胆囊息肉样病变338例临床病理分析
作者：邬剑华 唐一帆 蔡端
单位：上海医科大学附属华山医院普外科(200040)
关键词：胆囊息肉样病变；胆囊肿瘤；外科；病理学；诊断学
肝胆胰外科杂志990107 摘要 目的：探讨胆囊息肉样病变(PLG)的临床和病理的关系，及脂导临床诊治的价值。方法：对338例手术切除的PLG的临床、影像学、病理学的资料进行统计分析。结果：338例PLG占同期胆囊切除数的10.5%，非肿瘤性息肉为311例(92%)；肿瘤性息肉为27例(8%)，肿瘤性息肉倾向于大于10mm并多为单发病灶。5例胆囊癌中有3例为腺瘤癌变者。结论：胆囊腺瘤有癌变倾向；凡单发大于10mm的病变宜手术切除；年龄可作为肿瘤危险指标之一；应重视中青年PLG的定期随访。
Clinical pathological analysis on 338 cases of
, 百拇医药
polypoid lessions of the gallbladder
Wu Jianhua,Tang Yifan,Cai Duan
Department of Genaral Surgery,Huashan Hospital,Shanghai Medical Univercity,Shanghai 200040
Abstrct Objactive:To investigate the relation between clinical and pathological aspect of polypoid lesions of the gallbladder(PLG)，and its profile in directing clinical management.Method：Statistic analysis was performed for the clinical，radiological and ultrasound and pathological data obtained form 338 cases of resected PLG.Results：338 cases of polypoid lesions amounted to 10.5% of the patients underoing cholycystecomy of the time.Among them were 311(92%)cases of nonneoplasm nature and27(8%)neoplasm.There were 5 cases of malignant tumors(including 3 cases of adenoma with malignant change).In senile patient，the incidence of polyp of neoplasm nature was significantly higher than that of nonneoplasm polyp.Tumorous polp stended to be single and more than 10mm in diameter.Conclution：Adenoma of gallbladder had the inclination of going malignant change. It was recommended that singlele sions with adiameter of more than 10mm besurgically removed as soon as possible could.Age was arisk factor of tumor of the gallbladder.Importance should be attached to the periodic follow-up foemid-age dpatients with PLG.
, 百拇医药
Key words:PolypoidLesions，Gallbladder Pathology Surgery Diagnostics
胆囊息肉样病变(polypoidlesionsofgallblad-der，PLG)又称胆囊隆起样病变，是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称。随着B超的广泛应用，PLG检出数日益增多，已成为外科常见的胆道疾病。如何从PLG中识别早期胆囊癌或癌前病变，成为PLG诊治中极其重要的问题。本文旨在探讨PLG的临床与病理的关系，以期提高对早期胆囊癌和癌前病变的识别能力。
1临床病理资料
1.1 年龄和性别 本组收集我院外科1990年1月至1998年5月诊治PLG338例，占同期胆囊切除数3218例中的10.5%。其中男179例，女159例，男女之比是1∶0.89。年龄26～83岁，平均45.43±18.47岁(见表1)。在老年患者(大于60岁)中，肿瘤性息肉占17.95%，而60岁以下患者肿瘤性息肉仅占6.69%，两者差异有明显意义(X2＝5.838，P<0.05)。胆囊腺癌病人年龄均大于50岁(平均年龄66岁)。
, 百拇医药
表1 各病理类型PLG的年龄分布 病理诊断
年龄
≤29
30～39
40～49
50～59
≥60
Σ
非肿瘤性息肉
9
88
114
68
, 百拇医药
32*
311
胆固醇性
9
81
98
59
26
276
炎性……
3
1
2
, 百拇医药
6
腺肌瘤…
2
6
5
3
16
腺瘤样增生…
4
6
2…
12
黄色瘤…………
1
, 百拇医药
1
局灶性纤维增生…
1………
1
胆囊壁憩室样隆起……
1
1…
2
肿瘤性息肉
1
11
3
5
, 百拇医药
7
27
乳头状腺瘤…
7
1
2
1
11
管状腺瘤
1
4
2
1
3
, 百拇医药
11
胆囊腺癌………
2
3
5
与肿瘤性息肉比：*P<0.05
1.2 息肉的数目大小 根据手术时发现和病理检查的结果(见表2)，非肿瘤性息肉中222例为多发性，肿瘤性息肉中8例为多发性病灶，两者差异有非常显著意义(2＝19.905，P<0.001)。在息肉直径>10mm者中，非肿瘤性息肉55例(17.7%)，肿瘤性息肉16例(59.3%)，两者差异非常显著意义(X2＝24.87，P<0.001)。胆囊腺瘤5例中仅有1例息肉直径<10mm。
表2 肿瘤性与非肿瘤性息肉的数目和大小比较 病理诊断
, 百拇医药
数目
大小
单发
多发
<10mm
≥10mm
非肿瘤性息肉
89
222
256
55
肿瘤性息肉
19
, http://www.100md.com
8***
11
16***
与非肿瘤性息肉比：***P<0.001
1.3 术前影像学诊断 本组338例PLG均行B超检查，其准确率为86.98%(294/338)。造成漏诊的主要原因是胆囊息肉伴有结石，特别是多发性小结石；或因病变过小位于胆囊颈部瓣膜处。口服胆囊造影检查准确率为46.7%(14/30)。18例行CT检查，准确率为55.5%。
1.4 合并胆囊结石 本组PLG均合并有不同程度的慢性胆囊炎。合并胆囊结石83例(24.6%)其中胆固醇性息肉55例；腺肌瘤11例；腺瘤样增生2例；乳头状腺瘤5例；管状腺瘤3例；其他假瘤黄色瘤，局灶性纤维增生，胆囊憩室样隆起和胆囊腺癌均合并胆囊结石。
, 百拇医药
2讨论
随着B超的广泛应用，PLG检出率逐渐增加，但PLG的命名和分类目前尚不统一。Bergerson根据病理特性将其分为胆固醇性息肉，炎性息肉，腺肌瘤，腺瘤(包括乳头状和非乳头状)和恶性肿瘤5天，而目前临床上大多采用Chrisfensen的病理分类标准划分的良性假瘤及良性肿瘤两类[1]，此后有人将腺瘤内癌和早期胆囊癌都归入PLG中，但是临床上术前识别肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉仍然十分困难，如何能提高识别PLG中癌前期病变和早期胆囊癌值得进一步探讨。
2.1 有癌变倾向的PLG1.
2.1.1 胆囊腺瘤 胆囊腺瘤的恶变已被一些研究证实。在Kozuda[2]在18例胆囊腺瘤中检出7例癌变，同时在79例浸润胆囊癌中还发现15例有腺瘤残迹。国内张兆龙[3]综合报道88例腺瘤中有17例癌变。本组5例胆囊癌中3例是腺瘤癌变，其中一例为多发性乳头状腺瘤仅颈部一枚腺瘤癌变。在本组22例腺瘤中发现1例腺上皮明显增生，另1例腺上皮区域性呈中一重度不典型增生。
, 百拇医药
2.1.2 腺肌病是胆囊腺肌增生症的一种，以形成R-A窦为特征，周围纤维平滑肌增生。
R-A窦内常有郁胆和小结石，本组16例腺肌病均未发现明显的上皮异常增生，但腺肌病伴发胆囊癌及发生于R-A窦的胆囊癌不乏报道。Aldrige[4]认为胆囊腺肌病肯定是癌前病变。
2.1.3 腺瘤样增生是一种增生性病变，以上皮及间质活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，被认为有潜在恶变可能。
2.1.4 其他假瘤 包括胆固醇性息肉，炎性息肉，黄色瘤均属于无癌变倾向的病变。另外临床上罕见的胆囊憩室样增生和局灶性纤维增生亦无病理学恶变的证据。
2.2 判断PLG中良恶性病变的临床指标和手术指征
在PLG中绝大部分为良性非肿瘤性病变，以胆固醇性息肉和炎性息肉为主，但在PLG中潜藏着一部分早期胆囊癌和癌前病变。本组338例PLG中肿瘤性息肉占8%(27/338)，其中3例腺瘤恶变者，1例存活5年，2例存活二年以上(现仍随访中)。所以，如何以PLG中认识胆囊肿瘤性病变和癌前病变，而又力求避免过多不必要的手术，显得非常重要。
, http://www.100md.com
1989年全国第四界胆道外科会议提出了在PLG中识别肿瘤危险性的四项指征：①单发病变，②病变直径>10mm，③广基，④有增大趋势的病变。这四项指标对临床实践有重要意义。本组338例PLG的临床病理资料分析表明，非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉在病变数目、大小上有极显著差异。本组5例胆囊腺癌均为单发病变，其中4例>10mm(其中2例>15mm)，故我们认为单发的大于10mm的PLG以手术治疗为宜。值得注意的是本组胆囊腺癌中，有1例是多发性乳头腺瘤中颈部1枚腺瘤癌变。此外，单发性病变中82.41%(89/108)为良性病变，其中以胆固醇性息肉为主(57.4%；62/89)。国内文献也发现小于10mm的PLG恶变的病例[5]，本组也有1例胆囊癌的直径为8mm。因此，最好能将病灶数目和大小结合起来判断PLG的性质，作为手术指征。
国内有学者认为大于50岁亦是肿瘤高危因素之一[5]。本组研究发现，在大于60岁的患者的PLG中肿瘤性息肉发生率明显高于其他年龄组。胆囊腺癌5例患者均大于50(平均66岁)，故60岁以上PLG者可认为是高危人群。值得注意是在公认为癌前病变的腺瘤和腺肌病中有74.07%的年龄小于60岁，因此对于年龄小于60岁的中青年PLG应定期密切随访。我们认为年龄仅作为判断PLG良恶性的参考指标而非必要条件。
, 百拇医药
国内外文献报道胆囊癌合并结石可达50%～90%[6]，胆囊结石和胆囊炎引起胆囊粘膜上皮单纯增生或不典型增生，终可导致癌变。本组PLG病变中有24.6%合并结石，5例胆囊癌均合并胆囊结石。因此合并胆囊结石亦可作为肿瘤高危因素之一。
PLG的治疗方式取决于PLG的病理类型。根据本文献资料分析，PLG病变绝大多数无癌变倾向，切除胆囊后十二指肠胃返流，胃食管返流增加，胆汁返流性胃炎，食管炎可产生许多临床症状[7]，因此PLG的手术指征应该严格掌握。术前难于肯定性质的PLG，遇到以下情况时，其早期胆囊癌和癌前病变可能性明显增加：①单发病变，②直径>10mm，③广基，④合并胆囊结石，⑤年龄60岁以上。这些高危因素综合考虑后，可作为手术指征。对于暂不具备上述手术指征的PLG，仍有潜在恶性病变可能，应该进行定期动态随访。
参考文献
1 Christensen AH，Ishak KG.Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder，Report of 180 Cases.ArchPathol，1970，11(5)∶423～432
, http://www.100md.com
2 Kozuda S，Tsubone N，Yasui A，etal.Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder.Cancer，1982，50(10)∶2226～2234
3 张兆祥，尹为华，朱忠尧等.胆囊腺瘤和腺瘤癌变.中华外科杂志，1994，32(7)∶400～402
4 Aldridge MC，Gruffaz F，Castaing D，etal.Adenomyomatosis of the gallbladder：A prema ligmant lesion？Surg，1991，109(1)∶107～110
5 张长乐，刘宝根，孙杨忠等.PLG手术指征再探讨.普外临床，1996，11(1)∶36～38
6 张铬琏，卜建石，王林等.胆囊癌714例诊治综合分析报告.中国实用外科杂志，1995，15∶36
7 Jazrawi S，Walsh TN，Byrne PJ，etal.Cholecystectomy and oesophageal reflux：a prospective evaluation.Br J Surg，1993，80∶50(收稿：1998-11-26，修回：1999-01-04)
收稿：1998-11-26 修回：1999-01-04, 百拇医药
单位：上海医科大学附属华山医院普外科(200040)
关键词：胆囊息肉样病变；胆囊肿瘤；外科；病理学；诊断学
肝胆胰外科杂志990107 摘要 目的：探讨胆囊息肉样病变(PLG)的临床和病理的关系，及脂导临床诊治的价值。方法：对338例手术切除的PLG的临床、影像学、病理学的资料进行统计分析。结果：338例PLG占同期胆囊切除数的10.5%，非肿瘤性息肉为311例(92%)；肿瘤性息肉为27例(8%)，肿瘤性息肉倾向于大于10mm并多为单发病灶。5例胆囊癌中有3例为腺瘤癌变者。结论：胆囊腺瘤有癌变倾向；凡单发大于10mm的病变宜手术切除；年龄可作为肿瘤危险指标之一；应重视中青年PLG的定期随访。
Clinical pathological analysis on 338 cases of
, 百拇医药
polypoid lessions of the gallbladder
Wu Jianhua,Tang Yifan,Cai Duan
Department of Genaral Surgery,Huashan Hospital,Shanghai Medical Univercity,Shanghai 200040
Abstrct Objactive:To investigate the relation between clinical and pathological aspect of polypoid lesions of the gallbladder(PLG)，and its profile in directing clinical management.Method：Statistic analysis was performed for the clinical，radiological and ultrasound and pathological data obtained form 338 cases of resected PLG.Results：338 cases of polypoid lesions amounted to 10.5% of the patients underoing cholycystecomy of the time.Among them were 311(92%)cases of nonneoplasm nature and27(8%)neoplasm.There were 5 cases of malignant tumors(including 3 cases of adenoma with malignant change).In senile patient，the incidence of polyp of neoplasm nature was significantly higher than that of nonneoplasm polyp.Tumorous polp stended to be single and more than 10mm in diameter.Conclution：Adenoma of gallbladder had the inclination of going malignant change. It was recommended that singlele sions with adiameter of more than 10mm besurgically removed as soon as possible could.Age was arisk factor of tumor of the gallbladder.Importance should be attached to the periodic follow-up foemid-age dpatients with PLG.
, 百拇医药
Key words:PolypoidLesions，Gallbladder Pathology Surgery Diagnostics
胆囊息肉样病变(polypoidlesionsofgallblad-der，PLG)又称胆囊隆起样病变，是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称。随着B超的广泛应用，PLG检出数日益增多，已成为外科常见的胆道疾病。如何从PLG中识别早期胆囊癌或癌前病变，成为PLG诊治中极其重要的问题。本文旨在探讨PLG的临床与病理的关系，以期提高对早期胆囊癌和癌前病变的识别能力。
1临床病理资料
1.1 年龄和性别 本组收集我院外科1990年1月至1998年5月诊治PLG338例，占同期胆囊切除数3218例中的10.5%。其中男179例，女159例，男女之比是1∶0.89。年龄26～83岁，平均45.43±18.47岁(见表1)。在老年患者(大于60岁)中，肿瘤性息肉占17.95%，而60岁以下患者肿瘤性息肉仅占6.69%，两者差异有明显意义(X2＝5.838，P<0.05)。胆囊腺癌病人年龄均大于50岁(平均年龄66岁)。
, 百拇医药
表1 各病理类型PLG的年龄分布 病理诊断
年龄
≤29
30～39
40～49
50～59
≥60
Σ
非肿瘤性息肉
9
88
114
68
, 百拇医药
32*
311
胆固醇性
9
81
98
59
26
276
炎性……
3
1
2
, 百拇医药
6
腺肌瘤…
2
6
5
3
16
腺瘤样增生…
4
6
2…
12
黄色瘤…………
1
, 百拇医药
1
局灶性纤维增生…
1………
1
胆囊壁憩室样隆起……
1
1…
2
肿瘤性息肉
1
11
3
5
, 百拇医药
7
27
乳头状腺瘤…
7
1
2
1
11
管状腺瘤
1
4
2
1
3
, 百拇医药
11
胆囊腺癌………
2
3
5
与肿瘤性息肉比：*P<0.05
1.2 息肉的数目大小 根据手术时发现和病理检查的结果(见表2)，非肿瘤性息肉中222例为多发性，肿瘤性息肉中8例为多发性病灶，两者差异有非常显著意义(2＝19.905，P<0.001)。在息肉直径>10mm者中，非肿瘤性息肉55例(17.7%)，肿瘤性息肉16例(59.3%)，两者差异非常显著意义(X2＝24.87，P<0.001)。胆囊腺瘤5例中仅有1例息肉直径<10mm。
表2 肿瘤性与非肿瘤性息肉的数目和大小比较 病理诊断
, 百拇医药
数目
大小
单发
多发
<10mm
≥10mm
非肿瘤性息肉
89
222
256
55
肿瘤性息肉
19
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8***
11
16***
与非肿瘤性息肉比：***P<0.001
1.3 术前影像学诊断 本组338例PLG均行B超检查，其准确率为86.98%(294/338)。造成漏诊的主要原因是胆囊息肉伴有结石，特别是多发性小结石；或因病变过小位于胆囊颈部瓣膜处。口服胆囊造影检查准确率为46.7%(14/30)。18例行CT检查，准确率为55.5%。
1.4 合并胆囊结石 本组PLG均合并有不同程度的慢性胆囊炎。合并胆囊结石83例(24.6%)其中胆固醇性息肉55例；腺肌瘤11例；腺瘤样增生2例；乳头状腺瘤5例；管状腺瘤3例；其他假瘤黄色瘤，局灶性纤维增生，胆囊憩室样隆起和胆囊腺癌均合并胆囊结石。
, 百拇医药
2讨论
随着B超的广泛应用，PLG检出率逐渐增加，但PLG的命名和分类目前尚不统一。Bergerson根据病理特性将其分为胆固醇性息肉，炎性息肉，腺肌瘤，腺瘤(包括乳头状和非乳头状)和恶性肿瘤5天，而目前临床上大多采用Chrisfensen的病理分类标准划分的良性假瘤及良性肿瘤两类[1]，此后有人将腺瘤内癌和早期胆囊癌都归入PLG中，但是临床上术前识别肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉仍然十分困难，如何能提高识别PLG中癌前期病变和早期胆囊癌值得进一步探讨。
2.1 有癌变倾向的PLG1.
2.1.1 胆囊腺瘤 胆囊腺瘤的恶变已被一些研究证实。在Kozuda[2]在18例胆囊腺瘤中检出7例癌变，同时在79例浸润胆囊癌中还发现15例有腺瘤残迹。国内张兆龙[3]综合报道88例腺瘤中有17例癌变。本组5例胆囊癌中3例是腺瘤癌变，其中一例为多发性乳头状腺瘤仅颈部一枚腺瘤癌变。在本组22例腺瘤中发现1例腺上皮明显增生，另1例腺上皮区域性呈中一重度不典型增生。
, 百拇医药
2.1.2 腺肌病是胆囊腺肌增生症的一种，以形成R-A窦为特征，周围纤维平滑肌增生。
R-A窦内常有郁胆和小结石，本组16例腺肌病均未发现明显的上皮异常增生，但腺肌病伴发胆囊癌及发生于R-A窦的胆囊癌不乏报道。Aldrige[4]认为胆囊腺肌病肯定是癌前病变。
2.1.3 腺瘤样增生是一种增生性病变，以上皮及间质活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，被认为有潜在恶变可能。
2.1.4 其他假瘤 包括胆固醇性息肉，炎性息肉，黄色瘤均属于无癌变倾向的病变。另外临床上罕见的胆囊憩室样增生和局灶性纤维增生亦无病理学恶变的证据。
2.2 判断PLG中良恶性病变的临床指标和手术指征
在PLG中绝大部分为良性非肿瘤性病变，以胆固醇性息肉和炎性息肉为主，但在PLG中潜藏着一部分早期胆囊癌和癌前病变。本组338例PLG中肿瘤性息肉占8%(27/338)，其中3例腺瘤恶变者，1例存活5年，2例存活二年以上(现仍随访中)。所以，如何以PLG中认识胆囊肿瘤性病变和癌前病变，而又力求避免过多不必要的手术，显得非常重要。
, http://www.100md.com
1989年全国第四界胆道外科会议提出了在PLG中识别肿瘤危险性的四项指征：①单发病变，②病变直径>10mm，③广基，④有增大趋势的病变。这四项指标对临床实践有重要意义。本组338例PLG的临床病理资料分析表明，非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉在病变数目、大小上有极显著差异。本组5例胆囊腺癌均为单发病变，其中4例>10mm(其中2例>15mm)，故我们认为单发的大于10mm的PLG以手术治疗为宜。值得注意的是本组胆囊腺癌中，有1例是多发性乳头腺瘤中颈部1枚腺瘤癌变。此外，单发性病变中82.41%(89/108)为良性病变，其中以胆固醇性息肉为主(57.4%；62/89)。国内文献也发现小于10mm的PLG恶变的病例[5]，本组也有1例胆囊癌的直径为8mm。因此，最好能将病灶数目和大小结合起来判断PLG的性质，作为手术指征。
国内有学者认为大于50岁亦是肿瘤高危因素之一[5]。本组研究发现，在大于60岁的患者的PLG中肿瘤性息肉发生率明显高于其他年龄组。胆囊腺癌5例患者均大于50(平均66岁)，故60岁以上PLG者可认为是高危人群。值得注意是在公认为癌前病变的腺瘤和腺肌病中有74.07%的年龄小于60岁，因此对于年龄小于60岁的中青年PLG应定期密切随访。我们认为年龄仅作为判断PLG良恶性的参考指标而非必要条件。
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国内外文献报道胆囊癌合并结石可达50%～90%[6]，胆囊结石和胆囊炎引起胆囊粘膜上皮单纯增生或不典型增生，终可导致癌变。本组PLG病变中有24.6%合并结石，5例胆囊癌均合并胆囊结石。因此合并胆囊结石亦可作为肿瘤高危因素之一。
PLG的治疗方式取决于PLG的病理类型。根据本文献资料分析，PLG病变绝大多数无癌变倾向，切除胆囊后十二指肠胃返流，胃食管返流增加，胆汁返流性胃炎，食管炎可产生许多临床症状[7]，因此PLG的手术指征应该严格掌握。术前难于肯定性质的PLG，遇到以下情况时，其早期胆囊癌和癌前病变可能性明显增加：①单发病变，②直径>10mm，③广基，④合并胆囊结石，⑤年龄60岁以上。这些高危因素综合考虑后，可作为手术指征。对于暂不具备上述手术指征的PLG，仍有潜在恶性病变可能，应该进行定期动态随访。
参考文献
1 Christensen AH，Ishak KG.Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder，Report of 180 Cases.ArchPathol，1970，11(5)∶423～432
, http://www.100md.com
2 Kozuda S，Tsubone N，Yasui A，etal.Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder.Cancer，1982，50(10)∶2226～2234
3 张兆祥，尹为华，朱忠尧等.胆囊腺瘤和腺瘤癌变.中华外科杂志，1994，32(7)∶400～402
4 Aldridge MC，Gruffaz F，Castaing D，etal.Adenomyomatosis of the gallbladder：A prema ligmant lesion？Surg，1991，109(1)∶107～110
5 张长乐，刘宝根，孙杨忠等.PLG手术指征再探讨.普外临床，1996，11(1)∶36～38
6 张铬琏，卜建石，王林等.胆囊癌714例诊治综合分析报告.中国实用外科杂志，1995，15∶36
7 Jazrawi S，Walsh TN，Byrne PJ，etal.Cholecystectomy and oesophageal reflux：a prospective evaluation.Br J Surg，1993，80∶50(收稿：1998-11-26，修回：1999-01-04)
收稿：1998-11-26 修回：1999-01-04, 百拇医药