愿接受手术治疗的患者。
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Extended wear soft contact lenses for bullous keratopathy of glaucoma Sun Xinghuai,Guo Wenyi，Meng Fanrong,et al.Department of Ophthalmology,EENT Hospital,Shanghai Medical University，Shanghai 200031
Abstract Objective: To evaluate the effect and safety of extended wear soft contact lenses for bullous Keratopathy in end-stage glaucoma.Methods:Continuous extended wear soft contact lenses were placed on 56 eyes of 56 cases which had symptomatic bullous keratopathy in end-stage glaucoma.Patients were selected because they were not eligible for,or did not want, surgery.Daily antibiotics and steroids drops were applied to the eye wearing the contact lens.Results:Within 1 to 3 days symptoms of bullous keratopathy had been reduced in 98.2% of the cases and within 1 week symptoms had completely disappeared in 96.4% of the cases. Contact lenses were kept in place continuously for more than 3 months in 89.2% of the cases with an average of 8.8±10.2 months. Corneal neovascularization was found in 32.1% eyes. None of these 56 cases developed an infection.Conclusion:Continuous extended wear soft contact lenses for bullous keratopathy in end-stage glaucoma effectively relieves the symptoms and is therapeutically safe.This treatment is largely acceptable to patients who are not eligible for, or do not want, surgery.
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Key words Soft contact lenses Bullous keratopathy Glaucoma
青光眼已成为全世界主要的致盲眼病之一。青光眼不仅导致不可逆转的盲目而且还会因眼压的升高产生一系列症状，即使是长期患青光眼已经耐受了高眼压的刺激，但最终许多患眼仍会由于角膜内皮功能受损导致大疱性角膜病变，使人痛苦不堪。因此，青光眼的治疗首要的是保护和挽救视功能，其次是解除不适症状，尤其是一些绝对期青光眼，解除大疱性角膜病变的症状就是其主要治疗目的。近年来我们针对年老体弱不能或不愿接受手术治疗的绝对期青光眼大疱性角膜病变患者，给予长期配戴亲水软性角膜接触镜治疗，获得满意效果。
1 材料和方法
收集1995年3月～1997年9月上海医科大学眼耳鼻喉科医院眼科诊治的绝对期青光眼连续病例
56例56眼，其中男24例，女32例，导致绝对期青光眼的原先青光眼诊断有原发性闭角型青光眼24例，原发性开角型青光眼9例，继发性青光眼23例。这些绝对期青光眼病例有以下特点：①年老，年龄64～82岁，平均72.8±6.4岁，约70%(39/56)的患者年龄≥70岁；②伴有全身较严重疾病有手术禁忌或相对禁忌证者35例，其中心脏病(冠心病、心肌梗塞、心律不齐、高血压性心脏病、肺源性心脏病等)15例，糖尿病控制不良及伴有严重并发症者9例，脑血管意外伴后遗症者7例，肺功能不全(慢支、哮喘、职业肺病等)4例;③因各种药物保守治疗不能解除症状，且不宜施行青光眼引流手术、角膜移植手术等，又不愿接受诸如睫状体冷凝、光凝术，眼球摘除术等破坏性手术者21例。包括5例曾施行过睫状体冷凝术者；④所有患者均具有明确的大疱性角膜病变表现：明显的睑痉挛、畏光、流泪、疼痛(刺痛)、异物感、充血、角膜大疱改变。除此之外，各种原因导致前房消失或仅剩瞳孔区前房的46例(82.1%)，伴有虹膜新生血管的32例(57.1%)。所有患眼均不能视见眼后段结构，B超检查除外占位性病变。
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明确了患眼症状系绝对期青光眼大疱性角膜病变所致后，即予配戴亲水软性角膜接触镜治疗。方法是：结膜囊内点滴表面麻醉液1%地卡因2次，在刺激症状缓解后，由专业角膜接触镜技术人员给患眼戴上软性角膜接触镜，随后给予抗生素滴眼液(3%林可霉素或0.5%新霉素或0.3%氟嗪酸)及皮质类固醇滴眼液(0.05%地塞米松)每日3次，部分患者滴用素高捷疗眼膏1次/晚，均戴镜滴眼。连续戴镜不取出，分别于戴镜后一周、二周、一月、二月、三月常规随访，如治疗期间感觉有任何不适，随时就诊。
治疗用角膜接触镜均为软性亲水性普通镜片，含水量38%的16例，55%的40例；镜片直径14mm，中央厚度0.035mm(含水量38%)，0.055mm(含水量55%)，屈光度<2.0D。
2 结果
治疗后一周随访，患者普遍的感觉是戴角膜接触镜后很快缓解了不适症状，戴镜治疗1～3天内症状明显改善者55例，占98.2%，治疗一周内症状均解除者54例，占96.4%；治疗二周随访时所有56例患者症状全部解除。患眼充血、水肿消退后，停用皮质类固醇滴眼液。曾试图在3例症状完全解除的患眼取出角膜接触镜，结果这3例患眼在一周内均又出现大疱性角膜病变而再次戴上角膜接触镜。所有病例随访均满3个月以上，平均随访8.8±10.2个月，仅有6例(10.7%)在戴镜治疗2个月后症状完全解除，检查角膜大疱病变痊愈后取出角膜接触镜而未再有症状出现。56例患者中有50例(89.3%)连续戴镜时间>3个月，最长2年5个月，随访检查均良好耐受。我们以Ruben所定义的角膜缘血管侵入正常角膜缘血管弓超过2mm为角膜新生血管为标准[1]，发现仅18眼(占32.1%)出现角膜表层新生血管，最严重的表现为仅剩中央3mm直径区角膜未被新生血管侵及。有4例在治疗期间又出现明显大疱性角膜病变症状，检查发现角膜接触镜镜片失落，其中1例在戴镜后一周时，1例是戴镜后一月，2例是戴镜后二月；有3例在戴镜3～6个月期间有轻微异物感和不适，检查发现角膜接触镜有破损；1例无自觉症状，戴镜3个月随访时发现镜片上有一混浊白斑。所有这些病例均给予及时替换，并配戴新的软性角膜接触镜，未发现不良后果。所有治疗病例随访未发现眼局部继发感染者。戴镜用眼药后检查镜片仍保持其透明性。
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3 讨论
亲水软性角膜接触镜因其透明、透氧、湿润，菲薄柔软舒适，易于戴取等特点，早在70年代初就开始应用于眼表面疾病的治疗，诸如：角膜上皮损伤，角结膜化学伤，角膜溃疡，角膜疱性病变，角膜穿孔伤及撕裂伤，干眼症，眼睑异常，角膜屈光性手术后，药物载释等[2,3]，尤其对角膜上皮性疾病的治疗作用更显突出。主要利用其良好的机械性隔挡作用，避免眼球、眼睑运动时对眼表面组织的直接摩擦，减缓了对病损角膜组织内丰富的神经末梢的刺激，大大改善了不适症状，同时有利于角膜上皮愈合和病损组织的修复。我们选用亲水软性角膜接触镜治疗就是取其上述特点以达到解除绝对期青光眼大疱性角膜病变的眼部刺激症状的目的，从临床疗效来看十分满意，短时间(1～3天)内就有98.2%的患眼症状得到明显改善，而且戴镜治疗一周后96.4%的患眼症状完全解除，充分体现了亲水软性角膜接触镜解除大疱性角膜病变症状的迅速有效。另外2例(3.6%)患眼有大疱性角膜病变伴角膜浅基质无菌性溃疡浸润灶，戴镜治疗二周症状亦完全解除。
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绝对期青光眼导致的大疱性角膜病变治疗极其困难，愈合也极为缓慢。本组病例资料显示各种原因导致前房消失或仅剩瞳孔区前房的患眼占82.1%，表明其角膜内皮细胞都有严重损害。57.1%的患眼有虹膜新生血管，表明眼内组织严重缺氧，更促成了严重的大疱性角膜病变，加之年老体弱和高眼压的持续作用，使其迁延不愈和反复顽固。另外，本组病例最终治愈仅占10.7%，也充分反映了这一点。
众所周知，长期戴用角膜接触镜易于发生角膜血管化的并发症[1,3～5]。我们试图用延长连续戴用角膜接触镜不取出的方法来促进角膜表层新生血管生长，以期利用其表层血管翳愈合大疱性角膜病变，但结果却并非象想象的那样。即使是89.3%的病例连续戴镜>3个月不取出也仅有32.1%的患眼出现较明显的角膜新生血管，并且无一例是整个角膜全部长入血管的，因此大疱性角膜病变愈合的就更少。文献报道戴用亲水软性角膜接触镜发生角膜血管化的发生率在1%～20%[3,4]，我们这组病例发生角膜血管化的比例较高，究其原因也是绝对期青光眼加上大疱性角膜病变，以及长期戴用角膜接触镜协同加强了作用于角膜新生血管的三个刺激因素[1]：炎症、水肿和缺氧的结果。我们给所有患眼滴用皮质类固醇眼液，在一定程度上又阻止了角膜的新生血管化。
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有关连续配戴亲水软性角膜接触镜治疗大疱性角膜病变的安全性，我们根据本组病例的特殊性，作了一些尝试。89.3%的患眼连续戴镜不取出>3个月，平均8.8个月，最长的已达2年5个月，均显示良好耐受并解除了原发病的症状，且未出现角结膜感染性并发症。分析这些可能与严格随访及预防性戴镜滴用抗生素眼液有关。角膜接触镜作为一个“临时药库”还可吸储滴入的抗生素并持久作用于眼表，更有效地防止了感染。Brennan等[5]综述了延长戴用角膜接触镜，感染性角膜炎的发生率为3.12～20.9/10000，且随时间的延长有逐步升高的趋势。在本组病例随访中也发现一例镜片混浊，虽未造成角膜感染，但应引起足够的重视，尤其对年老体弱的患者。
结合临床实践，我们认为长期连续配戴亲水软性角膜接触镜解除绝对期青光眼导致的大疱性角膜病变症状安全有效，且简便易行，尤其适用于不能或不愿接受手术治疗的患者。强调严格定期随访，发现问题及时处理，一般镜片戴用半年应作更换，以防产生不良后果。
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4 参考文献
[1] Ruben M. Corneal vascularization. Int Ophthalmol Clin, 1980,21(2):27～38
[2] Thoft RA. Therapeutic soft contact lenses.Int Ophthalmol Clin,1986,26(1):83～90
[3] Plotnik RD,Mannis MJ,Schwab IR.Therapeutic contact lenses.Int Ophthalmol Clin,1991,31(2):35～52
[4] Chan WK,Weissman BA.Corneal pannus associated with contact lens wear.Am J Ophthalmol,1996,121:540～546
[5] Brennan NA,Coles MC.Extended wear in perspective. Optom Vis Sci,1997,74:609～623
(收稿：1998-12-18), http://www.100md.com