弥漫浸润型胃癌18例漏误诊分析
作者：仝巧云 朱宗耀 彭光俊
单位：宜昌市中心人民医院(宜昌 443003)
关键词：
临床消化病杂志990132 我院从1986年1月至1997年6月经内镜和手术病理证实的弥漫 浸润型胃癌共59例，其中初次就诊时漏误诊者18例，占30.5%。现就这些病例的特点分析如 下。
1 临床资料
18例中年龄最小者29岁，最大者63岁，平均44岁，女性5例，男性13例，病程2月至1年半 。临床表现：上腹疼痛9例，腹胀6例，纳差消瘦4例，腹水3例，恶心呕吐2例，腹泻2例。镜 下表现：胃壁僵硬蠕动差4例，粘膜粗糙不平，呈颗粒样增生3例，浅糜烂、浅溃疡3例，粘 膜皱襞粗大1例，粘膜局部褪色或局部弥漫红肿2例，胃腔小5例。镜检次数及活检情况：做2 次胃镜确诊者9例，3次确诊者6例，术前未确诊，仅X线检查有所提示，术后病理确诊者3例 。活检取材3～4块确诊者2例，5～6块确诊者8例，8～10块确诊者5例。病理类型：低分化腺 癌7例，印戒细胞癌6例，粘液腺癌3例，未分化癌2例。
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典型病例 男性患者，39岁，主诉上腹胀闷不适1月入院。入院后于1月内行3次胃镜检查 ，均疑为弥漫浸润型胃癌，但3次活检分别取3～9块组织病理检查均提示不同程度胃炎改变 ，最后剖腹探查。术中见癌肿弥漫浸润至全胃。术后病理示：胃壁粘膜层腺体增生，局部结 构紊乱；粘膜下层、肌层增生肥厚，散在淋巴细胞和大单核细胞浸润，其中混杂一异型性明 显、核大、深染的细胞，有的胞浆内充满粘液呈印戒状，粘液染色(+)。诊断：胃(窦、体) 粘液细胞癌(浸及肌层)。
2 讨 论
弥漫浸润型胃癌是指胃癌自粘膜层发生后，向粘膜下层、肌层广泛浸润，内镜直视下粘膜 表层破坏不明显，因而极易漏误诊，且其病变较深，有时粘膜表层为坏死渗出物及炎性纤维 组织覆盖，活检不易取到病变组织，难以获得病理依据。因此，诊断上应内镜、临床、上消 化道钡餐检查相结合。
本组病例漏误诊原因为：
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弥漫浸润型胃癌发病年龄相对较轻，临床症状无特异性，易被其全身症状和并发症所迷惑 ，特别是常规胃镜检查阴性时更易遗漏，常诊断为各种类型的胃炎，甚至将注意力局限在其 并发症上。以腹水为首发症状者，易误诊为其他原因的腹水。本组3例以腹水就诊者，有2例 误诊为结核性腹膜炎而给予抗痨治疗，数月后才得以确诊。此型胃癌早期镜下表现相对缺乏 特异性：如典型的皮革胃胃腔狭小，壁僵硬，蠕动差，可伴有粘膜出血、浅糜烂、浅溃疡等 。但出现上述表现时多属晚期。早期弥漫浸润型胃癌镜下表现有：局部粘膜色泽褪色，褪色 中有白苔，或粘膜发红(本组2例)，局部巨大皱襞(本组1例)，粘膜表层呈细颗粒状(本组3例 )等[1]。由于病变细小，需仔细观察，加以识别。取材方法对诊断也有很大影响。 本组临床资料可见：弥漫浸润型胃癌病变多累及2个以上部位，，癌细胞散在分布，因此， 应根据镜下所见，在病变处及病变周围多部位取材，取材部位局限者，阳性率低。活检阳性 率与取材数目也有很大关系，取材数目越多，阳性率越高。有报道活检7块准确率为98%，10 块则可达99.8%[2]。由于此型胃癌多在粘膜下扩展，普通活检只能取到粘膜层组 织，因而阳性率低，而采用深挖式活检，阳性率明显提高，本组病例中有9例最终是以深挖 式活检确诊的。胃镜检查可直接观察粘膜病变，并同时取活检及进行治疗，因此，随着内镜 的普及，钡餐检查被置于次要地位。但此型胃癌有不同于其他类型胃癌的生物学特性，在内 镜发现典型病变前往往已有X线表现，因此，对有临床症状而胃镜检查阴性，治疗效果又不 理想的患者，有做钡餐检查的必要，一旦有所提示，应再次胃镜检查。本组有7例是首次镜 检阴性，后经钡餐提示再次胃镜证实的。
, 百拇医药
为提高弥漫浸润型胃癌的诊断率，还可采用以下方法：①使用粘膜染色技术：基于癌性病 变和良性病变在粘膜染色时着色不同，在肿瘤染色区有目的地活检，可提高阳性率。②活检 、印检、刷检相结合：活检范围局限，刷检可弥补其不足，印检可避免标本周围散在的癌细 胞在固定时丢失，三者相结合起互补作用，方法简单易行，确诊率高达98%[3]。③ 结合超声、CT检查：口服胃显影剂后行超声和CT检查，可以发现胃壁增厚、胃腔小、蠕度差 等征象，对诊断有提示作用。④有条件者做超声内镜检查，不仅可以发现病变范围，还可发 现病变深度，对诊断治疗有指导作用。⑤如临床和各项辅检高度怀疑弥漫浸润型胃癌，而内 镜下无法取得病理依据时，应尽早剖腹探查。
弥漫浸润型胃癌大多分化程度差，恶性度高，临床症状不典型，病变发展迅速，自发生至 典型皮革胃约数月至1年左右[1]。因此，对临床有上腹疼痛、腹胀、消瘦、贫血、 恶心呕吐及不明原因腹水者，应警惕弥漫浸润型胃癌，重视钡餐和胃镜、超声检查，以尽早 明确诊断，为手术争得时机，提高生存率。
参考文献
1 张文范.弥漫浸润型胃癌的研究进展.实用肿瘤学杂志，1994，(1)∶68-69 .
2 李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1996，237.
3 吴锡琛主编.消化内镜术.南京：江苏科学技术出版社，1995，4∶18-19.
(1998 06 21收稿), 百拇医药
单位：宜昌市中心人民医院(宜昌 443003)
关键词：
临床消化病杂志990132 我院从1986年1月至1997年6月经内镜和手术病理证实的弥漫 浸润型胃癌共59例，其中初次就诊时漏误诊者18例，占30.5%。现就这些病例的特点分析如 下。
1 临床资料
18例中年龄最小者29岁，最大者63岁，平均44岁，女性5例，男性13例，病程2月至1年半 。临床表现：上腹疼痛9例，腹胀6例，纳差消瘦4例，腹水3例，恶心呕吐2例，腹泻2例。镜 下表现：胃壁僵硬蠕动差4例，粘膜粗糙不平，呈颗粒样增生3例，浅糜烂、浅溃疡3例，粘 膜皱襞粗大1例，粘膜局部褪色或局部弥漫红肿2例，胃腔小5例。镜检次数及活检情况：做2 次胃镜确诊者9例，3次确诊者6例，术前未确诊，仅X线检查有所提示，术后病理确诊者3例 。活检取材3～4块确诊者2例，5～6块确诊者8例，8～10块确诊者5例。病理类型：低分化腺 癌7例，印戒细胞癌6例，粘液腺癌3例，未分化癌2例。
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典型病例 男性患者，39岁，主诉上腹胀闷不适1月入院。入院后于1月内行3次胃镜检查 ，均疑为弥漫浸润型胃癌，但3次活检分别取3～9块组织病理检查均提示不同程度胃炎改变 ，最后剖腹探查。术中见癌肿弥漫浸润至全胃。术后病理示：胃壁粘膜层腺体增生，局部结 构紊乱；粘膜下层、肌层增生肥厚，散在淋巴细胞和大单核细胞浸润，其中混杂一异型性明 显、核大、深染的细胞，有的胞浆内充满粘液呈印戒状，粘液染色(+)。诊断：胃(窦、体) 粘液细胞癌(浸及肌层)。
2 讨 论
弥漫浸润型胃癌是指胃癌自粘膜层发生后，向粘膜下层、肌层广泛浸润，内镜直视下粘膜 表层破坏不明显，因而极易漏误诊，且其病变较深，有时粘膜表层为坏死渗出物及炎性纤维 组织覆盖，活检不易取到病变组织，难以获得病理依据。因此，诊断上应内镜、临床、上消 化道钡餐检查相结合。
本组病例漏误诊原因为：
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弥漫浸润型胃癌发病年龄相对较轻，临床症状无特异性，易被其全身症状和并发症所迷惑 ，特别是常规胃镜检查阴性时更易遗漏，常诊断为各种类型的胃炎，甚至将注意力局限在其 并发症上。以腹水为首发症状者，易误诊为其他原因的腹水。本组3例以腹水就诊者，有2例 误诊为结核性腹膜炎而给予抗痨治疗，数月后才得以确诊。此型胃癌早期镜下表现相对缺乏 特异性：如典型的皮革胃胃腔狭小，壁僵硬，蠕动差，可伴有粘膜出血、浅糜烂、浅溃疡等 。但出现上述表现时多属晚期。早期弥漫浸润型胃癌镜下表现有：局部粘膜色泽褪色，褪色 中有白苔，或粘膜发红(本组2例)，局部巨大皱襞(本组1例)，粘膜表层呈细颗粒状(本组3例 )等[1]。由于病变细小，需仔细观察，加以识别。取材方法对诊断也有很大影响。 本组临床资料可见：弥漫浸润型胃癌病变多累及2个以上部位，，癌细胞散在分布，因此， 应根据镜下所见，在病变处及病变周围多部位取材，取材部位局限者，阳性率低。活检阳性 率与取材数目也有很大关系，取材数目越多，阳性率越高。有报道活检7块准确率为98%，10 块则可达99.8%[2]。由于此型胃癌多在粘膜下扩展，普通活检只能取到粘膜层组 织，因而阳性率低，而采用深挖式活检，阳性率明显提高，本组病例中有9例最终是以深挖 式活检确诊的。胃镜检查可直接观察粘膜病变，并同时取活检及进行治疗，因此，随着内镜 的普及，钡餐检查被置于次要地位。但此型胃癌有不同于其他类型胃癌的生物学特性，在内 镜发现典型病变前往往已有X线表现，因此，对有临床症状而胃镜检查阴性，治疗效果又不 理想的患者，有做钡餐检查的必要，一旦有所提示，应再次胃镜检查。本组有7例是首次镜 检阴性，后经钡餐提示再次胃镜证实的。
, 百拇医药
为提高弥漫浸润型胃癌的诊断率，还可采用以下方法：①使用粘膜染色技术：基于癌性病 变和良性病变在粘膜染色时着色不同，在肿瘤染色区有目的地活检，可提高阳性率。②活检 、印检、刷检相结合：活检范围局限，刷检可弥补其不足，印检可避免标本周围散在的癌细 胞在固定时丢失，三者相结合起互补作用，方法简单易行，确诊率高达98%[3]。③ 结合超声、CT检查：口服胃显影剂后行超声和CT检查，可以发现胃壁增厚、胃腔小、蠕度差 等征象，对诊断有提示作用。④有条件者做超声内镜检查，不仅可以发现病变范围，还可发 现病变深度，对诊断治疗有指导作用。⑤如临床和各项辅检高度怀疑弥漫浸润型胃癌，而内 镜下无法取得病理依据时，应尽早剖腹探查。
弥漫浸润型胃癌大多分化程度差，恶性度高，临床症状不典型，病变发展迅速，自发生至 典型皮革胃约数月至1年左右[1]。因此，对临床有上腹疼痛、腹胀、消瘦、贫血、 恶心呕吐及不明原因腹水者，应警惕弥漫浸润型胃癌，重视钡餐和胃镜、超声检查，以尽早 明确诊断，为手术争得时机，提高生存率。
参考文献
1 张文范.弥漫浸润型胃癌的研究进展.实用肿瘤学杂志，1994，(1)∶68-69 .
2 李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1996，237.
3 吴锡琛主编.消化内镜术.南京：江苏科学技术出版社，1995，4∶18-19.
(1998 06 21收稿), 百拇医药