关节镜下外侧松解治疗髌股关节紊乱症
作者：董启榕 郑祖根 成茂华
单位：苏州医学院附属第二医院骨科
关键词：关节镜 髌股关节紊乱 外侧松解
江苏医药990102 摘要 报告经关节镜行膝关节髌骨外侧支持带松解术治疗25例30膝髌股关节紊乱。其中有17例21膝术前经CT扫描显示有髌股排列异常(髌骨外倾，半脱位)。手术是在关节镜视下将髌骨外侧支持带切断松解。术后随访平均13.3个月，优11膝，良10膝，可5膝，差4膝，优良率达70%。结论：(1)外侧支持带紧张可导致髌股关节排列异常，产生症状，CT扫描可精确测量髌骨与股骨髁间凹的位置关系。(2)关节镜下可见髌股关节排列异常及关节软骨受损程度、范围及关节内其他病变，同时可进行外侧松解和其他必要的治疗，但关节退变程度明显影响疗效。本法创伤小，不妨碍以后进一步手术。
Arthroscopic Relief of Patello-femoral Joint Disorders
, 百拇医药
Dong Qirong et al
Department of Orthopaedic Surgery， The Second Affiliated Hospital
of Suzhou Medical College， Suzhou
Abstract Intra-arthroscopic division of lateral retinaculum of knee to treat of patellofemoral disorders in 30 knees of 25 cases was reported. Among them， 21 knees of 17 cases were scanned by CT preoperatively， images showed some patellofemoral malalignment (patellar tilt and subluxation). In an average follow-up of 13.3 months， 70% of operated knees resulted satisfactory (Excellent 11 knees； Good 10 knees； Fair 5 knees； Poor 4 knees). Conclusion：(1) A tight lateral retinaculum resulting in the patellofemoral malalignment is responsible for the clinical syndrome. Computed tomographic evaluation of patellofemoral malalignment is a far better diagnostic technique. (2) A complete intra-articular examination might be achieved under arthroscopy. Patellofemoral malalignment after accompanied with various extent of articular cartilage damage and other lesions to be treated accordingly. The unsatisfactory results were much related to the articular degenerative changes which were already present. This arthroscopic approach was simple with little trauma and it would not hinder further procedures if necessary.
, 百拇医药
Key words Arthroscopy Patellofemoral disorder Lateral release
?髌股关节紊乱症是一种常见疾患。一般患者对非手术治疗反应良好，手术仅适用于经正规非手术治疗后仍有疼痛的患者，手术目的是减少将髌骨向外侧牵拉的力量。关节镜下行髌骨外侧支持带松解，手术简单，损伤轻，多数可获得较满意的疗效。我们自1994年6月～1997年8月，共施行25例30膝，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组25例30膝，平均年龄52.2岁(26～76岁)，其中女21例26膝，男4例4膝。病程2个月～20年，平均52.1个月。根据Schutzer法[1]，对17例进行双膝髌股关节CT扫描，其中21膝接受手术，CT显示静态髌骨外侧倾斜8膝，外侧半脱位5膝，动态(股四头肌收缩)髌骨外侧倾斜14膝，外侧半脱位15膝。
, 百拇医药
二、手术方法
所有病例均在硬膜外或腰麻下行关节镜检查术，气性止血带，髌骨上内、髌腱内、外侧各作小切口，安置关节镜及手术器械，关节镜根据不同需要可在上述三个切口内任意进入。首先观察髌股关节排列及髌骨在屈伸时的运动轨迹，确定髌骨半脱位的情况。然后依次检查关节腔内其他部分有无异常，依不同病变采取相应措施，包括半月板切除、关节清理等。行外侧支持带松解术时，关节镜从髌腱内侧进路，手术器械从髌腱外侧进路，在关节镜视下将外侧支持带深层的横形纤维层和斜形的表浅层连同滑膜一起切断，术毕用弹力绷带包扎。术后第一天即进行股四头肌锻炼，可下地行走。
结 果
本组25例30膝随访2～40个月(平均13.3个月)，所有病例均无感染等手术并发症。疗效评价按Fabbriciani分级[2]：优11例11膝，良8例10膝(主要是上下楼梯时仍偶有疼痛)，可4例5膝，差2例4膝，后两组均为原有明显膝关节退变、关节间隙狭窄者，但患者主观感觉症状较术前好转。本组优良率为70%。
, 百拇医药
讨 论
一、近年来，多数学者认为膝前区疼痛与髌股关节排列异常有关。由于胫骨结节是位于股骨和股四头肌长轴的外侧，髌骨易受向外牵拉的力量。髌骨的静态稳定是由关节囊和髌骨二侧的髌股韧带所保持，外侧支持带是股外侧肌筋膜的扩张部，其斜行的浅表层和深层的横形纤维层组成外侧髌股韧带的大部分。在膝伸屈范围内，髌骨在股骨髁间凹中滑动，股骨外髁作为髌骨外移的支撑点，防止髌骨向外侧移位。若外侧支持带过分紧张可使髌骨倾斜，在外侧髌股关节面产生过高压力，最终导致软骨软化和骨关节炎，Ficat称此为外侧高压综合征(ELPS)，或使内侧髌股关节面接触应力不足而导致软骨变性退变[3]。
髌股关节排列异常的检查可摄髌骨轴位片来分析髌股关节的关系。Schutzer[1]采用CT在屈膝开始的20°测量髌股关节，可精确测量在此最不稳定的范围内髌骨所处的位置，提出有三种不同的排列异常类型：髌骨外倾，髌骨半脱位，髌骨外倾伴半脱位。本组病例中17例行CT扫描，均有不同程度的髌骨排列异常。从CT二维重建图上，还能了解股骨髁间凹与胫骨结节之间的关系，髌腱过度外翻是髌骨不稳的常见因素。
, 百拇医药
二、本组所有病例均主诉膝前区疼痛，尤以上下楼梯时加重，体检时有髌骨压痛，髌骨碾压试验阳性提示有关节软骨损伤，如伴有轧砾和关节积液，则表明软骨退行性变。仔细触摸内、外髌骨关节面确定其压痛区域，可区分退行性变的疼痛和其他原因的疼痛。单纯外侧支持带压痛则可能是支持带神经损伤或支持带本身受牵拉所致。髌骨滑动试验用于确定支持带功能。
关节镜在诊断髌股关节紊乱具有其重要作用，尤其在判断关节软骨损伤程度方面，可了解其退变程度，确定手术方法，可预示术后疗效。本组病例关节镜下均显示不同程度的髌股关节排列异常，可见髌骨外侧移位，股骨髁间凹可空虚。有10膝还可见其外侧髌面关节软骨有不同程度的退行性变，从软骨软化、小裂隙至剥脱骨裸露。另2膝为内侧髌面关节软骨退变，9膝为髌股关节广泛软骨退变。
三、髌股关节排列异常(外侧半脱位和倾斜)的治疗以非手术治疗为主，这包括一整套详尽的康复计划：髌旁支持带拉伸，股四头肌肌力锻炼(尤其是股内侧肌)，活动调节，药物等。大多数患者对正规非手术治疗有效。手术仅用于少数非手术治疗无效的患者。手术方法很多，如髌腱止点的移位，内侧关节囊的紧缩，股内侧肌止点前移等。但多需广泛手术暴露，有较多的手术并发症，很多患者难以完成长期的康复锻炼。
, 百拇医药
用于治疗髌骨外侧半脱位和倾斜的外侧支持带松解术由Merchant[4]在1974年首次报告。该术是切断所有紧张的髌骨外侧结构：支持带、滑膜、股外侧肌止点。Metcalf[5]采用关节镜观察髌股关节关系，在切断外侧支持带后，髌骨可内移，进入股骨髁间凹中。Jackson[6]应用外侧支持带松解术治疗老年患者的髌股关节骨关节炎。Freddie[7]在关节镜下关节内切断外侧支持带，具有切口小，创伤小，早期活动，恢复好等优点。本组病例均采用关节镜下关节内切断外侧支持带结构，尽量恢复髌股关节排列。同时对关节内病变进行相应处理。术中可观察到外侧支持带松解后，髌骨中心内移，与股骨髁间凹啮合关系明显好转。本组患者以骨关节炎为主，经术后2～40个月随访，优良率为70%(21膝/30膝)，与文献报道的64%～86%相似[8]。髌股关节退变程度影响手术疗效，本组可与差的6例9膝中有4例7膝为明显髌股关节骨关节炎，软骨磨蚀严重，外侧支持带松解加上关节清理术的疗效不甚理想，对该类患者应严格掌握手术适应证。本组患者多因种种原因未能接受其他手术，经本法手术后，主观感觉好转。本手术创伤小，且不妨碍以后必要时进一步手术是其优点。术后坚持有效的股四头肌肌力锻炼，维持股四头肌(尤其是股内侧肌)的力量，是获得持久良好疗效的保证。
, 百拇医药
邮政编码：215004
参考文献
[1] Schutzer SF， et al. Clin Orthop 1986；204：286.
[2] Fabbriciani C， et al. Arthroscopy 1992；8：531.
[3] Fulkerson JP， et al. J Bone Joint Surg 1990；72(A)：1424.
[4] Merchant AC， et al. Clin Orthop 1974；103：40
[5] Metcalf RW. Clin Orthop 1982；167：9.
[6] Jackson RW， et al. Arthroscopy 1991；7：283.
[7] Freddie HF， et al. Orthop Clin North Am 1992；23：601.
[8] Scuderi GR. Orthop Clin North Am 1992；23：619.
(1998年5月29日收稿 同年8月28日修回), 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院骨科
关键词：关节镜 髌股关节紊乱 外侧松解
江苏医药990102 摘要 报告经关节镜行膝关节髌骨外侧支持带松解术治疗25例30膝髌股关节紊乱。其中有17例21膝术前经CT扫描显示有髌股排列异常(髌骨外倾，半脱位)。手术是在关节镜视下将髌骨外侧支持带切断松解。术后随访平均13.3个月，优11膝，良10膝，可5膝，差4膝，优良率达70%。结论：(1)外侧支持带紧张可导致髌股关节排列异常，产生症状，CT扫描可精确测量髌骨与股骨髁间凹的位置关系。(2)关节镜下可见髌股关节排列异常及关节软骨受损程度、范围及关节内其他病变，同时可进行外侧松解和其他必要的治疗，但关节退变程度明显影响疗效。本法创伤小，不妨碍以后进一步手术。
Arthroscopic Relief of Patello-femoral Joint Disorders
, 百拇医药
Dong Qirong et al
Department of Orthopaedic Surgery， The Second Affiliated Hospital
of Suzhou Medical College， Suzhou
Abstract Intra-arthroscopic division of lateral retinaculum of knee to treat of patellofemoral disorders in 30 knees of 25 cases was reported. Among them， 21 knees of 17 cases were scanned by CT preoperatively， images showed some patellofemoral malalignment (patellar tilt and subluxation). In an average follow-up of 13.3 months， 70% of operated knees resulted satisfactory (Excellent 11 knees； Good 10 knees； Fair 5 knees； Poor 4 knees). Conclusion：(1) A tight lateral retinaculum resulting in the patellofemoral malalignment is responsible for the clinical syndrome. Computed tomographic evaluation of patellofemoral malalignment is a far better diagnostic technique. (2) A complete intra-articular examination might be achieved under arthroscopy. Patellofemoral malalignment after accompanied with various extent of articular cartilage damage and other lesions to be treated accordingly. The unsatisfactory results were much related to the articular degenerative changes which were already present. This arthroscopic approach was simple with little trauma and it would not hinder further procedures if necessary.
, 百拇医药
Key words Arthroscopy Patellofemoral disorder Lateral release
?髌股关节紊乱症是一种常见疾患。一般患者对非手术治疗反应良好，手术仅适用于经正规非手术治疗后仍有疼痛的患者，手术目的是减少将髌骨向外侧牵拉的力量。关节镜下行髌骨外侧支持带松解，手术简单，损伤轻，多数可获得较满意的疗效。我们自1994年6月～1997年8月，共施行25例30膝，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组25例30膝，平均年龄52.2岁(26～76岁)，其中女21例26膝，男4例4膝。病程2个月～20年，平均52.1个月。根据Schutzer法[1]，对17例进行双膝髌股关节CT扫描，其中21膝接受手术，CT显示静态髌骨外侧倾斜8膝，外侧半脱位5膝，动态(股四头肌收缩)髌骨外侧倾斜14膝，外侧半脱位15膝。
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二、手术方法
所有病例均在硬膜外或腰麻下行关节镜检查术，气性止血带，髌骨上内、髌腱内、外侧各作小切口，安置关节镜及手术器械，关节镜根据不同需要可在上述三个切口内任意进入。首先观察髌股关节排列及髌骨在屈伸时的运动轨迹，确定髌骨半脱位的情况。然后依次检查关节腔内其他部分有无异常，依不同病变采取相应措施，包括半月板切除、关节清理等。行外侧支持带松解术时，关节镜从髌腱内侧进路，手术器械从髌腱外侧进路，在关节镜视下将外侧支持带深层的横形纤维层和斜形的表浅层连同滑膜一起切断，术毕用弹力绷带包扎。术后第一天即进行股四头肌锻炼，可下地行走。
结 果
本组25例30膝随访2～40个月(平均13.3个月)，所有病例均无感染等手术并发症。疗效评价按Fabbriciani分级[2]：优11例11膝，良8例10膝(主要是上下楼梯时仍偶有疼痛)，可4例5膝，差2例4膝，后两组均为原有明显膝关节退变、关节间隙狭窄者，但患者主观感觉症状较术前好转。本组优良率为70%。
, 百拇医药
讨 论
一、近年来，多数学者认为膝前区疼痛与髌股关节排列异常有关。由于胫骨结节是位于股骨和股四头肌长轴的外侧，髌骨易受向外牵拉的力量。髌骨的静态稳定是由关节囊和髌骨二侧的髌股韧带所保持，外侧支持带是股外侧肌筋膜的扩张部，其斜行的浅表层和深层的横形纤维层组成外侧髌股韧带的大部分。在膝伸屈范围内，髌骨在股骨髁间凹中滑动，股骨外髁作为髌骨外移的支撑点，防止髌骨向外侧移位。若外侧支持带过分紧张可使髌骨倾斜，在外侧髌股关节面产生过高压力，最终导致软骨软化和骨关节炎，Ficat称此为外侧高压综合征(ELPS)，或使内侧髌股关节面接触应力不足而导致软骨变性退变[3]。
髌股关节排列异常的检查可摄髌骨轴位片来分析髌股关节的关系。Schutzer[1]采用CT在屈膝开始的20°测量髌股关节，可精确测量在此最不稳定的范围内髌骨所处的位置，提出有三种不同的排列异常类型：髌骨外倾，髌骨半脱位，髌骨外倾伴半脱位。本组病例中17例行CT扫描，均有不同程度的髌骨排列异常。从CT二维重建图上，还能了解股骨髁间凹与胫骨结节之间的关系，髌腱过度外翻是髌骨不稳的常见因素。
, 百拇医药
二、本组所有病例均主诉膝前区疼痛，尤以上下楼梯时加重，体检时有髌骨压痛，髌骨碾压试验阳性提示有关节软骨损伤，如伴有轧砾和关节积液，则表明软骨退行性变。仔细触摸内、外髌骨关节面确定其压痛区域，可区分退行性变的疼痛和其他原因的疼痛。单纯外侧支持带压痛则可能是支持带神经损伤或支持带本身受牵拉所致。髌骨滑动试验用于确定支持带功能。
关节镜在诊断髌股关节紊乱具有其重要作用，尤其在判断关节软骨损伤程度方面，可了解其退变程度，确定手术方法，可预示术后疗效。本组病例关节镜下均显示不同程度的髌股关节排列异常，可见髌骨外侧移位，股骨髁间凹可空虚。有10膝还可见其外侧髌面关节软骨有不同程度的退行性变，从软骨软化、小裂隙至剥脱骨裸露。另2膝为内侧髌面关节软骨退变，9膝为髌股关节广泛软骨退变。
三、髌股关节排列异常(外侧半脱位和倾斜)的治疗以非手术治疗为主，这包括一整套详尽的康复计划：髌旁支持带拉伸，股四头肌肌力锻炼(尤其是股内侧肌)，活动调节，药物等。大多数患者对正规非手术治疗有效。手术仅用于少数非手术治疗无效的患者。手术方法很多，如髌腱止点的移位，内侧关节囊的紧缩，股内侧肌止点前移等。但多需广泛手术暴露，有较多的手术并发症，很多患者难以完成长期的康复锻炼。
, 百拇医药
用于治疗髌骨外侧半脱位和倾斜的外侧支持带松解术由Merchant[4]在1974年首次报告。该术是切断所有紧张的髌骨外侧结构：支持带、滑膜、股外侧肌止点。Metcalf[5]采用关节镜观察髌股关节关系，在切断外侧支持带后，髌骨可内移，进入股骨髁间凹中。Jackson[6]应用外侧支持带松解术治疗老年患者的髌股关节骨关节炎。Freddie[7]在关节镜下关节内切断外侧支持带，具有切口小，创伤小，早期活动，恢复好等优点。本组病例均采用关节镜下关节内切断外侧支持带结构，尽量恢复髌股关节排列。同时对关节内病变进行相应处理。术中可观察到外侧支持带松解后，髌骨中心内移，与股骨髁间凹啮合关系明显好转。本组患者以骨关节炎为主，经术后2～40个月随访，优良率为70%(21膝/30膝)，与文献报道的64%～86%相似[8]。髌股关节退变程度影响手术疗效，本组可与差的6例9膝中有4例7膝为明显髌股关节骨关节炎，软骨磨蚀严重，外侧支持带松解加上关节清理术的疗效不甚理想，对该类患者应严格掌握手术适应证。本组患者多因种种原因未能接受其他手术，经本法手术后，主观感觉好转。本手术创伤小，且不妨碍以后必要时进一步手术是其优点。术后坚持有效的股四头肌肌力锻炼，维持股四头肌(尤其是股内侧肌)的力量，是获得持久良好疗效的保证。
, 百拇医药
邮政编码：215004
参考文献
[1] Schutzer SF， et al. Clin Orthop 1986；204：286.
[2] Fabbriciani C， et al. Arthroscopy 1992；8：531.
[3] Fulkerson JP， et al. J Bone Joint Surg 1990；72(A)：1424.
[4] Merchant AC， et al. Clin Orthop 1974；103：40
[5] Metcalf RW. Clin Orthop 1982；167：9.
[6] Jackson RW， et al. Arthroscopy 1991；7：283.
[7] Freddie HF， et al. Orthop Clin North Am 1992；23：601.
[8] Scuderi GR. Orthop Clin North Am 1992；23：619.
(1998年5月29日收稿 同年8月28日修回), 百拇医药